ATENCIÓN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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1 PÁGINA 1 DE 7 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. Miguel Andrés Otálora B. Pediatra Neonatólogo Fecha y Firma Pediatras - Neonatólogos Unidad de Recién Nacidos Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PROCEDIMIENTOS El propósito de esta guía es definir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma. PROCEDIMIENTO: Intubación Endotraqueal CÓDIGO DEPARTAMENTO (S) Pediatría Unidad de Recién Nacidos AUTOR Miguel Andrés Otálora Baquero. Pediatra Perinatólogo y Neonatólogo DEFINICIÓN Es la colocación de un tubo en la vía aérea mediante laringoscopia para proveer ventilaciones asistidas al recién nacido ya sea mediante un dispositivo de presión positiva o un ventilador mecánico. También puede intubar la tráquea para aspirar meconio. Se puede realizar en diferentes etapas de la reanimación, el momento generalmente esta determinado por varios factores, entre los cuales se encuentra la habilidad del reanimador para la intubación. Las personas no capacitadas para la intubación deberán solicitar ayuda y asegurar una ventilación adecuada con un aparato de presión positiva y una máscara. INDICACIONES / CONTRAINDICACIONES - Recién nacido meconiado no vigoroso, se intuba la traquea como primer paso antes de iniciar cualquier otra maniobra de reanimación. - Si no hay mejoría clínica adecuada con la ventilación con mascara o no hay expansión del tórax o se va requerir ventilación por tiempo prolongado, se puede intubar con el fin de facilitar y mejorara la eficacia de la ventilación

2 PÁGINA 2 DE 7 asistida. - Cuando se requiere masaje cardíaco la intubación puede facilitar la coordinación entre el masaje y la ventilación. - Cuando se requiere adrenalina dentro de la reanimación una vía puede ser directamente en la tráquea. - Cuando se requiere iniciar ventilación mecánica por cualquier causa. V.g. cirugía, falla ventilatoria. - Administración de surfactante. - Prematurez extrema - Sospecha de hernia diafragmática. PERSONAL EQUIPOS E INSUMOS NECESARIOS Deben siempre mantenerse juntos y estar disponibles de inmediato. Debe revisarse y prepararse antes de un nacimiento de alto riesgo en sala de partos. La intubación debe ser realizada o supervisada por un especialista entrenado, acompañado por la enfermera jefe del servicio y la auxiliar de enfermería asignada al paciente. - Laringoscopio con juego extra de pilas y bombillos - Hojas de laringoscopio No. 1 para recién nacido a término, No. 0 para prematuros y No. 00 opcional para el prematuro extremo, preferiblemente hojas rectas que curvas. - Tubos endotraqueales con diámetros internos de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm. - Guía para los tubos (opcional) - Monitor de CO2 (opcional) - Equipo de aspiración con sondas de aspiración (nelaton) de diferentes calibres (5F, 6F, 8F, 10F). - Fijaciones listas con esparadrapo y microporo. - Tijeras - Aspirador de meconio - Estetoscopio neonatal - Instrumento para proveer presión positiva: bolsa autoinflable (Ambú ), bolsa de anestesia, pieza en T (neopuff ). TÉCNICA Debe realizarse la intubación como un procedimiento limpio, los tubos deben estar estériles y deben limpiarse las hojas del laringoscopio después de cada procedimiento. 1. Prepare el tubo endotraqueal Se prefieren tubos endotraqueales uniformes, con marca distal denominada guía de cuerdas vocales, la cual se coloca a nivel de las cuerdas vocales de tal forma que el extremo del tubo queda antes de la bifurcación de la tráquea o carina.

3 PÁGINA 3 DE 7 La siguiente tabla puede ser utilizada para seleccionar el tamaño apropiado del tubo: Tabla 1. Tamaño del tubo(mm) Peso (g) Edad gestacional (sem) 2.5 Menos de 1,000 Menos de ,000-2, ,000-3, Mas de 3,000 Mas de Prepare el laringoscopio Seleccione la hoja y conéctela al mango, revise la luz, asegúrese de que el bombillo este bien enroscado. 3. Prepare el equipo de aspiración Ajuste la fuente de aspiración a 100 mmhg Conecte una sonda de aspiración 10F para aspirar boca y nariz Disponga de sondas de menor calibre para aspirar el tubo en caso de ser necesario. En la tabla 2 se muestran los tamaños adecuados. Tabla 2 Tamaño del tubo endotraqueal Tamaño de la sonda de aspiración 2.5 5F ó 6F 3.0 6F u 8F 3.5 8F 4.0 8F ó 10F 4. Prepare el o los instrumentos para administrar presión positiva Puede ser una bolsa de anestesia, un bolsa autoinflable con reservorio o un reanimador con pieza en T (neopuff ). 5. Abra el oxígeno Conectar la manguera a la fuente de oxígeno para proveer oxígeno al 100% a flujo libre y para conectarlo al instrumento de reanimación. El flujo de oxígeno debe estar entre 5 10 L/min. 6. Tenga a mano un estetoscopio 7. Prepare la fijación para el tubo Coloque al paciente sobre una superficie lisa horizontal y firme con la cabeza en la línea media y el cuello ligeramente extendido, en Posición de olfateo. No hiperextender el cuello ni dejar la cabeza demasiado flexionada porque se obstaculiza la visibilidad de la glotis. Los pasos que se describen a continuación deben ser completados en 20 (veinte) segundos.

