BOLETÍN N 7 FINANCIAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS CLAS

Transcripción

1 BOLETÍN N 7 FINANCIAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS CLAS Augusto Portocarrero Grados Agosto de 2006

2 Índice

3 Introducción Iniciada a mediados del año 1994, la implementación y desarrollo del modelo de administración compartida de los establecimientos de primer nivel ha sido la política de participación ciudadana de mayor duración de los últimos años. La introducción del modelo de administración compartida implicó un cambio sustancial en los enfoques tradicionales de participación ciudadana en instituciones públicas. A pesar que desde julio 1994 creció desde la experiencia piloto de 14 establecimientos creciendo hasta el 2002 hasta los 2.155, número que se ha mantenido hasta la actualidad, siendo principalmente Puestos de Salud, ha tenido que enfrentar la incomprensión de muchos funcionarios y gremios de trabajadores, recibiendo su último reto el nombramiento bajo el régimen laboral de la Ley Nº 276 de un número importante de médicos que estaban bajo el régimen privado de la Ley Nº 728. La importancia de los CLAS como forma de administración de establecimientos con participación ciudadana ha sido tal que fue uno de los indicadores a cumplir por parte del Estado para recibir los préstamos TAL, comprometidos con el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo. En esta entrega se presenta la evolución del número de establecimientos CLAS, su financiamiento y las implicancias del cambio de régimen laboral de un número importante del personal médico de estos establecimientos.

4 I Los Comité Local de Administración Compartida El Comité Local de Administración en Salud (CLAS) tienen su origen en abril de 1994 con la conformación del Programa de Administración Compartida (PAC) con la aprobación del Decreto Supremo Nº SA y la Resolución Ministerial Nº SA/DM. Según el artículo primero del mencionado Decreto Supremo, se busca que se contribuya a ampliar la cobertura y el mejoramiento de los servicios en los centros y puestos de salud, prioritariamente de las zonas con pobreza crítica, potenciando los recursos del Estado y de la comunidad organizada. El CLAS es una asociación civil sin fines de lucro cuya Asamblea está compuesta por siete miembros, seis de los cuales son miembros de las comunidades donde interviene el establecimiento o establecimientos de salud, el séptimo lugar le corresponde al médico jefe del establecimiento de salud de mayor complejidad y es nombrado por la Dirección de Salud. Está asociación firma convenio con la Dirección de Salud para el cumplimiento del Plan de Salud Local (PSL), convenio que es aprobado a través de una Resolución Ministerial. Según el artículo 7º del D. S. Nº SA El Sector Público es responsable de: a) Proporcionar la infraestructura física adecuada, el mobiliario, equipos, medicamentos, insumos y la cobertura de plazas necesarias para cada establecimiento que hagan posible el cumplimiento del Programa de Salud Local; b) Supervisar el cumplimiento de las actividades de Salud programadas y la calidad de servicios proporcionados; c) Controlar el uso de los recursos financieros, bienes materiales, equipos y otros proporcionados, así como los que se obtengan por acción comunitaria para la ejecución del Programa de Salud Local; y d) Formular el Programa de Salud Local y controlar su ejecución. El CLAS es responsable de: a) Velar por la adecuada ejecución del Programa de Salud Local y evaluar su cumplimiento; b) Administrar los recursos humanos, financieros, bienes materiales, equipos y otros asignados;

