Rotura del ligamento cruzado craneal

Transcripción

1 ANATOMÍA APLICADA PEQUEÑOS ANIMALES Prof. José Luis Morales López Rotura del ligamento cruzado craneal Trabajo realizado por: -Antonio Peña Pérez -Eduardo Pinés Gutiérrez -Rosa María Morales Cid

2 Anatomía de la rodilla Vista craneal rodilla derecha Vista caudal rodilla derecha

3 Rodilla derecha vista medial Rodilla derecha vista lateral

4 Vista lateral de la rodilla del miembro pelviano izquierdo del perro M. vasto medial N. Ciático:bifurcación en tibial y peroneo común Ligamento rotuliano M. gastronemio Vena femoral caudal distal Ligamento colateral lateral

5 Vista medial de la rodilla del miembro pelviano izquierdo del perro Art. Femoral M. Vasto medial Ven. Safena Arteria y vena descendente de la rodilla Ligamento rotuliano

6 Articulación de la rodilla izquierda. Vista craneal Ligamento cruzado caudal Lg. Colateral medial Menisco medial Tróclea fémur Ligamento cruzado craneal Ligamento colateral lateral Menisco lateral Rótula Ligamento transverso Ligamento rotuliano o patelar medial lateral

7 Sesamoideos lateral y medial del m. gastronemio Articulación de la rodilla izquierda. Vista caudal Cóndilos lateral y medial del fémur Ligamento colateral lateral Ligamento meniscofemoral Meniscos lateral y medial Ligamento cruzado caudal Ligamento colateral medial lateral medial

8 El ligamento cruzado craneal (lateral) se origina en el cóndilo lateral del fémur dentro de la fosa intercondilar y va en dirección craneodistal para insertarse en la tibia. El ligamento cruzado caudal (medial) es perpendicular al craneal y se inserta bastante detrás de la tibia, cerca de la escotadura poplítea

9 Articulación de la rodilla derecha. Vista lateral Sesamoideo Rótula Ligamento colateral lateral Ligamento rotuliano Menisco lateral

10 Como se diagnostica la rotura de ligamento cruzado craneal Si manteniendo la articulación en posición de flexión moderada es posible desplazar hacia adelante el extremo proximal de la tibia

11 TECNICAS QUIRURGICAS TECNICAS INTRACAPSULARES Involucran el pasaje de una pieza de tejido autólogo a través de la articulación (en nuestro caso fascia lata) imitando biomecánicamente al ligamento cruzado craneal

12 TIPOS DE TECNICAS INTRACAPSULARES 1.técnica de Paatsama -Se pasa una banda de fascia lata a través de un túnel perforado en el cóndilo lateral y la porción proximal de la tibia 2.Técnica de brinker -En esta técnica se pasa fascia lata desde medial a través de la tuberosidad tibial y luego hacia la articulación

13 3.Técnica del colgajo del tendón rotuliano -Se coloca una banda de tendón rotuliano a través de la articulación y sobre cara caudolateral del cóndilo femoral lateral

14 4.Técnica under and over Primero colocamos al animal en decúbito lateral y el miembro afectado es preparado para un procedimiento quirúrgico aséptico.

15 Se realiza una incisión craneolateral con extensión desde la diafisis media del femur hasta la tibia proximal. La incisión es extendida sobre la patela y dentro del tendon patelar,donde es dirigida en orientación proximolateral incorporando la fascia lata

16 Debemos de realizar disección distinguiendo biceps, vasto lateral, fascia lata (de la cual extraeremos nuestro ligamento artificial) huesos sesamoideos del musculo gastronemio. Habrá que tener cuidado con el nervio peroneo superficial y el nervio tibial junto con la vena safena.

17 Obtenemos nuestro ligamento artificial procedente de fascia lata y parte de tendón rotuliano

18 Los remanentes del ligamento cruzado anterior roto son removidos a través de la artrotomía medial y la articulación es revisada para ver si hay signos patológicos adicionales

19 Ahora se procede a insertar la tira de fascia a través de la articulación. La patela (rotula), cápsula articular y tejidos blandos son retraídos hacia lateral para exponer el cóndilo femoral lateral y fabela (sesamoideo lateral). Con la articulación en flexión extrema, se inserta una pinza hemostática curva dentro de la incisión y se pasa sobre la parte superior del cóndilo femoral lateral bordeando el sesamoideo lateral y dentro de la escotadura intercondilar. El injerto es tomado con la pinza hemostática y arrastrado con suavidad través de la articulación.flexionando y extendiendo la articulación durante esta maniobra se facilita el pasaje del injerto.

20

21

22 Después del injerto ha sido conducido a través de la articulación, se lo mantiene bajo tracción delicada y la articulación es testeada por la estabilidad craneocaudal.

23 Así se ve como hemos eliminado el movimiento de cajón anterior. Posteriormente el injerto es unido al cóndilo femoral lateral. Con la tracción mantenida,el injerto es suturado a los tejidos del cóndilo femoral lateral con los puntos interrumpidos simples de material de sutura no absorbible.como alternativa se puede emplear un tornillo y arandela para asegurar el tejido al cóndilo femoral lateral. La artrotomía se cierra de forma rutinaria. En el postoperatorio se venda el miembro durante dos semanas y se restringe la movilidad durante un mes.

