TDAH. Una visión más amplia. Adolfo Piñón Blanco Neuropsicologo.Unidad de daño cerebral del Policlinico ebam.

Transcripción

1 TDAH Una visión más amplia Adolfo Piñón Blanco Neuropsicologo.Unidad de daño cerebral del Policlinico ebam. La llegada de la primavera en Woldgate, East Yorkshire (David Hockney, 2011)

2 Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses. Que interfieran con el desempeño del niño(a). Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años. Deben estar presentes en 2 o más ambientes. Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

3 Subtipos Combinado Es el más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. 6 o más síntomas de cada categoría. Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento 6 o más síntomas de la categoría de inatención. Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. Representa una variedad grave del tipo combinado.

4 TDAH - Severidad Leve Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Moderado Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Severo Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.

5 Características que aumentan la probabilidad de que aparezca comorbilidad

6 Relacionadas con el paciente: -Adolescencia como etapa de vulnerabilidad neuropsicologica. -Diagnóstico tardío. -Cociente intelectual bajo. -Escaso nivel cultural y educativo. -Trastornos específicos del aprendizaje (lectoescritura y matemáticas).

7 Relacionadas con el TDAH: Subtipo combinado. Inicio precoz, grave, de larga evolución, con agresividad. Presencia de antecedentes familiares (de TDAH, trastorno bipolar y depresión).

8 Curso del TDAH Inatención Hiperactividad Impulsividad Edad

9 Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno heterogéneo con múltiples etiologías posibles. Neuroanatómico Neuroquímico Aspectos genéticos TDAH Lesiones del SNC Factores ambientales

10 ETIOLOGÍA DEL TDAH CAUSAS GENÉTICAS: La mayoría de estudios coinciden en que el TDAH es un trastorno poligénico, con varios genes de pequeños efectos que determinan la predisposición para esta condición. CAUSAS BIOLÓGICAS: -Retraso en el desarrollo de los lóbulos frontales. -Alteración de neurotransmisores (dopamina, noradrenalina y serotonina) en los lóbulos prefrontales y ganglios basales del cerebro, que producen un inadecuado procesamiento de la información. CAUSAS AMBIENTALES: -Factores físico químicos -Factores ambientales -Factores sociofamiliares.

11 La importancia de los modelos teóricos de referencia

12 Para comprender la neuropsicología del TDAH, es necesario conocer conceptos funcionales como: Memoria Operativa. Actualización y mantenimiento de la información durante un periodo corto de tiempo. Funciones Ejecutivas. Las capacidades que permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada (Lezak,1986).

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14 Miyake et al 2000; Bechara et al 2001; Fisk y Sharp ACTUALIZACIÓN CAMBIO INHIBICIÓN TOMA DE DECISIONES

15 Heterogeneidad

16 Heterogeneidad Uno de los hallazgos más consistentes en el TDAH, cualquiera que sea el nivel de investigación (neurocognitivo, anatómico, electrofisiológico o geneticomolecular), es la heterogeneidad interior del trastorno. Que ha generado la necesidad de formulación de modelos etiológicos para el TDAH, ocasionando que éstos evolucionen desde modelos simples, basados en un déficit cognitivo central que se postula como capaz de predecir la gran diversidad de síntomas del TDAH, a modelos complejos, que postulan la presencia de vías fisiopatológicas paralelas e interrelacionadas en la etiopatogenia del trastorno.

17 MODELOS NEUROCOGNITIVOS DE DÉFICIT UNICO

18 MODELOS NEUROCOGNITIVOS DE DÉFICIT UNICO Modelo atencional de Douglas Virginia Douglas Modelo de déficit en el control inhibitorio Barkley Modelo de la regulación del estado Sergeant et al Modelo cognitivo/ energético Sergeant et al Modelo neuroconductual de Quay Modelo competitivo de Schachar Modelo de autorregulación de Barkley Relegaba a un segundo plano a la sobreactividad motora, la variable que resultó crítica fueron los problemas atencionales. Desinhibición conductual. Déficit en la capacidad de regulación del esfuerzo y la motivación. La eficiencia en el procesamiento de información en el modelo energéticocognitivo depende tanto de factores computacionales (procesos) como de factores de estado (tales como el esfuerzo, la alerta y la activación) Definió dos estructuras cerebrales, los sistemas de inhibición conductual (SIC) y los de activación (SAC), para explicar la respuesta emocional. Los estímulos ambientales compiten a la hora de desencadenar señales de activación o inhibición de respuesta cortical, y tiende a prevalecer y permanecer la primera señal que gana. Plantea la existencia de un déficit en la inhibición conductual como característica principal del trastorno, lo que ocasionaría, a modo de efecto cascada, un déficit en las funciones ejecutivas.

