ESTUDIO DE ERRORES DE LA PRACTICA MEDICA REPORTADOS A LA CONAMED

Transcripción

1 COMISIÓN N NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICOM DIRECCIÓN N GENERAL DE CALIDAD E INFORMÁTICA ESTUDIO DE ERRORES DE LA PRACTICA MEDICA REPORTADOS A LA CONAMED RESULTADOS PRELIMINARES Dr. Javier Santacruz Varela Director de Calidad. CONAMED 24 de Septiembre de 2008

2 ANTECEDENTES. DEL ERROR EN MEDICINA El error es un acto de naturaleza humana. En medicina se le reconoce desde hace más de medio siglo Fue el primer paso para estudiar su frecuencia y sus causas Barr errores, precio a pagar por la modernización n (1) Moser 1956 errores, enfermedades del progreso médico m (2) Chantler 1999 antes la medicina era sencilla, poco efectiva y relativamente segura; hoy es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa (3) 1. Barr, D. Hazards of modern diagnosis and therapy the price we pay. JAMA 1955; 159: Moser, R. Diseasesof medical progress. N. Engl. J. Med. 1956; 255: Chantler, C. The rol and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999 Apr 3; 353 (9159):

3 SU CUANTIFICACION 1964 Schimmel. Iatrogenia en 20 % de los pacientes 1981 Steel.. Eventos adversos en 36%. Por medicación n 25 % 1984 USA. Harvard Study.. Tasa de E.A.. de 3.8 % 1992 Australia. Quality Study.. Tasa de E.A.. de 16.6 % 1998 Dinamarca. Tasa de E.A.. de 16.0 % 1999 Reino Unido Tasa de E.A.. de 11.7 % 2002 Canadá.. Tasa de E.A.. de 7.5 % 2005 Francia. Tasa de E.A.. De 5.1 % 2006 España. a. ENEAS. Tasa de E.A.. de 10.0 % 2007 America Latina?

4 SISTEMAS DE REPORTE VOLUNTARIO Reducción n de errores médicos. m Preocupación n internacional Tasas inaceptablemente altas de lesiones y muertes prevenibles Frustración n de pacientes y profesionales. Aparente falla de sistemas de salud para aprender de los errores Sistemas de Reporte de Errores Médicos M (SIREM). Son necesarios para el aprendizaje y la prevención Un SIREM debe ser seguro y no punitivo para quienes reportan Solo tiene valor si ayuda a formular respuestas constructivas Incluye: reporte, análisis, aprendizaje, divulgación n y recomendaciones para cambios en el sistema de salud, para mejorar la calidad de atención

5 DIVULGACION DEL ERROR A LOS PACIENTES Corriente a favor de la divulgación n del error de la práctica médicam El movimiento de seguridad del paciente impulsa la divulgación Varios países tienen políticas y procedimientos para divulgar los errores Australia, Reino Unido, Nueva Zelandia y Estados Unidos, apoyan a los profesionales de salud para revelar el error médicom dico a sus pacientes. Canadá tiene directrices y guías para divulgar el error médico m a los pacientes. Québec, Manitoba y Columbia Británica incluso tienen leyes que exigen divulgar los eventos adversos El Instituto de Seguridad del Paciente, la Asociación n de Protección Médica y la Asociación n MédicaM apoyan esa iniciativa

6 SISTEMAS DE REPORTE EN MEXICO Dos sistemas de reporte voluntario: a) Sistema Nacional de Reporte y Aprendizaje de Evento Centinela (SINRAECE) de la Subsecretaría a de Innovación n y Calidad Su objetivo es conocer puntos vulnerables del sistema de salud Busca mejorar el sistema de atención n y no señalar a las personas Interesa reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar medidas das b) Reporte de Errores Resultado del Acto Médico M (RERARM) de la CONAMED Su objetivo es conocer las vivencias de quien estuvo involucrado en un error Busca identificar factores que intervinieron en su orígen Interesa formular recomendaciones, métodos, m procedimientos y protocolos

7 ESTUDIO DE ERRORES MEDICOS REPORTADOS A LA CONAMED PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Existe baja utilización n del RERAM por parte del personal de salud. No se conocen las causas del bajo uso pero hipotéticamente ticamente se puede deber a una combinación n de factores como poca difusión, limitación n de acceso a internet en los hospitales y deficiente cultura de los médicos m para reportar errores de la práctica médica. m No obstante que se han registrado los errores por dos años a consecutivos, a la fecha no se ha valorado si el registro de datos es completo y tampoco se ha efectuado su análisis.

