Sección 1. Cómo funciona su nuevo plan 5

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1 Sección 1. Cómo funciona su nuevo plan 5 Obtenga más! Los miembros de BMC HealthNet Plan obtienen todos los beneficios que proporciona MassHealth. Consulte su lista de Servicios Cubiertos y Excluidos en este manual para obtener una lista de sus beneficios de BMC HealthNet Plan. Además, nuestros Miembros obtienen información gratuita sobre atención médica de enfermeras registradas altamente capacitadas a través de nuestra Línea de Asesoría de Enfermeras durante las 24 horas del día. Y, los miembros de BMC HealthNet Plan que califiquen obtienen: Asientos de seguridad para automóvil gratuitos para bebés/niños pequeños Cascos de bicicleta gratuitos para niños Kits dentales gratuitos anuales para miembros de 4 años de edad y mayores Reembolso para cuotas de membresía a gimnasios y Programas Weight Watchers que califiquen: hasta el monto descrito en nuestro sitio web: bmchp.org. Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Esta es una lista de todos los Servicios cubiertos y beneficios para los Miembros de Asistencia Familiar de MassHealth (MassHealth Family Assistance) inscritos en BMC HealthNet Plan. Esta lista también indica si BMC HealthNet Plan requiere una previa y/o es necesaria una remisión de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). Por favor, tenga en cuenta que es responsabilidad de BMC HealthNet Plan coordinar todos los Servicios cubiertos incluidos a continuación. Es su responsabilidad siempre llevar sus tarjetas de identificación de BMC HealthNet Plan y MassHealth y mostrárselas a su Proveedor en todas las citas. Usted puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan para obtener más información sobre los servicios y beneficios. Para preguntas sobre los servicios de atención médica, llame al Departamento de Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan al o TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total. Para preguntas sobre los servicios de salud conductual, llame al o TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total. Para obtener más información sobre los servicios de farmacia, visite la página de farmacias de BMC HealthNet Plan en o llame al Departamento de Servicios al Miembro de BMC HealthNet Plan al o TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total. Para preguntas sobre los servicios dentales, llame a Atención al Cliente de DentaQuest al o TTY o a Servicios de Traducción al Horario: de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. ya sea en la columna Se necesita o en la columna una remisión del médico de atención primaria (PCP) para significa que se requiere una Autorización Previa o la remisión de un PCP (o ambas) para los servicios en esta categoría. Además, su PCP o especialista deben obtener una Autorización Previa antes de que usted consulte a un Especialista afiliado con cualquiera de los siguientes hospitales en la Red de Proveedores de BMC HealthNet Plan, a menos que tanto su PCP como el Especialista estén afiliados al hospital: Beth Israel Deaconess Medical Center (todos los centros), Carney Hospital, Mount Auburn Hospital, St. Elizabeth s Medical Center, Tufts Medical Center y Women and Infants Hospital of Rhode Island. Si se requiere una, la misma se otorgará cuando no haya atención disponible en Boston Medical Center. En este manual para miembros encontrará más información sobre autorizaciones y remisiones de PCP. Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de tanto en tanto. Estas Listas de Servicios Cubiertos y Excluidos son únicamente para información general. Comuníquese con BMC HealthNet Plan para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de MassHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted. Para acceder a las reglamentaciones de MassHealth: Visite el sitio web de MassHealth o Llame a Servicio al Cliente de MassHealth al (TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total). De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

