Complicaciones en endoscopía. Diagnóstico y manejo

Transcripción

1 Complicaciones en endoscopía Diagnóstico y manejo Dr. Alex Navarro R. Unidad de Gastroenterología Clínica Alemana de Santiago, Chile.

2 Temario Descripción complicaciones Técnica Manejo Prevención

3 EDA Mortalidad 0,01% Riesgo anestesia tópica 1:10000

4 EDA Riesgo CV 1: :50000 Arritmias : extrasístoles, bradicardia Trastornos repolarización

5 Perforación y sangrado EDA

6 EDA

7 EDA Endoscopios adecuados. Instrumento fino en estenosis, esofagitis eosinofílica. Accesorios múltiples. Planificar previamente Avisar a equipo (Rx, cirujano) ante casos complejos

8 EDA Protocolos de emergencia Timbre paro

9 EDA Consentimiento informado Adecuada indicación / Ausencia contraindicación (orden médica) Estado general paciente, comorbilidad, edad, alergias, estado dental cirugías previas, fármacos Ayuno adecuado Indicaciones de realimentación postprocedimiento y actividad

10 EDA Conocer farmacocinética / farmacodinamia

11 EDA

12 EDA Anestesia: Edades extremas Usuario múltiples sedantes Comorbilidad significativa Experiencia previa negativa con sedación Procedimientos complejos o terapéuticos mayores

13 EDA Pausa seguridad Indicación, orden médica Factores de riesgo Ayuno adecuado Profilaxis AB?, anticoagulante? Consentimiento Equipamiento Monitorización

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28 COLON: INDICADORES Llego fácil al ciego Confort del procedimiento Revisión lenta y cuidadosa Mediciones Tratamiento?

29 INDICADORES Excluyendo lesiones obstructivas Llegada a ciego debería estar en rango 97-99%

30 FACTORES QUE INFLUYEN EN COLONOSCOPIA INCOMPLETA Edad >50 años Sexo femenino IMC<23 Pobre preparación Historia Quirúrgica abdominal previa Dolor abdominal o SII Operador con poca experiencia Harewood, Dig Dis Sci 2005; 50( 1): Shah et al, Gastroenterology 2007;132(7):

31 INDICADORES PREPROCEDIMIENTO Adecuada indicación del examen» Inapropiada 21-39% Consentimiento informado Uso del seguimiento post-polipectomía y post-resección de cáncer Seguimiento adecuado en EII Documentar la calidad de la preparación

32 INDICADORES Tipo de colonoscopio adecuado al paciente Mujeres IMC bajo Histerectomía previa Angulaciones en óptimo estado Tener equipo pediátrico 96% vs 74% standard Contar con enteroscopio o uso de gastroscopio A mayor flexibilidad del equipo, mayor uso de compresión

33 RIGIDEZ VARIABLE?

34 INDICADORES Avance efectivo sensación 1:1 Continuamente retirando en sigmoides Torque horario Evitar formación de loops Insuflar poco, o distender con agua

35 ANATOMIA Longitud colon cm (medición quirúrgica) Meso de sigmoides y transverso son móviles 8% tiene descendente móvil 20% tiene ángulo esplénico móvil que predispone a rotación antehoraria 17% tiene adherencias que producen asa fija pelviana Colonoscopía difícil Sin avance al menos 5 min 80% por formación de asa

36 ANATOMIA

37 AVANCE Estiramiento colonoscopio cm en ángulo esplénico cm en ciego Compresión en sigmoides Rotación paciente Facilita avance en transverso Aspiración Facilita paso en ángulo hepático

38 AVANCE

39 AVANCE

40 AVANCE

41 AVANCE

42 AVANCE

43 AVANCE- LOOP ALFA

44 LOOP ALFA REVERSO

45 ANGULO ESPLENICO REVERSO

46 LIGAMENTO FRENO COLICO LAXO

47 GAMMA LOOP TRANSVERSO

48 GAMMA LOOP TRANSVERSO

49 ASCENDENTE

50 ILEON

51 LOOPS FRECUENTES

52 LOOPS INFRECUENTES

53 PERDIDA DE LESIONES Mayores de 1cm: 0-6% 6-9mm: 12-13% Menores de 5mm: 15-27%

54 PREPARACIÓN Mala preparación provoca Menor tasa de intubación cecal Menor tasa de detección de pólipos Aumento en tiempo de examen Aumento en costos Johanson et al, Am J Gastroenterol 2007;102:1 9 Gupta et al, Endoscopy 2007; 39: Burke et al, Gastrointest Endosc 2007;66(3):565-73

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56 Accesorios para hemostasia

57 Temario Introducción Inyectoterapia Térmicas Clips Novedades

58 Estigma de sangrado reciente y riesgo de resangrado sin tratamiento Técnicas de hemostasia: Riesgo de Resangrado (%) Activa Vaso visible Coágulo adherido Inyección Térmica Mecánica.Hemospray Mácula plana Sin estigmas FIa FIIa FIIb FIIc FIII

59 Técnicas para hemostasia endoscópica Inyección de adrenalina Térmicas: o Heatprobe (termocoagulación) o Goldprobe (electrocoagulación bipolar) o Argón (electrocoagulación conducida x argón) Clips Novedades

60 Inyección de adrenalina Solución de adrenalina 1:20000 Efecto mecánico + vasoconstrictor Fácil aplicación Baja frec. efectos adversos Efectividad: Reducción de riesgo Resangrado: 18,4 a 10,6% Cirugía: 11,3 a 7,6% Mortalidad: 5,1 a 2,6% A favor combinado A favor adrenalina Calvet X. Gastroenterology 2004