5 c) Establecer las condiciones de gratuidad y la escala de tarifas aplicables a la prestación de los servicios en función de las características socioeconómicas del ámbito y de los individuos; d) Disponer del total de los ingresos provenientes de la prestación de los servicios, así como los originados por acciones complementarias efectuadas y por donaciones y legados para el funcionamiento del establecimiento; incremento de remuneraciones; contratación de personal adicional; mejora y mantenimiento de la infraestructura física, equipo y mobiliario, y otros gastos que permitan la utilización del Programa de Salud Local; e) Proporcionar el mantenimiento adecuado a la infraestructura, maquinaria, equipos del servicio; y f) Informar a la autoridad de salud correspondiente los avances del Programa de Salud Local y proporcionar las estadísticas que se requieran. II. La experiencia CLAS El Programa de Administración Compartida se inició con una intervención piloto que incluyó a cuatro establecimientos en Ayacucho y nueve en Ica, actualmente existen 764 CLAS que administran 2.155, lo que representa el 34 por ciento de establecimientos de salud de primer nivel de atención, distribuidos en todas las Direcciones Regionales de Salud, las que progresivamente han incorporado establecimientos en Administración Compartida. (Ver gráfico Nº 1 y anexo Nº 1) Gráfico Nº 1 Evolución del número de asociaciones CLAS y del número de establecimientos Fuente: PAAG MINSA.

6 Este modelo de gestión busca a la vez de fortalecer la participación ciudadana hacer más eficiente el gasto, mejorar la calidad y la equidad de la asistencia. Y es que este modelo muestra, entre otras, cuatro diferencias sustanciales con respecto a la forma en que se administra los demás establecimientos de salud de primer nivel: 1) la participación ciudadana; 2) la modalidad de financiamiento; 3) flexibilidad en la ejecución del gasto; y 4) la contratación del personal bajo el régimen laboral de la Ley Nº 728. La combinación de estás tres características permiten que la intervención de la ciudadanía tenga repercusión real en el funcionamiento del establecimiento de salud y que el Ministerio de Salud (MINSA) condicione al cumplimiento del PSL el envío de financiamiento para la contratación del personal. Por ejemplo, con la contratación del personal bajo la Ley Nº 728, que reconoce los derechos laborales de los trabajadores (14 sueldos al año, un mes de vacaciones, etc.), al tenerse que renovarse anualmente, permite la evaluación por parte de la comunidad de seguir contando con el personal que no cumple con sus funciones, con el régimen de la Ley Nº 276 está posibilidad se vería muy recortada y a lo más que se podría aspirar, como población, a que sea destacado a otro establecimiento. En términos de resultados diversos estudios muestran ventajas de la intervención de los CLAS frente a los demás establecimientos. Si bien los CLAS no muestran diferencias importantes con establecimientos que tienen otras modalidades de administración, en temas como tiempo de atención, gratuidad de atención y satisfacción de usuarios entre otros, si muestra mejores indicadores en lo referente a tiempo de espera y en nivel de confort. 1 También muestra ventajas en lo referente a cobertura y equidad en la distribución de las prestaciones asistenciales, preventivo promocionales y la extramurales. Esto trae consigo una mayor satisfacción de los asistentes a los establecimientos CLAS y que los reclamos CLAS, en particular sobre el cumplimiento del horario de atención, son menores 2. Ciertamente los resultados no son iguales en todos los establecimientos CLAS y dependen de variables como la participación de la Dirección de Salud, la capacidad de organización de la ciudadanía, su ubicación, etc. sin embargo, las posibilidades que el establecimiento funcione adecuadamente es mas alta en las zonas urbano marginales. 1) Ver MINSA PAAG 2000b 2) MINSA PAAG 2000b. p. 203 y subsiguientes.