24 Técnicas quirúrgicas extracapsulares 1. Injerto del tendón patelar en salto para la reparación del ligamento cruzado anterior 2. Reparación del ligamento cruzado anterior mediante la transposición de la cabeza fibular 3. Reparación del ligamento cruzado craneal mediante la técnica de imbricación retinacular modificada 4. Osteotomía niveladora de la meseta tibial para la ruptura del ligamento cruzado anterior

25 Rotura de ambos ligamentos cruzados

26 Ligamento cruzado caudal Impide la traslación caudal de la tibia con respecto al fémur. Se diagnostica por la presencia de movimiento de cajón posterior. Tratamiento quirúrgico, por las siguientes técnicas:

27 - Tratamiento de la ruptura del ligamento cruzado caudal mediante imbricación lateral y medial - Retracción del tubérculo tibial para la rodilla con deficiencia del ligamento cruzado caudal

28 Articulación de la rodilla Comprende las articulaciones femorotibial, femororrotuliana y tibioperonea proximal; en el perro también incluye las articulaciones entre el fémur y el par de sesamoideos que están en el origen del gastronemio y entre la tibia y el sesamoideo del tendón del poplíteo. En el perro, todas estas articulaciones comparten una cavidad sinovial común; en las grandes especies, los compartimentos femororrotuliano y femorotibial medial y lateral tienen entre sí una comunicación más limitada. La articulación femorotibial tiene, habitualmente, dos meniscos fibrocartilaginosos, interpuestos entre los cóndilos femorales y tibiales. Los meniscos compensan la incongruencia de las superficies articulares. Vistos en superficie son semilunares y su sección tiene forma de cuña, son cóncavos en su superficie proximal y aplanados distalmente. Cada uno de ellos está sujeto por ligamentos que van desde sus extremos craneal y caudal harta el área central no articular de la extremidad proximal de la tibia; el menisco lateral se fija también caudalmente a la fosa intercondilar del fémur. Cuatro ligamentos unen el fémur a los huesos de la pierna. Un ligamento colateral medial va desde el epicóndilo femoral a la parte proximal de la tibia, hacia la parte caudal de la articulación. El ligamento correspondiente lateral tiene una disposición similar, pero se fija en la cabeza del peroné. Los ligamentos cruzados están colocados centralmente. El ligamento cruzado craneal (lateral) se origina en el cóndilo lateral del fémur dentro de la fosa intercondilar y va en dirección craneodistal para insertarse en la tibia. El ligamento cruzado caudal (medial) es perpendicular al craneal y se inserta bastante detrás de la tibia, cerca de la escotadura poplítea. La articulación femororrotuliana se forma entre la tróclea femoral y la rótula, que se prolonga mediante sus cartílagos parapatelares. Los ligamentos colaterales femororrotulianos, relativamente débiles, se disponen entre los cartílagos y el fémur. Distalmente, la rótula se une con la tuberosidad tibial por un solo ligamento rotuliano. La membrana sinovial se fija alrededor de la periferia de las superficies articulares y de los meniscos. Cubre los ligamentos cruzados y aquí se establece una separación, sólo completa en el caballo, entre las articulaciones femorotibial medial y lateral. La porción femororrotuliana de la cavidad se prolonga en dirección proximal entre el fémur y el cuádriceps. En el caballo suele comunicarse sólo con el compartimento femororrotuliano medial, pero en otras especies existe una comunicación libre entre ambos. Divertículos de la cápsula rodean las articulaciones menores con el peroné y los huesos sesamoideos y se prolonga a lo largo de los tendones de origen de los músculos extensor digital largo y el poplíteo. A pesar de su complejidad, la rodilla funciona como una articulación en bisagra cuyos movimientos libres se limitan a la flexión y extensión. Los cóndilos femorales ruedan sobre los meniscos y estos a su vez se deslizan sobre la plataforma tibial, cranealmente en la extensión, caudalmente en la flexión. El recorrido entre el fémur y los meniscos es aproximadamente tres veces mayor que el de los menicos y la tibia. Vistos de lado, los cóndilos femorales tienen una configuración en espiral y cuando la articulación se mueve hacia la posición de extensión, los ligamentos se tensan y se endentece el movimiento. La estabilidad de la articulación depende mucho de los ligamentos cruzados.

29 La ruptura de uno de ellos, que no es infrecuente, permite a la tibia una movilidad que no le es frecuente; se desliza hacia delante cuando se rompe el ligamento craneal y hacia atrás cuando se rompe el ligamento caudal. La rotación en la que se encuentra la articulación, especialmente cuando está extendida implica una gran tensión para los meniscos y sus fijaciones. Movimiento de la articulación de la rodilla La flexión y la extensión ocurren en el plano sagital, con amplitud normal de movimiento alrededor de 140º. No ocurre rotación uniplanar simple alrededor de un eje imaginario. Con la flexión, el ligamento colateral se relaja y permite que el cóndilo femoral se desplace en dirección caudal, lo que causa rotación internad e la tibia. También ocurre ligero movimiento en varus (medial) y en valgus (lateral). Los ligamentos colaterales limitan este movimiento en la articulación extendida; con flexión, los ligamentos cruzados también contribuyen al control del movimiento en varus y valgus. El movimiento articular excesivo se previene no sólo por las restricciones ligamentosas de la articulación de la rodilla, sino también por un complejo sistema de arcos reflejos que afectan los principales grupos musculares alrededor de la rodilla. 1-Rotura del ligamento cruzado craneal El ligamento cruzado craneal es la principal estructura estabilizante de la rodilla. Este ligamento limita la translación craneal entre la tibia y el fémur y la rotación interna de la tibia. La causa de la ruptura ligamentosa es una excesiva fuerza aplicada al ligamento cruzado craneal por el empuje tibial craneal, marcada rotación interna de la rodilla o hiperextensión de la rodilla. La rotura del ligamento cruzado craneal puede ser puramente traumática, ocurre en un perro joven grande y se asocia a una historia característica de un acontecimiento traumático agudo. Un pequeño porcentaje de estos perros avulsionan la inserción ósea del ligamento, más que la rotura del mismo en su sustancia; el sitio de inserción tibial se lesiona con más frecuencia que el femoral. La mayoría de los perros con rotura del ligamento cruzado craneal tienen un curso más crónico sin historia de traumatismo característico. El examen físico y radiográfico en general confirman los cambios crónicos degenerativos en la articulación de la rodilla afectada. Epidemiología y patogénesis La rotura del ligamento cruzado craneal ocurre en razas grandes de perros con más frecuencia que en las razas pequeñas, con mayor riesgo en Rottwiler, Bull mastif y Chow chow. La rotura traumática aguda del ligamento ocurre más a menudo en perros menores de cuatro años de edad; los perros con el síndrome de claudicación crónica y enfermedad articular degenerativa se encuentran entre los 5 y los 7 años de edad. Hay tendencia en los perros pequeños (<15kg) de que se rompa el ligamento cuando son viejos (>7 años) más que en los perros grandes. Numerosos estudios clínicos han dado a conocer mayor ocurrencia de rotura en hembras que en machos. La fuerza del ligamento cruzado craneal de un perro se deteriora con la edad; se correlaciona con pérdida de organización de los haces de fibras y cambios metaplásicos