2 6 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Servicios cubiertos de Asistencia Familiar de MassHealth (MassHealth Family Assistance) para los miembros de BMC HealthNet Plan /? una de atención primaria (PCP) para los servicios? /? Servicios de Emergencia: salud médica y conductual Servicios de Transporte de Emergencia: ambulancia (aérea y terrestre) de transporte que generalmente no está programado, pero se necesita con carácter de Emergencia, incluido el Transporte de Atención Especializada que es el transporte en ambulancia de un Miembro gravemente herido o enfermo de una instalación a otra, que requiere atención más allá del alcance de un paramédico. Servicios de hospitalización y ambulatorios de emergencia Servicios Médicos Servicios de aborto Servicios para pacientes hospitalizados agudos Incluye todos los servicios de hospitalización, como la intervención diaria del médico, cirugía, obstetricia, radiología, laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, e incluirá días Administrativamente Necesarios. Dentaduras postizas para adultos Dentaduras postizas completas o parciales, y reparaciones a dichas dentaduras postizas, * * para adultos de 21 años de edad y mayores. Servicios de cirugía ambulatoria Diagnósticos relacionados con cirugías ambulatorias y servicios médicos y dentales Servicios de un audiólogo (audición) Bombas sacaleches Incluye bombas eléctricas dobles, proporcionadas una vez por parto a madres nuevas y embarazadas, específicamente prescritas por sus médicos de cabecera y en consonancia con las disposiciones de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 y la Sección 274 del Capítulo 165 de las Leyes de Servicios quiroprácticos Límite de 20 visitas al consultorio o tratamiento quiropráctico manipulativo o cualquier combinación anterior por año de beneficios del plan (del 1 de octubre al 30 de septiembre) Servicios de rehabilitación en el hospital y para enfermedades crónicas 1 ta: La lista entra en vigencia a partir del 1 de octubre de BMC HealthNet Plan cubre hasta 100 días de una combinación de Servicios hospitalarios de rehabilitación y para Enfermedades crónicas en un año de contrato. Si usted necesita Servicios hospitalarios de rehabilitación y para Enfermedades crónicas más allá de los 100 días previstos por el plan de salud, se le dará de baja de BMC HealthNet Plan y recibirá dichos servicios de MassHealth sobre una base de pago por servicio. Llame a BMC HealthNet Plan o a Servicios al Cliente de MassHealth para obtener más información. *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir, sin embargo el BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios.

3 Servicios cubiertos de Asistencia Familiar de MassHealth (MassHealth Family Assistance) para los miembros de BMC HealthNet Plan Servicios en un Centro de Salud Comunitario Por ejemplo: Visitas al consultorio para atención primaria y especialistas Atención de obstetricia/ginecología y prenatal** Servicios pediátricos, incluidos PPHSD Educación sobre la salud Servicios médicos sociales Servicios para dejar de fumar Barniz de flúor para prevenir caries dentales en niños y adolescentes Vacunas/inmunizaciones (HEP A y B) Capacitación para el automanejo de la diabetes Servicios de nutrición, incluida la capacitación para el automanejo de la diabetes y terapia de nutrición médica Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 7 /? una de atención primaria (PCP) para los servicios? /? Servicios dentales Emergencia relacionada con la atención dental Cirugía oral realizada en un hospital ambulatorio o entorno de cirugía ambulatoria que es médicamente necesaria para tratar una condición médica subyacente Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y para el mantenimiento de la salud oral para adultos * * Servicios de diálisis Equipo médico duradero Incluye pero no se limitado a la compra o el alquiler de equipos médicos, piezas de recambio y reparación de dichos artículos Servicios de intervención temprana Servicios de planificación familiar2 Servicios relacionados con audífonos, a excepción de las ayudas implantados quirúrgicamente Servicios de salud en el hogar 2 Un miembro de BMC HealthNet Plan puede obtener servicios de planificación familiar en cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, incluso si se encuentra fuera de la red de proveedores de BMC HealthNet Plan. *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan por puede calificar para servicios adicionales debido a su embarazo.

