Tema 5: Fiebre. FIEBRE (definición) Elevación de la temperatura corporal. debida a un ajuste anormal del centro termorregulador

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1 Tema 5: Fiebre Recordatorios (Bases de la Enfermedad) Concepto Frecuencia Causas y aproximación diagnóstica a: Fiebre de corta evolución Fiebre prolongada Fiebre en situaciones especiales Fiebre en el paciente hospitalizado Fiebre en el inmunodeprimido Lectura recomendada Tierney LM, Henderson MC Capítulo 8: Fever FIEBRE (definición) FIEBRE (definición) en España (axilar) con las limitaciones y oscilaciones mencionadas Elevación de la temperatura corporal normal debida a un ajuste anormal del centro termorregulador 41ºC 38ºC 38ºC: Fiebre ºC: Febrícula >41ºC: Hiperpirexia (Inglés: fever, low-grade fever, hyperpyrexia ) IMPORTANCIA DE LA FIEBRE Es la segunda causa de consulta médica. Motivos más frecuentes de consulta médica Dolor Fiebre Cansancio Prevalencia de vida: 100% de la población. Signo de certeza de enfermedad para médico y paciente. 1

2 ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE - Infecciones - Otras enf. inflamatorias - Neoplasias - Necrosis tisulares - Fámacos - Deshidratación IL-1, IL-6, TNF, IFNs ( pirógenos endógenos ) PGE 2 GENERACION DE CALOR PERDIDA DE CALOR (mecanismos habituales) La elevación de temperatura axilar >38ºC que ocurre en algunos pacientes al inicio del tratamiento con citocinas como interferón-alfa para una hepatitis crónica por virus C debería llamarse: a) Fiebre. b) Hipertermia. c) Complicación de la fiebre. d) Acompañante de la fiebre. e) Hiperpirexia. (receptor EP-3) AMPc ( termostato al alza) ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE Fiebre de corta evolución (días) - Infecciones (90%) ~90% víricas (virus respiratorios comunes) - Otras. Fiebre de larga evolución (>2-3 semanas) - Infecciones (40%) No suelen ser víricas (ejemplo, Tb) - Otras. Una de las siguientes no es causa de fiebre prolongada: a) Infección por Coronavirus. b) Infección por Citomegalovirus. c) Endocarditis infecciosa por enterococo. d) Carcinoma de células renales. e) Infección por Coxiella (fiebre Q). Fiebre de corta evolución La historia clínica y la exploración física permiten orientar adecuadamente la inmensa mayoría de los pacientes con fiebre, especialmente de corta evolución Procesos infecciosos agudos frecuentes Infección respiratoria de vías altas (virasis) Neumonía Faringoamigdalitis Otitis Sinusitis Enterocolitis Infección urinaria Celulitis (cutánea) Infección del SNC Manifestaciones 2

3 Aproximación diagnóstica: (1) Historia clínica: Síntomas adicionales que relata el paciente Anamnesis sistemática por órganos y aparatos Casos similares en el entorno Malestar general Artromialgias, cefalea Rinorrea Odinofagia Tos, expectoración Dolor torácico Dolor abdominal Diarrea Molestias urinarias Lesiones cutáneas Profundizar en los síntomas-guía detectados (capítulos correspondientes) Algunas infecciones agudas con escalofríos prominentes Neumonía neumocócica Comienzo súbito con un escalofrío Pielonefritis aguda Lo más parecido a una crisis de paludismo En una mujer de 23 años que comienza hace 48 horas con fiebre (39ºC) con intensos escalofríos, dolor lumbar derecho que aumenta con la percusión leve en esa zona y tenesmo urinario habrá que investigar si en la orina tiene: a) Eosinofilinuria. b) Leucocituria. c) Poliuria. d) Oliguria. e) Hipo-osmolalidad. (2) Exploración física: Sistemática Especial atención a (capítulos correspondientes) Impresión de enfermedad Puntos dolorosos craneofaciales Orofaringe Adenopatías Soplos cardiacos Anormalidades de la AP Dolor abdominal a la palpación Sensibilidad lumbar Hepatomegalia, esplenomegalia Signos meníngeos Lesiones cutáneas Signos de alarma en un paciente febril Neisseria meningitidis Obnubilación Signos de irritación meníngea Lesiones cutáneas petequiales Datos de insuficiencia respiratoria Datos de sepsis grave Inmunodepresión grave Sepsis meningocócica 3