19 Modelos de Disfunción Motivacional

20 MODELOS DE DISFUNCIÓN MOTIVACIONAL Modelo de aversión a la demora Modelo de Sagvolden Sostiene que los individuos con TDAH se decantan preferentemente por la obtención de una gratificación inmediata, aunque sea pequeña, por encima de una gratificación de mayor magnitud y de largo alcance, pero demorada Doble disociación entre el déficit de la inhibición y la disfunción de la gratificación, que sugiere que las diferencias entre ambos conceptos son reales y no meramente terminológicas.

21 MODELOS NEUROCOGNITIVOS DE DÉFICIT MULTIPLE

22 MODELOS NEUROCOGNITIVOS DE DÉFICIT MULTIPLE Modelo dual de Sonuga-Barke Modelo dual de comorbilidad con la dislexia Modelo dual de comorbilidad con el autismo

23 La Neuropsicologia ha sido tradicionalmente una disciplina orientada al estudio de los procesos de envejecimiento, neurodegeneración y pérdida de destrezas y competencias. Sin embargo, en los últimos años, la investigación neuropsicológica ha girado hacia el estudio de los patrones normales y anormales de neurodesarrollo.

24 Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similares a los pacientes con lesión del lóbulo frontal. Inhibición de respuestas motoras. Organización de la información. Planeación y solución de problemas complejos. Aprender y recordar información verbal.

25 Developmental impact of frontal lobe injury in middle childhood Dennis Williams, Catherine A. Mateer Brain and Cognition La función ejecutiva posee dos características importantes: es adaptativa y está dirigida a una meta. Las alteraciones que se producen en esta función en edades tempranas pueden ser predictivas del impacto en el desarrollo cognitivo, social y/o comportamental posterior del que las padece.

26 Normalidad

27 Reducción volumétrica del encéfalo 152 niños con TDAH comparados con 139 controles - Niños con TDAH tienen volúmenes encefálicos menores que los controles - Volumen cerebral <3.2% - Volumen cerebeloso <3.5% - Sin diferencia de género. - Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca. - La reducción de los volúmenes encefálicos se correlaciona con la severidad del TDAH. Castellanos FX JAMA 2002; 288: Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33

28 Investigadores de la UAB y del H.Vall d'hebron encuentran anomalías relacionadas con la motivación en niños con TDAH (Biol Psychiatry. 10 de junio de 2012) "A través de una resonancia magnética nuclear a 42 niños entre 6 y 18 años con TDAH, y otros 42 con la misma edad y sexo y sin ninguna anomalía cognitiva o de conducta, hemos comprobado que el volumen de esta región, el estriado ventral, está reducido en los que tienen TDAH *Cuando más reducido aparecía el estriado ventral, más hiperactividad e impulsividad se detectaba. Ventro-Striatal Reductions Underpin Symptoms of Hyperactivity and Impulsivity in Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Biological Psychiatry.Carmona S, Proal E, Hoekzema EA, Gispert JD, Volume 66, Issue 10, 15 November 2009

29 Os pacientes TDAH, têm problemas de memória?

30 Los niños con TDAH presentan problemas en: El bucle fonológico. El ejecutivo central. Se benefician del uso de claves.

31 Efecto tarea difícil" El rendimiento en cualquier función cognitiva desciende rápidamente en cuanto el e sfue rzo que requie ra sobrepase un determinado nivel, que suele ser bajo.

32 La memoria de trabajo como cuello de botella que limita el desarrollo cognitivo (Pascual-Leone, 1970)

33 ZONA DE DESARROLLO PROXIMO Vygotsky La zona de desarrollo próximo (ZDP) se refiere al espacio o diferencia entre las habilidades que ya posee el/la niño/a y lo que puede llegar a aprender a través de la guía o apoyo que le puede proporcionar un adulto.

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35 En el caso de los niños con TDAH, estamos más bien ante un problema de control clínico que de cumplimiento (Sydney S. Zentall, 1985) La llegada de la primavera en Woldgate, East Yorkshire (David Hockney, 2011)

36 MUDAR A NOSSA PERCEPÇÃO DO TDAH COMO UM PROBLEMA e torná-lo um grande DESAFIO

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