NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA. (NAV) Dr. José L. Martínez Pino DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS ALAT REGENTE DEL ACCP

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Mariano Giménez Ortíz
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1 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA (NAV) Dr. José L. Martínez Pino DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS ALAT REGENTE DEL ACCP

4 OBJETIVOS 1. Revisar los factores de riegos para el desarrollo de NAV 2. Discutir la utilidad en el diagnostico Clínico de NAV 3. Discutir la diferencia entre el comienzo temprano o tardío de la NAV 4. Discutir el razonamiento para el abordaje invasivo y el tratamiento empírico en paciente con NAV 5. Evaluar el pronóstico de la NAV

10 NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEFINICIÓN: Neumonía adquirida en el hospital: Desarrollo de Neumonía después de las 48 horas de ingreso al hospital. Neumonía asociada a Ventilación Mecánica (NAV): Es una neumonía hospitalaria que se desarrolla despues de 48 hs posterior a intubación y ventilación mecánica.

11 ALGUNOS HECHOS DE IMPORTANCIA Mortalidad es mayor de 25% Ciertos patógenos la aumentan La mayor estadía hospitalaria aumenta la mortalidad Los hallazgos clínicos NO aseguran el diagnostico Mayor número de días en V.M. mayor mortalidad Los costos hospitalarios se incrementan en la NAV ATS IDSA AME. J. RESP. CCM. - (GUIAS 2005)

12 NAV Cada día que un paciente permanece intubado la incidencia de NAV se incrementa en 1 a 3 % (Prevalencia de 6-52 por 100 en pacientes ventilados) ATS IDSA AME. J. RESP. CCM. - (GUIAS 2005)

13 Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) La causa más común de infección en UCI asociada a elevada morbilidad y mortalidad Consensus Conference Chest Kollef Jama 1993

15 QUIEN DESARROLLA NAV? De 1014 pacientes en V.M. por 48 hrs o mas, libres de Neumonía al Ingreso: - QUEMADOS (factor de riesgo 5.09) - TRAUMA (Factor de riesgo 5) - EPOC (factor de riesgo 2.79) - ENFERMEDAD SNC (factores de Riesgo 3.4) - BRONCOASPIRACION (factores de Riesgo 3.25) - USO DE BLOQUEADORES MUSC. Y SEDACCION (factores de Riesgo 1.57) Cook et al. Incidence and risk factors in Vap. Ann. Int. Med. 1998

16 FACTORES DE RIESGO PARA NAV Ventilación Mecánica por mas de 2 días Enfermedades pre-existentes (Diabetes Alcoholismo Ins. Renal Crónica) Edad mayor de 60 años Inmunosupresión Hábito de fumar EPOC SDRA Coma Acidosis Cirugía mayor torácica y abdominal Trauma o Quemaduras Desnutrición (Alb de 2.2 gr.) Nutrición NPT Uso de Antiácidos y Bloqueadores Histamínicos ( ph Gástrico ) Transfusiones 4 Uds Terapia Previa con Antibióticos ATS IDSA AME. J. RESP. CCM. - (GUIAS 2005)

22 EN CONCLUSION Todos estos CONCENSOS hacen una revision extensa de la literatura publicada, de los factores etiologicos, mortalidad, metodos diagnosticos, invasivos y no invasivos, asi como las medidas de tratamiento incluyendo el empirico, y la prevencion,-

23 PATOGENESIS ALTERACIONES EN EL PACIENTE ENTUBADO * Anatomía de la Vía Aérea * Reflejo de Tos * Incremento de Secreciones * Sistema Mucociliar Alterado

24 DE DONDÉ VIENE LOS GERMENES? * Colonización Traqueal (Vía Orofaringe o Digestiva) * Tubería o Sistema del Ventilador COMO LLEGAN AL PULMÓN? * Ruptura de Barreras * Tubo ET (Microaspiración alrededor del tubo.) Drakulovic et al The lancet 1999 Hess resp care

25 COLONIZACIÓN TRACTO DIGESTIVO * Incremento del PH, lleva a crecimiento Bacteriano * Reflujo puede colonizar la Orofaringe * Uso de antiácidos y Bloqueadores H2 (asociada a colonización) * NAV es mayor en pacientes en posición supina que en posición semi-sentados Drakulovic et al The lancet 1999 Hess resp care

26 A TRAVES DEL TUBO ET 1.- Condensaciones en el Sistema o Tubos del Ventilador 2.- Desarrollo del BIOFILM (La condensación en el circuito se contamina rápidamente con Bacterias de la Orofaringe % de los circuitos, están colonizados en 2 hrs y 80 % en 24 hrs) Cendrero Chest

27 A TRAVES DEL TUBO ET * Exopolisacarido rodea la capa externa del Tubo ET con acúmulo de Bacterias. * Microorganismos de elevada Patogenecidad se detectan en tubos ET, en pacientes con NAV, que coinciden con los aislados traqueales. ADAIR Et Al Int. Care Med. 1999

28 * NAV TEMPRANA VS. TARDIA * Comienzo Temprano ( 1ros 5 días) * Comienzo tardío = (después de 5 días) Park. The microbiology of VAP Resp. Care: 2005 ATS. IDSA. Ama J. Resp. CCM 2005

30 PATOGÉNESIS Tubo Digestivo Artefactos Contaminados Colonización Bacteriana Microorganismos Gram y Gram + Microaspiración Orofaríngea (45%) Paciente Traslocación Bacteriana Otros Pacientes Tubo ET Personal (lavado de manos)

31 DIAGNOSTICO DE GRAN DIFICULTAD! MÉTODOS FUERTEMENTE REBATIDOS Y MUY COMPLEJOS PARA LLEVAR A CABO EL DIAGNÓSTICO PERO MUY IMPORTANTES!

