Trastornos psicóticos en la edad tardía

Transcripción

1 Revisión Trastornos psicóticos en la edad tardía A. Moríñigo-Domínguez Las psicosis de aparición tardía son un conjunto de trastornos cuya situación nosológica no está del todo definida. Algunos pacientes presentan los primeros síntomas psicóticos durante los años jóvenes o de adulto joven, y llegan con ellos a la edad geriátrica, mientras que otros los presentan ya en edad senil; en estos últimos cabe distinguir entre los que son secundarios a una entidad médica general y quienes no presentan organicidad relacionable. Algunos autores consideran entidades diferentes según la edad de aparición de los síntomas psicóticos, pero otros entienden que son variantes de un mismo proceso. El documento de consenso publicado en el año 2000 por el Grupo Internacional para la Esquizofrenia de Aparición Tardía asume que hay una marcada similitud entre las formas que aparecen en edad estándar (16-40 años) y las que lo hacen en edad tardía, y entre éstas distingue las esquizofrenias de aparición tardía (41-65 años) de las que aparecen aún más tardíamente: esquizofrenia-like (más de 65 años). Palabras clave. Esquizofrenia tardía. Olanzapina. Psicogeriatría. Psicosis de aparición tardía. Risperidona. Trastorno delirante de aparición tardía. Psychotic disorders in later life Late-onset psychoses are a set of disorders whose nosological situation is still not fully known. Some patients present the first psychotic symptoms during their youth or early adulthood, and they reach the geriatric age with them, whereas in others they appear for the first time in old age. In these latter cases a distinction should be drawn between those that are secondary to a general medical condition and those that do not present any organicity that can be related to it. Some authors consider them to be different conditions depending on the age of onset of the psychotic symptoms, but others understand them to be variants of the same process. The consensus document published in the year 2000 by the International Late-Onset Schizophrenia Group assumes that there is a marked similarity between the forms that appear at the standard age (16-40 years) and those that do so at a later age. In this latter case, a further distinction is also made between late-onset schizophrenias (41-65 years) and those that appear even later: schizophrenialike (over 65 years). Key words. Late onset delusional disorder. Late onset psychosis. Late schizophrenia. Olanzapine. Psychogeriatrics. Risperidone. Introducción Las psicosis de aparición tardía (PAT), o psicosis de la edad tardía, constituyen un grupo heterogéneo de trastornos. Suponen aproximadamente el 10% de los ingresos por causa psiquiátrica en pacientes mayores de 65 años, lo que pone de manifiesto la gravedad y relevancia del problema. Suponen, por otro lado, un reto clínico interesante por cuanto no son situaciones fáciles de tratar y constituyen un campo en el que aún quedan numerosos problemas nosológicos por resolver. La visión ante el problema es claramente dicotómica. Por una parte están los pacientes que han iniciado una enfermedad psicótica (esquizofrenia o trastorno delirante, por ejemplo) a una edad, digamos, estándar, es decir, cuando eran jóvenes, y llegan después a la edad geriátrica. Casi todos los autores relevantes convendrían en mantener el diagnóstico inicial, salvo que surgieran cambios sustanciales en el curso del tiempo. Estudio de Psiquiatría. Sevilla, España. Correspondencia Dr. Ángel Moríñigo. Estudio de Psiquiatría. Virgen de los Gitanos (Escuelas Pías), 8, local 1 y 2. E Sevilla. amorinigo@telefonica.net 127

2 A. Moríñigo-Domínguez Por otra parte están los pacientes que inician la psicosis a edad tardía; en este grupo se podrían separar dos variantes: aquellos casos que son claramente secundarios a una entidad médica general, con frecuencia una demencia (son, entonces, psicosis orgánicas), y aquellos casos en los que no aparecen necesariamente factores orgánicos relacionables con la psicosis. Resulta controvertido el hecho de asumir que las PAT son una entidad nosológicamente bien delimitada. Ciertos autores señalan que esta patología podría constituir la vía final común de otras patologías, entre las que se incluye las neurodegenerativas. En este contexto cabe preguntarse si es una PAT todo cuadro delirante alucinatorio que aparece en la edad avanzada, o si sólo lo son aquéllos en los que, apareciendo en edad tardía, se puede excluir patología afectiva y no se evidencia un deterioro cognitivo. La confusión, cuando no la contradicción, ha presidido la nosología de los trastornos mentales en la edad geriátrica; esta confusión ha sido notable en lo que concierne a los trastornos psicóticos [1,2]. Historia y evolución del concepto La noción