30 de los elementos celulares. Estos cambios son más pronunciados y ocurren en edades tempranas en perros grandes, lo que tal vez ayude a explicar la ocurrencia de rotura más temprana en la vida que en las razas pequeñas. La conformación anormal del miembro es motivo de enfermedad articular degenerativa (artrosis postural) y estrés excesivo del ligamento, por lo que ocurre deterioro crónico y por último la rotura. Se diagnostican con mayor frecuencia desgarros parciales del ligamento cruzado craneal. Los desgarros parciales en perros progresan en forma constante a rotura completa del ligamento, por lo general al primer año del inicio de la claudicación. La inestabilidad articular tal vez no sea palpable temprano durante el proceso, pero en general se vuelve aparente conforme el ligamento falla poco a poco. La sección de la porción craneomedial o caudolateral del ligamento no ocasiona inestabilidad detectable clínicamente, y si hay movimiento anormal craneal en cajón, es probable que el ligamento completo esté desgarrado o la porción intacta haya sufrido desgarro importante. El inicio agudo de la claudicación y el dolor es clásico. Por lo general el dolor disminuye una vez transcurridos de 3 a 5 días, aunque la claudicación persiste más tiempo. Los perros no tratados pueden comenzar a apoyar dos a cuatro semanas después del traumatismo, o incluso antes. Si el dolor y la claudicación persisten, se debe sospechar la lesión concurrente en el menisco medial. La ruptura parcial del ligamento cruzado craneal da lugar a claudicación de apoyo crónica que no mejora y con frecuencia empeora. Signos clínicos y diagnóstico El diagnóstico de rotura del ligamento cruzado craneal depende de la historia de claudicación y los datos del examen físico. Los perros con rotura aguda traumática del ligamento tienen mayor claudiación y en ocasiones no soportan peso sobre el miembro afectado. La clave para el diagnóstico de roturas traumáticas consiste en verificar un verdadero inicio de claudicación aguda, de ordinario con una historia definitiva de lesión, y si se examina la articulación en las primeras semanas después de la lesión, por la presencia o ausencia de enfermedad articular degenerativa mínima en la rodilla afectada. Los perros con enfermedad crónica del ligamento cruzado tienen una historia más insidiosa de claudicación, con frecuencia intermitente y exacerbada por la actividad física. La articulación afectada se encuentra necrosada, en especial medialmente, y tiene pruebas radiográficas de enfermedad articular degenerativa. La frecuencia de enfermedad bilateral es tan alta como de 31 por ciento. La inestabilidad craneal es difícil de evocar debido a la fibrosis periarticular, en especial si el ligamento está parcialmente roto. De ordinario puede descubrirse cierto grado de movimiento anormal, sobre todo si el perro está sedado o anestesiado. Invariablemente hay derrame articular. El movimiento craneal en cajón puede descubrirse por la prueba craneal en cajón o la prueba de compresión tibial. La prueba craneal en cajón puede realizarse con el perro en cuadripedestación o en decúbito lateral, como lo prefiera el examinador; en perros nerviosos o con dolor se requiere un tranquilizante en ocasiones anestesia general. La prueba craneal en cajón se realiza con la rodilla en extensión y con unos 30º de flexión para ayudar a descubrir desgarros parciales.