4 8 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Servicios Cubiertos de MassHealth Family Assistance para los miembros de BMC HealthNet Plan /? una de atención primaria (PCP) para los servicios? /? Servicios de cuidados paliativos 3 Infertilidad Diagnóstico de infertilidad y tratamiento de la condición médica subyacente en ciertos casos. Comuníquese con su MCO para obtener información adicional sobre la Servicios de intervención temprana intensivos Proporcionados a niños elegibles menores de tres años de edad con un diagnóstico de trastorno del espectro autista. * * Servicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades, y para el mantenimiento de la salud. Servicios de órtesis Aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados para soportar o corregir cualquier defecto de forma o función del cuerpo humano. Se aplican ciertas limitaciones para personas mayores de 21 años de edad. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios proporcionados en un hospital para pacientes ambulatorios, por ejemplo: Diagnósticos relacionados con cirugías ambulatorias y relacionados, servicios médicos y dentales Visitas al consultorio para especialistas Terapia médica nutricional Visitas al consultorio para atención primaria Atención de obstetricia/ginecología y prenatal** Servicios terapéuticos (física, ocupacional y del habla) Capacitación para el automanejo de la diabetes Servicios para dejar de fumar Barniz de flúor para prevenir caries dentales en niños y adolescentes, para laboratorios selectos (Consulte la Sección 6 de este manual para obtener información específica sobre los requisitos de autorizaciones previas) 3 Un miembro de BMC HealthNet Plan puede obtener cuidados paliativos de BMC HealthNet Plan o MassHealth. Si usted opta por recibir cuidados paliativos de MassHealth, se le dará de baja de BMC HealthNet Plan y recibirá todos sus servicios de atención médica de MassHealth. *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

5 Servicios cubiertos de Asistencia Familiar de MassHealth (MassHealth Family Assistance) para los miembros de BMC HealthNet Plan Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? 9 /? una de atención primaria (PCP) para los servicios? /? Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Médico (primario y de especialidad), enfermeras profesionales que actúan como médicos de atención primaria y servicios de una enfermera obstétrica Por ejemplo: Visitas al consultorio para atención primaria Atención de obstetricia/ginecología y prenatal** Capacitación para el automanejo de la diabetes Servicios para dejar de fumar Barniz de flúor para prevenir caries dentales en niños y adolescentes Visitas al consultorio o atención de especialidad Terapia médica nutricional Servicios podiátricos (cuidado de los pies) Servicios protésicos Servicios de radiología y diagnóstico Por ejemplo: Rayos X Imágenes por resonancia magnética (IRM) y otros estudios por imágenes Servicios de oncología radioterápica llevados a cabo en centros de oncología radioterápica (radiation oncology centers, ROC) que son independientes de un hospital para pacientes ambulatorios o servicio de un médico Servicio terapéuticos Por ejemplo: Terapia ocupacional Terapia física Terapia del lenguaje y del habla *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

6 10 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Servicios cubiertos de Asistencia Familiar de MassHealth (MassHealth Family Assistance) para los miembros de BMC HealthNet Plan Cuidados de la vista Por ejemplo: Exámenes completos de la vista una vez al año para miembros menores de 21 años de edad y una vez cada 24 meses, para miembros mayores de 21 años de edad, y siempre que sea médicamente necesario Entrenamiento visual Prótesis oculares Lentes de contacto, cuando son médicamente necesarios, como un tratamiento médico para una condición médica como el queratocono Lentes terapéuticas Receta y despacho de materiales oftálmicos, incluidos anteojos y otras ayudas visuales, excepto lentes de contacto Pelucas Según lo prescrito por un médico relacionado con una condición médica /? Servicios de farmacia (medicamentos) Consulte la información sobre copagos al final de la Sección 2 * una de atención primaria (PCP) para los servicios? /? Medicamentos de venta bajo receta Medicamentos de venta libre Servicios de salud conductual (trastornos de la salud mental y por consumo de sustancias) Servicios de distracción (Diversionary Services) no disponibles durante las 24 horas del día: Programas de apoyo comunitario Hospitalización parcial (Partial hospitalization, PHP)*** Programas ambulatorios estructurados para adicciones (Structured outpatient addiction program, SOAP)*** Programa ambulatorio intensivo (Intensive outpatient program, IOP)*** Tratamiento psiquiátrico de día Servicios de distracción disponibles durante las 24 horas del día: Estabilización de crisis en la comunidad (Community crisis stabilization, CCS) Tratamiento intensivo basado en la comunidad para niños y adolescentes (Community-based acute treatment, CBAT) Servicios de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.7) (Acute treatment services, ATS)*** Servicios de apoyo clínico - trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.5) (Clinical support services, CSUS)*** Unidad de cuidados transicionales (Transitional care unit, TCU), excepto PHP, SOAP e IOP, excepto ATS y CSUS *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. ***De conformidad con los requisitos de la Sección 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no hay requisitos de Autorización Previa para los siguientes Servicios de Recuperación de Trastornos por Consumo de Sustancias: servicios de hospitalización por trastornos por consumo de sustancias (Nivel IV) servicios mejorados de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias servicios de tratamiento intensivo para trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.7) (ATS) servicios de apoyo clínico - trastornos por consumo de sustancias (Nivel III.5) (CSUS) Hospitalización parcial (PHP) *

7 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Programas Ambulatorios Estructurados para Adicciones (SOAP) Programa Ambulatorio Intensivo (IOP) asesoramiento ambulatorio o desintoxicación ambulatoria *Estos servicios están cubiertos directamente por MassHealth y pueden requerir, sin embargo BMC HealthNet Plan ayudará en la coordinación de estos servicios. **Si usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o con BMC HealthNet Plan ya que podría calificar para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo.

8 12 Sección 2. Cuáles son los servicios que cubre su plan? Servicios cubiertos de Asistencia Familiar de MassHealth (MassHealth Family Assistance) para los miembros de BMC HealthNet Plan Servicios del Programa de Servicios de Emergencia (Emergency Services Program, ESP): Evaluación, intervención y estabilización en casos de crisis Intervención en casos de crisis móvil para niños menores de 21 años de edad: cuando su hijo(a) tenga una crisis y necesite ayuda inmediata. Puede llamar durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Un equipo profesional irá a su casa, a una escuela o a otro lugar en la comunidad para ayudar con la crisis. El equipo también puede ser capaz de ayudarle a obtener otros servicios para su hijo(a) y su familia. Si su hijo(a) recibe tratamiento ambulatorio, tratamiento en el hogar, o coordinación de cuidados intensivos y necesita más ayuda, él o ella puede ser capaz de obtener servicios de salud conductual en el hogar, tutoría terapéutica, o apoyo y capacitación familiar. Evaluación de medicamentos Especialización: servicio de tutoría personalizado Servicios hospitalarios: Servicios de salud mental como paciente hospitalizado Servicios de hospitalización por trastornos por consumo de sustancias (Nivel IV)*** Servicios ambulatorios, como: Asesoramiento individual, de parejas, grupal y familiar Evaluaciones de diagnóstico Terapia conductual dialéctica (Dialectical Behavioral Therapy, DBT) Consultas por medicamentos Consultas familiares y sobre casos Contactos colaterales para niños menores de 21 años de edad Servicios de tratamiento contra narcóticos (inclusive acupuntura) Visita puente paciente hospitalizado-paciente ambulatorio Desintoxicación ambulatoria (Nivel II.d) Pruebas psicológicas o pruebas psicológicas de educación especial Terapia electroconvulsiva Análisis Conductual Aplicado para miembros menores de 19 años de edad con un trastorno del espectro autista Servicios intensivos en el hogar o basados en la comunidad para jóvenes: Servicios terapéuticos en el hogar: centrados en el trabajo con toda la familia, para ayudar a los padres a ayudar a su hijo(a). La terapia en el hogar puede ayudar al menor y a la familia a resolver conflictos, aprender nuevas maneras de hacer las cosas, establecer rutinas nuevas, fijar límites y encontrar recursos en la comunidad. /?, excepto por especialización, excepto para servicios de Nivel IV 12 visitas por año sin. Se necesita una previa para visitas adicionales. una de atención primaria (PCP) para algunos o todos los servicios? /? Servicios de diagnóstico y exámenes de detección pediátricos preventivos (Preventive Pediatric Healthcare Screenings and Diagnostic, PPHSD) Servicios de exámenes de detección Los niños menores de 21 años de edad deben ir a su PCP para que controle su progreso, incluso cuando están bien. Como de los chequeos del niño sano, el PCP realizará exámenes de detección que se necesitan para averiguar si hay algún problema de salud. Estas pruebas incluyen exámenes de detección de salud, de la visión, dental, de la audición, de la salud conductual, del desarrollo y situación frente a las inmunizaciones. MassHealth paga a los PCP por estos chequeos. En los chequeos de niño sano, los PCP pueden encontrar y tratar pequeños problemas antes de que se conviertan en grandes problemas. En este Manual para Miembros bajo Servicios adicionales para niños puede encontrar información adicional sobre el cronograma de chequeos. Además de los chequeos regulares, los niños también deben visitar al PCP en cualquier momento en que haya una preocupación por su salud médica o conductual, incluso aunque no sea tiempo para un chequeo regular. Los niños menores de 21 años de edad también tienen derecho a tener visitas regulares con un proveedor de servicios dentales.

