CONDICIONES GENERALES PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL

Transcripción

1 CONDICIONES GENERALES PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL 1. INTRODUCCION. TASISTE con el PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL brindará asistencia para servicios de Prevención, Urgencia y Emergencia Odontológica por medio de la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE. Con tan solo una llamada a TASISTE, esta última procederá inmediatamente a gestionar la provisión al AFILIADO de aquellos servicios necesarios para la atención de cualquier problema, con el alcance y las limitaciones determinadas en estas Condiciones Generales. 2. GLOSARIO DE TÉRMINOS. Siempre que se utilicen letras mayúsculas en las presentes condiciones generales, los términos definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye. A) AFILIADO: Es la persona física inscrita al PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, Dentro de este rubro se entenderán como Beneficiarios del AFILIADO a su cónyuge e hijos, dependientes menores de 23 años que vivan permanentemente y bajo la dependencia económica del AFILIADO, quienes podrán gozar de todos los servicios a los que tienen derecho el AFILIADO de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones establecidas en este documento. Cuando en el contrato de Prestación de Servicios del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, o en sus anexos se haga referencia al AFILIADO, este término incluye tanto al AFILIADO, como a sus beneficiarios. B) AMALGAMA: Es la calza compuesta de mercurio y plata, que se coloca en las piezas posteriores (muelas). C) PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL : Asistencia Odontológica. D) BANCO: BANCO DEL AUSTRO S.A. E) CALZAS: Procedimiento odontológico por medio del cual se sella una pieza dental luego de realizar la curación y tratamiento de eliminación de caries. F) COPAGO: Es el pago de una parte del valor de una prestación o procedimiento odontológico. G) DIAGNÓSTICO PREVENTIVO: Comprende el examen Clínico y diagnóstico, por medio de un chequeo completo de la cavidad oral, con la finalidad de determinar: caries, gingivitis, desmineralización, etc. H) DÓLARES: La moneda de curso legal vigente en los Estados Unidos de América. I) DRENAJE DE ABSCESO INTRAORAL: Consiste en realizar un corte en al encía del diente o la zona afectada para que la materia acumulada salga. J) EMERGENCIA ODONTOLÓGICA: Es un suceso inesperado causado por agentes infecciosos, traumáticos o cáusticos, que incluyen las afecciones del nervio dental, sangrado posterior a una cirugía o trauma, dolor del músculo por apertura bucal, abscesos de origen radicular o de tejidos que soporten al diente y en piezas dentales. K) ENDODONCIA EMERGENCIAL: Es el conjunto de posibles tratamientos de la patología de la pulpa o nervio, que por la intensidad del dolor y/o síntomas presentados sean considerados de atención inmediata. L) EXTRACCIONES CON ODONTOSECCIÓN: Es un procedimiento donde se parte la pieza dentaria para poder extraerla. M) EXTRACCIONES SIMPLES: Es un procedimiento utilizado para sacar una pieza dental de una forma sencilla.

2 N) FECHA DE INICIO: Fecha a partir de la cual los Servicios de Asistencia que ofrece TASISTE, estarán a disposición de los AFILIADOS. O) FLUORIZACIÓN: Aplicación utilizada para reducir y/o evitar caries fortaleciendo los dientes. P) LIBRE ELECCIÓN: Decisión del AFILIADO de optar, libre y voluntariamente, entre alternativas asistenciales fuera de la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE. Q) ODONTALGIA: Dolor de dientes o de muelas. R) PRECIOS PREFERENCIALES: Son precios especiales para los AFILIADOS en los procedimientos odontológicos no cubiertos o no considerados como emergencia. S) PROFILAXIS: Es un medio de limpieza dental por medio de una pasta especial, un cepillo profiláctico y un micro motor, procediendo a limpiar la placa bacteriana adherida a la superficie de los dientes. T) RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES: Son radiografías, individuales a cada diente donde se observa al mismo con su raíz, nervio y hueso adyacente. U) RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS: Es el personal médico odontológico y demás equipo asistencial de TASISTE, o subcontratado por TASISTE, apropiado para prestar servicios de Asistencia Odontológica en urgencias, emergencias o atención a un AFILIADO. V) RESINAS: Es la calza color blanca estética que se puede colocar tanto en las piezas anteriores y posteriores. W) TASISTE: TASISTE S.A. X) TERRITORIO NACIONAL: Para fines de este contrato y sus anexos, la República del Ecuador. Y) TRATAMIENTOS UNIRADICULARES: Es un procedimiento de endodoncia en piezas que tienen una raíz. Z) TRATAMIENTOS MULTIRADICULARES: Es un procedimiento de endodoncia en piezas que tienen de dos a tres raíces. AA) URGENCIA DENTAL: Para efectos del servicio de asistencia odontológica, se considera la atención de una urgencia dental al conjunto de acciones necesarias practicadas al paciente con el fin de eliminar el dolor, ODONTALGIA. 3. BENEFICIOS 3.1. SERVICIOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, Los servicios del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, se otorgarán previo Examen Clínico y Diagnóstico autorizado por TASISTE, en las ciudades de: Guayaquil, Milagro, Babahoyo, Playas, Salinas, Quevedo, Manta, Portoviejo, Machala, Esmeraldas, Quito, Cuenca, Ambato, Riobamba, Latacunga, Sto. Domingo, Loja, Ibarra, Tulcán, Zamora. FECHA DE INICIO del servicio del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL,: A las 48 horas de haber contratado el servicio. I). ATENCIÓN DE URGENCIAS DENTALES: En caso que el AFILIADO requiera la atención de una URGENCIA DENTAL, TASISTE coordinará la cita con el centro odontológico afiliado, más cercano y asumirá el costo de la atención médica odontológica en los términos y con las limitaciones previstas en este documento. Se practicarán aquellas acciones necesarias para eliminar el dolor del paciente (ODONTALGIA), para lo cual se procederá desde la evaluación inicial al AFILIADO hasta la obtención de radiografías sí el caso lo requiere.