4 PÁGINA 4 DE 7 1. estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha. Otra persona puede ayudar y suministrar oxígeno a flujo libre durante todo el procedimiento. 2. deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, desplace la lengua hacia el lado izquierdo y avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallécula, justo detrás de la base de la lengua. Algunas personas prefieren comprimir suavemente la epiglotis contra la base de la lengua. Las estructuras se visualizan como en la siguiente figura 1: Figura Levante la hoja ligeramente, para alzar la lengua y exponer la faringe, se debe elevar toda la hoja hacia arriba, nunca usar movimiento de palanca porque ejerce demasiada presión sobre la encía. 4. Busque los puntos de referencia de la figura 1. si estas estructuras no son visibles ajuste la hoja del laringoscopio hasta visualizarlas. Puede requerir una leve presión hacia abajo sobre el cricoides, con su dedo meñique o por un asistente. Puede requerir también aspirar las secreciones. 5. Inserte el tubo. Sosteniéndolo con la mano derecha insértelo por el lado derecho de la boca, manteniendo la parte curva en el plano horizontal para no obstruir la visión de la glotis. Mantenga la vista en la glotis y cuando las cuerdas se abran inserte el tubo y deje la marca de cuerdas a nivel de las cuerdas vocales. Si no puede en 20 segundos, recupere al neonato con bolsa y mascara y vuelva a intentarlo. Una vez inserto el tubo revise las marcas del mismo que se alinean con los labios del recién nacido para asegurar su posición adecuada. Fórmula: Peso del RN Estabilice el tubo con una mano, con el dedo índice fijando el tubo contra el paladar y retire el laringoscopio con la otra mano. 7. En este punto puede utilizar el tubo para el propósito por el cual lo insertó: ventilar al neonato o aspirar meconio. 8. Verifique su ubicación: Recuperación de saturación frecuencia cardiaca y color, columna de aire dentro del tubo, auscultación de ruidos respiratorios (primero en ápice izquierdo que asegura que el paciente esta intubado y que el tubo no esta selectivo), visualización de expansión del tórax sin expansión del estómago, ausencia de llanto audible, si lo tiene disponible conecte un detector de CO2.

5 PÁGINA 5 DE 7 9. En caso de que vaya a dejar el paciente intubado fije el tubo con l cinta o esparadrapos previstos para tal fin, asegurándose durante y después de la fijación que no se haya desplazado el tubo del nivel establecido. Nota: El procedimiento anterior se realiza para intubaciones de emergencia en sala de partos o en un paciente severamente descompensado. En caso de realizar una intubación programada, se debe suministrar al paciente sedo-analgesia previo al procedimiento. En cuyo caso se requiere un medicamento que sea de rápida acción, corta duración y sin efectos secundarios, sin embargo no se dispone de un medicamento que cumpla a cabalidad con estas características. La academia americana de pediatría recomienda medicamentos como el Fentanil en dosis de 1-4 mcg/kg IV pero debe aplicarse diluido en no menos de 3 a 5 minutos para evitar el efecto secundario de rigidez del tórax ( tórax en leño ), que puede complicar aun más la situación del paciente. Otro medicamento descrito es la morfina en dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg pero tiene el problema que su tiempo de inicio de acción va de 5 15 minutos por lo que se debe tener en cuenta para administrarlo con tiempo si se va a realizar una intubación programada. El midazolam es un sedante pero no es analgésico y está contraindicado en prematuros, puede producir hipotensión, bajo gasto cardíaco y disminución en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Existen otros medicamentos que pueden ser útiles en el futuro pero sobre los que aun hay muy pocos estudios en recién nacidos como el Remifentanil y otros anestésicos. La atropina descrita como vagolítico puede producir taquicardia severa posterior o enmascarar una bradicardia por hipoxia, además tampoco hay estudios suficientes en recién nacidos. COMPLICACIONES - Hipoxia - Bradicardia - Apnea - Contusión o laceración de la lengua, encías o vía aérea. - Perforación de la tráquea o el esófago. - Tubo orotraqueal obstruido - Infección.

6 PÁGINA 6 DE 7 BIBLIOGRAFÍA 1. Texto de reanimación neonatal, 5ta. Edición. American Herat Assosiation American Academy of Pediatrics Praveen Kumar, et al. Premedication for Nonememergency Endotracheal Intubation in the Neonate. Pediatrics Vol 125 Num 3 March 2010;

7 PÁGINA 7 DE 7 ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PROCEDIMIENTO INTUBACION ENDOTRAQUEAL BOGOTA, D.C., 26 DE MARZO DE 2010 La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de su creador, Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero, Neonatólogo Pediatra. Así mismo se dió a conocer al personal de Enfermería y en este momento es la Guía oficial implementada. NOMBRES FIRMAS Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar Dra. Myriam Yaneth Correa Báez Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez Dra. Ana María Bertolotto Cepeda _