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10 12 Sección 2. Cuáles son los servicios que Copagos: Los miembros de 21 años de edad y mayores deben pagar los siguientes copagos de farmacia: $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos que se utilizan principalmente para la diabetes, la tensión arterial alta y el colesterol alto. A estos medicamentos se los conoce como antihiperglucémicos (como la metformina), antihipertensivos (como el lisinopril) y antihiperlipidémicos (como la simvastatina); $3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) para los cuales usted tiene una receta médica del médico. $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposiciones para ciertos medicamentos genéricos y OTC cubiertos; y $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposiciones para medicamentos de marca cubiertos. Miembros que NO tienen copagos de farmacia: Estos miembros no tienen ningún copago: Miembros menores de 21 años de edad; Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (su proveedor debe notificar al Plan, a su farmacéutico y a MassHealth acerca de su embarazo) y; Miembros bajo cuidados paliativos; Indígenas americano o nativos de Alaska que actualmente reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio proporcionado por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una organización tribal, o una organización indígena urbana, o a través de una remisión, de conformidad con la ley federal; y Miembros que están recibiendo atención como pacientes hospitalizados en un hospital de cuidados intensivos, centro de enfermería, hospital de enfermedades crónicas, hospitales de rehabilitación, o institución de cuidados intermedios para el retraso en el desarrollo. Además, los miembros no tienen que pagar copagos para suministros de planificación familiar (anticonceptivos). Tope de copago A menos que usted no tenga que pagar un copago como se ha descrito anteriormente, los miembros Standard/CommonHealth de 21 años de edad y mayores tienen un tope de copago (límite) de $250 en los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario. El tope es la cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó. Llame a BMC HealthNet Plan para obtener más información. Sección 3. Cuáles son los servicios que no cubre su plan? Servicios excluidos Excepto que se indique lo contrario o que se determine como médicamente necesario, los siguientes servicios no están cubiertos por MassHealth y, como tal, no están cubiertos por BMC HealthNet Plan: 1. Cirugía cosmética, excepto que BMC HealthNet Plan la determine necesaria para: a. Corrección o reparación de daño tras una lesión o enfermedad; b. Mamoplastía tras una mastectomía; o c. Cualquier otra necesidad médica según lo determine BMC HealthNet Plan. Todos aquellos servicios que BMC HealthNet Plan determine como médicamente necesarios formarán parte de los Servicios Cubiertos de BMC HealthNet Plan. 2. Tratamiento para la infertilidad, que incluye pero no se limita a procedimientos de fertilización in-vitro y transferencia intratubárica de gametos (gamete intrafallopian tube, GIFT). 3. Tratamiento experimental. 4. Artículos de uso personal, incluidos aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores. 5. Un servicio o suministro que no está previsto por o bajo la dirección de un proveedor de la red, excepto por: a. Servicios de emergencia; b. Servicios de planificación familiar; y c. Servicios prestados a los recién nacidos durante el período anterior a la notificación de la inscripción del recién nacido por la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos 6. Servicios de laboratorio no cubiertos. 7. Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. 8. Servicios no cubiertos por MassHealth, excepto que BMC HealthNet Plan lo determine como médicamente necesario para los miembros de MassHealth Standard y CommonHealth menores de 21 años de edad.