4 Una paciente de 17 años de edad presenta fiebre de hasta 40ºC de menos de 48 horas de evolución, molestias faríngeas y en las últimas horas, aparición sucesiva de máculas eritematosas de pequeño tamaño en la piel del abdomen que no desaparecen a presión, y obnubilación. Una posibilidad principal a considerar es: Conceptos relacionados Infección SRIS a) Virasis. b) Sepsis meningocócica. c) Reacción alérgica. d) Linfoma. e) Faringoamigdalitis estreptocócica. Bacteriemia Sepsis: infección que cursa con SRIS SRIS no infeccioso (trauma, pancreatitis, quemaduras) Fiebre que aparece en el hospital Algo que aparece en el hospital puede ser: Por la enfermedad que motiva el ingreso Por el tratamiento del motivo del ingreso Por algo no relacionado con el motivo del ingreso En el hospital puede ocurrir Neumonía (nosocomial) Infección urinaria Infección quirúrgica Reacciones a fármacos Infección asociada a catéter endovenoso Fiebre que aparece en el hospital Pregunta, explora, revisa la historia, pide las exploraciones pertinentes, coge cultivos y si no hay mejor explicación, cambia la vía. En un paciente de 46 años que está ingresado en el hospital desde hace 6 días en el postoperatorio de una cirugía abdominal y que presenta fiebre (38.5ºC) habiendo estado afebril en los días previos será especialmente importante, como una de las primeras exploraciones a realizar para conocer la causa de la fiebre, de las siguientes: a) Hacer una punción lumbar para descartar meningitis. b) Explorar la presencia de adenopatías. c) Hacer un PET (una tomografía por emisión de positrones). d) Hacer un fondo de ojo. e) Explorar las vías venosas periféricas buscando flebitis asociada a catéter, y cambiarlas si es preciso. 4

5 Un paciente acude a Urgencias por fiebre a los 7 días del último ciclo de quimioterapia para un cáncer de pulmón no microcítico estadio IV. En sangre periférica tiene Hb 10.1 g/dl, plaquetas /mm3 y leucocitos 1100 (neutrófilos 10%, linfocitos 61%, monocitos 27%, basófilos 1%, eosinófilos 1%). A la hora del tratamiento antibiótico empírico, a la espera de cultivos, hay que pensar especialmente en: a) Staphylococcus aureus. b) Pseudomonas aeruginosa. c) Mycobacterium tuberculosis. d) En (a) y (b).* e) En todos los anteriores. Fiebre prolongada (>2-3 semanas) (en el no-inmunodeprimido, no intrahospitalaria) Infecciones ~40% Neoplasias ~20% Enfermedades inflamatorias crónicas ~20% Miscelánea ~20% Fiebre de origen desconocido (FOD, FUO) Fiebre de >3 semanas sin causa evidente a pesar de estudios Causas infecciosas de fiebre prolongada Las infecciones víricas habituales de vías altas, NO Tuberculosis Endocarditis infecciosa Infecciones por Herpesvirus (CMV, VEB) Abscesos intrabdominales Infecciones urinarias complicadas La fiebre de origen desconocido no es una entidad. Hay fiebres prolongadas, cuyo origen es más desconocido para unos que para otros Fiebre tifoidea Brucelosis Causas no infecciosas de fiebre prolongada Neoplasias Linfomas, especialmente enfermedad de Hodgkin Leucemias Carcinoma de células renales Hepatocarcinoma Metástasis hepáticas Fiebre paraneoplásica Fiebre debida al propio cáncer y no a complicaciones infecciosas intercurrentes. Producida por citocinas que libera el tumor. Presentación como fiebre prolongada de origen desconocido. Es rara, más frecuente en algunos tumores: Linfomas Leucemias agudas Carcinoma de células renales Hepatocarcinoma Metástasis hepáticas 5