3 El presente servicio se prestará en la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, hasta el siguiente límite: Al 100% del costo de la prestación y SIN LÍMITE de casos al año. II). EMERGENCIAS CON DIAGNÓSTICO: Para efectos del servicio odontológico la atención de EMERGENCIA ODONTOLÓGICA incluirá un diagnóstico inicial, las medidas terapéuticas destinadas a la atención, manejo y tratamiento de un evento odontológico que afecte los tejidos duros y blandos de la cabeza y cavidad oral, de acuerdo a los beneficios descritos en este documento, siempre y cuando sean consideradas una emergencia y serán atendidos en la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE. Se detallan los siguientes eventos inmediatos considerados como emergencias odontológicas: a) Afecciones del Nervio Dental b) Sangrado Posterior a una cirugía o trauma c) Dolor Muscular por dificultad en la apertura bucal d) Desalojo de piezas dentales e) Movilidad dental a causa de trauma f) DRENAJE DE ABSCESO INTRAORAL o de tejidos de soporte del diente. g) En casos de Fracturas de huesos de la cara o de los maxilares, se prestará la atención inicial de urgencias que incluyen reposición de dientes desalojados o con movilidad. h) Sutura de tejidos bucales lacerados. i) Control de Sangrado. j) AMALGAMA y RESINA en caries por emergencia. k) ENDODONCIA EMERGENCIAL. El porcentaje de cobertura dependerá de la clase de procedimiento que se encuentre descrito en estás condiciones generales. III). DIAGNÓSTICO PREVENTIVO En caso que el AFILIADO lo requiera, TASISTE coordinará la realización de una revisión clínica preventiva por parte de un facultativo calificado en odontología en la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, la cual podrá incluir la obtención de radiografías en caso de considerarse necesarias por parte del facultativo. Como producto de esta revisión clínica se realizará un diagnóstico integral cuyo objetivo es identificar la necesidad de posibles tratamientos dentales. Los procedimientos odontológicos asistidos serán: DIAGNÓSTICO PREVENTIVO: Al 100% del costo de la prestación y SIN LÍMITE de casos al año. Radiografías Periapicales: Al 100 % del costo de la prestación y SIN LÍMITE de casos al año. Profilaxis: Al 100% del costo de la prestación, DOS casos al año. Aplicación de Fluor, para menores de 15 años: Al 100% del costo de la prestación, DOS casos al año. Consulta con especialistas: Al 100% del costo de la prestación, SIN LIMITE de casos al año. IV).- ATENCIÓN OPERATORIA

4 La atención Operatoria siempre que sea una EMERGENCIA ODONTOLÓGICA diagnosticada por el Odontólogo de la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, comprende los procedimientos y medidas terapéuticas necesarias para la eliminación de la caries dental, y posterior restauración de las cavidades resultantes mediante la aplicación de los biomateriales dentales indicados para cada evento. Está incluido el uso de RESINAS compuestas de fotopolimerización (calzas) en dientes anteriores y posteriores. Resina de 1 a 4 superficies: Al 100% del costo de la prestación, SIN LÍMITE al año. V).- CIRUGIA ORAL Bajo esta cobertura y en caso de EMERGENCIA ODONTOLÓGICA diagnosticadas por el Odontólogo de la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, se encuentran los procedimientos quirúrgicos que tiendan a aliviar disfunciones producidas por alteraciones de tipo anatómico, extracciones a dientes incluidos o semiincluidos tienen cobertura mientras no sea con fines ortodonticos. Extracciones Simples y con Odontosección: Al 100% del costo de la prestación, SIN LÍMITE al año. VI).- ENDODONCIA EMERGENCIALES Incluye el tratamiento convencional por EMERGENCIA ODONTOLÓGICA diagnosticada por el Odontólogo de la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, de conductos en dientes unirradiculares y multirradiculares. Tratamientos Uniradiculares y Multiradiculares: Al 100% del costo de la prestación, DOS TRATAMIENTOS al año. VII).- VALORES PREFERENCIALES El AFILIADO tendrá acceso a PRECIOS PREFERENCIALES en todos los procedimientos odontológicos que pueda ofrecer la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, la cual aplicará para aquellos servicios dentales no cubiertos bajo las condiciones generales descritas en este documento. Los PRECIOS PREFERENCIALES serán también aplicables para los beneficiarios del AFILIADO. VIII).- TRATAMIENTOS GARANTIZADOS Los tratamientos dentales serán garantizados ciento por ciento por el proveedor odontológico de la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE, asegurando que el problema dental del AFILIADO sea resuelto, dentro de las beneficios descritos en las condiciones generales odontológicas indicadas en esté documento. 4. CASOS DE EXCEPCIÓN. No son objeto de los servicios del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL,, las situaciones que se originen de las siguientes causas: a) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, tempestades ciclónicas, etc.