31 Con desgarros completos del ligamento cruzado craneal, el movimiento craneal en cajón se nota tanto en posición extendida como en flexión. Con frecuencia la banda craneomedial del ligamento está desgarrada, pero deja la porción caudolateral intacta. La porción caudolateral se encuentra tensa en extensión, por lo que evita el desplazamiento tibial craneal. El movimiento anormal craneal en cajón es evidente en la flexión debido a que la porción caudolateral está relajada. También ocurre rotura aislada de la porción caudolateral y puede confundir el diagnóstico debido a que la porción craneomedial intacta impide descución. Los últimos casos son típicos de roturas parciales, en los cuales los cambios articulares degenerativos, aunque presentes, de ordinario son leves, y el menisco medial a menudo es normal. Evaluación de la fosa intercondilar Patología clínica La mayoría de los perros con rotura del ligamento cruzado craneal tienen cuentas de glóbulos blancos en el líquido sinovial menores de 5000/mm 3, consistentes con enfermedad articular crónica degenerativa. Las células por lo general son mononucleares. Tratamiento La intervención quirúrgica suele ser beneficiosa, en particular en los perros activos que pesan más de 15 kgs. El objetivo de la cirugía es reducir el movimiento craneal y la rotación interna anormales de la tibia. Se cuenta con varias técnicas, las que son clasificadas como intra y extracapsulares. La artrotomia se realiza para examinar un posible traumatismo meniscal. Aunque existe un gran debate acerca de muchas técnicas de reconstrucción, la tasa de éxito clínico general es de aproximadamente el 85%. Técnicas intracapsulares Involucran el pasaje de una pieza de tejido autólogo (fascia lata, ligamento rotuliano) a través de la articulación, imitando biomecánicamente al ligamento cruzado craneal. La banda se asegura al cóndilo lateral por medio de un tornillo y arandela o por puntos de sutura que se fijan al periostio. Los procedimientos descritos incluyen: 1- Técnica de Paatsama. Se pasa una banda de fascia lata a través de un tunel peforado en el cóndilo lateral y la porción proximal de la tibia. 2- Técnica del colgajo de tendón rotuliano. Se coloca una banda de tendón rotuliano sólo o combinado con fascia lata a través de la articulación y sobre la cara caudolateral del cóndilo femoral lateral. 3- Técnica under-and-over. Se pasa una banda de fascia lata por debajo del ligamento intermeniscal hacia dentro de la articulación y luego sobre el cóndilo lateral. 4- Técnica de Brinker. Se pasa fascia lata desde medial a través de la tuberosidad tibial y luego hacia la articulación. Técnicas

32 Técnicas quirúrgicas extracapsulares en la rotura de ligamentos cruzados de la rodilla:. 1- Injerto del tendón patelar en salto para la reparación del ligamento cruzado craneal: El ligamento cruzado craneal frena el movimiento articular impidiendo la subluxación craneal de la tibia sobre el fémur, la hiperextensión de la articulación de la rodilla y la excesiva rotación interna de la tibia sobre el fémur. Un sobre esfuerzo en estos procesos puede romper el ligamento. Esta rotura puede proceder como un proceso agudo o crónico (resultado de sucesivos sobreesfuerzos). El tratamiento mas adecuado para no derivar en problemas degenerativos a este nivel es el quirúrgico, no obstante hay que valorar las consecuencias ya que no es una intervención con demasiadas garantías en todos los casos. El procedimiento del salto es una reparación intraarticular que emplea un injerto de tendón patelar para sustituir el ligamento cruzado craneal. Este procedimiento fue designado para el empleo en perros que pesan mas de 15 Kg. (debido a que la mayoría de las reparaciones extraarticulares no producen estabilidad articular a largo plazo en perros grandes. El injerto de tendón patelar en salto proporciona un reemplazo funcional para el ligamento cruzado craneal y por ello limita cualquier movimiento articular anormal. Técnica: el paciente se coloca en decúbito lateral y el miembro afectado es preparado para un procedimiento quirúrgico aséptico. Se realiza una incisión cutánea parapatelar lateral con extensión desde la diáfisis media del fémur hasta la tibia proximal. Los tejidos subcutáneos y faciales son disecados para dejar al descubierto el ligamento patelar. el último es seccionado en forma longitudinal entre la unión de la mitad y el tercio medial de su ancho. La incisión es extendida sobre la patela y dentro del tendón patelar, donde es dirigida en orientación proximolateral incorporando la fascia lata. La incisión en proximal de la patela debe hacerse a 1-1,5 veces la distancia desde la patela hasta la tuberosidad tibial; esta incisión asegura un largo adecuado del injerto en los perros de todos los tamaños. Un osteótomo es colocado en el surco de la patela creado por el bisturí y se extrae una cuña craneomedial de hueso con el tercio medial del tendón patelar y el ligamento unido. Se debe tener una cautela extrema durante la osteotomía para preservar toda la superficie articular de la patela. El tercio medial del ligamento patelar luego es disecado hasta el nivel de la tuberosidad tibial. Se requiere una incisión a través de la almohadilla grasa infrapatelar para movilizar el injerto, pero la grasa no debe ser despojada de sus inserciones ligamentosas porque suministra gran parte de la irrigación al ligamento patelar. Para liberar la porción facial proximal del injerto se realiza una incisión con extensión proximal y paralela a la incisión inicial en la cápsula articular en el borde medial del ligamento patelar. Así se crea un injerto autógeno consistente en fascia, tendón patelar, cuña ósea patelar y ligamento patelar con fijación distal a la tuberosidad tibial. Los remanentes del ligamento cruzado craneal roto entonces son removidos a través de la artrotomía medial y la articulación es revisada por signos patológicos adicionales. La patela, cápsula articular y tejidos blandos son retraídos hacia lateral para exponer el cóndilo femoral lateral y fabela. La fabela lateral se localiza mediante palpación y se realiza una incisión vertical pequeña en el ligamento femorofabelar. Con la articulación

