GOBERNADOR DEL HUILA LUIS JORGE SANCHEZ GARCIA

Transcripción

1 GOBERNADOR DEL HUILA LUIS JORGE SANCHEZ GARCIA SECRETARIO DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL HUILA JOSE EUGENIO CARRERA QUINTANA 1

2 GUIA DE FLUOROSIS DENTAL NORMAS TÉCNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL MARIA ANGELICA MONTAÑA SALAS ODONTOLOGA, ESPECIALISTA EN GERENCIA EN SALUD DICIEMBRE,

3 Contenido PROLOGO... 5 INTRODUCCIÓN... 7 MARCO CONCEPTUAL DESCRIPCION DEL EVENTO METABOLISMO DEL FLÚOR INGESTA Y ABSORCION DE FLUOR MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR MECANISMOS DE ACCIÓN DEL FLÚOR EN EL DIENTE CANTIDAD ADECUADA DE INGESTA DIARIA DE FLÚOR TOXICIDAD DEL FLÚOR CARACTERISTICAS CLINICAS CLASIFICACION TIPOS DE FLUOROSIS DIAGNOSTICO DE LA FLUOROSIS DENTAL INDICES DE FLUOROSIS DENTAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FLUOROSIS NIVEL ADECUADO DE FLÚOR EN EL AGUA

4 REPORTE DE FUENTES DE AGUA CON CONCENTRACIÓN DE FLÚOR MAYOR A 0.5 PPM EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA AÑOS 2001 A REPORTE DE FUENTES DE AGUA CON CONCENTRACIÓN DE FLÚOR MAYOR A 0.5 PPM EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA AÑO PREVENCIÓN DE LA FLUOROSIS DENTAL TRATAMIENTO DE LA FLUOROSIS DENTAL MANIFESTACIONES GENERALES DE LA FLUOROSIS LA FLUOROSIS ESQUELÉTICA COMPROMISO DE OTROS SISTEMAS DEL ORGANISMO HUMANO FLUOROSIS EN COLOMBIA RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ORAL CON RELACION AL USO ADECUADO DEL FLUOR APLICACIÓN PROFESIONAL DE FLUOR OTRAS RECOMENDACIONES EN VIGILANCIA CENTINELA: INDICADORES MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL LA CARIES DENTAL Y LA FLUOROSIS MUNICIPIOS CON FLUOROSIS DENTAL SEGÚN CENSO NACIONAL 1985 A CONCLUSIONES... Error! Marcador no definido. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 PROLOGO El contexto de salud oral que muestra la población del Departamento del Huila, se caracteriza por altas prevalencias y severidades en enfermedades bucales, dentro de las patologías de la cavidad oral, con mayor incidencia es la FLUOROSIS DENTAL, la cual afecta principalmente a la población infantil, grupo poblacional cuyo compromiso puede empezar desde el momento de que inicia la formación del germen dentario. En efecto el Departamento del Huila se encuentra entre las zonas geográficas con más alta incidencia de esta patología en la población general, lo cual es debido principalmente a las altas concentraciones de FLUOR en el agua que se consume en gran parte de los Municipios del Departamento. Por esta razón y teniendo en cuenta que la fluorosis dental es considerada una patología de interés en salud pública de conformidad con los contenidos del decreto 412 de 2000, se hace necesario emprender programas y proyectos cuyo objetivo apunten a definir estrategias de promoción, prevención y tratamiento de esta patología. La Secretaria de Salud Departamental del Huila, como entidad responsable de la salud de la población y por lo tanto de la salud bucal, ha mantenido un interés de implementar la vigilancia centinela de la fluorosis dental lo que ha llevado a la necesidad de generar información útil, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento del evento, facilitando la toma de decisiones que nos permitan controlar o evitar la patología, buscando la posibilidad de que la fluorosis dental se constituya en un problema de salud pública importante para el país. La acción protectora de los fluoruros es reconocida como la estrategia más eficaz y conveniente para reducir la incidencia de caries dental. Existe evidencia que el uso apropiado de los fluoruros ha producido extraordinarios beneficios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas, durante las últimas décadas. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherente a la salud pública es la evaluación permanente de la utilización de los fluoruros, en este caso, el uso de flúor en la sal y agua de consumo humano, y con base en la información consolidada de la ciencia, la tecnología y la experiencia nacional e internacional, 5