7 III. El financiamiento de los CLAS Los CLAS obtienen su financiamiento de varios mecanismos de financiamiento: 1) Las transferencias del Ministerio de Salud 3 ; 2) Los Recursos Directamente Recaudados producto de la prestación de servicios, 3) Donaciones; 4) Ingresos productos de actividades comunales; y 5) Convenios con Organismos No Gubernamentales y otras instituciones. Cabe señalar que además de este financiamiento, los CLAS reciben los insumos, vacunas y medicamentos de las Estrategias Sanitarias del MINSA que reciben los demás establecimientos de salud, así como los recursos para los gastos operativos que estas estrategias envían para sus campañas. De las cinco formas de financiamiento las dos primeras son las regulares. En el caso de los recursos Directamente Recaudados, a diferencia de lo que sucede en los demás establecimientos de primer nivel (Centros y Puestos de Salud), los ingresos generados se quedan para ser utilizados por el mismo establecimiento, ciertamente esto produce un estímulo a que las tarifas sean más altas que en los establecimientos. Si bien no se cuenta con información centralizada sobre el peso que este financiamiento tiene sobre los recursos que financian los CLAS, un estudio realizado durante el año 1998 para indagar sobre los mercados de servicios de salud públicos, privados y pertenecientes a la seguridad social 4, se encontró que las tarifas fijadas por los CLAS eran para muchas intervenciones superiores a los demás establecimientos de primer nivel del Ministerio de Salud como se aprecia en el cuadro Nº 1. Si bien el MINSA ha publicado los lineamientos de su política tarifaria, aún los establecimientos de salud tienen gran flexibilidad para fijar sus tarifas, no existiendo ninguna política generada durante estos años que hagan pensar que esta situación haya cambiado de manera importante. 3) Hasta diciembre de 2005 esta función estaba a cargo del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). Desde enero del presente año está función han sido asumidas por la Dirección General de Salud de las Personas y la Oficina General de Administración del Ministerio de Salud. Esto se ha producido como parte de la disolución del PAAG. 4) Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, p. 13.

8 Cuadro Nº 1 Tarifas promedio en establecimientos del MINSA según condición de financiamiento-administración 4 En nuevos soles S/. Servicios Administración Focalizado No focalizado Compartida Consulta médica 3,06 2,54 1,81 Control de gestantes 0,61 0,48 0,53 Parto domiciliario 37,50 37,00 28,13 Parto institucional 19,58 21,67 23,70 Inyectable intramuscular 1,21 1,11 1,04 Curación mayor 6,21 6,56 4,68 Curación menor 2,79 2,42 2,75 Medición de presión arterial 0,09 0,12 0,00 Hemograma con hematocrito 5,78 4,67 5,50 Orina simple 4,56 4,57 3,00 Orina completa 5,06 4,67 3,00 Aglutinaciones 6,25 7,00 5,75 Sexológicas 5,33 5,00 4,50 HIV ELISA 30,00 11,33 19,00 Placa mano-muñeca simple 14,00 n.e 10,50 Placa tórax 16,67 n.e 12,00 Ecografía pélvica con foto 20,00 n.e 6,50 Cesárea 230,00 n.d./n.e. 125,00 Apendicectomía 120,00 n.e 87,50 Hernia inguinal unilateral 120,00 n.e 87,50 Vesícula abierta n.d./n.e. n.e 180,00 Extracción dental simple 4,17 4,21 3,05 Obturaciones simple 2,80 4,67 8,50 Obturaciones compuesta 2,60 5,65 10,00 Certificado de Salud 7,83 9,33 7,17 Certificado de Nacimiento 2,72 2,89 6,54 Certificado de Defunción 1,98 2,30 2,88 Hosp. Emergencia 4,00 5,00 40,25 Hosp. Observación 5,50 5,00 8,75 Hosp. Medicina general 5,50 8,00 9,00 n.d. No disponible n.e. No efectúa El financiamiento remitido desde el Ministerio de Salud es particularmente importante para las Regiones donde el 100 por ciento de sus establecimientos de primer nivel están bajo el régimen CLAS como son el caso de Arequipa, Ica, Piura, Moquegua. Además de ser el financiamiento para la contratación de personal, este financiamiento es importante para garantizar el cumplimiento de los acuerdos explicitados en los Planes de Salud Local (PSL), elemento clave en el modelo de gestión. Las otras fuentes de financiamiento no le dan capacidad negociadora a la Dirección de Salud o al Ministerio de Salud que le dan estos recursos.