33 en flexión extrema, se inserta una pinza hemostática curva dentro de la incisión y se pasa sobre la parte superior del cóndilo femoral lateral y dentro de la escotadura intercondilar; se debe tener cuidado de preservar las estructuras articulares caudales permaneciendo cerca del hueso. Las puntas de la hemostática se manipulan con delicadeza hasta que se observan dentro de la articulación. Después de colocar una sutura en el extremo libre del injerto, la misma es tomada con la hemostática. El injerto es arrastrado con suavidad a través de la articulación y sobre la parte superior del cóndilo lateral mediante la tracción delicada sobre la hemostática. Flexionando y extendiendo la articulación durante esta maniobra, se facilita el pasaje del injerto. Después del injerto ha sido conducido a través de la articulación, se lo mantiene bajo tracción delicada y la articulación es testeada por la estabilidad craneocaudal. Eliminado el movimiento de cajón anterior, el injerto es unido al condilo femoral lateral. Con la tracción mantenida y el miembro en posición funcional, el injerto es suturado a los tejidos del cóndilo femoral lateral con los puntos interrumpidos simples de material de sutura no absorbible. Como alternativa, se puede emplear tornillo y arandela para asegurar el tejido al cóndilo femoral lateral. La incisión en el ligamento femorofabelar luego es cerrada con puntos interrumpidos simples. La artrotomía se cierra en forma rutinaria. Durante la síntesis de la artrotomía medial, se debe tener la cautela de evitar tensiones excesivas sobre la patela y ligamento patelar, que pueden predisponer la articulación a una luxación medial de la patela. Si la tensión es un inconveniente, se deben colocar puntos de aproximación laxos en la cápsula articular y los tejidos blandos subcutáneos se aprovechan como cobertura del defecto de la artrotomía. En el postoperatorio se venda el miembro por dos semanas y se restringe la movilidad durante un mes, incrementándola si el animal es de mucha talla. Hay modificaciones de la técnica de salto en cuanto a los tejidos usados para el injerto, fascia lata, zona lateral del tendón patelar, aunque todas emplean el salto femoral para la implantación del injerto intraarticular. 2- Reparación del ligamento cruzado craneal mediante transposición de la cabeza fibular: Es una técnica extracapsular para estabilizar rodillas con deficiencia del ligamento en cuestión. La técnica: el paciente es anestesiado y se coloca en decúbito lateral, la extremidad afectada se prepara en forma aséptica y un estoquinete impermeable estéril se usa para cubrir el miembro por completo. Se realiza una incisión cutánea parapatelar craneolateral con inicio en el tercio distal del fémur y extensión distal hasta el tercio proximal de la tibia. Los bordes del estoquinete son suturados a la piel para establecer una barrera cutánea. Se hace la artrotomía rutinaria de la rodilla junto a la exploración y desbridamiento articulares. Después del lavado articular completo con solución salina isotónica, la cápsula articular se cierra empleando puntos interrumpidos simples de material de sutura absorbible. Se libera el retináculo lateral desde la cápsula subyacente. El extremo distal de la incisión en el retináculo se extiende a través de la banda iliotibial fibrosa dura en su inserción al tubérculo de Gerdy (Humana) y luego continuada 2-3 cm. en distal hasta el nivel de la cabeza fibular. El retináculo se retrae hacia caudal para revelar la musculatura. El nervio perineo debe ser identificado (proximocaudal- distocraneal). La localización de la cabeza fibular y el ligamento colateral lateral (LCL) se determina palpando a través de la fascia y tejido blando superpuestos delgados. A continuación se

34 realiza una incisión en la fascia profunda en craneal del origen femoral del LCL y se la continúa hacia distal en paralelo al ligamento, atravesando la línea articular femorotibial y extendiéndola a través de la fascia delgada que se superpone a la separación entre los músculos fibular largo y tibial anterior. La separación natural entre estos dos vientres musculares procede en dirección craneomedial hasta el nivel del surco muscular de la tibia proximal. Un elevador periostio agudo se emplea para cortar el periostio en paralelo al eje tibial y levantarlo junto a los músculos superpuestos desde la tibia. El periostio se eleva hacia craneal camino a la tuberosidad y cresta de la tibia. La parte caudal de la incisión perióstica se escinde en forma aguda al fibular largo desde su origen sobre la tibia proximal. El origen fibular de este músculo se deja intacto. La porción lateral proximal de la tibia ahora queda expuesta. El borde seccionado de la fascia profunda a nivel de la cabeza fibular proximal es levantado con pinza. Esta maniobra tensa las inserciones fibrosas asegurando la fíbula a la tibia. Un bisturí se usa para seccionar estas inserciones fibrosas, disecando a lo largo del contorno óseo de la tibia proximal y línea articular desde craneal hasta caudal. La disección se realiza hasta visualizar la pequeña inserción sindesmótica de la fíbula a la tibia en la esquina caudolateral de la meseta tibial. La hoja del bisturí se dirige a lo largo de la superficie planar entre la fíbula y tibia y se seccionan los ligamentos fabulares craneal y caudal. Con las inserciones de la cabeza fibular seccionadas, el LCL se separa desde sus fijaciones subyacentes en proximal del nivel de su origen femoral. Una vez liberado, el complejo cabeza fibular- LCL debe moverse sin dificultad hacía craneal y caudomedial en relación con su inserción original. La cabeza fibular se retrae hacia caudal para ampliar la exposición de la superficie ósea de la tibia proximal que recibirá la cabeza fibular. El área se prepara raspando con un elevador o cureta y si es necesario se emplea gubia para alisar cualquier irregularidad ósea rugosa. Para precolocar el alambre ortopédico, se perforan dos orificios en la cresta tibial debajo de la musculatura tibial craneolateral usando un clavo de Steinmann de pulgadas. El orificio proximal comienza en craneal de la cabeza fibular y es dirigido de caudolateral hasta craneomedial saliendo sobre la superficie próximo medial de la cresta tibial. Un alambre ortopédico es insertado a través del orificio. El segundo orificio se perfora en la misma dirección pero aproximadamente unos 0.5 a 1 cm. en distal del primero. A medida que el clavo es retirado del orifico, el extremo libre del alambre sobre el lado medial lo sigue para salir sobre el lado lateral de la cresta tibial. Los dos extremos del alambre son traccionados con firmeza para ajustar la lazada de un modo seguro. Para asegurar la cabeza fibular a la tibia, un clavo de Steinmann es fresado a través del tercio proximal y caudal de la cabeza fibular perpendicular a su mismo plano. Después de atravesar la cabeza fibular delgada, la punta del clavo se orienta hacia el área previamente preparada para recibir la fíbula. Para ajustar el clavo de manera óptima, primero se coloca la tibia en rotación externa con fuerza con la rodilla en posición neutra. Luego se inserta la punta del clavo en craneal de la cabeza fibular sobre el embudo cortical de la tibia proximal y se lo palanquea con suavidad mediante un mango de Jacob hasta que se lo empotra dentro de la tibia en dirección de lateral a medial. Después de que el clavo sea ajustado con firmeza dentro de la tibia, se testea el movimiento de cajón, que si no ha disminuido tras colocar el clavo, hemos de extraerlo y colocarlo en posición más craneal sobre la tibia proximal. Con la rodilla en posición neutra el alambre es ajustado para eliminar todo el cajón anterior y minimizar la rotación tibial interna. Cuando alcancemos la estabilidad suficiente, el extremo retorcido del alambre se corta aproximadamente a tres giros desde el clavo y se lo acomoda debajo del plano tisular superficial sobre la superficie del