6 teniendo como objetivo la promoción de sus beneficios para la salud de la comunidad. A través del tiempo, se han formulado tanto a nivel internacional como a nivel nacional, planes para la organización de programas de salud bucal, a fin de avanzar en la construcción de mejores condiciones. De hecho en el país se han formulado dos planes nacionales (en 1996 y 2006) y actualmente el Plan Nacional de Salud Pública, recoge nuevamente la salud bucal como prioridad nacional. Para lograr el mejoramiento de las condiciones, es necesario reconocer y ser consientes de la complejidad misma del proceso salud enfermedad, de la complejidad de las dinámicas sociales que marcan las relaciones de las personas y de las sociedades con el medio en el que se viven y se desarrollan, de los determinantes que afectan esas dinámicas, de la complejidad de las respuestas que se construyen para satisfacer sus necesidades y de las limitaciones de las mismas al estar supeditadas a la mirada subjetiva y parcial de quienes participan de ella, lo que obliga también ser consiente de la complejidad para el abordaje de soluciones integrales y continuas. En conclusión, estamos en un país, en el cual se presentan muchos problemas a nivel de prevención en salud oral, donde hay escasos estudios epidemiológicos realizados a gran escala para el diagnóstico de salud pública; poco presupuesto disponible para la elaboración de políticas preventivas, así como para la elaboración de los estudios de importancia en salud publica con los que se puedan tomar decisiones que mejoren la salud oral de los habitantes de nuestro país. Por lo cual estamos en un momento coyuntural donde se puede incidir en modificar conductas de la población, que se haga una buena inversión en el sector y mejorar la salud oral de todas las personas que habitan en el Huila. Bajo el reconocimiento de todas estas complejidades, pero también de la necesidad de dar inicio a la construcción de soluciones, el presente documento se constituye en el punto de partida, a partir del cual se genere el desarrollo de acciones y construcciones críticas pero propositivas a través de las cuales a mediano y largo plazo se logre el objetivo del Mejoramiento de las condiciones de salud bucal 6

7 INTRODUCCIÓN Los fluoruros han jugado un papel importante en la disminución de la prevalencia e incidencia de caries dental a nivel mundial en los últimos cincuenta años. Es así, como numerosos países han reportado una reducción en la prevalencia de caries como consecuencia de la incorporación de fluoruros al agua de consumo, así como a la utilización de las cremas dentales, suplementos, sal y leche fluorurada. En Colombia desde 1945 se inició utilizando el flúor de forma tópica; pero su utilización a través de vehículos de consumo masivo (en primer lugar el agua) se hizo en 1953 en la Ciudad de Girardot (Cundinamarca). Posteriormente se continuó utilizando la fluoruración del agua en otras ciudades importantes del país (Cali, Bogotá; Medellín y Manizales). En 1969 el Gobierno Colombiano definió como estrategia inicial la fluoruración de agua tendiente a modificar los índices de morbilidad Oral, especialmente la caries. Esta medida si bien resulta ser la más efectiva para el suministro de flúor, su cobertura (dada la disponibilidad de agua potable) solo benefició aproximadamente el 40% de la población, principalmente la de los grandes centros urbanos. El programa de fluoración de las aguas en Colombia no produjo los resultados esperados, primordialmente por el bajo cubrimiento en los servicios de agua apta para el consumo humano en la población; por tanto, el gobierno nacional optó por el uso de la sal de consumo humano con agregados de flúor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobertura en la población. Previa a esta decisión se realizó un estudio de efectividad de la estrategia en el departamento de Antioquia entre los años de 1964 y En 1989 se normatiza en el país el uso de la sal fluorada y yodada para el consumo humano, con el apoyo técnico-científico de la OMS, la OPS, la academia colombiana de salud oral, agremiaciones científicas y la asociación de facultades de odontología del país. Durante este proceso se determino eliminar la estrategia de fluoración del agua a nivel nacional. 7

