Sección 1. Cómo funciona su nuevo plan 5

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1 Sección 1. Cómo funciona su nuevo plan 5 Obtenga más! Los miembros de BMC HealthNet Plan obtienen todos los beneficios que proporciona MassHealth. Consulte su lista de Servicios Cubiertos y Excluidos en este manual para obtener una lista de sus beneficios de BMC HealthNet Plan. Además, nuestros Miembros obtienen información gratuita sobre atención médica de enfermeras registradas altamente capacitadas a través de nuestra Línea de Asesoría de Enfermeras durante las 24 horas del día. Y, los miembros que califican de BMC HealthNet Plan obtienen: Asientos de seguridad para automóvil gratuitos para bebés/niños pequeños Cascos de bicicleta gratuitos para niños Kits dentales gratuitos anuales para miembros de 4 años de edad y mayores Reembolso para cuotas de membresía a gimnasios y Programas Weight Watchers que califican: hasta el monto descrito en nuestro sitio web: bmchp.org. Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Esta es una lista de todos los Servicios Cubiertos y beneficios para los miembros de MassHealth Standard inscritos en BMC HealthNet Plan. 1 La lista también indica si BMC HealthNet Plan requiere una Autorización Previa y/o si es necesaria una remisión de su proveedor de atención primaria (PCP). Por favor, tenga en cuenta que es responsabilidad de BMC HealthNet Plan coordinar todos los Servicios Cubiertos que se indican a continuación. Es su responsabilidad llevar siempre sus tarjetas de identificación de BMC HealthNet Plan y MassHealth y mostrárselas a su proveedor en todas las citas. Usted puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan para obtener más información sobre los servicios y beneficios. Para preguntas sobre los servicios de atención médica, llame al Departamento de Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan al o TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total. Para preguntas sobre los servicios de salud conductual, llame al o TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total. Para obtener más información sobre los servicios de farmacia, visite la página de farmacias de BMC HealthNet Plan en o llame al Departamento de Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan al o TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total. Para preguntas sobre los servicios dentales, llame a Atención al Cliente de DentaQuest al o TTY o a Servicios de Traducción al Horario: de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. ya sea en la columna Se necesita autorización previa para o en la columna Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para significa que se requiere una Autorización Previa o la remisión de un PCP (o ambas) para los servicios en esta categoría. Además, su PCP o Especialista deben obtener una Autorización Previa antes de que usted consulte a un Especialista afiliado con cualquiera de los siguientes hospitales en la Red de Proveedores de BMC HealthNet Plan, a menos que tanto su PCP como el Especialista estén afiliados al hospital: Beth Israel Deaconess Medical Center (todos los centros), Carney Hospital, Mount Auburn Hospital, St. Elizabeth s Medical Center, Tufts Medical Center y Women and Infants Hospital of Rhode Island. Si se requiere una autorización, la misma se otorgará cuando no haya atención disponible en Boston Medical Center. En este manual para miembros encontrará más información sobre autorizaciones y remisiones de PCP. Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de tanto en tanto. Estas Listas de Servicios Cubiertos y Excluidos son únicamente para información general. Comuníquese con BMC HealthNet Plan para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de MassHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted. Para acceder a las reglamentaciones de MassHealth: Visite el sitio web de MassHealth o Llame a Servicio al Cliente de MassHealth al (TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total). De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. 1Los miembros inscritos en MassHealth a través de ya sea de la Exención de Cáncer de Mama y Cervical o la Exención de VIH son elegibles para los servicios cubiertos bajo el plan de beneficios Standard/CommonHealth

2 6 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Servicios de Emergencia: Salud médica y conductual Servicios de Transporte de Emergencia: ambulancia (aérea y terrestre) de transporte que generalmente no está programado, pero se necesita con carácter de emergencia, incluido el Transporte de Atención Especializada que es el transporte en ambulancia de un Miembro gravemente herido o enfermo de una instalación a otra, que requiere atención más allá del Se requiere autorización previa para /? Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para los servicios? /? alcance de un paramédico. Servicios de hospitalización y ambulatorios de emergencia Servicios Médicos Servicios de aborto Tratamiento de acupuntura Para alivio del dolor o anestesia. Servicios para pacientes hospitalizados agudos Incluye todos los servicios de hospitalización, como la intervención diaria del médico, cirugía, obstetricia, radiología, laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, e incluirá días administrativamente necesarios. Servicios de salud diurnos para adultos Los servicios basados en el centro que ofrecen los proveedores de salud para adultos de día pueden incluir: Servicios de enfermería y supervisión de la salud Terapia Asistencia con las actividades de la vida diaria Servicios nutricionales y de dietas Actividades de asesoramiento Administración de la atención Transporte Dentaduras postizas para adultos Dentaduras postizas completas o parciales, y reparaciones a dichas dentaduras postizas, para adultos de 21 años de edad y mayores Servicios de cuidado de adultos Los servicios basados en la residencia que ofrecen los proveedores de cuidados de adultos pueden incluir: Asistencia con las actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria y cuidado personal Administración de la atención Servicios de enfermería y supervisión Capítulo 165 de las Leyes de ta: La lista entra en vigencia a partir del 1 de octubre de *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. Servicios de cirugía ambulatoria Diagnósticos relacionados con cirugías ambulatorias y servicios médicos y dentales Servicios de un audiólogo (audición) Bombas sacaleches Incluye bombas eléctricas dobles, proporcionadas una vez por parto a madres nuevas y embarazadas, específicamente prescritas por sus médicos de cabecera y en consonancia con las disposiciones de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 y la Sección 274 del

3 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Servicios quiroprácticos Límite de 20 visitas al consultorio o tratamiento quiropráctico manipulativo o cualquier combinación anterior Servicios en un Centro de Salud Comunitario Por ejemplo: Visitas al consultorio para atención primaria y especialistas Atención de obstetricia/ginecología y prenatal** Servicios pediátricos, incluso EPSDT Educación sobre la salud Servicios médicos sociales Servicios para dejar de fumar Barniz de flúor para prevenir caries dentales en niños y adolescentes Vacunas/inmunizaciones (HEP A y B) Capacitación para el automanejo de la diabetes Servicios de nutrición, incluida la capacitación para el automanejo de la diabetes y terapia de nutrición médica Servicios de habilitación diurnos Los servicios basados en el centro para miembros con retraso mental o discapacidades de desarrollo ofrecidos por proveedores de habilitación diurna pueden incluir: Servicios de enfermería y supervisión de la atención médica Capacitación para las habilidades del desarrollo Servicios terapéuticos Asistencia con las actividades de la vida diaria Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 7 Se requiere autorización previa para /? Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para algunos o todos los servicios? /? Servicios Dentales Emergencia relacionada con la atención dental Cirugía oral realizada en un hospital ambulatorio o entorno de cirugía ambulatoria que es médicamente necesaria para tratar una condición médica subyacente Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y para el mantenimiento de la salud oral para adultos * * Servicios de diálisis Equipo médico duradero Incluye pero no se limita a la compra o el alquiler de equipos médicos, piezas de recambio y reparación de dichos artículos Servicios de intervención temprana Servicios de planificación familiar 2 2 Un miembro de BMC HealthNet Plan puede obtener servicios de planificación familiar en cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, incluso si se encuentra fuera de la red de proveedores de BMC HealthNet Plan. *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

4 8 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Servicios grupales de cuidado de adultos Los servicios proporcionados por proveedores de cuidado de adultos grupales se ofrecen en un entorno residencial grupal y pueden incluir: Asistencia con las actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria y cuidado personal Administración de la atención Servicios de enfermería y supervisión Servicios relacionados con audífonos Se requiere autorización previa para /?, a excepción de las ayudas implantados quirúrgicamente Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para algunos o todos los servicios? /? Servicios de salud en el hogar Servicios de cuidados paliativos3 Infertilidad Diagnóstico de infertilidad y tratamiento de la condición médica subyacente en ciertos casos. Por favor, comuníquese con su MCO para obtener información adicional sobre la cobertura. Servicios de intervención temprana intensivos Proporcionados a niños elegibles menores de tres años de edad con un diagnóstico de trastorno del espectro autista. Servicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades, y para el mantenimiento de la salud. Servicios de órtesis Aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados para soportar o corregir cualquier defecto de forma o función del cuerpo humano. Se aplican ciertas limitaciones para personas mayores de 21 años de edad. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios proporcionados en un hospital para pacientes ambulatorios, por ejemplo: Diagnósticos relacionados con cirugías ambulatorias y relacionados, servicios médicos y dentales Visitas al consultorio para especialistas Servicios terapéuticos (física, ocupacional y del habla) Capacitación para el automanejo de la diabetes Terapia médica nutricional Visitas al consultorio para atención primaria Atención de obstetricia/ginecología y prenatal** Servicios para dejar de fumar, para laboratorios selectos (Consulte la Sección 6 de este manual para obtener información específica sobre los requisitos de autorizaciones previas) Barniz de flúor para prevenir caries dentales en niños y adolescentes Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Asistente de cuidado personal Servicios para asistir a los miembros con actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria, por ejemplo: Bañarse Alimentarse Vestirse Administración de medicamentos *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

5 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 9 3 Un miembro de BMC HealthNet Plan puede obtener cuidados paliativos de BMC HealthNet Plan o MassHealth. Si usted opta por recibir cuidados paliativos de MassHealth, se le dará de baja de BMC HealthNet Plan y recibirá todos sus servicios de atención médica de MassHealth. *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

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7 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 9 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Se requiere autorización previa para /? Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para algunos o todos los servicios? /? Médico (de atención primaria y de especialidad), enfermeras profesionales que actúan como médicos de atención primaria y servicios de una enfermera obstétrica Por ejemplo: Visitas al consultorio para atención primaria Obstetricia/ginecología y atención prenatal** Capacitación para el automanejo de la diabetes Servicios para dejar de fumar Barniz de flúor para prevenir caries dentales en niños y adolescentes Visita al consultorio o atención de especialidad Terapia nutricional médica Servicios podiátricos (cuidado de los pies) Servicio privado de enfermería/enfermería especializada continua Una visita de enfermería de más de dos horas continuas de servicios de enfermería. Este servicio lo puede proporcionar tanto una agencia de salud en el hogar o una Enfermera Independiente. Servicios protésicos Servicios de radiología y diagnóstico Por ejemplo: Rayos X Imágenes por resonancia magnética (IRM) y otros estudios por imágenes Servicios de oncología radioterápica llevados a cabo en centros de oncología radioterápica (radiation oncology centers, ROC) que son independientes de un hospital para pacientes ambulatorios o servicio de un médico Centro de enfermería especializada, servicios de rehabilitación en el hospital y para enfermedades crónicas4 Servicio terapéuticos Por ejemplo: Terapia ocupacional Terapia física Terapia del lenguaje y del habla Servicios de transporte (en casos que no son de emergencia) Transporte que no sea de emergencia en ambulancia terrestre, coche salón, taxis y empresas de transporte público que por lo general tienen un acuerdo previo para transportar a un Miembro desde y hacia la atención médica cubierta en Massachusetts o dentro de 50 millas o menos de la frontera de Massachusetts. de emergencia a un lugar fuera del estado: ambulancia y otras empresas de transporte público que por lo general tienen un acuerdo previo para transportar a un Miembro a un servicio que se encuentra fuera de un radio de 50 millas de la frontera de Massachusetts. 4 BMC HealthNet Plan cubre hasta 100 días de una combinación de Servicios de enfermería especializada, de rehabilitación hospitalaria y para enfermedades crónicas en un año del plan. Si usted necesita Servicios de enfermería especializada, de rehabilitación en el hospital y para enfermedades crónicas más allá de los 100 días previstos por el plan de salud, se le dará de baja de BMC HealthNet Plan recibirá dichos servicios de MassHealth sobre una base de pago por servicio. Llame a Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan o a MassHealth para obtener más información. *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

8 10 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Cuidados de la vista Por ejemplo: Exámenes completos de la vista una vez al año para miembros menores de 21 años de edad y una vez cada 24 meses, para miembros mayores de 21 años de edad, y siempre que sea médicamente necesario Entrenamiento visual Prótesis oculares Lentes de contacto, cuando son médicamente necesarios, como un tratamiento médico para una condición médica como el queratocono Lentes terapéuticas Receta y despacho de materiales oftálmicos, incluidos anteojos y otras ayudas visuales, excepto lentes de contacto Pelucas Se requiere autorización previa para /? * Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para algunos o todos los servicios? /? Según lo prescrito por un médico relacionado con una condición médica Servicios de farmacia (medicamentos) Consulte la información sobre copagos al final de la Sección 2. Medicamentos de venta bajo receta Medicamentos de venta libre Servicios de salud conductual (trastornos de la salud mental y por consumo de sustancias) Servicios de distracción (Diversionary Services) no disponibles durante las 24 horas del día: Programa de apoyo comunitario Hospitalización parcial (Partial hospitalization, PHP)*** Programas Ambulatorios Estructurados para Adicciones (Structured outpatient addiction program, SOAP)*** Programa Ambulatorio Intensivo (Intensive outpatient program, IOP)*** Tratamiento psiquiátrico de día Servicios de distracción disponibles durante las 24 horas del día: Estabilización de Crisis en la Comunidad (Community crisis stabilization, CCS) Tratamiento intensivo basado en la comunidad para niños y adolescentes (Community-based acute treatment, CBAT) Servicios de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.7) (Acute treatment services, ATS)*** Servicios mejorados de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias (Enhanced acute treatment, EAT) Servicios de apoyo clínico - consumo de sustancias (Nivel III.5) (Clinical support services, CSUS)*** Unidad de Cuidados Transicionales Transitional care unit, TCU) Servicios del Programa de Servicios de Emergencia (Emergency Services Program, ESP): Evaluación, intervención y estabilización en casos de crisis Intervención en casos de crisis móvil para niños menores de 21 años de edad - cuando su hijo(a) tenga una crisis y necesite ayuda inmediata. Puede llamar durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Un equipo profesional irá a su casa, a una escuela o a otro lugar en la comunidad para ayudar con la crisis. El equipo también puede ser capaz de ayudarle a obtener otros servicios para su hijo(a) y su familia. Si su hijo(a) recibe tratamiento ambulatorio, tratamiento en el hogar, o coordinación de cuidados intensivos y necesita más ayuda, él o ella puede ser capaz de obtener servicios de salud conductual en el hogar, tutoría terapéutica, o apoyo y capacitación familiar. Evaluación de medicamentos Especialización: servicio de tutoría personalizado, excepto por PHP, IOP y SOAP, excepto por ATS, EAT y CSUS, solo especialización *

9 Servicios hospitalarios: Servicios de salud mental como paciente hospitalizado Servicios de hospitalización por trastornos por consumo de sustancias (Nivel IV)*** Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan?, excepto los servicios de Nivel IV *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

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11 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 11 Servicios Cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Servicios ambulatorios, como: Asesoramiento individual, de parejas, grupal y familiar Evaluaciones de diagnóstico Terapia Conductual Dialéctica (Dialectical Behavioral Therapy, DBT) Consultas por medicamentos Consultas familiares y sobre casos Contactos colaterales para jóvenes menores de 21 años de edad Servicios de tratamiento contra narcóticos (inclusive acupuntura)*** Consulta psiquiátrica en una unidad médica para pacientes hospitalizados Visita puente paciente hospitalizado-paciente ambulatorio Acupuntura Tratamiento de Terapia de Sustitución de Opiáceos*** Desintoxicación ambulatoria (Nivel II.d)*** Pruebas psicológicas o pruebas psicológicas de educación especial Terapia electroconvulsiva Evaluación para la Colocación Segura y Apropiada (Assessment for Safe and Appropriate Placement, ASAP) Análisis Conductual Aplicado para miembros menores de 21 años de edad (Servicios ABA) Servicios ambulatorios intensivos en el hogar o basados en la comunidad para jóvenes: Coordinación de Cuidados Intensivos (Intensive care coordination, ICC): para jóvenes menores de 21 años de edad con trastornos emocionales graves En la ICC, un Coordinación de la Atención asiste en la coordinación de los adultos en la vida del menor de modo que todos trabajen en conjunto para ayudar al menor. Los padres eligen a las personas que estarán en el equipo, inclusive a los profesionales (asesores, trabajadores sociales, docentes) y apoyos personales (amigos o parientes). Los padres también pueden pedir una Compañero de la Familia, un padre/madre capacitado para asegurarse de que se escuchen sus opiniones. Juntos, el equipo ayudará tanto al menor como al padre/madre a alcanzar los objetivos de la familia. Los niños y jóvenes obtienen servicios ICC a través de Agencias de Servicios Comunitarios (CSA). Hay 32 CSA ubicados en todo Massachusetts. Tres (3) de estos 32 CSA están especialmente capacitados para atender a niños y jóvenes de color, latinos, sordos y con dificultades auditivas. Apoyo y capacitación familiar (Compañeros de la familia): ayuda a los padres y a los cuidadores a ayudar a que sus jóvenes menores de 21 años de edad alcancen sus objetivos de tratamiento. Los Compañeros de la familia no son profesionales de la salud conductual; son padres o cuidadores de niños con necesidades especiales. Trabajan estrechamente con los padres para ayudarles a obtener los servicios que necesitan sus hijos. Se requiere autorización previa para /? 12 visitas por año sin autorización. Se necesita una autorización previa para visitas adicionales. Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para algunos o todos /? *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir autorización, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. ***De conformidad con los requisitos de la Sección 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no hay requisitos de Autorización Previa para los siguientes Servicios de Recuperación de Trastornos por Consumo de Sustancias:

12 12 Sección 2. Cuáles son los servicios que servicios de hospitalización por trastornos por consumo de sustancias (Nivel IV) servicios mejorados de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias (EAT) servicios de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.7) (ATS) servicios de apoyo clínico - trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.5) (CSUS) Hospitalización parcial (PHP) Programas Ambulatorios Estructurados para Adicciones (SOAP) Programa Ambulatorio Intensivo (IOP) asesoramiento ambulatorio o desintoxicación ambulatoria

13 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 13 Servicios Cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para los miembros de BMC HealthNet Plan Se requiere autorización previa para /? Se requiere una remisión del médico de atención primaria (PCP) para Servicios ambulatorios intensivos en el hogar o basados en la comunidad para jóvenes (continuación): Servicios terapéuticos en el hogar, centrados en el trabajo con toda la familia, ayudan a los padres a ayudar a su hijo(a). La terapia en el hogar puede ayudar al menor y a la familia a resolver conflictos, aprender nuevas maneras de hacer las cosas, establecer rutinas nuevas, fijar límites y encontrar recursos. Servicios conductuales en el hogar, pensados para asistir a la familia con un(a) hijo(a) que repite su conducta molesta o dañina. Estos servicios incluyen un asesor terapéutico que irá con el/la niño() a los lugares donde el/la niño(a) tiene más problemas y le enseñará nuevas habilidades, o mejores métodos de interactuar con otros niños y adultos. Servicios de asesoramiento terapéutico: este servicio incluye un asesor terapéutico que irá con el/la niño() a los lugares donde el/la niño(a) tiene más problemas y le enseñará nuevas habilidades, o mejores métodos de interactuar con otros niños y adultos. Miembros menores de 21 años de edad: Servicios de Examen de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT). Servicios de exámenes de detección Los niños menores de 21 años de edad deben ir a su PCP para que controle su progreso, incluso cuando están bien. Como de los chequeos del niño sano, el PCP realizará exámenes de detección que se necesitan para averiguar si hay algún problema de salud. Estas pruebas incluyen exámenes de detección de salud, de la visión, dental, de la audición, de la salud conductual, del desarrollo y situación frente a las inmunizaciones. MassHealth paga a los PCP por estos chequeos. En los chequeos de niño sano, los PCP pueden encontrar y tratar pequeños problemas antes de que se conviertan en grandes problemas. En este Manual para Miembros, bajo Servicios adicionales para niños, puede encontrar información adicional sobre el cronograma de chequeos. Además de los chequeos regulares, los niños también deben visitar al PCP en cualquier momento en que haya una preocupación por su salud médica o conductual, incluso aunque no sea tiempo para un chequeo regular. Los niños menores de 21 años de edad también tienen derecho a tener visitas regulares con un proveedor de servicios dentales.

14 14 Sección 2. Cuáles son los servicios que Servicios de diagnóstico y tratamiento BMC HealthNet Plan paga todos los servicios médicamente necesarios que están cubiertos por la ley federal de Medicaid, incluso si los servicios no son provistos por BMC HealthNet Plan. Esta cobertura incluye atención médica, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas necesarias para corregir o mejorar defectos y enfermedades y condiciones físicas y mentales. Cuando un PCP (o cualquier otro profesional médico) descubre un problema de salud, BMC HealthNet Plan pagará por todo el tratamiento médicamente necesario cubierto por la ley Medicaid si es proporcionado por un proveedor capacitado y dispuesto a prestar el servicio, y un médico, enfermera o enfermera obstétrica inscritos en BMC HealthNet Plan indican, por escrito, la necesidad médica del servicio. Usted y su PCP pueden solicitar la asistencia de BMC HealthNet Plan para determinar qué Proveedores pueden estar disponibles en la red para proporcionar estos servicios, y cómo utilizar proveedores fuera de la red, si corresponde. La mayoría de las veces, el tipo de cobertura de MassHealth de su hijo(a) cubre estos servicios, y se incluyen como Servicios Cubiertos en esta lista en otros lugares. Si el servicio no está cubierto o no aparece en otra parte de esta lista, el profesional médico o proveedor que va a prestar el servicio puede pedirle a BMC HealthNet Plan Autorización Previa para el servicio. BMC HealthNet Plan utiliza este proceso para determinar si el servicio es médicamente necesario. BMC HealthNet Plan pagará por el servicio si se otorga Autorización Previa. Si se deniega la Autorización Previa, usted tiene el derecho de apelar. En este Manual para Miembros, bajo Apelaciones y quejas, encontrará información adicional sobre apelaciones. Hable con el PCP de su hijo(a), proveedor de salud conductual u otro especialista en busca de ayuda para obtener estos servicios.