de esquizofrenia tardía es relativamente reciente: la idea de que los trastornos mentales pueden aparecer de manera específica en ciertas edades surge en la segunda mitad del siglo xix. Es posible delimitar tres períodos históricos en la evolución del concepto de psicosis tardía: el período anterior a la Segunda Guerra Mundial, el que se extiende desde ésta hasta la dé cada de los setenta, y desde entonces hasta la actualidad. Antes de la Segunda Guerra Mundial Guislain es el primero en utilizar el término parafrenia para designar determinadas formas de locura. Kraepelin, que acababa de definir con énfasis la demencia precoz señalando que comprendía cuadros de aparición en edad temprana, toma el término de Guislain y llama parafrenia a un cuadro clínico caracterizado por varios síntomas paranoides, escasa alteración afectiva o volitiva, y buena preservación de la personalidad; no consideró la parafrenia como exclusiva de la edad senil porque pensaba que podía presentarse a cualquier edad. Este autor ya había señalado que al menos un tercio de los pacientes con diagnóstico de demencia praecox habían presentado los primeros síntomas a una edad no tan joven, por encima de los 30 años. Después, en sus estudios de seguimiento, el grupo de Kraepelin consideró que los pacientes diagnosticados de parafrenia no se diferenciaban tanto de aquéllos con demencia precoz y que, por lo tanto, ambos trastornos podían ser el mismo: brotando de manera temprana, la demencia precoz; o tardíamente, la parafrenia. Otro autor alemán, Gaupp, diferenció la demencia precoz de un trastorno caracterizado por depresión y agitación en mujeres posmenopáusicas que presentaban estos síntomas como primera manifestación de la enfermedad, y que solían evolucionar hacia una forma de debilidad mental. Stransky, también a principios de siglo, usa el término dementia tardiva para describir los casos de demencia precoz que se manifestaban tardíamente. Otros autores usan los términos paranoia crónica o involutiva para designar los síndromes paranoides de aparición en edad avanzada. Albrecht clasifica las PAT en dos grupos: los pacientes con parafrenia presenil, que cursarían con síntomas paranoides y escasa alteración de la personalidad, y los pacientes con locura depresiva que conduce a la imbecilidad, una situación que de alguna manera es similar a la demencia precoz de aparición tardía. Queda visto entonces que la confusión estaba presente ya desde el principio, y que continuaría en las décadas siguientes. Muchos psiquiatras usan el término parafrenia en el sentido kraepeliniano para designar una entidad nosológica bien diferenciada e independiente de la edad de inicio; entre estos autores se incluyen algunos tan importantes como Leonhard. Otros, hasta nuestros días, siguen usando este término para designar las PAT. Desde la Segunda Guerra Mundial hasta la década de los setenta Durante la década de los cuarenta, Manfred Bleuler (y con él toda la psiquiatría alemana) usa el término esquizofrenia, que su padre había introducido para designar a la demencia precoz, para hablar de formas tardías, de individuos en los que la enfermedad se manifestaba después de 128

3 Trastornos psicóticos en la edad tardía los 40 años con síntomas similares a los de quienes la iniciaban a edad temprana, y en los que no se observaba evidencia de enfermedad cerebral. Algunos de estos casos, señalaba Bleuler, podían aparecer incluso más allá de los 60 años. Durante los años cincuenta, en Gran Bretaña, Roth usa el término parafrenia tardía para designar un síndrome cercano al descrito por Kraepelin, de aparición por encima de los 60 años, con delirios paranoides y alucinaciones, buen estado cognitivo, personalidad bien preservada y sin síntomas afectivos relevantes. El término parafrenia tardía se usó entonces para caracterizar las psicosis en edad avanzada, con síntomas paranoides prominentes, no afectivas y no orgánicas: se trataba de un concepto más amplio que el de esquizofrenia tardía, pero más reducido que el de psicosis tardías, ya que excluía las formas no paranoides. Post clasifica las PAT en tres tipos: las alucinosis paranoides, el síndrome esquizofreniforme y el síndrome esquizofrénico; tras un estudio prospectivo de tres años concluye que todas estas formas clínicas constituyen en realidad un continuo del mismo trastorno. El desarrollo del sistema DSM, alejado de las clasificaciones europeas, fue confuso al principio: DSM-I [3] y DSM-II [4] describían una reacción psicótica involutiva y un estado paranoide y de melancolía involutiva, respectivamente. Desde la década de los setenta hasta la actualidad Las nosologías actuales no han resuelto el problema de clasificación de las PAT, pero tanto el DSM-IV-TR [5] como la CIE-10 [6] aceptan el diagnóstico de esquizofrenia