9 Por otro lado, como y se mencionó, la modalidad del contrato le da la capacidad a la comunidad para hacer los cambios del personal que no cumple adecuadamente con los objetivos de su contrato. El financiamiento de los últimos años este ha estado por encima de los 61 millones de nuevos soles. (Ver cuadro Nº 2). Los más de 17 millones de nuevos soles que se muestra como diferencia entre los remesado entre el 2003 y el 2004 respecto al 2005 han servido para financiar el nombramiento de los médicos, con lo que se ha convertido en un recurso rígido. En términos de financiamiento las regiones que más han venido recibiendo son Arequipa, Piura, Cajamarca y Huánuco. Al otro extremo se encuentran Pasco, Ucayali, Tumbes y Huancavelica. Cuadro Nº 2 Remesas a los CLAS por Regiones En miles de Nuevos Soles Región Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima y Callao Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Total Fuente: SISPAAG Elaboración propia

10 Este financiamiento transferido por el MINSA está dirigido a pagar remuneraciones del personal que el establecimiento tiene bajo la modalidad laboral de la Ley Nº 728. Es así que se ha venido financiando personal médico, profesionales de la salud no médicos (PNM) y personal médico 5 (Ver cuadro Nº 3), La reducción producida a partir de 2005 del personal contratado para los CLAS es a consecuencia que un número importante de médicos fueron nombrados bajo el régimen laboral de la Ley 276. Cuadro Nº 3 Número de contratados bajo el régimen de la Ley Nº 728, por regiones Región Med PNM Téc Total Med PNM Téc Total Med PNM Téc Total Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima y Callao Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali TOTAL Nota: La información ha sido tomando en cuenta los datos de los meses de octubre 2004, Junio 2005 y Junio 2006 Fuente: PAAG Elaboración propia 5) El número del personal varía dependiendo la vigencia de los contratos por lo que las cifras pueden variar de un mes a otro, sin embargo, las diferencias no son sustanciales.

11 Ha diferencia del personal que se encuentra en el régimen de la Ley N 276 en que el horario de trabajo es de seis horas, los contratos de los CLAS pueden ser por seis, ocho o diez horas. Como se aprecia en el cuadro Nº 4, el mayor grupo de contratos son los de los médicos por diez horas, seguidos del grupo de los de seis horas, y finalmente los de seis horas. Cuadro Nº 4 Número de médicos contratados bajo el régimen Ley Nº 728, por regiones Región 6 H 8 H 10 H Total 6 H 8 H 10 H Total 6 H 8 H 10 H Total Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima y Callao Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali TOTAL Nota: La información ha sido tomando en cuenta los datos de los meses de octubre 2004, Junio 2005 y Junio 2006 Fuente: PAAG Elaboración propia Si bien el número de médicos no se ha reducido con el nombramiento de estos profesionales, ya que se estipulo que el nombramiento se daría en el mismo establecimiento, el número de horas financiadas se han reducido en alrededor de horas diarias, esta situación se produce porque alrededor de 360 médicos de

12 diez horas y 137 de ocho horas, trabajan con un contrato que no lo obliga a más de seis horas. Las regiones que mayor impacto han recibido perdiendo el financiamiento para más de 100 horas diarias son Piura, Arequipa, Huanuco, Cajamarca, Loreto y Puno, los mismos que aparecen como los que más financiamiento recibían. Cuadro Nº 5 Estimación del número de horas dejadas de financiar por efecto del nombramiento de los médicos Dif Vs 2004 Núm. de Región 8 Hrs 10 Hrs Horas x día Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima y Callao Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali TOTAL Fuente: PAAG Elaboración propia Dentro del grupo de los profesionales de la salud no médicos (PNM) se encuentran: enfermeras, obstetrices, odontólogos, biólogos, tecnólogos, químicos farmacéuticos, asistentes sociales, psicólogos y nutricionistas. Si bien el nombramiento de este personal aún no se ha producido al dejarse en suspenso el Decreto Supremo Nº XXX,

13 que faculta este nombramiento, la presión sindical apunta a que el nombramiento se produzca agudizando el problema abierto por el nombramiento médico. A pesar que la mayor parte de los profesionales de la salud no médicos están dentro del grupo de los contratos por seis horas (Ver cuadro Nº 6), la poca flexibilidad del régimen 276 resta peso de control ciudadano. Cuadro Nº 6 Número de profesionales de la salud no médicos contratados bajo el régimen Ley Nº 728, por regiones Región 6 H 8 H 10 H Total 6 H 8 H 10 H Total 6 H 8 H 10 H Total Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima y Callao Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Total Nota: La información ha sido tomando en cuenta los datos de los meses de octubre 2004, Junio 2005 y Junio 2006 Fuente: PAAG Elaboración propia Dentro del grupo de los técnicos se encuentran los: técnicos en enfermería, técnicos de laboratorio, los técnicos administrativos, los técnicos estadísticos y los técnicos de