35 músculo flexor digital lateral en dirección caudomedial desde el clavo. Luego el clavo es impulsado hasta el nivel del alambre de manera que ambos implantes estén en un plano tisular en medial del nervio peroneal. La síntesis comienza con una imbricación vertical del retináculo lateral en el intento de desrotar la tibia hacia fuera de un modo dinámico cuando el músculo bíceps femoral se contrae durante la ambulación. Especial atención hemos de brindar a la imbricación y sutura de la parte fibrosa del retináculo lateral que previamente se insertaba sobre la prominencia ósea casi en lateral de la tuberosidad tibial. Los tejidos subcutáneos y piel se cierran en forma rutinaria. El manejo del dolor postoperatorio se establece con la inyección intraarticular de bupivacaína HCl al 0.5 % en dosis de 0.5 ml/kg. La atención postoperatoria la limitamos a un vendaje blando acolchado durante dos semanas y dos meses de actividad limitada. Entre las complicaciones de la técnica tenemos la transección accidental del LCL, lesión iatrogénica del nervio peronéo, laceración de la arteria genicular caudal y fractura de la cabeza fibular. 3- Reparación del ligamento cruzado craneal mediante la técnica de imbricación retinacular modificada: El propósito de la técnica es suministrar estabilización extracapsular de la rodilla después de la ruptura parcial o completa del ligamento cruzado craneal. El objetivo global es colocar suturas estabilizantes desde la fabela medial y lateral hasta la tuberosidad tibial. La intención es que tales suturas simulen la actividad del ligamento cruzado craneal en el plano sagital, eliminando el movimiento de cajón anterior al ser ajustadas. Si bien estas suturas estabilizan la rodilla a corto plazo, se postuló que el tejido fibroso depositado sobre el recorrido de la sutura mantiene la estabilidad a largo plazo. El tamaño y número de las suturas empleadas varían con el paciente. Antes de la estabilización extraarticular de la rodilla, siempre se debe realizar la artrotomía para el examen detallado de la articulación. Los remanentes del ligamento cruzado craneal son eliminados y se examinan ambos meniscos. Si es necesario, se realiza una meniscectomía y se extrae los osteofitos grandes y rugosos. Luego se cierra la cápsula articular con material de sutura absorbible sintético en un patrón interrumpido simple. La TIRM se comienza identificando ambas fabelas. Las fabelas se localizan en caudomedial y caudolateral de la articulación. Se debe realizar un corte a través de las inserciones del sartorio en medial y bíceps femoral en lateral para facilitar la colocación de las suturas. En medial se hace una incisión longitudinal en la inserción fibrosa de la cabeza caudal del músculo sartorio a nivel de la patela. Con el músculo sartorio caudal retraído hacia caudal, la fabela medial debería palpare debajo de la cabeza medial del músculo gastrocnemio. En lateral, se hace una incisión longitudinal algo curva en la inserción fibrosa del músculo bíceps femoral. Con este músculo retraído hacia caudal, la fabela lateral debería palparse debajo de la cabeza lateral del músculo gastrocnemio. Entonces identificamos el nervio peronéo, por debajo de músculo bíceps femoral y en dirección caudoproximal- craneodistal, para evitar lesionarlo. Para colocar las suturas fabulares, la rodilla se mantiene en flexión moderada con el músculo superpuesto retraído. La unión fabelofemoral se identifica mediante la colocación de una hemostática curva alrededor de la zona caudal de la fabela y se la arrastra hacia arriba o afuera, alejada del fémur. La aguja se coloca en esta unión y pasa alrededor del tercio proximal de la fabela en dirección craneocaudal. La colocación