8 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1. Conocer algunas características de los errores médicos m que se reportan voluntariamente a la CONAMED 2. Identificar semejanzas y diferencias con el perfil de la quejas atendidas en la misma Institución 3. Determinar la calidad de los datos reportados 4. Identificar posibles cambios para el sistema de reporte 5. Identificar hipótesis para estudios subsecuentes

9 MARCO CONCEPTUAL * Organización n Mundial de la Salud. 2007

10 MODELO TEORICO DEL ESTUDIO FACTORES CONTRIBUYENTES CARACTERISTICAS DEL PACIENTE RESULTADOS PARA EL PACIENTE (DAÑOS) SIN DAÑO CON DAÑO MEDIDAS PARA ATENUAR EL ERROR FACTORES ATENUANTES TIPO DE ERROR CARACTERISTICAS DEL ERROR RESULTADOS PARA LA ORGANIZACION ECONOMICOS LEGALES DE IMAGEN (MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO Y LA RECURREN CIA OTROS A P R E N D I Z A J E * Basado en el Marco Conceptual para la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. OMS DENTRO DE LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO

11 METODOLOGIA 1. Los datos del RERAM se organizaron en una base electrónica 2. Se utilizó como marco la Clasificación n Internacional para Seguridad del Paciente de la OMS. Los datos se agruparon en las siguientes categorías: as: a) Características del paciente b) Características del incidente c) Tipo de incidente (error) d) Daño o ocasionado e) Factores contribuyentes (análisis de causa raíz) f) Acciones para reducir el riesgo (mejoras al sistema de atención) n) 3. Personal médico m capacitado en seguridad del paciente, revisó los errores reportados y seleccionó los datos pertinentes 4. Los resultados y su análisis se muestran tabular y gráficamente

12 RESULTADOS PRELIMINARES 1. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Errores reportados según sexo Errores reportados según edad 30% 26% 19% 55% Mujeres Hombres No identificado 25% 20% 15% 10% 5% 0% Tipo de atención recibida < de 1 1 a 4 5 a a a a a a a 64 19% 53% 9% 2% 17% 19% Diagnóstico médico Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Atención obstétrica Atención preventiva

13 RESULTADOS PRELIMINARES 2. CARACTERISTICAS DEL ERROR DÓNDE OCURRE? Errores reportados según Estado Sector de pertenencia de los establecimientos 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% D.F. Estado de M... Sur Sureste Centro occid... Norte No identificado 28% 72% establecimientos publicos establecimientos privados Tipo de establecimiento y nivel de atención Modalidad de atención 5% 13% 16% 66% Estab. Atn. Prim. Hospital General Hospital de Espec. Inst. Nal. de Salud 28% 72% Atención hospitalaria Atención ambulatoria

14 RESULTADOS PRELIMINARES 2. CARACTERISTICAS DEL ERROR QUIENES PARTICIPAN? Disciplina involucrada Personal que participó en el error Otras Anestesiología Traumatología Medicina General Ginecoobstetricia Cirugía general 0% 10% 20% 30% 40% Servicios administrativos Odontologo Médico de urgencias Enfermera Medico general Especialistas 0% 20% 40% 60% 80% Especialistas que participaron en el error Otras especialidades Anestesiologo Traumatología y Ortopedia Ginecoobstetra Cirujano General 0% 10% 20% 30% 40%

15 RESULTADOS PRELIMINARES 2. CARACTERISTICAS DEL ERROR QUIÉN N REPORTA? Personal que reporta Tipo de médicos que realizaron el reporte Odontologo Enfermera Familiar Paciente Medico general 11% 89% Medicos Especialistas Medicos Generales Especialistas 0% 20% 40% 60% 80% Especialistas que participaron en el error Autoreporte del error médico Otras especialidades Anestesiologo Traumatología y Ortopedia Ginecoobstetra 87% 13% Autoreporte Heteroreporte Cirujano General 0% 10% 20% 30% 40%

16 RESULTADOS PRELIMINARES 2. CARACTERISTICAS DEL ERROR A A QUE HORA OCURRE Y EN QUE INSTITUCIONES? Turno en que se presenta el error No identificado mixto vespertino nocturno matutino 0% 10% 20% 30% 40% 50%

17 RESULTADOS PRELIMINARES 3. TIPO DE ERROR Otras Gerencia Medicamentos Diagnóstico incompleto Diagnóstico incorrecto Tratamiento incompleto Tratamiento incorrecto 0% 10% 20% 30% 40%

18 RESULTADOS PRELIMINARES 4. DAÑO O PARA EL PACIENTE Ninguno Discapacidad temporal Discapacidad permanente Sufrimiento Serie1 muerte enfermedad/trastorno 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

19 CONCLUSIONES Se reportan más m s errores de mujeres. Razon H:M de 1:2.5 La razón H:M de las quejas atendidas es de 1: 1.4 El reporte de errores parte de cero y aumenta con la edad El reporte de quejas no parte de cero y es bifásico Especialistas reportan 8 veces más m s que médicos m generales Hay 4 reportes de error terapéutico por 1 de diagnóstico El 53 % de errores proceden del D.F. Y Estado de MéxicoM El 72 % de errores proceden de establecimientos públicosp El 72 % por atención n hospitalaria y 28% por ambulatoria

20 CONCLUSIONES El 38 % son de Cirugía a y el 15 % de Ginecoobstetricia El 75 % son reportados por especialistas y 9 % pór M.G. Solo 13 % son autoreportes y el 87 % son heteroreporte Los Cirujanos Generales son los que más m s reportan errores En el 85 % participa el médico; m en el 15%, otro personal En 40 % participa Cirujano y en 22.5 % el Ginecoobstetra El 64 % por fallas en tratamiento y 17 % por tratamiento Fue de gran utilidad la Clasificación n Internacional de OMS Se identificaron oportunidades para mejorar el reporte