14 farmacia. Su nombramiento también se encuentra en suspenso los más de de técnicos podrían pasar a ser contratados bajo el régimen 276. (Ver cuadro Nº 7). Cuadro Nº 7 Número de técnicos contratados bajo el régimen Ley Nº 728, por regiones Región 6 H 8 H 10 H Total 6 H 8 H 10 H Total 6 H 8 H 10 H Total Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima y Callao Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Total Nota: La información ha sido tomando en cuenta los datos de los meses de octubre 2004, Junio 2005 y Junio 2006 Fuente: PAAG Elaboración propia IV. Conclusiones y recomendaciones De lo expuesto a lo largo del presente informe se puede llegar a las siguientes conclusiones:

15 El modelo CLAS es el único mecanismo de participación ciudadana en la conducción de los establecimientos de primer nivel que se ha mantenido por un periodo largo. Este mecanismo ha traído mejoras en la atención, lo que se ha demostrado con diversos estudios. El nombramiento de los médicos ha reducido la capacidad de negociación de las Direcciones de Salud ya que el financiamiento para el contrato de personal es el único mecanismo de negociación que tiene el Ministerio de Salud para discutir los Planes de Salud Local. También ha reducido la capacidad de gestión sobre los recursos humanos de la ciudadanía por que el régimen de la Ley 276 es menos flexible que el existe con el régimen de la Ley Nº El paso del presupuesto dirigido al contrato del personal bajo el régimen de la Ley Nº 728 para financiar el nombramiento médico bajo el régimen de la Ley Nº 276, ha reducido el financiamiento que posibilite un cambio en el modelo que permita su sobrevivencia y relanzamiento. Frente a estas conclusiones se presentan las siguientes propuestas: Se hace necesario una discusión sobre el futuro a la luz del nombramiento de los médicos y del posible nombramiento de los profesionales de la salud no médicos y los técnicos. Una de las posibilidades a discutir es cambiar el financiamiento del personal por el de la compra de servicios. Esta posibilidad, como cualquier otra, necesitará de recursos nuevos.

16 Bibliografía Cortez, Rafael 1998 Sobre el nuevo modelo de salud. Revista Ideele Nº 109 (Julio). Revista del instituto de Defensa Legal (IDL). Lima. Tomado de Frisancho Arroyo, Ariel David 2005 La viabilidad de los programas de participación ciudadana en la cogestión local de salud: El Programa de Administración Compartida de los Servicios de Salud (Perú, ). Estudios de casos sobre buenas prácticas de gerencia social Nº 5. Banco Interamericano de Desarrollo Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES). pp. 47. Washington DC EE. UU. Ministerio de Salud PAAG 2000a Evaluación interna de a administración compartida. Serie de informes técnicos Nº 1. p Lima. Ministerio de Salud PAAG 2000b Análisis de la demanda efectiva y su relación con el modelo de gestión de los establecimientos de salud en el primer nivel de atención. Serie de informes técnicos Nº 2. p Lima. Ministerio de Salud PAAG 2000c Modelo de gestión del establecimiento de salud y la participación comunitaria de los lideres comunales. Serie de informes técnicos Nº 3. p. 94. Lima. Ministerio de Salud PAAG 2000d Análisis de la demanda potencial y su relación con el modelo de gestión de los establecimientos de salud del primer nivel de atención. Serie de informes técnicos Nº 5. p Lima. Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud 1998 Estudio exploratorio de tarifas (1998). Documento elaborado por los economistas Margarita Petrera P. y Enrique Chon Y. Mimeo. pp. 26. Lima.