Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C.

Transcripción

1 Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C. Nombre del paciente: La Razon de su visita: Fiche: Medicamentos: Enumere todos los medicamentos actuales, medicamentos sin receta, vitaminas, y productos herbarios. Por favor incluya el uso ocasional de aspirina o medicamentos antiinflamatorios para la artritis. Nombre del Medicamento Dosis Frecuencia HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE (vivas o muertas) seleccionar aquellas que son aplicables: -Gastrointestinal- -Corazón/Pulmón- -Metabólico /Misceláneos. Cálculos biliares Angina Cálculos renales Pancreatitis Ataque del corazón Insuficiencia renal crónica Enfermedad de úlcera péptica Insuficiencia cardíaca congestiva Dolores de cabeza Hepatitis Prolapso de válvula mitral Diabetes Síndrome del Intestino Irritable Enfermedad valvular del corazón Convulsiones Enfermedad de reflujo gastroesofágico Fibrilación auricular Síndrome de fatiga crónica -Cancer- Hipertensión Fibromialgia Senos Colesterol alto Artritis reumatoide Piel Accidente cerebrovascular Osteoartritis Próstata Asma Osteoporosis Colon Enfermedad pulmonar obstructiva Glaucoma Otro: Apnea del sueño Depresión Desorden bipolar Otros problemas médicos no listados: Alergias: NINGUNA INCLUIR alergias a los medicamentos y otros productos médicos (ejemplos: cinta, látex). Nombre del medicamento o producto: Descripción de reacción:

2 Antecedentes quirúrgicos /Hospitalización NINGUNA Tipo de cirugía y la razón: Año: Historial de salud familiar Padre Madre Hermanos Edad (si vive) Problemas de salud Edad Problemas de salud Hijos Abuela Maternal Abuelo Maternal Abuela Paternal Abuelo Paternal Hábitos de salud o seguridad personal : Bebe alcohol? Si No En caso afirmativo, qué tipo? Cuántas bebidas por semana? Usted utiliza tabaco? Si No Cigarros paquetes/dia astica/dia Pipa/dia Puros /dia Años de fumar Cuantos años hace que paro de fumar? Actualmente consume drogas recreativas o de la calle? Si No Alguna vez te has injectado drogas de la calle con una aguja? Si No

3 REVISIÓN DE SISTEMAS - Seleccionar cualquier síntoma que tenga: --Síntomas Constitucionales -- --Gastrointestinal-- --Psiquiátrico -- intolerancia al frio o calor acidez estomacal/reflujo depresión pérdida de apetito dificultad para tragar dificultad para hacer apetito excesivo hinchazón decisiones sed excesiva eructos falta de concentración fatiga náusea pérdida de memoria dificultad para dormir vómitos frecuentes llora frecuentemente falta de ejercicio vómitos de sangre se preocupa excesivamente sudor excesivo dolor abdominal ataques de panico sudores nocturnos estreñimiento deseos ayuda psiquiátrica diarrea --Ojos-- heces fecales negras glaucoma dolor en el recto visión borrosa sangrado rectal -- Hematológico visión doble incontinencia de materia fecal diagnóstico de la anemia dolor ocular o picazón sangra fácilmente ojos llorosos --Urogenital-- moretones con facilidad cataratas frecuencia durante la noche hinchazón de los ganglios sangra en la orina linfáticos de las axilas, ingle, cuello --Oido, Nariz, Garganta-- urgencia deficiencia de hierro pérdida auditiva dificultad para comenzar a orinar dolor de oidos ardor al orinar zumbido en los oidos incontinencia urinaria mareo problemas dentales -- Musculoesquelético -- dolor en la lengua dolor articular de la artritis cambios del sabor de la comida Dolores musculares hinchazón de las encias dolor de la espalda congestión nasal hinchazón de las articulaciones dolor de garganta inflamación de las anginas --Piel-- voz ronca condición crónica de la piel (ejemplo: psoriasis) sarpullido reciente --Pulmonar- picazón excesiva tos crónica acné tos productiva tos con sangre bronquitis crónica apnea del sueño --Neurológico - mareo --Cardiovascular-- vértigo palpitaciones entumecimiento angina tremblor hinchazón de los pies o tobillos convulsiones falta de aire con el esfuerzo lesión cerebral traumática/trauma cerebral dos o más almohadas en la noche para respirar dolor de cabez / migraña soplo cardíaco que requiere antibióticos

4 Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C. Hemant K. Pandey, MD ** Favor de completar todo el formulario en tinta negra/azul** Nombre: Fecha de Nacimiento: Apellido Primer nombre segundo nombre SS#: Domicilio: Sexo: M or F Edad: Calle Estado Civil: S C D V Ciudad Estado Código postal Teléfono: Casa ( ) Celular ( ) Trabajo ( ) ***Por favor, indique el número de teléfono primario preferido Casa Celular Trabajo Empleador: Profesión: Nombre Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico? SI NO Correo electrónico: Médico familiar: Número de teléfono #: ( ) Medico que lo Refirio: Número de teléfono #: ( ) Raza (Marque uno): Afroamericano Americano Hispano Asiático Indio Americano Idioma Primario (seleccione uno): Inglés Español Otro: Quién lo refirió a nuestra oficina? édico Familiar Otro Médico Amigo/Paciente: Otro:(definir) Contacto de emergencia: Nombre: Número de teléfono: Relación con el paciente: TENEMOS SU PERMISO PARA DISCUTIR SU CASO CON LOS FAMILIARES Y / O AMIGOS ESPECIFICADOS? Cónyuge? SI NO Nombre: Telefono: Otros? Nombre/ Relación: Telefono: Nombre/Relacion: Telefono: Tenemos su permiso para dejar mensajes en el contestador automático en casa/cellular o correo de voz en el trabajo? SI/NO