6 Causas no infecciosas de fiebre prolongada Enfermedades inflamatorias crónicas Arteritis de células gigantes LES PAN (clásica y microscópica) Miscelánea de enfermedades Endocrinas (hipertiroidismo, feocromocitoma ) Inflamatorias (tiroiditis, EII, hepatitis alcohólica ) En el paciente inmunodeprimido (por ejemplo, con infección por VIH) el espectro de causas de fiebre (prolongada o no) puede ser distinto, predominando las infecciones y neoplasias asociadas a su inmunodeficiencia. Aproximación diagnóstica (1) Historia (en toda fiebre, pero especial interés en FOD): La causa más frecuente de fiebre en el inmunodeprimido es: a) Neoplasia. b) Infección. c) Enfermedad inflamatoria. d) Reacción de hipersensibilidad. e) Enfermedad endocrina. Cuánto tiempo lleva con fiebre? Causas de fiebre de corta y larga evolución Se puso el termómetro? Cuál fue la mayor temperatura? Algunos pacientes consideran fiebre Tª > Tiene fiebre todos los días? A qué hora del día es mayor la temperatura? Patrones de la fiebre Patocronia Importantísimo datar los síntomas (en cualquier enfermedad) Manifestaciones de la fiebre en si Patrón evolutivo de la fiebre: poco valor diagnóstico. A lo largo del día: Normal: se mantiene el ritmo circadiano. Desde cuándo (con fecha o aproximada: evitar el hace ) Con qué patrón evolutivo. Los básicos: Persistente Progresivo Intermitente Fiebre en agujas o en picos: varias oscilaciones >1ºC (típico de abscesos). Fiebre continua o mantenida: sin oscilaciones (típico de fiebre tifoidea). 06h 16h 00h 6

7 Manifestaciones de la fiebre en si A lo largo de los días: Fiebre diaria e irregular (sin patrón): lo más frecuente Fiebre terciana o cuartana (/3-4 dias): paludismo. Con dos fases: ej. leptospirosis y rickettsiosis. Fiebre ondulante: ej brucelosis y enf. de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein). DIAS Aproximación diagnóstica: Historia Tiene escalofríos, tiritonas? Indica episodio de fiebre de rápida instauración Típico de episodios de bacteriemia, aunque pueden verse en fiebres no infecciosas Suda mucho por las noches? Indica defervescencia nocturna Equivalente a fiebre vespertina en pacientes sin fiebre Se acompaña la fiebre de cefalea, malestar, dolores? Fiebre bien tolerada (sin acompañantes) se da en algunas enfermedades crónicas (tuberculosis, brucelosis ) Aproximación diagnóstica (FOD) (1) Historia clínica: anamnesis sistemática (2) Exploración física: sistemática y frecuente (posible aparición de signos nuevos) Profundizar en los hallazgos-guía detectados (capítulos correspondientes) En la fiebre prolongada, casi nunca hay fiebre y sólo fiebre. Casi siempre hay fiebre y ; en el y suele estar la clave. Las claves en el diagnóstico Una buena historia Una buena exploración Identificar los problemas (el y ) En un paciente con fiebre prolongada y sólo fiebre piensa también en: Fiebre ficticia Fiebre facticia Fiebre por fármacos y pruebas complementarias con sentido 7

8 En una mujer de 23 años que comienza hace 48 horas con fiebre (39ºC) con intensos escalofríos, dolor lumbar derecho que aumenta con la percusión leve en esa zona y tenesmo urinario habrá que investigar si en la orina tiene: Los enfermos raros no suelen tener enfermedades raras sino manifestaciones atípicas de enfermedades habituales a) Eosinofilinuria. b) Leucocituria. c) Poliuria. d) Oliguria. e) Hipo-osmolalidad. 8