5 b) Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, motín o tumulto popular, etc. c) Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad. d) La energía nuclear radioactiva. e) La ingestión de drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos sin prescripción médica. f) Enfermedades mentales. g) Prácticas deportivas en competencia profesional. 5. EXCLUSIONES: a) Cuando el AFILIADO no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente. b) Cuando la persona no se identifique como AFILIADO al PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, c) Cuando el afiliado incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este documento. d) Los tratamientos odontológicos hospitalarios y/o ambulatorios como consecuencia o complicación de un tratamiento odontológico o médico. e) Procedimientos odontológicos que requieran hospitalización o atención domiciliaria. f) Procedimientos odontológicos prestados por otras instituciones y odontólogos no adscritos a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de TASISTE. g) No se contempla gastos por procedimientos odontológicos provocados por accidentes de transito, asalto, robo, motín o laborales. h) Procedimientos no autorizados por TASISTE. i) No serán considerados gastos de medicamentos para el tratamiento odontológico o médico. j) No serán considerados por TASISTE: gastos realizados por el AFILIADO en urgencias, emergencias y procedimientos odontológicos realizados a LIBRE ELECCIÓN de prestadores odontológicos. 6. OBLIGACIONES DEL AFILIADO: Con el fin de que el AFILIADO pueda disfrutar de los servicios contemplados en este documento, deberá cumplir con las siguientes obligaciones: a) Abstenerse de realizar gastos odontológicos por su cuenta. b) Identificarse como AFILIADO ante los funcionarios de TASISTE o ante las personas que esta última contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente documento. 7. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DE ASISTENCIA: En caso de que el AFILIADO requiera de los servicios contemplados, se procederá de la siguiente forma: a) El AFILIADO que requiera del servicio se comunicará con TASISTE al número telefónico especificado. b) El AFILIADO procederá a suministrarle al funcionario de TASISTE que atiende la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como AFILIADO, así como los demás datos que sean necesarios con el fin de poder prestar el servicio solicitado, tales como: un número telefónico para localizarlo; problema odontológico que sufre; tipo de ayuda que precisa.

6 c) Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, TASISTE le prestará al AFILIADO los servicios solicitados por medio de un agendamiento de citas, de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente documento. Queda entendido que el personal de TASISTE, únicamente prestará los servicios odontológicos indicados en esté documento en las ciudades donde se comercialice el servicio dentro del TERRITORIO NACIONAL, a las personas que figuren como AFILIADOS, en la última lista de AFILIADOS activos del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, del BANCO. De este modo asume la responsabilidad de mantener totalmente actualizada una lista de AFILIADOS activos. En caso de que el AFILIADO no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, TASISTE no asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no-prestación de los servicios odontológicos indicados como beneficios en el presente documento. 8. DESAFILIACIÓN DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL TASISTE y el BANCO podrán proceder a desafiliar a un AFILIADO del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL,, en caso de que, a juicio de TASISTE y del BANCO, se presenten situaciones de uso indebido o de abuso por parte del AFILIADO de los servicios prestados por TASISTE bajo el PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL. En el caso de producirse una desafiliación de conformidad con esta cláusula, se notificará de este particular al AFILIADO, dándole aviso de la fecha de terminación de los servicios. 9. FACTURAS O NOTAS DE VENTA TASISTE emitirá las correspondientes notas de venta y/o facturas correspondientes, según sea el caso, a los AFILIADOS del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, materia del presente contrato, en la periodicidad y forma establecida en la normatividad vigente en el país. Las partes acuerdan en que TASISTE mantenga en custodia las notas de venta y/o facturas, cuando el AFILIADO requiera de dichas notas de venta y/o facturas solicitara a TASISTE la entrega de las mismas. 10. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. Queda entendido que TASISTE podrá prestar los servicios odontológicos en forma directa, o a través de terceros con quienes dicha compañía contrate, bajo su responsabilidad. 11. OTROS. El costo por AFILIADO del PROGRAMA DE ASISTENCIA DENTAL, podrá ser revisado cuando el costo de los servicios brindados rebase el sesenta por ciento (60%) de las cuotas devengadas durante el mismo período, las partes convienen desde ahora en que esa tarifa sea incrementada por negociación de las partes aun cuando el plazo mencionado no se haya vencido. Los servicios a que se refiere el presente ANEXO, configura la única obligación a cargo de TASISTE y/o su red de proveedores y en ningún caso reembolsará al AFILIADO las sumas que este hubiera erogado.