sin criterios restrictivos con respecto a la edad. En los años setenta, los criterios de investigación de Feighner, que influirían decisivamente en el DSM-III [7], indicaban que la edad máxima para considerar el diagnóstico de esquizofrenia eran los 40 años; en el DSM-III-R [8] eran los 45. Otros sistemas de clasificación (CIE-9, RDC de Spitzer) nunca impusieron criterios de edad para el diagnóstico de esquizofrenia. Llegados a este punto, cabe preguntarse dónde debemos situarnos para alcanzar un consenso en el momento actual. La medicina moderna ha dejado de ser, en relación al diagnóstico, entre otros aspectos, un conjunto de normas basadas en criterios personales o en opiniones de escuela, y ha pasado a ser un modelo fundamentado en las pruebas que aporta la medicina científica. Es decir, los criterios diagnósticos y los conceptos que los sustentan deben basarse en pruebas, y son en este punto los estudios prospectivos los que más contribuyen a clarificar la cuestión. La polémica desaparecería si se demostrara que los síntomas que presenta la esquizofrenia tardía son similares a los que aparecen a la edad estándar. Y no sólo los síntomas son relevantes para definir una entidad nosológica y diferenciarla de otras, sino que también lo son la carga genética, los datos de imagen cerebral, los déficit cognitivos, y la respuesta a los tratamientos, aspectos que verosímilmente aparecerán en el DSM-V. Además sería importante conocer la estabilidad de los síntomas de las PAT conforme pasa el tiempo, sobre todo para diferenciar subtipos clínicos [9]. Evans et al [10], en 1999, indicaron que los trastornos esquizoafectivos de la edad tardía comparten con las esquizofrenias tardías la mayoría de rasgos clínicos y epidemiológicos esenciales. Pero, por el contrario, si las formas de aparición temprana y tardía presentan diferencias importantes, esto exigiría la consideración de las formas tardías como entidad nosológica diferenciada. La reunión del Grupo Internacional para la Esquizofrenia de Aparición Tardía de 1998 publicó un consenso [11], sin duda pragmático, que probablemente satisface, aunque sólo en parte, a las dos posturas expuestas y enfrentadas. El consenso asume que hay marcada similitud entre las formas que aparecen a edad estándar (16-40 años) y las que lo hacen en edad tardía, en la que se establecen a su vez dos entidades, según la edad de aparición: las esquizofrenias de aparición tardía (41-65 años) y la esquizofrenialike, de aparición muy tardía (más allá de los 65 años). El trastorno delirante de aparición tardía es una situación diferente que consiste en una única idea delirante, por lo general no bizarra y bastante comprensible psicológicamente, con una relativa buena preservación de la esfera afectiva y la personalidad en otras áreas fuera de la delirante. La función cognitiva suele estar mejor preservada, pero el reto terapéutico es igualmente alto ya que la relación con el paciente suele ser compleja. 129

4 A. Moríñigo-Domínguez Clínica y tratamiento Algunos autores han aportado recientemente una visión triple, más dimensional de las PAT: señalan que además de lo referido para las psicosis esquizofrénicas de aparición tardía, en el concepto deben incluirse los cuadros de psicosis que aparecen en el curso de las demencias, y los episodios del trastorno bipolar de inicio en edad tardía, que cursan con síntomas psicóticos, tanto si se trata de episodios depresivos como maníacos. Es necesario remarcar esta visión tridimensional, pero para no acrecentar la polémica no me detengo más en la cuestión. En cuanto a la terapéutica, los fármacos más efectivos en el tratamiento de las PAT son los antipsicóticos (neurolépticos o tranquilizantes mayores), que en las últimas décadas se han renovado de manera importante. Por las ventajas en cuanto a la tolerancia, debe preconizarse el uso de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de los pacientes mayores. En cambio, los antipsicóticos convencionales deben quedar marginados del tratamiento en pacientes geriátricos a causa de la mayor incidencia de discinesia tardía, de los efectos extrapiramidales en general, de la cardiotoxicidad, y de los efectos anticolinérgicos, iniciadores o potenciadores graves del déficit cognitivo. Los fármacos más empleados son los antipsicóticos atípicos. Para una revisión actualizada, aunque centrada en población estadounidense de residencias geriátricas, resultarán sumamente interesantes los datos que se exponen en el estudio de Kamble et al [12]. Se presenta a continuación una exposición resumida de los datos relevantes de los fármacos más utilizados: Risperidona Es el mejor estudiado y el más usado en ancianos; en esta indicación es eficaz en dosis de 2,4 mg/ día [13]. En el estudio de Jeste et al [14], comparativo entre