5 Seguro Principal: Plan de seguro: Titular de la póliza: ID #: Grupo #: Domicilio de reclamos: SS#: fecha de nacimiento: Empleador del asegurado: número de teléfono: Domicilio: Seguro secundario: Plan de seguro: Titular de la póliza: ID #: Grupo #: Domicilio de reclamos: SS#: fecha de nacimiento: Empleador del asegurado: fecha de nacimiento: Domicilio: Entiendo que soy responsable por todos los cargos sin importar la cobertura del seguro. Me comprometo a pagar mi cuenta con esta oficina, de acuerdo con las tarifas normales y condiciones de pago de esta oficina. En el caso de que tengo derecho a un seguro médico y otros beneficios relacionados con mi condición médica y están disponibles para cubrir los costos del tratamiento provisto por esta oficina, por la presente asigno los beneficios a esta oficina para ser aplicado a la factura. La oficina puede revelar historia de mi tratamiento a mi compañía de seguros u otros terceros encargados del pago de mis gastos médicos. Firma del paciente: Fecha: Farmacia preferida: Nombre de la farmacia: Número de teléfono: Domicilio: Encrucijada: Consentimiento para obtener historial de medicamentos: Un historial de medicamentos es una lista de medicamentos que Brain and Spine Center, PLC y otros médicos han prescrito recientemente para un paciente. Se recoge de una variedad de fuentes, entre ellas, la farmacia de un paciente, los planes de salud, otros profesionales de la salud, y la Junta de Farmacia del Estado de Arizona. Doy mi consentimiento para el Brain and Spine Center, PLC para recuperar y revisar mi historial de medicamentos. Entiendo que esto se convertirá en parte de mi historia clínica. Firma del paciente: Fecha:

6 Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C. Hemant K. Pandey, MD Poliza Financiera Gracias por elegir a Brain and Spine Center como su neurólogo. Por favor lea cuidadosamente cada declaración y ponga sus iniciales al ledo de cada declaración y firme abajo. Esta política se ha establecido para garantizar que los pagos financieros debido se recuperan para que podamos continuamos ofreciendo atención médica de calidad a nuestros pacientes. Es importante que trabajemos juntos para asegurar que el pago de servicios es tan simple y directo posible. Nuestro equipo estará alegre discutir estas poliza con usted. ***por favor sus iniciales en lo siguiente: 1. Entiendo que si no tengo mi tarjeta de seguro, referencias, co-pagos, deducibles y / o coaseguro que mi cita puede ser cambiada hasta el momento en que pueda proveer los documentos o pagos requeridos. 2. Entiendo que soy financieramente responsable de los copagos, deducibles, coaseguros y todos los gastos que no están cubiertos por mi seguro. Yo entiendo que la verificación de la cobertura no es una garantía de pago de los beneficios. Mi compañía de seguros determina los pagos de beneficios. Entiendo que seré responsable de la parte no cubierta por mi seguro. 3. Entiendo que si no estoy en condiciones de hacer una cita necesito contactar a la oficina al menos de 24 horas antes de la cita. Una tarifa de $50 será aplicada a su cuenta. Esto será aplicado a todas las citas que no son canceladas con 24 horas de anticipación. 4. Entiendo que hay un cargo de $ 35 por un cheque de fondos insuficientes (NSF). 5. Entiendo que hay un cargo de $35 por todas las formas que considere conveniente, llenado por el médico (por ejemplo, discapacidad, FMLA, etc.) y entiendo que necesito una cita con el médico para llenar estos formularios. 6. Entiendo que si mi cuenta no se paga en total en 90 días, una tasa de procesamiento de colección de $35 se sumará al saldo pendiente de pago y será entregada a una agencia de colecciones para su posterior procesamiento. No citas adicionales se realizaran para cuentas en atraso hasta que estén al corriente. 7. E leído y entiendo la políza financiera arriba y estoy de acuerdo en acatar sus términos. Firma del paciente o representante legal del paciente: Imprimir nombre: Fecha:

7 Centro de Cerebro y Columna Vrtebral, P.L.C. Hemant K. Pandey, MD Reconocimiento del Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad Al firmar abajo, reconozco que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Centro de Cerebro y Columna Vertebral, PLC lo que explica sus obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Yo entiendo que puedo negarme a firmar este reconocimiento. Firma del paciente o representante legal del paciente Fecha: Imprimir nombre : _ PARA USO OFICIAL SOLAMENTE Yo, hice un esfuerzo de buena fe para obtener escrito acuse de recibo del paciente de la notificación de prácticas de privacidad de Cerebro y Columna Vertebral Centro, PLC. Sin embargo, no pude obtener reconocimiento escrito porque: Individuo se negó a firmar este reconocimiento Barrera de comunicación prohibido obtener reconocimiento escrito Una situación de emergencia impedida obtener reconocimiento escrito Otras (especificar):