8 A partir de entonces se han venido realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar acciones de fluoruración de la sal como alternativas al ser utilizada, en Antioquia, determinar el contenido natural de flúor en las aguas de consumo público, averiguar la ingesta promedio de sal en Colombia y establecer un rango de seguridad para la fluoruración de la sal. Ahora bien, los resultados del último estudio Nacional de Salud Bucal, muestran que simultáneamente con la reducción del problema de caries, otro problema ha arrojado una frecuencia significativa, probablemente como una consecuencia adversa de la amplia utilización de fluoruros: la fluorosis dental. Según el último Estudio Nacional, la prevalencia Nacional de fluorosis dental en niños Colombianos es de 6 y 7 años, es de 25.7%. Por regiones, en Bogotá la prevalencia es de 22.9%, en la región central en las que están situadas las ciudades de Medellín y Manizales es del 25.3% y en la región Atlántica que incluye a Cartagena es de 19.9%. En Bogotá se tomo la mayor prevalencia de fluorosis moderada a severa con un 4.5% de niños afectados. Estos datos coinciden con los reportes recientes de otros países como Estados Unidos, México, Arabia Saudita, Chile, Noruega, entre otros. Si bien no se ha realizado un cuarto estudio Nacional de salud Oral, se han venido realizando estudios focales con el objetivo de servir de orientación y fundamentos para el diseño de nuevas políticas y programas de Salud Oral en espera de este requerido estudio Nacional de Salud Oral. La fluorosis dental es una patología diagnosticada a principios del siglo cuando fue calificada básicamente como un problema estético. Se define como una hipomineralización del esmalte producida como respuesta a la ingesta prolongada de fluoruro durante la formación del esmalte con una relación directa entre dosis respuesta. Se considera crítica la ingesta entre el nacimiento y los seis años de edad, con un mayor riesgo desde el punto de vista estético, durante los dos años de vida, periodo en el cual se forman los dientes anteriores. Estudios realizados por Dean y col. muestran que existe una asociación directa entre la concentración natural del flúor en las aguas de consumo, la prevalencia de caries dental, y la presencia de opacidades en la superficie del esmalte las cuales han sido identificadas como fluorosis dental. De igual forma, Dean y col. destacaron la presencia de una asociación inversa entre la concentración de flúor en las aguas y la prevalencia de caries dental; es decir, que a medida que la 8

9 concentración de flúor en el agua aumenta sobre 1,0 mgf/l disminuye el número de lesiones en la dentición permanente y se incrementa la prevalencia de fluorosis dental. Estas observaciones llevaron a la comunidad científica a informar sobre la necesidad de ajustar los niveles de flúor en las aguas de las comunidades a niveles óptimos para la prevención de caries dental, los que fluctúan entre 0,6 y 1,2 mgf/l dependiendo de la altitud geográfica y la temperatura máxima promedio anual. Pero a la vez se descubrió que el agua con un alto contenido de fluoruro producía una coloración "anormal" en el esmalte de los dientes, generó investigaciones cuidadosas y detalladas sobre la distribución de los fluoruros en la naturaleza, su metabolismo e incorporación a los tejidos duros del organismo, sus consecuencias y manifestaciones en la salud general. La ingesta de fluoruro por períodos prolongados, durante la formación del esmalte, produce una serie de cambios clínicos, que van desde la aparición de líneas blancas muy delgadas, hasta defectos estructurales graves, apareciendo una entidad patológica conocida como fluorosis dental. La severidad de los cambios depende de la cantidad de fluoruro ingerido. Esta afección dental la podemos encontrar en algunas zonas geográficas específicas de Colombia de manera general, y es una enfermedad que tiene un comportamiento epidemiológico con características endémicas, es decir, es una patología dental que afecta permanentemente o en épocas fijas, a las personas de un departamento o región. Durante los últimos 50 años, el predominio de fluorosis dental ha aumentado bastante dramáticamente. Y no solo el predominio de la fluorosis ha aumentado, sino también su severidad. Esta tendencia es indeseable, pues aumenta el riesgo de defectos de esmalte, estéticamente y en los casos más severos, puede dañar la función dental. Algunos autores sugieren que existen evidencias de que las fluorosis dentales en sus fases más avanzadas pueden dejar los dientes más susceptibles a la formación de cavidades. 9