36 correcta de la fabela se confirma levantando sus extremos y palpando la fabela para asegurar que la misma está bien trabada por detrás del hueso. Si se desean colocar dos suturas sobre un lado, el doble de largo del material es enhebrado en la aguja hasta el punto medio. Tras pasar la aguja alrededor de la fabela, la sutura se corta por detrás del ojo de la aguja, generando dos hebras independientes. Se debe usar material de sutura no absorbible fuerte. Luego se perfora un orificio en la tuberosidad tibial para anclar la sutura fabular. Este orificio se encuentra casi en caudal y distal de la inserción del tendón patelar. Si el orificio es demasiado cercano a la inserción del tendón patelar, las suturas fabulares pueden chocar con el tendón o pueden atravesar el hueso cuando son ajustadas. Si el orificio es demasiado distal, la sutura no se aproximará al ángulo original del ligamento cruzado craneal perdiendo eficacia. La hebra caudodistal de cada sutura luego se pasa a través de este orificio. Las dos suturas se pueden pasar a través del mismo orificio. Si se usan más de dos suturas, se perfora un orificio más grande o dos más pequeños. La sutura lateral se anuda en primer término. La sutura medial cumple un papel más secundario en la estabilización de la rodilla. La sutura puede ser ajustada empleando dos nudos deslizantes entrelazados o uno de cirujano. Si se emplea nailon monofilamento, se puede usar un portaagujas liso para tomar y sostener la primera lazada mientras se prepara la segunda. No menos de cuatro vueltas deben ser utilizadas. Los nudos de todas las suturas deben ser colocados a pocos centímetros de la tuberosidad tibial, ya sea cerca del tendón patelar o adyacentes al orificio en la tuberosidad tibial. Los nudos deben ser colocados en la misma localización cada vez que el procedimiento es realizado para facilitar su ubicación postoperatoria, si se indica su extracción futra. Los nudos colocados por detrás de la fabela son difíciles de encontrar en el postoperatorio. Después de colocar las suturas, las fascias del sartorio y bíceps femoral son cerradas en un patrón de imbricación. El tejido subcuticular y tegumento son cerrados de la forma rutinaria. El miembro se coloca con un vendaje acolchado blando por dos semanas y la actividad del animal se restringe por 6-8 semanas. El número de suturas colocadas está determinado por el peso del paciente, la condición corporal, el nivel de actividad y el grado de inestabilidad articular. Los perros con ruptura crónica del ligamento cruzado y mínima inestabilidad pueden recibir una o dos suturas, una lateral o una lateral y otra medial. La resistencia del material de sutura ira en relación al peso del animal.

37 4- Osteotomía niveladora de la meseta tibial para ruptura del ligamento cruzado craneal: La osteotomía de nivelación de la meseta tibial es una técnica quirúrgica patentada para la restauración funcional de la rodilla con deficiencia del ligamento cruzado craneal. El objetivo de la cirugía es neutralizar los efectos nocivos del empuje tibial craneal. La operación no intenta reconstruir el ligamento cruzado craneal o asta caudal del menisco medio, que frenan el empuje tibial craneal. Este empuje es controlado nivelando la meseta tibial para incrementar la eficacia de los músculos de la corva y bíceps femoral. El antecedente de una claudicación pélvica sutil que no afecta de manera importante al rendimiento, pero que se nota después de la actividad y desaparece con el reposo, indica una ruptura parcial del ligamento cruzado craneal. El antecedente de claudicación continua en la cual el perro tiene función marginal por lo usual indica una ruptura del ligamento cruzado craneal sin aplastamiento del asta caudal del menisco medial. A menudo, el paciente que cojeaba y ahora no soporta el peso tuvo una ruptura previa del ligamento cruzado craneal que ha lesionado al asta caudal del menisco medial. El paciente anestesiado es preparado para la cirugía desde la región metatarsal madia hasta el nivel del muslo proximal, se coloca en decúbito dorsal y se disponen los paños de campo. Se realiza una incisión cutánea craneomedial desde por encima del nivel de la patela hasta el tercio proximal de la tibia. Se hace una artrotomía mediante un abordaje parapatelar medial. La incisión se finaliza sobre la tibia proximal casi en craneal del menisco medial, en el límite caudal de la almohadilla grasa. La patela es luxada hacia lateral. La rodilla es explorada para confirmar el diagnostico preoperatorio. Los extremos desgastados del ligamento cruzado craneal y un desgarro en manija de balde del asta caudal del menisco medial son desbridados. Se realiza la liberación meniscal del asta caudal remanente del menisco medial. Las inserciones de los músculos recto interno y semitendinoso y el vientre caudal del sartorio son elevados desde la tibia medial proximal, con la cautela de preservar la integridad del ligamento colateral medial. Se lleva a cabo una osteotomía de nivelación de la meseta tibial, la cual puede contener variaciones, dependiendo del alineamiento y estructura del paciente. Una guía se aplica en la tibia medial para orientar la osteotomía en el plano sagital y en paralelo al tendón patelar recto. Una hoja de sierra birradial se emplea para crear un corte cilíndrico en la tibia proximal. El diseño de la hoja debe tener el mismo radio para equilibrar ambas porciones de la osteotomía. El fragmento proximal es rotado hasta nivelar la meseta tibial. Las dos porciones de la osteotomía son mantenidas en posición con una placa de osteotomía de nivelación de la meseta tibial. Se procede con la reconstrucción de rutina. En el postoperatorio el animal se mantiene en interior, incluso en perreras, hasta que la radiología evidencie la unión ósea. A las 2-6 semanas el animal se suele sentir bien y es difícil de mantener sin movilidad, por lo que se puede incluso recurrir a la tranquilización. Una vez la unión ósea ha tenido lugar procedemos a rehabilitación. El animal puede someterse a natación, a paseos moderados, y a los 4 meses postoperatorio el can va a poder caminar y correr en forma moderada; evitando las actividades excitables.