risperidona (2 mg/día) y olanzapina (10 mg/día), la eficacia y tolerancia de ambos fármacos fueron similares. Un estudio reciente [15], de 2008, sigue describiendo la eficacia de la risperidona en los ancianos con psicosis. Olanzapina Son limitados los estudios en psicosis tardías; en el de Sajatovic et al [16], aunque restringido por el número de casos (27 pacientes), la olanzapina resultó eficaz en dosis de 8,4 ± 4,2 mg/día. En otro estudio [17], éste de olanzapina frente a haloperidol, la olanzapina fue más eficaz y provocó menos síntomas extrapiramidales; la dosis eficaz de olanzapina se situó ligeramente por encima de 10 mg/día. Esta sustancia, por su perfil sedativo y por sus efectos sobre los síntomas afectivos, puede ser un fármaco de interés en pacientes excitados o depresivos. La risperidona y la olanzapina mejoran, por otra parte, la función cognitiva en mayores con psicosis [18]. Quetiapina Presenta un mejor perfil de efectos adversos extrapiramidales que la risperidona [19], pero requiere un escalado de dosis especialmente lento. Hay pocos estudios específicos en población anciana; el de Tariot et al [20] incluye trastornos psicóticos de todo tipo, como los orgánicos. Aripriprazol Los datos disponibles son insuficientes en cuanto a pacientes ancianos; no obstante, es un fármaco sin duda interesante para esta población por su buena tolerabilidad. Tiene además una acción positiva sobre el componente afectivo. Otros fármacos Amisulpiride y ziprasidona presentan datos favorables para su uso en ancianos con psicosis [15]. Bibliografía 1. Moríñigo A, Agüera L, Martín M, Pujol J, Azpiazu P, Martín J. Las esquizofrenias de las personas mayores. Barcelona: Glosa; Agüera L, Rubio I. Esquizofrenia tardía. In Agüera L, Martín M, Cervilla J, eds. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Masson; p DSM-I. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 1 ed. Washington DC: American Psychiatric Press; DSM-II. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 2 ed. Washington DC: American Psychiatric Press;

5 Trastornos psicóticos en la edad tardía 5. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4 ed, texto revisado. Barcelona: Masson; CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. 10.ª revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Organización Mundial de la Salud. Madrid: Meditor; DSM-III. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3 ed. Washington DC: American Psychiatric Press; DSM-III-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3 ed, revisada. Washington DC: American Psychiatric Press; Eyler-Zorrilla LT, Jeste DV. Late-life psychotic disorders: nosology and classification. In Copeland JR, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and practice of geriatric psychiatry. 2 ed. Chichester: Wiley; p Evans JD, Paulsen JS, Harris MJ. Schizoafective disorder: a form of schizophrenia or affective disorder. Psychiatry 1999; 60: Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. Late onset schizophrenia and very-late-onset-schizophrenia-like psychosis: an international consensus. The International Late-onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry 2000; 157: Kamble P, Chen H, Sherer J, Aparasu RR. Antipsychotic drug use among elderly nursing home residents in the United States. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6: Madhusoodanan S, Brecher M, Brenner R, Kasckow J, Kunik M, Negron AE, et al. Risperidone in the treatment of elderly patients with psychotic disorder. Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: Jeste DV, Barak Y, Madhusoodanan S, Grossman F, Gharabawi G. International multisite double-blind trial of the atypical antipsychotics risperidone and olanzapine in 175 elderly patients with chronic schizophrenia. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 11: Riedel M, Eich FX, Möller HJ. A pilot study of the safety and efficacy of amisulpride and risperidone in elderly psychotic patients. Eur Psychiatry 2009; 24: Sajatovic M, Pérez D, Brescan D, Ramírez LF. Olanzapine therapy in elderly patients with schizophrenia. Psychopharmacol Bull 1998; 34: Kennedy JS, Jeste DV, Kaiser CJ, Golshan S, Maguire GA, Tollefson G, et al. Olanzapine vs. haloperidol in geriatric schizophrenia: analysis of data from a double-blind controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: Harvey PD, Napolitano JA, Mao L, Gharabawi G. Comparative effects of risperidone and olanzapine on cognition in elderly patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: Mintzer JE, Mullen JA, Sweitzer DE. A comparison of extrapyramidal symptoms in older outpatients treated with quetiapine or risperidone. Curr Med Res Opin 2004; 20: Tariot PN, Ismail MS. Use of quetiapine in elderly patients. J Clin Psychiatry 2002; 63: