Tema 9. Máster en E. Infecciosas en el Paciente Crítico Módulo 5 Bacteriemias y enfermedades infecciosas urgentes

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1 Tema 9 Máster en E. Infecciosas en el Paciente Crítico Módulo 5 Bacteriemias y enfermedades infecciosas urgentes Gastroenteritis infecciosas y síndromes diarreicos Dra. Mariona Tasias. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.

2 Esquema Prevención y control: Optimización uso de antibióticos, precauciones de contacto, lavado de manos, limpieza ambiental GEA: Gastroenteritis aguda infecciosa Ideas clave Los pacientes ingresados, por el mismo hecho de estar hospitalizados y debido a los tratamientos concomitantes que reciben, muchos de ellos antibióticos, tienen un mayor riesgo de desarrollar gastroenteritis o enterocolitis, que se incrementa cuando se internan en unidades de pacientes críticos. Asimismo, el cuadro de diarrea tiene un impacto deletéreo en los pacientes críticos, al agravar el cuadro clínico que ya padecen. Es importante establecer el diagnóstico de las gastroenteritis de etiología infecciosa en el paciente crítico, no sólo para iniciar el tratamiento específico sino también para implementar medidas que eviten la diseminación del microorganismo infecto-contagioso causal a otros pacientes. Página 2 de 27

3 Introducción La diarrea es un problema frecuente en los pacientes críticos, independientemente del proceso patológico que ha provocado su ingreso en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC). Más de un 40% de los pacientes desarrollan diarrea durante su estancia en las UCC, y algunos grupos de pacientes, como aquellos con grandes quemaduras, pueden tener una incidencia superior al 90%. Las causas infecciosas de la diarrea en el paciente crítico son menos frecuentes que las de origen no infeccioso, pero son más graves y conllevan una mayor morbilidad, aumentando la probabilidad de desarrollar complicaciones como arritmias a consecuencia de alteraciones electrolíticas, inestabilidad hemodinámica que requiere vasopresores y ventilación mecánica, malnutrición o complicaciones intraabdominales. En países desarrollados como Estados Unidos, el 83% de las muertes por diarrea ocurren en adultos mayores de 65 años. La infección por Clostridium difficile (ICD) es la causa más prevalente de enfermedad grave seguido de la infección por norovirus. En el presente capítulo repasamos algunas de las causas de infecciones manifiestas como gastroenteritis o enterocolitis, que son relevantes ya sea por su potencial gravedad y/o frecuencia. Otra entidad que abordaremos marginalmente es la enterocolitis neutropénica. Su incidencia es desconocida, pero está aumentando con el uso cada vez más extendido de agentes citotóxicos y quimioterápicos, que causan una severa mucositis gastrointestinal. Diagnóstico de la diarrea infecciosa en las UCC Las manifestaciones clínicas más destacadas de las gastroenteritis son fiebre, nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, de moderada a intensa. La diarrea es un dato central, por lo que su presencia y naturaleza son la base para la clasificación de las infecciones gastrointestinales en 2 grandes síndromes: diarrea acuosa o secretora y diarrea invasiva o disentería. La diarrea acuosa o secretora es la forma más común de gastroenteritis y se caracteriza por la presencia de frecuentes evacuaciones intestinales más o menos líquidas. Los mecanismos patogénicos que afectan al intestino delgado proximal (porción del intestino en la que se produce más del 90% de la absorción fisiológica de fluidos) producen la diarrea. La forma más pura de la diarrea acuosa o secretora es la que originan bacterias secretoras de enterotoxinas, como por ejemplo Vibrio cholerae o Escherichia coli enterotoxigénico. Por su parte, la diarrea invasiva o disentería comienza con evacuaciones intestinales frecuentes pero las heces son de menor volumen que en la diarrea acuosa o secretora y contienen sangre, moco y/o pus. La fiebre, el dolor abdominal y el tenesmo son síntomas habituales. Los microorganismos que causan diarrea invasiva o disentería pueden producir cambios inflamatorios y destructivos en la mucosa del colon por invasión directa o mediante la producción de citotoxinas. Este daño es causante del pus y de la sangre observados en las heces, pero no origina una pérdida importante de fluidos debido a que la capacidad de absorción y de secreción del colon es mucho menor que la del intestino delgado. En la Tabla 1 se muestran los principales patógenos entéricos. Página 3 de 27

4 Ante la sospecha de un cuadro de gastroenteritis debe hacerse una detallada historia clínica y un correcto estudio microbiológico. Los antecedentes epidemiológicos, la existencia de factores predisponentes (inmunosupresión), la clínica (fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos) y el tipo de diarrea (acuosa o invasiva) pueden orientar acerca del microorganismo implicado. No obstante, el diagnóstico definitivo sólo se puede obtener mediante pruebas de laboratorio y estudios microbiológicos. C. difficile es la causa más frecuente de diarrea relacionada con los cuidados sanitarios, aunque no hay que olvidar que pueden existir brotes en el hospital producidos por patógenos intestinales presentes en alimentos o suplementos dietéticos contaminados. Además, rotavirus y norovirus, típicamente considerados causas de gastroententeritis comunitaria, son la causa más frecuente de diarrea asociada a cuidados sanitarios en los niños y también se han visto involucrados en brotes en adultos, causados también por estos patógenos. El medio ambiente hospitalario no debe permitir la diseminación de los agentes habituales de infección intestinal endémica. Cuando se produce esta infección, puede atribuirse en general a un empleado que continúa trabajando mientras está enfermo, o bien es portador sano, a comidas contaminadas preparadas en el propio hospital, o bien fuera de él, y que entran en éste a través de familiares o amigos del paciente. Patógeno Intestino delgado Colon Bacterias Salmonella Escherichia coli Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Aeromonas hydrophila Bacillus cereus Vibrio cholerae Campylobacter Shigella Clostridium difficile Yersinia E. coli enteroinvasivo Virus Rotavirus Norovirus Citomegalovrus Adenovirus Herpes simplex Protozoos Cryptosporidium Microsporidium Isospora Cyclospora Giardia lambiia Entamoeba histolytica Tabla 1. Microorganismos que más frecuentemente causan gastroenteritis o enterocolitis. Página 4 de 27

5 Infecciones bacterianas Infección por Clostridium difficile (ICD). Clostridium difficile provoca una infección del colon que aparece casi exclusivamente con el uso previo de antimicrobianos, además de otros factores de riesgo promotores, y la consiguiente alteración de la flora intestinal. La ICD es la enfermedad diarreica de origen nosocomial diagnosticada con mayor frecuencia y es consecuencia de la ingestión de esporas de C. difficile que vegetan, se multiplican y secretan toxinas que causan diarrea asociada a antibióticos y colitis pseudomembranosa. Es la causa del 20 al 30% de los casos de diarrea asociada a la toma de antibióticos y es la causa más frecuente de diarrea infecciosa en la UCC. Patogenia y Epidemiología. C. difficile es un bacilo grampositivo, esporulado, que crece en condiciones de anaerobiosis estricta. Fuera del colon y en circunstancias ambientales difíciles, las esporas sobreviven fácilmente por su resistencia al calor, los ácidos y los antibióticos. La esporas son ingeridas y resisten a la acción del ácido gástrico, germinan en el intestino delgado y colonizan la parte inferior del aparato intestinal, donde elaboran dos tipos de toxinas: Toxina A, que es enterotóxica y toxina B, citotóxica. Ambas inician fenómenos que culminan en la pérdida de la función de barrera que poseen las células epiteliales, la aparición de diarrea y la formación de pseudomembranas. El microorganismo no es invasivo y la infección fuera del colon es muy infrecuente. Se necesitan por lo menos tres factores para que el microorganismo resulte patógeno. La exposición a antibióticos establece la susceptibilidad a la infección. El paciente, ya susceptible, se puede contagiar con cepas no toxígenas (no patógenas) o con cepas toxígenas de C. difficile, como segundo factor patógeno. Después del contagio de C. difficile toxígenico puede haber colonización asintomática o aparición de ICD, según uno o más factores adicionales, que incluyen una respuesta amnésica deficiente de la IgG del huésped a la toxina A de C. difficile. La cifras de prevalencia e incidencia de ICD constituyen un estándar de calidad del uso de antimicrobianos en una institución y son muy variables de unos centros a otros, pero globalmente están aumentando. Son cifras habituales las que oscilan entre unos 5-15 casos por 1000 ingresos hospitalarios y aproximadamente 20 casos por personas-año en la comunidad. En determinadas situaciones se encuentran incidencias superiores, como en las UCC. Un estudio multicentrico realizado en UCC en nuestro país encontró una incidencia de 3,3 casos por 1000 pacientes. Un 20% de los pacientes de las UCC con ICD sintomática progresan a colitis fulminante con una elevada mortalidad. Factores de riesgo. Los factores de riesgo más definidos para padecer una ICD son la exposición a antibióticos, edad superior a 60 años, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad grave subyacente e inhibición del ácido gástrico (especialmente con bloqueadores de la bomba de protones). Muchos de estos factores se encuentran con frecuencia en los pacientes críticos y/o inmunodeprimidos (Figura 1). El factor más importante per se es el uso de antibióticos, ya que la alteración de la flora intestinal causada por los antibióticos permite a C. difficile colonizar el tracto gastrointestinal. Los antibióticos más frecuentemente implicados son ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, clindamicina y fluoroquinolonas, pero casi todos los antibióticos se han asociado con ICD (Tabla 2). La influencia de la inhibición del ácido gástrico no está clara; en teoría, la supresión del ácido permite la colonización del colon por más microorganismos, aunque las esporas de C. difficile son resistentes al ácido y permanecen viables al ph gástrico. Otros factores de riesgo que se han documentado son la enfermedad inflamatoria intestinal, Página 5 de 27

6 trasplante de órganos sólidos (TOS), quimioterapia, la enfermedad renal crónica, y la enfermedad del injerto frente al huésped (EICH) en el caso de los alo-trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH). Figura 1. Factores principales de riesgo de promoción de infección por Clostridium difficile La ICD está asociada con enfermedad grave, con una mortalidad asociada a la infección del 5% y una mortalidad global del 15 al 20%. La presencia de enfermedad grave, definida como leucocitosis mayor de leucocitos/ml, hipoalbuminemia e insuficiencia renal aguda, junto a fiebre elevada, cuadro tóxico y abdomen complicado, con elevación de reactantes de fase, son factores predictores independientes de colectomía urgente y de muerte. Los factores de riesgo son similares a los de la aparición de recurrencias e incluyen edad avanzada, episodio grave inicial de ICD y persistencia del consumo de antibióticos. Página 6 de 27

7 Tabla 2. Agentes antimicrobianos predisponentes a la diarrea asociada a Clostridium difficile. Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Clindamicina Ampicilina Amoxicilina Cefalosporinas Quinolonas Otras penicilinas Sulfamidas Macrolidos Trimeptoprim Cotrimoxazol Aminoglucósidos Bacitracina Metronidazol Vancomicina Teicoplanina Rifampicina Tetraciclinas Carbapenems Daptomicina Tigeciclina Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la ICD son muy variadas y oscilan desde el estado de portador asintomático a la colitis inespecífica, la colitis pseudomembranosa y la colitis fulminante (Figura 2). Los síntomas, por lo general, comienzan poco después de la colonización, con un tiempo promedio de 2 a 3 días. Varios estudios han demostrado que el 50% o más de los pacientes hospitalizados colonizados por C. difficile son portadores asintomáticos, posiblemente reflejando una inmunidad natural. Algunos trabajos han mostrado que más de un 90% de los pacientes con ICD han recibido tratamiento antibiótico dentro de los 14 días previos a la aparición de los síntomas y que todos habían recibido un antimicrobiano dentro de los 3 meses anteriores a sus síntomas. La manifestación clínica más habitual es la diarrea asociada a una colitis inespecífica, sin la formación de pseudomembranas. Los pacientes presentan malestar general, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea de mayor o menor número de deposiciones, febrícula y leucocitosis. La presencia de pseudomembranas indica una mayor gravedad del cuadro y ocurre en menos del 20% de los casos. La colitis pseudomembranosa produce unas lesiones inconfundibles, como son unas placas de hasta 2 cm de diámetro, blanquecinas y amarillentas con una distribución irregular. La colitis fulminante se produce sólo en un 3% de los pacientes pero es una forma particularmente importante y grave. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, diarrea muy abundante, fiebre alta y una marcada leucocitosis. En caso de producirse un íleo paralítico, no habrá diarrea; por ello, ante la presencia de megacolon tóxico debe descartarse la posibilidad de que se trate de una ICD. Por otro lado, la ICD puede ser la única causa de la prolongación, aparentemente inexplicada, de un íleo paralítico. En algunos casos graves suele desarrollarse una hipoalbuminemia, por pérdida de proteínas, que puede conllevar la presencia de ascitis. En estos enfermos suelen producirse complicaciones graves Página 7 de 27

8 como la perforación intestinal y peritonitis, con un alto riesgo de muerte. En ellos hay que valorar la indicación de colectomía. La leucocitosis y reacción leucemoide no explicada también obliga a la sospecha de ICD con o sin diarrea, situación en la que alteraciones de ph, aumento de lactato, y otros biomarcadores como proteína C reactiva (pcr) o procalcitonina (PCT) pueden acompañarse entre ellos. Figura 2. Formas de presentación clínica de la infección por Clostridium difficile Diagnóstico. El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos (diarrea sin otra causa identificable) y la detección de la toxina A o B de C. difficile en heces, medianter reacción de cadena de la polimerasa (PCR) o por cultivos especiales de heces y/o la demostración colonoscópica o histopatológica de pseudomembranas en el colon. Se recomienda realizar técnicas de detección de C. difficile en adultos y niños > de 1 año con diarrea y uso previo de antibióticos. La colonoscopia normalmente proporciona imágenes de colitis inespecífica. En un pequeño porcentaje de casos pueden verse las pseudomembranas características. Los riesgos de la colonoscopia en estas circunstancias incluyen la perforación y, por tanto, la técnica no debe realizarse para confirmar una ICD. Puede ser útil en situaciones de alta sospecha con resultados de laboratorio negativos, en casos de fracaso al tratamiento o casos de presentación atípica con íleo paralítico o mínima diarrea. La tomografía computarizada (TC) abdominal es una técnica con sensibilidad relativa baja para ICD pero pueden verse fundamentalmente dos tipos de signos. Por un lado, la irregularidad de segmentos del colon cuya pared aparece engrosada y edematosa. Por otro, en los casos avanzados donde el Página 8 de 27

9 contraste en la luz colónica produce el llamado signo del acordeón, donde el contraste queda oprimido dentro de la luz estrechada por la presencia de edema. Estos hallazgos no tienen valor pronóstico y, por tanto, no se considera una técnica necesaria habitualmente para el diagnóstico de ICD. Sin embargo, en el contexto de colitis grave y/o fulminante, la información sobre el grado de extensión de la colitis y de su afectación, o de pancolitis, puede ayudar a sentar la indicación quirúrgica de colectomía. La muestra de elección para el diagnóstico de la ICD son las heces diarreicas frescas, no sólidas; a menos que se sospeche un íleo paralítico debido a ICD. Es fundamental el envío rápido de las heces al laboratorio para su procesamiento inmediato y evitar la posible degradación de la toxina preformada. No se recomienda realizar la prueba de detección a individuos asintomáticos ni a los pacientes tratados y asintomáticos; muchos siguen teniendo el microorganismo y la toxina después de que haya cesado la diarrea y los resultados de la prueba no tienen relación con la reaparición de la ICD. Desde el punto de vista clínico, solo se recomienda su uso para estudios epidemiológicos. En la mayoría de los pacientes existen antecedentes de tratamiento con agentes antimicrobianos y/o antineoplásicos en las 8 semanas previas al episodio. Rara vez (en menos del 1% de los casos), un paciente sintomático presentará íleo y distensión de colon con poca diarrea o ausencia de la misma. El diagnóstico en estos pacientes es difícil y es importante comunicar al laboratorio la necesidad de realizar un análisis de toxinas o cultivo de C. difficile en la muestra de heces no diarreicas. Como hemos comentado, el diagnóstico de laboratorio requiere la demostración de las toxinas de C. difficile o del propio C. difficile toxigénico, y para ello disponemos de varios métodos: a) El cultivo de la citotoxina celular es la prueba más sensible y es esencial para los estudios epidemiológicos. Aunque no es práctico desde el punto de vista clínico debido a su lentitud, proporciona el estándar contra el cual deben compararse otros resultados de pruebas clínicas. b) La prueba de estudio inmunoenzimático (EIA) para la detección del glutamato deshidrogenasa (GDH): El antígeno GDH es un enzima esencial producido por todos los C. difficile, pero no permite distinguir cepas toxigénicas de las no toxigénicas. Es una técnica útil para el despistaje inicial. Tiene una elevada sensibilidad y se puede disponer de los resultados en menos de una hora. c) La EIA para toxina A y B de C. difficile tiene una alta especificidad. d) La PCR que detecta los genes codificadores y productores de la toxina A y B, es una prueba más rápida, sensible y específica. La sensibilidad es mayor que el EIA y comparable con el cultivo, pudiéndose disponer del resultado en una hora. Permite un diagnóstico rápido de la ICD, inicio del tratamiento precoz y llevar acabo medidas de control epidemiológico para reducir la transmisión nosocomial. Debido a la elevada sensibilidad de la PCR y, por tanto, la posibilidad de aparición de resultados falsos positivos, algunos autores recomiendan utilizar un algoritmo diagnóstico con una prueba de screening inicial con EIA para GHD y toxina A y B. Se considera un resultado positivo si los 2 EIA son positivos, negativo en caso de que sean los 2 negativos, y en caso de discordancia se utilizaría la PCR para aclarar (descartar o confirmar) el diagnóstico. Este algoritmo, al escalonar la realización de pruebas tiene el inconveniente de que enlentece un tanto el diagnóstico, pero lo afianza (Figura 3). Página 9 de 27

10 Figura 3. Algoritmo diagnóstico de laboratorio de microbiología para la infección por Clostridium difficile Prevención y control El principal factor asociado con la infección sintomática por C. difficile es el tratamiento antibiótico y, por tanto, la primera medida de prevención de la ICD es evitar la terapia antimicrobiana intempestiva, no meditada e innecesaria. Los programas de control del uso de antibióticos han demostrado disminuir la presión selectiva que facilita la aparición de microorganismos resistentes y del C. difficile, este último como daño colateral. El desarrollo de políticas antimicrobianas en el hospital para racionalizar y limitar el número y la duración del tratamiento antibiótico han mostrado ser útiles para reducir la incidencia de ICD. La prevención del contagio de C. difficile se puede clasificar en dos tipos de estrategias: Prevención del contagio horizontal, para minimizar la exposición; y disminución de los factores de riesgo para los pacientes que desarrollaron infección por C. difficile, si ha tenido lugar la exposición. Existen 3 maneras en las que los pacientes se pueden ver expuestos a C. difficile en el entorno de un hospital: (1) por contacto con un trabajador sanitario que tenga una colonización transitoria en sus manos, Página 10 de 27

11 (2) por contacto con el medio ambiente contaminado, o (3) por contacto directo con un paciente con ICD. Medidas de control para la prevención de la infección horizontal por C. difficile: -Higiene de manos: Dada la importancia de las manos en la transmisión hospitalaria de las esporas de C. difficile, la práctica de la higiene de las manos es un importante aspecto para su control. Sin embargo, las esporas muestran resistencia a numerosos desinfectantes incluyendo al alcohol. Las recomendaciones de la OMS para la higiene de las manos enfatizan que de forma rutinaria se utilicen preferentemente las soluciones alcohólicas mediante fricción de las manos, salvo que estas estén visiblemente sucias o si se sospecha la exposición a algún microorganismo esporulado, donde la utilización del agua y el jabón para el arrastre de las esporas serían las medidas de elección. Por lo tanto, cuando se sospeche o se tenga la confirmación de ICD, lo apropiado es realizar la higiene de las manos mediante lavado con agua y jabón antiséptico antes y después de atender a estos pacientes. Los jabones antisépticos con clorhexidina son excelentes alternativas al uso del alcohol en estos casos. -Precauciones de contacto: Es importante la utilización de equipos de protección personal que incluyan el uso de bata y guantes antes de entrar a la habitación de estos pacientes. También es muy importante no olvidar que el uso de los guantes de protección deber ser precedido y seguido de la antisepsia de las manos, en este caso con agua y jabón desinfectante. Todos los pacientes sospechosos de padecer ICD deberían ser alojados en una habitación individual. Este aislamiento debería continuar al menos hasta dos días después de cesar la diarrea o al menos hasta que las heces del paciente adquieran una consistencia normal. -Limpieza del medio ambiente que rodea al paciente: No debe olvidarse la importancia de la descontaminación de todo el equipamiento compartido por los pacientes, incluyendo los termómetros, manguitos de presión, mesillas, etc. Los desinfectantes clorados (p.ej. la lejía a concentraciones de al menos p.p.m.) son los preferidos, aunque no exclusivos, para la descontaminación ambiental de las superficies en contacto con C. difficile. Tratamiento de la ICD aguda (Tabla 3). El tratamiento de la ICD se basa en los cuidados de soporte, reposición hidroelectrolítica, control de síntomas, la retirada del antibiótico implicado si es posible y evitar el uso innecesario de fármacos con actividad antiperistáltica y opioides. Desde 1970 el tratamiento antimicrobiano de elección, según la gravedad del episodio si se trataba de un primer episodio o bien de recurrencias, ha sido metronidazol o vancomicina oral. Para la enfermedad severa la vancomicina es más eficaz que el metronidazol, pero para la enfermedad leve o moderada los dos antibióticos son considerados de igual eficacia. Desde el año 2011 disponemos de un nuevo antimicrobiano, la fidaxomicina, un antibiótico macrocíclico inhibidor de la ARN-polimerasa, no absorbible, de acción bactericida frente a C. difficile y con cierto efecto post-antibiótico, que muestra eficacia similar a la vancomicina en el tratamiento de la infección aguda (aproximadamente 90% de eficacia) pero disminuye notablemente el riesgo de recurrencias (15% versus 25%, respectivamente). Tratamiento de la ICD recurrente (Tabla 3). El riesgo de recurrencia oscila entre el 20%, después de un episodio inicial, al 60% después de una recurrencia. Las recurrencias suelen ocurrir entre 2 y 3 días después de la finalización del tratamiento y se han asociado a factores de riesgo determinados como la edad avanzada, la inmunodepresión y, posiblemente, la virulencia de algunas cepas (ribotipos). Página 11 de 27

12 El tratamiento de la primera recurrencia con vancomicina o metronidazol puede ser resolutivo en un 50% de los casos. A partir de la segunda recurrencia pueden ser más difíciles de resolver por la persistencia de esporas en el intestino o la respuesta inmune ineficaz del paciente. Estos casos pueden ser tratados con fidaxomicina (200 mg/12h durante 10 días), o con vancomicina en una pauta con reducción gradual de dosis: 250 mg., 4 veces al día durante una semana, 125 mg. 3 veces al día durante la segunda semana, 125 mg. dos veces al día durante la tercera semana, 125 mg. una vez al día durante la cuarta semana y 125 mg. cada 3 días durante la quinta semana). En los pacientes con colitis severa en los que no han sido eficaces los tratamientos con vancomicina ni fidaxomicina las opciones están muy limitadas. La colectomia de urgencia en pacientes con ICD fulminante está asociada con una elevada mortalidad (80%), por lo que la ileostomía derivativa y el lavado colónico con vancomicina pueden ser alternativas eficaces. Otros antibióticos que tiene actividad frente a C. difficile como la rifaximina, nitaxozanida, teicoplanina y tigeciclina, o bien resinas quelantes como tolevamer, no se recomiendan habitualmente por su eficacia anecdótica no contrastada o ausencia de ensayos clínicos randomizados, excepto en infecciones recurrentes intratables con escasa respuesta. En caso de múltiples recurrencias se puede considerar el tratamiento con inmunoglobulinas iv y la combinación de varios fármacos con actividad frente a C. difficile. Trasplante fecal. Tras la exposición de antibióticos se produce una disminución rápida de la diversidad de la microbiota fecal que puede durar varios meses con cambio de dominancia de las familias que conforman el equilibrio ecológico de la misma. Retirar el tratamiento antibiótico es la manera más eficaz para eliminar C. difficile del colon y permite la recuperación espontánea de la microbiota fecal. Pero esta recuperación puede tardar más de 12 semanas y durante este periodo los pacientes pueden presentar recurrencias. El trasplante o transferencia de microbiota fecal es una modalidad de tratamiento aceptado, seguro y efectivo para las recurrencias de la ICD. Se ha visto que el trasplante, por via oral o rectal mediante sondas de administración de la infusión o preparados en cápsulas, de heces procedentes de una persona sana y la interrupción simultánea del tratamiento antibiótico ha tenido éxito en más de un 90% de los casos de ICD recurrente. Se dispone de resultados de ensayos clínicos que comparan la administración de vancomicina seguida de infusión de heces mediante sonda nasoduodenal, que muestran que es un procedimiento seguro y más eficaz que la administración de vancomicina sola para tratar las ICD recurrentes. En la actualidad hay estudios en marcha para evaluar la eficacia del trasplante de microbiota fecal para episodios de ICD primaria. También se encuentran en fase de ensayos clínicos más o menos avanzadas las estrategias de tratamiento con anticuerpos monoclonales que bloquean las toxinas de C. difficile así como las vacunas terapéuticas y se acaban de publicar los primeros resultados de la restauroterapia intestinal con cepas de C. difficile no toxigénicas de forma competitiva. Tabla 3. Tratamiento de la infección por C. difficile Página 12 de 27

13 Estado del paciente y Gravedad Situación clínica Tratamiento Portador Asintomático Sin indicación de tratamiento Leve Diarrea leve (3-5 deposiciones día), afebril, molestia abdominal leve Retirar tratamiento antibiótico, hidratación, Metronidazol 500mg tid, durante días. Moderado Diarrea moderada sin sangre, molestia abdominal moderada, nauseas, vómitos ocasionales, deshidratación, leucocitosis >15.000/mm 3 Considerar ingreso hospitalario e interrumpir tratamiento antibiótico, hidratación, metronidazol oral o vancomicina 125 mg qid, durante 14 días. Grave Diarrea grave o con sangre, colitis pseudomembranosa, dolor abdominal intenso, vómitos, íleo, fiebre, leucocitosis >20.000/mm3, albumina <2,5 mg/dl e insuficiencia renal aguda Ingreso hospitalario, vancomicina oral o por sonda (500 mg qid), se puede asociar metronidazol iv o fidaxomicina oral sustituyendo a la vancomicina si el riesgo de recurrencia es elevado. Complicado Megacolon tóxico, peritonitis, distrés respiratorio e inestabilidad hemodinámica. Antibióticos para la infección grave y plantear colectomia subtotal o ileostomía derivativa con lavado colónico de vancomicina; considerar trasplante fecal o antibióticos adicionales. Primera recurrencia Vancomicina oral (125 mg qid, 14 días) o Fidaxomicina oral (200mg bid, 10 días). Recurrencias posteriores Vancomicina a dosis descendentes*, trasplante de microbiota fecal o Fidaxomicina (200 bid, 10 días). *Vancomicina 124 mg qid durante una semana, 125 mg tid 1 semana, 125 mg bid 1 semana, 125 mg qd una semana y 125 mg cada 3 días una semana. Página 13 de 27

14 Infección por Salmonella entérica Es un bacilo gramnegativo (BGN) que contiene 6 subespecies con más de 2500 serotipos. La mayoría de infecciones que afectan a los humanos son causadas por Salmonella enterica subespecie enterica serotipos typhi, typhimurium, cholerasuis y enteritidis. Epidemiología. S. typhi y paratyphi A, B o C sólo colonizan al ser humano y las infecciones se producen habitualmente por la ingesta de alimentos o de agua contaminados con residuos fecales de enfermos o portadores crónicos. Los serotipos no tifoideos pueden colonizar el tubo digestivo de animales domésticos y salvajes, y también del ser humano. La infección por estos agentes microbianos se produce con mayor frecuencia por consumo de alimentos o bebidas contaminadas durante su elaboración o envasado, aunque la transmisión persona a persona y los portadores asintomáticos contribuyan a extender la enfermedad. Son de particular importancia epidemiológica los alimentos de origen animal (carnes, huevos, lácteos) sometidos a preparación o cocción insuficiente y los productos manipulados (helados, cremas, chocolates, salsas con huevos). En países industrializados las salmonelosis son producidas sobre todo por serotipos no tifícos, mientras que en áreas geográficas pobres o en desarrollo S. typhi es todavía el serotipo más prevalente. Aunque muchos casos son esporádicos, existen numerosas epidemias tanto en ámbito familiar como en instituciones, causando brotes más o menos extensos o perdurables en el tiempo. Hasta un 25% de los brotes epidémicos se observan en hospitales que afectan sobre todo a pacientes con una enfermedad de base. La alteración de la inmunidad celular en los pacientes con infección por virus inmunodeficiencia humana (VIH), el tratamiento con corticoides, neoplasias o la toma de antibióticos previos, son factores que se asocian a un aumento del riesgo de infección por especies de Salmonella. Además, en estos pacientes la enfermedad puede ser más grave y con mayor número de complicaciones, como la aparición de bacteriemia, foco séptico metastásico o infección prolongada. Clínica. La salmonelosis puede presentarse como una gastroenteritis aguda, fiebre entérica, infección extraintestinal y estado de portador crónico. La gastroenteritis aguda es la manifestación más frecuente y su clínica aparece entre 6 y 48 horas después de la ingesta del producto contaminado. Los síntomas iniciales son náuseas y vómitos que se siguen de dolor abdominal tipo cólico y diarrea. Las heces suelen ser desligadas, de moderado volumen y sin sangre. En raras ocasiones se produce un cuadro coleriforme, o bien una enfermedad disenteriforme con heces sanguinolentas y con mucosidad. La mayoría presentan fiebre elevada con escalofríos las primeras horas. La clínica se autolimita a la semana; la persistencia de la fiebre o diarrea sugieren la existencia de bacteriemia (1-5%, más frecuente en niños y enfermos con enfermedades de base graves) o infección metastásica localizada. Tras la resolución de los síntomas, la duración media del estado de portador de Salmonella en heces es de 4-5 semanas. No hay datos clínicos característicos que permitan distinguir una infección por Salmonella de otras causas de gastroenteritis infecciosa bacteriana. La fiebre entérica o fiebre tifoidea puede ser producida por S. typhi y con menor frecuencia por S. paratyphi A, B o C. Se caracteriza por un curso febril prolongado, bacteriemia mantenida y estimulación importante del sistema reticuloendotelial que ocasiona esplenomegalia, toxicidad sistémica y leucopenia. El período de incubación es de 7 a 21 días. Un 10% de los pacientes presenta enterocolitis que se autolimita y posteriormente inicia fiebre, malestar general, cefalea y artromialgias. Tras una Página 14 de 27

15 semana se establece la fase de estado con fiebre de hasta 40ºC, diaforesis, cefalea intensa, síntomas respiratorios, confusión mental y estreñimiento (estado tifoso ). En la exploración se observa un paciente con signos de enfermedad grave, bradicardia relativa, hepatoesplenomegalia, distensión abdominal y roséola cutánea (como leve exantema) en la región superior del abdomen o tórax hasta en un 30% de los pacientes. Menos de un 10% de los pacientes presenta complicaciones secundarias a la toxemia (miocarditis, hiperpirexia, disfunción hepática o de médula ósea), lesiones intestinales (perforación y hemorragia), persistencia de Salmonella (en forma de infecciones localizadas como meningitis, artritis, endocarditis u osteomielitis). En la actualidad la mortalidad es inferior al 1%. Diagnóstico. En la fiebre entérica, los hemocultivos son positivos en un 40-80% de los pacientes. El cultivo de heces es positivo en un 30-40% de los casos, aunque la sensibilidad disminuye después de la primera semana de enfermedad o con el tratamiento antibiótico. También se puede realizar un cultivo de orina o de contenido duodenal. La serología tiene escasa utilidad clínica. El cultivo de medula ósea es el estudio con más sensibilidad y puede ser útil en casos graves en los que no se haya confirmado el diagnóstico. Tratamiento. La mayoría de episodios de enterocolitis requiere sólo reposición hidroelectrolítica y tratamiento sintomático. Los antibióticos están indicados en recién nacidos o personas de edad superior a los 50 años, por el riesgo de bacteriemia y meningitis en los primeros y por la posibilidad de sepsis grave, metástasis sépticas o arteritis en los segundos; también se establece necesidad de antibioterapia en pacientes inmunodeprimidos, personas con cardiopatía valvular conocida, enfermos portadores de material protésico y en aquellos casos de diarrea grave (más de 9-10 deposiciones al día), fiebre elevada o necesidad de hospitalización. Las quinolonas son los fármacos de mayor eficacia. Se han descrito cepas moderadamente resistentes (CMI concentración mínima inhibitoria- a ciprofloxacino entre 0,125 y 1 mg/l) que causan infecciones y que responden mal al tratamiento habitual. En estos casos se recomienda emplear dosis más altas de ciprofloxacino o un tratamiento alternativo con ceftriaxona, cefixima o azitromicina. Los pacientes con toxemia importante se tratarán con antibióticos por vía parenteral. Prevención. Ante un caso de infección por Salmonella se debe investigar si la infección está asociada a los cuidados sanitarios, ya que estos brotes suelen iniciarse por la ingesta de comida contaminada. Para limitar el riesgo de transmisión nosocomial en los pacientes con enterocolitis o fiebre entérica se han de extremar las medidas de protección estándar mediante la utilización adecuada de equipos de protección personal, higiene correcta de manos y uso de guantes. Los desinfectantes estándar y los productos de base alcohólica son efectivos. Los portadores crónicos, una vez detectados, deben ser tratados. Infección por Shigella spp. Las especies del género Shigella incluyen 4 grupos: A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) y D (S. sonnei). Shigella sonnei produce la gran mayoría de casos en los países industrializados, mientras que en las zonas subdesarrolladas las especies con mayor prevalencia son S. dysenteriae y S. flexneri. S. dysenteriae produce la denominada toxina Shiga con actividad neurotóxica, enterotóxica y citotóxica, mientras que las otras especies la pueden producir en menor cantidad junto con otras toxinas similares. Página 15 de 27

16 Shigella causa una diarrea bacteriana conocida como disentería bacilar. Es una infección de distribución mundial que afecta principalmente a niños. La transmisión se produce de persona a persona a través de la vía fecal-oral. Pueden producirse brotes epidémicos por contaminación de alimentos. El periodo de incubación oscila entre 1 y 7 días. El espectro de la enfermedad va desde una diarrea acuosa moderada hasta un cuadro disentérico grave, con dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, fiebre y toxicidad sistémica. En los casos más graves las heces contienen sangre, moco y/o pus. Normalmente la enfermedad se limita a afectar la mucosa intestinal y se pueden producir complicaciones intestinales como prolapso rectal, megacolon tóxico, obstrucción intestinal y perforación del colon. Con menos frecuencia pueden aparecer complicaciones sistémicas como bacteriemia, alteraciones metabólicas (hipovolemia, hiponatremia), reacción leucemoide, enfermedad neurológica (convulsiones, encefalopatía), artritis reactiva y los episodios causados por bacterias que elaboran la toxina de Shiga y pueden desencadenar secundariamente un síndrome hemolítico-urémico. Los pacientes con malnutrición o inmunodeficiencias tienen más riesgo de presentar estas complicaciones. La mortalidad por Shigellosis en los países desarrollados es inferior al 1%. El diagnóstico se realiza mediante coprocultivo siendo inhabitual la recuperación en muestras de sangre para hemocultivos. El tratamiento antibiótico no es esencial, ya que en la mayoría de pacientes la infección cura espontáneamente. Sin embargo, se recomienda administrar un tratamiento antimicrobiano por la potencial gravedad del cuadro clínico y para reducir el riesgo de transmisión a otras personas, dado que en las personas que reciben tratamiento la duración de la clínica es menor. El tratamiento antibiótico es eficaz y, si bien no disponemos de datos suficientes sobre la sensibilidad, las fluoroquinolonas son los antibióticos de elección en los adultos. La duración del tratamiento es de 3 días, pero en aquellos pacientes con infección por el VIH o infección por S. dysenteriae el tratamiento se mantendrá de 5 a 7 días. Debido al aumento en los últimos años de las resistencias de Shigella a los antimicrobianos, sobre todo en áreas geográficas como el sudeste asiático, este incremento de la pérdida de susceptibilidad a algunas familias, hace necesario realizar un estudio de sensibilidad (antibiograma). Infección por Yersinia spp. Son zoonosis que afectan al hombre de forma accidental. El género Yersinia incluye 11 especies, de las que la más importante en clínica es Y. pestis, responsable de la peste bubónica; a diferencia de otras épocas, en que los brotes epidémicos asolaron la Europa medieval, en la actualidad se describen sólo casos esporádicos o pequeños brotes epidémicos en países en desarrollo de Asia y África. Por otro lado, son Y. enterocolitica con más frecuencia y Y. pseudotuberculosis las que causan actualmente los cuadros de yersiniosis. La forma clínica habitual de la yersiniosis es una enterocolitis que dura de 1 a 3 semanas con fiebre, diarrea y dolor abdominal. En algunas series se ha descrito faringitis hasta en un 20% de los casos. Tiene un periodo de incubación de 4 a 6 días. Los niños mayores pueden presentar un cuadro indistinguible de la apendicitis causado por la existencia de ileítis terminal y adenitis mesentérica. Los adultos suelen tener síntomas gastrointestinales leves y, debido a la estimulación linfoide, en ocasiones pueden desarrollar enfermedades autoinmunes con posterioridad al cuadro inicial, siendo las más Página 16 de 27

17 frecuentes el eritema nodoso y la artritis reactiva. Complicaciones extraintestinales como la bacteriemia o la infección metastásica localizada, sobre todo en pacientes con comorbilidad, son poco frecuentes. Se ha intentado relacionar la infección diseminada por Yersinia con los estados de sobrecarga de hierro, si bien esta asociación no siempre ha podido ser demostrada en muchos pacientes ni para todas las especies. El diagnóstico se realiza por el aislamiento del microorganismo habitualmente en las heces, siendo más dificultoso recuperarla en hemocultivos. Existen pruebas serológicas para detectar Yersinia aunque pueden aparecer reacciones cruzadas con otros géneros como Brucella, Vibrio y E. coli. Infección por Escherichia coli. Es el causante de una amplia variedad de infecciones. Es la primera causa de infección urinaria, el bacilo gramnegativo más frecuente como causa de bacteriemia y un importante agente etiológico de otras afecciones abdominales y sistémicas. Actualmente se aceptan cinco grupos de E. coli como causantes de gastroenteritis: -E. coli enterotoxigénica, causa frecuente de la diarrea del viajero y de diarrea en países en vías de desarrollo. Produce una diarrea acuosa de 1 a 5 días de duración. -E. coli enteropatógena, sobre todo en niños. -E. coli enterohemorrágica, los cuadros clínicos que produce van desde una infección asintomática a una diarrea acuosa o colitis hemorrágica, que a veces se acompaña o sigue de un síndrome hemolíticourémico (SHU). El uso de antimicrobianos esta contraindicado porque pueden inducir la producción de toxina Shiga-like e incrementar el riesgo de SHU. -E. coli enteroinvasiva, provoca diarrea disentérica similar a la causada por Shigella. -E. coli enteroagregativa, causa frecuente de diarrea del viajero y diarrea en países en vías de desarrollo. El diagnóstico microbiológico se ve complicado por el hecho de que esta especie es un componente fundamental de la microbiota intestinal del ser humano. Infecciones víricas. Existen 4 causas, medicamente importantes, de gastroenteritis viral: rotavirus, norovirus, adenovirus entérico y astrovirus. Los dos últimos son menos frecuentes y afectan a niños, aunque astrovirus puede afectar también a pacientes inmunodeprimidos. Rotavirus. La transmisión es principalmente fecal-oral. El 95% de los casos de diarrea infecciosa adquirida en el hospital en niños es por virus, también en las UCC, siendo rotavirus la causa de un 31-87% de los casos. La infección se adquiere por el contacto de una persona no inmunizada con una persona con infección sintomática. El periodo de incubación es de unos 2 días y los síntomas tienen una duración de 3 a 8 días. Puede ocasionar diarrea acuosa, vómitos, deshidratación y alteraciones electrolíticas en niños; también puede causar infecciones graves en adultos. Para el diagnóstico, el estudio con técnicas de PCR en heces es el método más sensible. Serán necesarias las normas de higiene universales y las precauciones de contacto estándar como medidas de prevención de transmisión nosocomial. Página 17 de 27

18 Norovirus. Estos virus son la principal causa de gastroenteritis y es el causante de aproximadamente el 50% de los brotes de diarrea y del 26% de casos en los servicios de urgencias. Norovirus es la causa más frecuente de gastroenteritis en adultos y niños. Produce del 17 al 46% de las gastroenteritis de origen viral relacionadas con los cuidados sanitarios en niños. Los estudios de seroprevalencia indican que el 90% de los adultos han sido expuestos. Los brotes por norovirus pueden ocurrir tanto en las UCC pediátricas como de adultos. El periodo de incubación es de 24 a 48 horas. Los síntomas suelen ser dolor abdominal, nauseas, vómitos y/o diarrea. Suele durar de 24 a 60 horas. En los pacientes inmunodeprimidos pueden ser más graves y de mayor duración, e incluso cronificarse. En los laboratorios no se suelen hacer técnicas para su diagnóstico de forma rutinaria. Existen métodos de EIA, PCR y serología válidas. El tratamiento se basa en prevenir o revertir la deshidratación. Es importante detectar los brotes por su alta infectividad y la estabilidad del virus a aire ambiente. Será necesario realizar limpieza con hipoclorito. Medidas de prevención y control En las UCC son necesarios sistemas para intentar reducir los errores en cuanto a reconocer, tratar y controlar las infecciones intestinales asociadas al sistema sanitario. Una vez detectado un caso de diarrea deben seguirse los protocolos para intentar identificar la causa y reducir el riesgo de transmisión de los agentes infecciosos a otros pacientes. Detección del paciente con diarrea o íleo: El primer paso para prevenir la transmisión de los agentes infecciosos que causan las gastroenteritis es reconocer los pacientes que tienen clínica compatible, realizar diagnóstico precoz, tratamiento y protocolo de prevención. Todo paciente con proceso diarreico que pueda ser de etiología infecciosa y sea incontinente o portador de pañal debe ser sometido a un aislamiento de contacto. Comunicación verbal o electrónica de resultados microbiológicos: Los resultados procedentes del laboratorio de Microbiología deben ser informados como mínimo al personal de la UCC que controla al paciente, el intensivista/anestesista y el servicio de prevención y control de infecciones. Limpieza ambiental: Se deben establecer y seguir los protocolos de limpieza definidos para cada microorganismo patógeno entérico de forma particular. Enterocolitis en el paciente neutropénico La enterocolitis en el paciente neutropénico (ECN) es una complicación digestiva frecuente asociada al tratamiento con quimioterapia, particularmente en los pacientes con leucemia aguda. Se calcula una incidencia del 5,3%, aunque varía del 0,8 al 26%, para los pacientes con enfermedades malignas hematológicas y es también elevada en pacientes que reciben quimioterapia a altas dosis para tumores sólidos o anemia aplásica. Se asocia a índices de mortalidad entre el 30% y 82%, según las series. El factor de riesgo más importante es la administración de fármacos citostáticos (como por ejemplo taxanos, citarabina, daunorrubicina, idarrubicina, vinorelbina, 5-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina, vincristina, leucovorin, ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino) así como la radioterapia. Es menos frecuente en tumores sólidos, neutropenia cíclica, anemia aplásica, inmunosupresión por VIH, etc. El uso de nuevos agentes quimioterápicos de mayor agresividad ha incrementado su incidencia. En Página 18 de 27

19 cuanto al perfil de paciente hematológico neutropénico cabe destacar en el contexto de la ECN: la capacidad defensiva disminuida, la capacidad de cicatrización reducida y el riesgo de sangrado por trombocitopenia y/o coagulopatía. Varias nomenclaturas han sido emitidas para una misma enfermedad, desde la propia enterocolitis neutropénica (ECN) hasta la de enterocolitis necrotizante, síndrome ileo-cecal, tiflitis Aunque este último término hace referencia sobre todo a la localización en hemicolon ascendente o derecho (ciego, colon ascendente). El daño de la barrera mucosa intestinal facilita la infiltración y penetración en la pared intestinal de bacterias, virus y hongos, como los bacilos gramnegativos, cocos grampositivos, anaerobios y Candida spp., por lo que la infección polimicrobiana es frecuente. Los microorganismos que se documentan con más frecuencia en los hemocultivos durante los episodios de ECN son las enterobacterias gramnegativas. En la Figura 4 se resume esquemáticamente la patogenia de la ECN. Figura 4. Resumen de la patogenia de la enterocolitis necrotizante Los signos y síntomas clínicos suelen aparecer días tras finalizar la quimioterapia, e incluyen dolor abdominal difuso o en fosa iliaca derecha, distensión abdominal, diarrea (a veces sanguinolenta), náuseas y vómitos. En casos más graves puede haber hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha o Página 19 de 27

20 disminución del peristaltismo. A veces se detecta o impresiona de una masa en fosa ilíaca derecha (por dilatación y presencia de líquido en ciego). Se han propuesto criterios diagnósticos (Gorschlüter et a.l) que incluyen la presencia de fiebre, dolor abdominal y pared intestinal engrosada de > 4 mm. de diámetro en TC transversal o > 30 mm. mediante ecografía o TC longitudinal. Pueden acontecer complicaciones graves o preocupantes como: íleo paralítico, oclusión, perforación intestinal, bacteriemia, sepsis, hemorragia. Debe realizarse un completo diagnóstico diferencial, y descartar las siguientes entidades con cierta similitud: Apendicitis, diverticulitis, mucositis, EICH, colitis pseudomembranosa, enterocolitis por CMV, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, suboclusión intestinal y síndrome de Ogilvie. En resumen, la triada diagnóstica suele incluir: Fiebre, dolor abdominal y el engrosamiento mural intestinal > 4 mm (transverso) o >30 mm (longitudinal) por técnicas de imagen (ECO o TAC). En el siguiente esquema (Tabla 4) se encuadran aquellos datos o características que permiten hacer el diagnóstico diferencial mediante TC. Tabla 4. Diagnóstico diferencial mediante técnicas de imagen (TC) de la Enterocolitis neutropénica y otras entidades relacionadas o similares EC: enterocolitis; EICH: enfermedad del injerto frente al huésped. Se recomienda la realización de técnicas de imagen para diagnosticar la ECN y descartar la existencia de complicaciones como una perforación intestinal, así como hemocultivos, coprocultivos y detección de toxina C. difficile. No se recomienda realizar endoscopia digestiva por el riesgo de perforación intestinal. En las muestras anatomopatológicas obtenidas de piezas quirúrgicas, se pueden observar hallazgos Página 20 de 27

21 como: dilatación de lumen, engrosamiento mural, edema, ulceración, hemorragia, necrosis de mucosa y submucosa. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos (70-80%) y consiste en reposo intestinal, hidratación, soporte nutricional del paciente, analgesia y tratamiento antibiótico (con piperacilina/tazobactam o carbapenemas con actividad anti-pseudomonas) que cubra flora mixta polimicrobiana. En los casos de persistencia de neutropenia febril en el contexto de una ECN, se puede plantear asociar un tratamiento antifúngico empírico (con azoles o candina, dependiendo de si ya se recibía profilaxis antifúngica o no) si aún no se había pautado previamente. Para la elección del régimen antimicrobiano (Tabla 5) se tendrá en cuenta la exposición reciente a antibióticos del paciente (regímenes de profilaxis, tratamientos empíricos de la neutropenia febril), los datos microbiológicos obtenidos, así como la epidemiologia y resistencias locales. Las intervenciones quirúrgicas en pacientes neutropenicos y/o trombocitopénicos deben ser reservadas para los casos más graves con complicaciones (perforación, hemorragia severa, peritonitis) que no puedan ser tratados sólo con tratamiento médico y medidas de soporte. Tabla 5. Tratamiento antibiótico de la enterocolitis neutropénica, según factores determinados como gravedad, duración de la semiología, tiempo de estancia hospitalaria y duración esperada de la neutropenia (consenso Servicios de Hematología, Cirugía general y Unidad de Enf. Infecciosas, Hospital Universitario y Politécnico La Fe; Valencia) d : días. esp : esperada. *Alternativas por distintas razones, entre ellas, alergia a B-lactámicos. Página 21 de 27