Abordaje del Cáncer de Próstata desde AP

Transcripción

1 Abordaje del Cáncer de Próstata desde AP O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A R 1 M F Y C T U T O R A : M º J O S E M O N E D E R O M I R A C S. R A F A L A F E N A C A S T E L L O N M A R Z O

2 INTRODUCCIÓN ESPAÑA: 1º-2º por incidencia 3º en mortalidad (tras pulmón y colorectal) No agresividad 89% vivos a los 5 años 63% vivos a los 10 años

3 2012 en España: Casos nuevos - Tasa: 121/ hombres Muertes

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5 FACTORES DE RIESGO Edad Raza (+ en raza negra) Obesidad: RR de 1.06 por cada 5kg/m2 Factores nutricionales Debatido Predisponentes: grasas animales, alcohol, Zinc Protectores: licopenos, soja, café Factores genéticos BRCA1 y 2.

6 DIAGNOSTICO Histológico mediante biopsia de la glándula prostática: Cuándo Biopsiar? Síntomas clínicos TR sospechoso PSA elevado

7 SINTOMATOLOGIA Síntomas locales: RAROS 70% de los Ca. se localizan en la periferia Urgencia Nicturia Polaquiuria Dificultad para el inicio STUI HBP Instauración rápida: RAO, Hematuria, disfunción eréctil sospechar Síntomas sistémicos: Dolor óseo (Mtx) Desde la introducción sistemática de la determinación del PSA el diagnostico de Ca. Próstata suele realizarse en pacientes enteramente asintomáticos.

8 STUI «ASINTOMÁTICO»

9 TACTO RECTAL «SETAS CON LIMON» Sensibilidad Tamaño Consistencia Limites Movilidad Si sospechoso: consistencia pétrea con limites bien definidos derivar a urología con PSA

10 PSA Glicoproteína. Especifica de tejido prostático: HBP, Prostatitis, Ca. Próstata, masaje prostático, puede elevar sus cifras. No hay acuerdo sobre valores de PSA «no patológicos» Concentración de PSA (ng/ml) Riesgo de Ca. próstata 0-0,5 6,6% 0,6-1 10,1% 1,1-2 17% «NORMAL» <3-4ng/dl 2,1-3 23,9% 3,1-4 26,9% Riesgo de Ca. Próstata en relación con valores bajos de PSA

11 PSA PSA 4-10 ng/dl Dudoso. Probabilidad del 44% PSA >10 ng/dl Sugestivo de Ca. Próstata PSA Ajustado por edad de 40 a 49 PSA<2 5. de 50 a 59 PSA<3 5 de 60 a 69 PSA<4 5 de 70 a 79 PSA<6 5

12 PSA Cociente PSA libre/total (PSA l/t) Concepto más novedoso y más investigado Diferenciar HBP y Ca. Útil con un PSA entre 4-10 ng/ml y un TR negativo PSA l/t < 0,2 Ca PSA l/t > 0,25 HBP Velocidad del PSA Incremento de PSA en relación con el tiempo. Un incremento anual 0,75 ng/ml (o superior al 20%) se considera sospechoso de CP La fiabilidad diagnóstica de la velocidad del PSA aumenta cuando se basa en, al menos, 3 determinaciones realizadas en 2 años.

13 PSA S y E

14 TRATAMIENTO: Múltiples opciones, dependiendo del estadio gleason, edad, comorbilidades, preferencias del propio paciente Prostatectomía Radioterapia/Braquiterapia Hormonoterapia Terapia Biológica Vigilancia activa Decisión conjunta paciente-urología

15 Qué hacer en AP? 1 º C R I B A D O D E C A. P R Ó S T A T A. - M A N E J O D E L P S A -T A C T O R E C T A L -- C U A N D O D E R I V A R 2 º O P C I O N E S D E T R A T A M I E N T O Y S U S E F E C T O S S E C U N D A R I O S.

16 CRIBADO DEL CA. PROSTATA Polémico No existe acuerdo para la Realización del mismo Incumple varios criterios para aplicar programas de cribado: La historia natural no es bien conocida. La relación entre coste y beneficio debe ser favorable. (múltiples efectos secundarios en Ca. de próstata tratados que nunca hubieran llegado a afectar a la vida del paciente) pacientes necesitan cribado para evitar 1 muerte 48 necesitan ser tratados para evitar 1 muerte

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20 CRIBADO DEL CA. PROSTATA Estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial). Un total varones con edades comprendidas entre los 55 y 74 años se sometieron a screening anual con PSA durante 6 años. Un PSA > de 4 ng/ml se consideró positivo. Se comparó la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata con un brazo control al que no se le sometió a screening. Tras 13 años de seguimiento, los resultados reflejaron una mayor incidencia de cáncer de próstata en el grupo de varones que realizaron screening, sin embargo, no había diferencias significativas en mortalidad por cáncer de próstata entre ambos grupos y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar en ambos grupos. Estudio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). Un total de varones se randomizaron en dos brazos, el control sin screening de PSA y un brazo al que se le realizó screening. En este estudio la periodicidad de screening variaba de un país a otro y oscilaba entre 4 y 7 años, tampoco existía una homogeneidad en los valores de corte de PSA, así como en el número de biopsias que se realizaban tras un valor positivo de PSA. Tras 11 años de seguimiento se observó que no existían diferencias significativas entre la totalidad de la población estudiada, sin embargo sí se apreciaba una reducción del 20% de la mortalidad en el grupo de varones con edades comprendidas entre los 55 y 69 años

21 CRIBADO A QUIEN? A quien lo demande? Edad entre años. Antes (40 años) si familiar directo con Ca. Genéticos: Cuando existe un familiar de primer grado el riesgo de Ca se duplica. Étnicos: La raza negra tiene tasas de incidencia más elevadas y supervivencia post cirugía menor.