10 MARCO CONCEPTUAL El flúor es un halógeno gaseoso, de símbolo F, número atómico 9 y masa atómica Es el más electronegativo y reactivo de todos los elementos, por lo que siempre se encuentra en forma combinada. Se encuentra en el agua y el té según la zona y sus características rocosas y minerales; en alimentos como el pescado, la yema de huevo, la manteca animal y el queso y aún en partículas de polvo del ambiente. La principal fuente de flúor ingerido por los seres humanos es el agua. En el agua el flúor está presente en forma natural por su acción solvente sobre las rocas y minerales o en forma artificial por la adición a través de sistemas de fluoruración. DESCRIPCION DEL EVENTO La fluorosis dental es una condición irreversible que aparece como el resultado de la ingesta excesiva de flúor durante el periodo de la formación de los dientes, generalmente desde que se nace hasta que se cumplen 6-7 años, presentando una hipomineralización del esmalte dental por el aumento de la porosidad. Niveles demasiado altos de flúor pueden perturbar el buen funcionamiento de las células que forman el esmalte y por lo tanto, impiden que el esmalte madure de forma normal. El flúor causa la afección, dañando las células formadoras de esmalte. El daño a estas células resulta en un desorden en la mineralización; dependiendo del tiempo de exposición y la cantidad de flúor (las cantidades «máximas"), las secciones del diente que se va formando pueden volverse hipomineralizados o hipermineralizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta. 10

11 En el esmalte que se va formando aparece una línea calciotraumática donde pueden verse capas hipomineralizadas. Otra línea hipermineralizada puede aparecer adyacente a la fase de transición en la superficie del esmalte. La Edad de mayor riesgo en el que se puede presentar fluorosis en los dientes anteriores permanentes, es entre el año y medio y los 3 años de edad, que por lo general erupcionan entre los 6 y 7 años de edad. A esta edad los niños no comprenden completamente el acto de cepillarse los dientes y escupir, por lo general el niño se traga la mezcla aumentando la dosis de Flúor diaria para su edad. El niño obtiene Flúor, a través de alimentos, agua, pasta dental y complementos vitamínicos. La fluorosis dental se caracteriza por ser una enfermedad irreversible que provoca manchas de color blanco y café, según el grado de afección, en los dientes temporales y posteriormente en los dientes permanentes, de quién ha ingerido cantidades superiores a 0.1 mg de flúor por Kg de peso. METABOLISMO DEL FLÚOR La principal vía de incorporación del flúor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe rápidamente en la mucosa del intestino delgado y del estómago por un simple fenómeno de difusión. El flúor contenido en el agua potable se absorbe casi totalmente (95-97%) y en menor proporción el unido a los alimentos. En el caso de las leches fluoradas, la absorción de flúor no supera el 60 por ciento. Una vez absorbido, el flúor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijándose específicamente en los tejidos calcificados por los que tiene gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta fundamentalmente por la orina. En la embarazada, la concentración de flúor en el cordón umbilical corresponde al 75% de la concentración en la sangre materna. En la leche materna las concentraciones de flúor son muy poco importantes. 11