15 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre Copagos Los miembros de 21 años de edad y mayores deben pagar los siguientes copagos de farmacia: $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos que se utilizan principalmente para la diabetes, la tensión arterial alta y el colesterol alto. A estos medicamentos se los conoce como antihiperglucémicos (como la metformina), antihipertensivos (como el lisinopril) y antihiperlipidémicos (como la simvastatina); $3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) para los cuales usted tiene una receta médica del médico. $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposiciones para ciertos medicamentos genéricos y OTC cubiertos; y $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposiciones para medicamentos de marca cubiertos. Miembros que NO tienen copagos de farmacia Estos miembros no tienen ningún copago: Miembros menores de 21 años de edad; Miembros inscritos en MassHealth debido a que estaban bajo el cuidado y custodia del Departamento de Menores y Familias (Department of Children and Families, DFC) cuando cumplieron los 18 años de edad, y se continuó con su cobertura MassHealth; Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (su proveedor debe notificar al Plan, a su farmacéutico y a MassHealth acerca de su embarazo) y; Miembros bajo cuidados paliativos; Indígena americano o nativos de Alaska que actualmente reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio proporcionado por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una organización tribal, o una organización indígena urbana, o a través de una remisión, de conformidad con la ley federal; y Miembros que están recibiendo atención como pacientes hospitalizados en un hospital de cuidados intensivos, centro de enfermería, hospital de enfermedades crónicas, hospitales de rehabilitación, o institución de cuidados intermedios para el retraso en el desarrollo. Además, los miembros no tienen que pagar copagos para suministros de planificación familiar (anticonceptivos). Tope de copago A menos que usted no tenga que pagar un copago como se ha descrito anteriormente, los Miembros de Standard/CommonHealth de 21 años de edad y mayores tienen un tope de copago (límite) de $250 en los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario. El tope es la cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó. Llame a BMC HealthNet Plan para obtener más información. Sección 3. Cuáles son los servicios que no cubre su plan? Servicios excluidos Excepto que se indique lo contrario o que se determine como médicamente necesario, los siguientes servicios no están cubiertos por MassHealth y, como tal, no están cubiertos por BMC HealthNet Plan: 1. Cirugía cosmética, excepto que BMC HealthNet Plan la determine como necesaria para: a. Corrección o reparación de daño tras una lesión o enfermedad; b. Mamoplastía tras una mastectomía; o c. Cualquier otra necesidad médica según lo determine BMC HealthNet Plan. Todos aquellos servicios que BMC HealthNet Plan determine como médicamente necesarios formarán parte de los Servicios Cubiertos de BMC HealthNet Plan. 2. Tratamiento para la infertilidad, que incluye pero no se limita a procedimientos de fertilización in-vitro y transferencia intratubárica de gametos (gamete intrafallopian tube, GIFT). 3. Tratamiento experimental. 4. Artículos de uso personal, incluidos aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores. 5. Un servicio o suministro que no está previsto por o bajo la dirección de un proveedor de la red, excepto por: a. Servicios de Emergencia; b. Servicios de planificación familiar; y c. Servicios prestados a los recién nacidos durante el período anterior a la notificación de la inscripción del recién nacido por la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos 6. Servicios de laboratorio no cubiertos. 7. Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. 8. Servicios no cubiertos por MassHealth, excepto que BMC HealthNet Plan lo determine como médicamente necesario para los miembros de MassHealth Standard y CommonHealth menores de 21 años de edad.