22 CRIBADO A QUIEN NO? Varones con edades avanzadas (>75 años) y expectativas de vida inferior a 10 años. El cribado puede resultar más perjudicial que beneficioso con un adelanto del diagnóstico sin expresión clínica futura y sin mejoría del pronóstico vital tras un tratamiento agresivo. Conviene individualizar.

23 CRIBADO-RIESGOS Sobredetección y sobretratamiento. Mayor número de Biopsias Morbilidad asociada a pruebas diagnósticas. Hematospermia-Hematuria Infecciones- Sepsis en 1/250 bx Mortalidad biopsia prostática (<1%) Ansiedad-Suicidio Elevado coste económico.

24 PSA DE FORMA SISTEMÁTICA? No. Explicar al paciente pros y contras. INFORMACION AL PACIENTE : - Que implica realizar el PSA. Beneficios y riesgos potenciales. - Necesidad de confirmar el diagnóstico mediante biopsia transrectal. - Opciones terapéuticas (con sus efectos secundarios). - La incertidumbre sobre si el cribado reduce la mortalidad. - El cribado puede detectar un cáncer en un estadio en el que el tratamiento que se ofrece sea curativo. - La prueba no detecta algunos tumores en un estadio temprano. - El tratamiento del Ca. Próstata en estadio temprano detectado por PSA puede ser un riesgo y no mejorar la esperanza de vida en todos los hombres. Tomado de Antigeno prostatico específico elevado. Mireia Fábregas Escurriola

25 ALGORITMO DE PSA AISLADO

26 INTERPRETACION DEL PSA Valor de PSA: <4 ng/ml «Normal». Repetir determinación en 2 años? ng/ml Dudoso. Ver PSA libre y Velocidad. >10 ng/dl Patológico. Realizar tacto y derivar. PSA Ajustado por edad de 40 a 49 PSA<2 5. de 50 a 59 PSA<3 5 de 60 a 69 PSA<4 5 de 70 a 79 PSA<6 5

27 INTERPRETACION DEL PSA PSA Libre: PSA l/t < 0,2 Pensar en Ca. y derivar con TR. PSA l/t > 0,25 Pensar en HBP. Velocidad de PSA: <0,75 anual y <20% Pensar en HBP/normalidad. >0,75 anual o >20% Pensar en Ca. y derivar con TR.

28 TACTO RECTAL A Quien? Pacientes con STUI, RAO aguda, Impotencia de rápida instauración «Deseen» cribaje de Ca. Próstata con edades comprendidas entre años. Pacientes jóvenes con familiares de primer grado afectados de Ca. Próstata antes de los 50 años PSA > 10 ng/dl PSA 4-10 ng/dl con Velocidad de PSA >0,75 ng/dl anual o >20% Porcentaje PSA l/t <0,2

29 TACTO RECTAL «SETAS CON LIMON» Sensibilidad Tamaño Consistencia Limites Movilidad Si sospechoso: consistencia pétrea con limites bien definidos derivar a urología con PSA

30 CUANDO DERIVAR Aquellos pacientes con: PSA>4ng y razón PSA libre/total<20 PSA >10ng/dl Velocidad del PSA >0 75 anual o >20% Tacto rectal sospechoso con ó sin elevación del PSA.

31 RESUMEN Edad <75 años no está recomendado el cribaje sistemático-individualizar. >75 años no recomendado el cribaje. PSA ajustado por edad normal y TR normal repetir cada 2-4 años TR sospechoso o PSA>10ng/ml derivar a urología para biopsia. PSA 4-10ng/ml mirar PSA libre, Velocidad de PSA, repetir determinación si dudas derivar.

32 TRATAMIENTOS Y COMPLICACIONES Cirugía Impotencia e Incontinencia Radioterapia Astenia, caída del cabello, diarrea, dolor al orinar, impotencia. Terapia hormonal pérdida de apetito sexual, impotencia, aumentos súbitos de temperatura Terapia biológica fiebre, mialgias, astenia, anorexia, náuseas, vómitos o diarrea.

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35 BIBLIOGRAFIA: Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Recommendations against prostate cancer screening with PSA. Mercè Marzo-Castillejo ab,, María Ángeles Nuin-Villanueva bc, Carmen Vela-Vallespín bd Descripción del cribado del cáncer en España Proyecto DESCRIC AATRM Núm.2006/01 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Cribado de distintos tipos de Cancer. Actualizacion en Medicina de Familia. Volumen 11. Numero 2. Febrero 2015 Monografias de Oncología Médica Cacer de Prostata. Eduardo Diaz Rubio Validez del PSA como prueba de cribado en el cáncer de próstata. Biblioteca Cochrane Plus Número 1. ISSN Actualización en medicina de Famlia. Mejorando la capacidad resolutiva. Antígeno Prostático elevado Actas urologicas españolas. 2009; 33(2): Guia de la EAU para el Cánce r de Próstata. Axel Heidenreich et al. Traducción del articulo European Urology 53 (2008) Antonio Rosino Sanchez