12 INGESTA Y ABSORCION DE FLUOR La ingesta se define como el conjunto de materias que ingresan por vía bucal en el organismo con fines alimenticios o terapéuticos. Cuando se pretende valorar la ingesta de flúor en una población, es importante considerar todas las fuentes potenciales: agua para tomar, dieta, (comidas sólidas y bebidas diferentes al agua), el consumo de sal, los suplementos de flúor y los productos fluorados para el cuidado de la salud bucal que son ingeridos sin intención durante su uso. El flúor proveniente de la dieta ha sido ampliamente estudiado, estimando el contenido promedio en los productos de la canasta familiar de acuerdo con las tablas estandarizadas de contenido de flúor en alimentos. Los estimados de ingesta diaria total de flúor en alimentos. Los estimados de ingesta diaria total de flúor en adultos varían entre 0.4 y 5.0 mg, pero la mayoría se ubican en el rango de mg. En un país como Colombia, que no cuenta con un programa de fluoruración del agua, pero si se adiciona flúor a la sal de cocina, se debe tener en cuenta en el análisis de la ingesta de flúor desde la dieta, las variaciones en el consumo de sal. Mejía y Col. realizaron una encuesta dietética en 230 familias en cuatro comunidades antioqueñas, utilizando el método de la encuesta de siete días, con peso directo de los alimentos, para obtener de esta manera de promedio de ingesta de sal por persona y por día. Se encontró una gran variabilidad en la ingesta que osciló entre 3 y 30 g, siendo semejante este promedio al encontrado en otras partes del mundo. Los métodos tradicionales de medición de la ingesta no toman en cuenta, sin embargo, los patrones individuales del consumo y las variaciones en la concentración de fluoruro en las comidas y bebidas. Hoy en día se acepta que la técnica más segura y precisa para valorar la ingesta es la de plato duplicado, que calcula el promedio de la ingesta de nutrientes basado en la réplica exacta de la dieta. 12

13 Con relación a la pasta dental, se conoce por numerosos estudios que es una importante fuente de ingesta de flúor, si no se usa adecuadamente. Los estudios muestran que antes de los 6 años, los niños tragan más pasta de la que escupen durante el cepillado (60-65 %) de la cantidad puesta sobre el cepillo, porcentaje que aumenta cuando la pasta dental tiene saborizante para los niños. Además se conoce que prácticamente todo el flúor de la pasta dental ingerida es absorbido, ya que no hay interferencia por la presencia de otros iones metálicos. Esto llevo a la Asociación Dental Canadiense en la conferencia Anual de 1007, a recomendar la utilización de una cantidad de pasta dental equivalente al tamaño de una lenteja, para cepillar los dientes de los niños dos veces al día, con el fin disminuir el riesgo de fluorosis dental. Una vez ingerido, el flúor inorgánico iónico se absorbe rápidamente y casi completamente por el estómago y los intestinos. La absorción es pasiva, ocurre por difusión y está inversamente relacionada con el ph y otros factores que promueven la secreción de los ácidos gástricos. Una pequeña cantidad de flúor también puede ser absorbida a través de los tejidos bucales. El mayor sitio de acumulación de flúor en el cuerpo son los tejidos duros, como los huesos y los dientes, por los cuales tienen una gran afinidad. La cantidad de flúor retenido depende de la cantidad ingerida y absorbida, la duración de la exposición al flúor y la actividad metabólica del tejido involucrado. Huesos más jóvenes o que crecen más rápido adquieren flúor a una tasa más rápida. Los huesos continúan tomando flúor a lo largo de la vida del sujeto y aumenta en concentración con la edad. En los dientes el flúor se deposita de varias maneras. La deposición inicial ocurre mientras las fases orgánica e inorgánica se están posicionando, posteriormente en la fase de maduración pre-eruptiva el flúor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flúor se recibe tópicamente por el esmalte durante los procesos de desmineralización dental. El ion F desplaza el grupo OH en la hidroxiapatita formando fluorapatita en el tejido dentario duro, también inhibe el metabolismo de enzimas que intervienen en le respiración de los tejidos y en la glucólisis anaerobia. 13

14 MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR El mecanismo de acción exacto del flúor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hipótesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flúor frente a la caries. En principio se podrían establecer 4 grandes grupos: -Acción sobre la hidroxiapatita: Disminuye la solubilidad Aumenta la cristalinidad Promueve la remineralización. -Acción sobre las bacterias de la placa bacteriana: Inhibidor enzimático Reduce la flora cariogénica (antibacteriano directo). -Acción sobre la superficie del esmalte: Inhibe la unión de proteínas y bacterias Disminuye la energía superficial libre. -Acción sobre el tamaño y estructura del diente: Morfología de la corona Retraso en la erupción. Otros investigadores han descrito 2 categorías básicas de mecanismo de acción anticariogénica del flúor, que se corresponden con: 14