61 Térmicas Generación de calor sobre un vasoà edema, coagulación de proteínas y vasoconstricción Coagulación de tejidos requiere > 70 o C Límite: vasos > 2 mm 3 tipos de dispositivos de termocoagulación Heater probe Electrocoagulación multipolar/bipolar (Gold probe) Coagulación argón plasma (APC)

62 Termocoagulación (Heat probe) Irrigación de agua en la punta Pedales de aplicación de calor e irigación de agua Probes compatibles con endoscopios con canales de 3.7 y 2.8mm

63 Electrocoagulación (Gold probe) Aporte de energía mediante circuito eléctrico en la punta No requiere conexión a tierra Tejido disecado limita calor y profundidad de daño tisular Posibilidad de irrigación Se controla potencia (habitual 10 W), tiempo ( 5-10 seg) y presión Probes de 7 y 10 Fr.

64 Electrocoagulación conducida por Argón Monopolar Diseca superficialmente, desvitaliza Coagulación termal sin contacto directo Profundidad del efecto depende de: Intensidad de voltaje 40 W 40 W 60 W Tiempo de aplicación 5 seg 10 seg 10 seg Profundidad 1,5 mm 2,5 mm 3 mm

65 Limites de la terapia endoscópica Modelo de vasos mesentéricos caninos Johnston, Gastroenterology 1987

66 Clips Hemostasia mecánica Sin destrucción de tejidos Técnicamente más complejo, (pared posterior bulbo, fondo y curva menor de cuerpo) Permite aplicaciones repetidas

67 Otras técnicas para hemostasia Mecánicas: Over The Scope Clip Eagle Claw Over Stitch Hemostáticos químicos Hemospray Endoclot Ankaferd Helisorb

68 Manta. Surg Endosc 2013 OTSC Ovesco

69 Técnicas de hemostasia

70 Hemospray TC 325 Nanotecnología Altamente efectivo para hemostasia de heridas externas incluyendo vasos femoral y carótida Sin efectos adversos significativos Aprobado por CE, en espera de aprobación FDA

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72 Manejo perforaciones

73 Perforaciones Protocolo de prevención y manejo de perforaciones Procedimientos de riesgo Ambulatorio v/s hospitalizado Criterios de alta en recuperación Uso de CO2 en estos procedimientos Accesorios adecuados Consentimiento siempre y más aún Entrenamiento adecuado Cirujano y Radiólogo disponible Flujogramas de manejo según tipo de perforación

74 Manejo Perforación Procedimientos de riesgo Perforaciones Esófago-gástricas: Dilatación de estenosis o acalasia, resección endoscópica mucosa (REM) o disección submucosa (DSE), extracción de cuerpo extraño. perforación duodenal y de intestino delgado : anatomía alterada, dilatación de estenosis (enfermedad de Crohn, estenosis gastroyeyunal), ESD, polipectomía, enteroscopía con anatomía alterada.

75 Procedimientos de riesgo Perforaciones de colon: EMR complejas, ESD, procedimientos de dilatación con balón Perforaciones en relación a CPRE: uso de precorte, anatomía alterada (Billroth II), dilatación de estenosis biliar

76 Después de la endoscopía Informe útil si se diagnosticó perforación: Localización de la perforación Tamaño Intento de tratamiento endoscópico Sospecha de complicación Reciente: Dolor abdominal y distensión, dolor torácico, enfisema subcutáneo, polipnea, disnea Tardío: SIRS, Hipotensión, confusión

77 Después de la endoscopía Manejo Perforación

78 Después de la endoscopía Manejo Perforación

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80 Perforación Esofágica Diagnóstico precoz < 24 h Diagnóstico tardío >24 h Esófago cervical Esófago intratorácico Asintomático TC normal Sepsis TC colecciones Conservador Endoloop + clips Conservador Falla ( sepsis/peritonitis) Cirugía Manejo Perforación

81 Perforación Gástrica Diagnóstico precoz Diagnóstico tardío Perforación pequeña Perforación grande Asintomático TC normal Sepsis TC colecciones Endoclips Endoloop + clips OTSC Conservador Falla ( sepsis/peritonitis) Cirugía

82 Sospecha de perforación periampular o ductal post CPRE Peritonitis Clínica dudosa TC con medio de contraste oral Extravasación evidente de contraste Extravasación menor de contraste Gas intra o retroperitoneal Sin hallazgos Soporte Repetir CPRE para drenaje ductal Cirugía Toxicidad)

83 Perforación Duodenal Diagnóstico precoz Diagnóstico tardío > 12 h Cierre endoscópico posible Cierre endoscópico imposible TC: extravasación y/o líquido intrabdominal TC: aire extraluminal sin extravasación Cirugía Manejo Conservador

84 Perforación Intestino Delgado Diagnóstico precoz o tardío Dg en endoscopía y Cierre posible Cierre endoscópico imposible TC: extravasación y/o líquido intrabdominal o aire libre Manejo Conservador Cirugía Manejo Perforación

85 Perforación Colónica OTSC o Endoclips en < 4 hrs Hospitalizado, medidas soporte, observación Clínicamente estable Alta con atb orales Sintomático/inestable con deterioro clínico: TC Extravasación de contraste c/ s aire libre intraperitoneal Sin hallazgos Cirugía Considerar descompresión peritoneal c/neumoperitoneo

86 Target sign

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91 Conclusiones Las complicaciones en endoscopia son inherentes al procedimiento Podemos anticiparnos a algunas, prevenir Sospechar precozmente, tratamiento oportuno y multidisciplinario cuando corresponda