38 2-Ligamento cruzado caudal El ligamento cruzado caudal (LCP) impide la traslación caudal de la tibia con respecto al fémur. La ruptura de este ligamento como lesión solitaria ocurre cada tanto, en casi 1 de 150 casos. La lesión por lo regular se produce por un golpe craneocaudal del tubérculo tibial por un objeto estacionario con un poste o tronco cuando el perro corre a gran velocidad. Sin tratamiento, el paciente suele exhibir una cojera leve pero persistente. El tratamiento satisfactorio consiste en incrementar el empuje tibial craneal (ETC), el cual mantiene la tibia en su relación normal con el fémur durante la función. Diagnóstico El traumatismo sobre el ligamento cruzado caudal se caracteriza por la presencia de un movimiento de cajón posterior. El diagnóstico puede verse obstruido por la dificultad existente en la diferenciación entre el movimiento de cajón anterior y posterior. Tratamiento El tratamiento quirúrgico de esta lesión solo puede ser necesario después que el tratamiento conservador ha fracasado. Se han empleado suturas no absorbibles de gran diámetro colocadas entre el tendón patelar y la cabeza de la fíbula o región caudoproximal de la tibia, a los efectos de reducir el movimiento caudal anormal de la articulación femorotibial. No obstante, los resultados han sido equívocos. 1- Tratamiento de la ruptura del ligamento cruzado caudal mediante imbricación lateral y medial: El objetivo primario de estos procedimientos extracapsulares es reducir el desplazamiento caudal de la meseta tibial en relación a los cóndilos femorales y el propósito secundario es disminuir la excesiva rotación tibial interna. El paciente se coloca en decúbito dorsal y se emplea un abordaje parapatelar lateral para la artrotomía de la rodilla. La articulación se examina por lesiones ligamentosas o meniscales concurrentes, las cuales son tratadas en correspondencia. Los remanentes del ligamento cruzado caudal se resecan y la articulación se lava con solución salina o Ringer lactato estéril. La síntesis de la cápsula articular se realiza con material de sutura en un patrón continuo mientras se aplica una fuerza directa craneal sobre la tibia para reducir el movimiento de cajón posterior. La imbricación extracapsular se realiza colocando un punto en U simple con material no absorbible, 1 ó 2 sobre las zonas lateral y medial de la articulación entre la cabeza fibular o tibia proximal. La dirección de estas suturas simula la orientación del LCP para reducir el desplazamiento caudal anormal y rotación interna de la zona proximal de la tibia. Para realizar la imbricación lateral, la sutura se pasa dentro del tendón cuadricipital por encima o debajo de la patela, se dirige caudodistal debajo o a través de la cabeza fibular y luego se orienta hacia craneoproximal para ser anudada sobre el lateral de la rodilla mientras el cajón posterior y rotación tibial interna son reducidos y se mantiene el ángulo articular en estación normal. Para colocar la sutura de imbricación medial, la incisión cutánea se desplaza hacia medial y los tejidos subcutáneos se disecan hasta descubrir el retináculo medial de la rodilla. El punto en U se coloca en el tendón cuadricipital por encima o debajo de la patela y se lo orienta hacia caudodistal a través de la zona caudal de la tibia proximal. Luego se dirige hacia craneoproximal y se anuda sobre el lado medial de la articulación de la rodilla. La colocación de las suturas medial

39 y lateral en el tendón cuadricipital impide el desplazamiento unilateral de la patela o tendón. El retináculo lateral abierto durante la artrotomía se puede cerrar con material no absorbible 0 ó 2-0 en patrón de U imitando la dirección de la sutura de imbricación lateral. Los tejidos subcutáneos y piel se cierran en la forma rutinaria. En el postoperatorio se emplea un vendaje acolchado blando durante 2 semanas y la actividad se restringe durante un mes para proteger la cicatrización de los tejidos óseos. Las imbricaciones medial y lateral son recomendadas para los desgarros ligamentosos de sustancia media. Los fragmentos desprendidos diminutos pueden ser extraídos y se realiza una imbricación extracapsular. 2- Retracción del tubérculo tibial para la rodilla con deficiencia del ligamento cruzado caudal: El paciente anestesiado se prepara para la cirugía desde la región metatarsiana medial hasta el nivel del muslo proximal, se coloca en decúbito dorsal y se disponen los paños de campo para la cirugía estéril. Se realiza una incisión cutánea craneomedial desde el nivel de la patela hasta el tercio proximal de la tibia. Mediante abordaje parapatelar medial se realiza una artrotomía. La incisión se finaliza sobre la tibia proximal casi en caudal del tendón patelar. la patela se luxa hacia lateral. La rodilla se explora para confirmar el diagnostico preoperatorio. Los extremos desgastados del LCP son desbridados y removidos. La incisión de la artrotomía se extiende hacia distal una distancia igual al largo de la cresta tibial en la fascia junto al margen craneomedial del músculo tibial anterior, aproximadamente 10 mm en medial de la creta tibial. Las inserciones de los músculos recto interno, semitendinoso y vientre caudal del sartorio se elevan desde la tibia medial y proximal, con la cautela de dejar intacto el ligamento colateral medial. Se colocan torundas entre los músculos tibiales craneales y la tibia lateral proximal. Una cuña en forma de V es extraída desde la tibia proximal como se observa de la zona medial. El corte craneal de la V se hace perpendicular al plano sagital desde el margen caudal de la bolsa entre el tendón patelar distal y el tubérculo tibial moviéndolo hacia distal y en paralelo a toda la cresta tibial. El corte caudal en V se hace perpendicular al plano sagital desde casi craneal del menisco, con extensión distal hacia la articulación en la porción craneal de la V. La cuña en V se extrae. El fondo de la V se extiende hacia distal mediante sección simple perpendicular al plano sagital casi en caudal de la corteza craneal de la tibia por aproximadamente 2.5 cm. Esta maniobra permite que el tubérculo tibial se doble caudalmente sin romperse. Con pinza de sostén óseo entre la cresta tibial y corteza caudal de la tibia proximal se soporta la posición para la fijación. Se coloca un tornillo a través del tubérculo tibial y tibia proximal para mantener la reducción. Los tejidos blandos se cierran de forma rutinaria.

40 Bibliografía _Cirugía de los pequeños animales, Joseph Hararu, ED. Intermédica _Manual de cirugía de los pequeños animales, Douglas Siatter, Mc Graw hill Interamericana _Técnicas actuales en cirugía de pequeños animales, M. Joseph Bojrab 4º edición ED. Intermèdica _Cirugía en pequeños animales, 2º edición, FOSUM, Intermedica

41