32 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (NAV) Fiebre o Hipotermia Leucocitosis con Desv. Izq. Secreciones traqueales purulentas Nuevos infiltrados radiológicos

34 Fagon & Chastre demostraron que aun combinando hallazgos clínicos, de laboratorio o radiológicos, estos no predicen en forma segura la presencia de NAV Fagon & Chastre Chest Fagon Am.. J. Med

36 MEDURI ET AL - CHEST 1994

37 CAUSAS DE FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES EN PACIENTES VENTILADOS SDRA FIEBRE Atelectasias Embolismo pulmonar Infección extrapulmonar Transfusiones Cáncer Neumonía INFILTRADOS SDRA Atelectasias ICC Hemorragia pulmonar Aspiración química Drogas Tumores Neumonía MEDURI ET AL - CHEST 1994

38 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA LA PIEDRA ANGULAR ES DISTINGUIR: NAV DE: Injuria Pulmonar Aguda SDRA Taponamiento difuso Atelectasias Colonización bacteriana, ICC, Hemorragia Pulmonar. MEDURI ET AL - CHEST 1994

39 RX. DE TÓRAX EN UCI TIENE 58 A 83% DE SENSIBILIDAD PARA DIAGNOSTICAR NAV

42 PUJIN ARRD 1989

43 ESTRATEGIA DIAGNOSTICA HALLAZGOS CLÍNICOS Y ADEMAS: - OBTENER ESPECIMEN (MUESTRAS) DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR A CIEGAS: Aspirados traqueales DIRECTOS: LBA y Cepillo Protegido

44 BRONCOSCOPICOS * BIOPSIAS BRONQUIALES Y TRANSBRONQUIALES.- * LAVADOS BRONCO ALVEOLARES * CEPILLO PROTEGIDO (Evaluación Cualitativa y Cuantitativa) ANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOS!

49 METODO INVASIVO vs NO INVASIVO LBA Y CEP. PROT. CRITERIOS CLINICOS Y ASP. TRAQ. UFC CULT. NO C. 413 Pts - 31 UCI 204 vs 209 Pts Fagon J. Y. Chastre J & Col.- Ann. Int. Med

50 RESULTADOS (Fagon Chastre) Grupo Invadido (Broncoscopio) Con: * BAL (10 4 CFU/ m) * PSB (10 3 CFU/m) Positivos: * BAL 33% * PSB 37% Grupo No Invadido Aspiración Traqueal = 85.6% positivos Mortalidad (14días) = 16.2% (G.I.) vs 25.8% (P ) Días libres de antibióticos: Mayor en Grupo 1 Fagon J. Y. Chastre J & Col.- Ann. Int. Med

53 CONCLUSIONES SE INCLUYERON POCOS TRABAJOS QUE TUVIERON UN EXAMEN SISTE MATICO DE LAS TECNICAS DIAG. Y LOS RESULTADOS : LAS TECNICAS INVASIVAS NO ALTERAN LA MORTALIDAD Y SOLO» PRODUCEN CAMBIOS EN LOS ESQUEMAS DE ANTIB.

58 TRATAMIENTO

62 Singh. N & Col. Am. J. Rep. C.C. Med

63 * Grupo 1: 6 Ptos. CPIS Trat. como NAVM * Grupo 2: 6 Ptos. (Randomizados como control) A las 72 horas = Ptos = 6 Ptos. (Descontinuaron antibióticos) 6 Ptos. Continuación de Antibióticos Total 81 Ptes. (39 vs 42)

64 RESULTADOS Mortalidad fue igual en ambos grupos Emergencia de súper infección y resistencia bacteriana: Fue significativamente menor (P 0.017) en el grupo tratado adecuadamente con el score PUNTO IMPORTANTE: la elección de antibióticos fue basada en datos específicos del paciente y patrones de la Institución

65 Recordar Grupo ESPACE (Enterobacterias BLEE?)- Serratia Pseudomonas Acinetobacter Citrobacter Enterobacter) (Recodar cepas de la institución)

69 CULTIVOS NEGATIVOS RECOMENDACIÓN Suspender antibióticos Si hay dudas o sospecha de NAV volver a cultivar. Usar descalar (omitir Antibióticos que no sean activos al demostrar germen implicado) M. Niederman M.D

70 PREVENCIÓN

72 ESTRATEGIAS PREVENTIVAS ACEPTADAS Considerar Ventilación No Invasiva Tuberías Evitar Reintubación Inflar adecuadamente el manguito del TET ( 20 cms H2O) Prueba de Ventilación Espontánea Diaria Posición a º Higiene Oral con Antisépticos (Clorexidine) Traqueostomía Temprana Alimentación Enteral Higiene = Lavados de mano Uso de Batas y Guantes

73 PREVENCIÓN 1.- Descontaminación Oral y selectiva del Tracto Digestivo (Reducción del Riesgo en 30%) 2.- Aspiración continua de las Secreciones Subgloticas 3.- Posición Semi-sentado Safdar. Resp. Care Drakulovic Torres A. Thelencet 1999 Collard Ann Inf. Med Dezfulian Am. J. Med. 2005

77 MUCHAS GRACIAS

78 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX

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