15 Los aspectos físico-químicos del esmalte por un lado. El estudio de la microbiología y bioquímica de la placa bacteriana. En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carácter preventivo del flúor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolución de los ácidos, fomento de la remineralización y disminución del potencial criogénico de la placa bacteriana. (Limeback H. Why I am now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventive dentistry. University of Toronto; 2000). MECANISMOS DE ACCIÓN DEL FLÚOR EN EL DIENTE En los dientes el flúor se deposita de varia maneras. La deposición inicial ocurre mientras en las fases orgánica e inorgánica se están posicionando, posteriormente en la fase de maduración pre-eruptiva el flúor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flúor se recibe tópicamente por el esmalte durante los procesos de desmineralización dental. La incorporación del flúor al esmalte se hace de manera diferente según el período de desarrollo en que se encuentre: EN EL DIENTE EN FORMACIÓN Durante el período de formación del diente, la incorporación del flúor se hace fundamentalmente a través de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguíneos. Es decir, el flúor ingerido vía sistémica llega a través de la sangre a la pulpa de un diente en formación, donde la célula formadora de esmalte, el ameloblasto, está sintetizando una matriz proteica que posteriormente se calcifica. Si por esta vía se ingieren altas concentraciones de flúor, éste, interfiere el metabolismo del 15

16 ameloblasto y forma un esmalte defectuoso que es lo que conocemos como Fluorosis dental. 1 EN EL DIENTE FORMADO Y ERUPCIONADO El flúor se incorpora principalmente desde el medio bucal a la superficie del esmalte. De esta forma actúan las pastas de dientes fluoradas, geles fluorados, etc. La presencia de flúor próximo a la superficie del diente reduce la solubilidad del mismo, dándole mayor dureza, y haciéndolo más resistente a la acción de los ácidos y por tanto al inicio de la caries. Sobre las bacterias cariogénicas, el flúor actúa inhibiendo su metabolismo y su adhesión y agregación a la placa dental. CANTIDAD ADECUADA DE INGESTA DIARIA DE FLÚOR Si el problema de la Fluorosis dental se restringe al niño pequeño, debemos conocer con exactitud cuáles son las necesidades de F. La preocupación por este tema se acentúa cuando se revisan las publicaciones de estudios tanto de Suecia como norteamericanos en los que se constataba que cohortes de niños de años que habían vivido desde el nacimiento en ciudades con agua fluorada (entre 1 y 1,2 mg/l de F) y habían tomado lactancia artificial tenían una prevalencia mayor de Fluorosis dental que los que habían tomado pecho. Las DRI (dietary reference intakes) para el F hacen referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han establecido dos tipos de DRI: las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta máximo tolerable (NIMT). 1 Flúor y Fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentífricos y aguas de bebida en Canarias. Gladys Gómez Santos. Mayo de

17 El valor de la ingesta adecuada de F (IA) se refiere a la ingesta media de dicho nutriente para una población determinada o subgrupo que mantiene una reducción máxima de la caries dental sin efectos secundarios. Por su parte, el NIMT es el máximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no plantea riesgos de efectos adversos para la salud de la mayoría de una población 2. EDAD INGESTA ADECUADA (mg/día) NIVEL DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (mg/día) 0-6 meses 0,01 0, meses 0,5 0,9 1-3 años 0,7 1,3 4-8 años 1,1 2, años 2, años 3,2 (varón); 2,9 (mujer) 10 Fuente: Institute of Medicine. Fluoride. National Academy Press, Institute of Medicine. Fluoride. In: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997:

18 TOXICIDAD DEL FLÚOR Todas las personas que tengan que ver con la utilización de flúor deben ser consientes de su toxicidad y de las precauciones que deben tenerse en su aplicación. La DOSIS LETAL AGUDA es 15mg/kg peso corporal, pero una dosis de 5mg/kg de peso corporal debe activar el tratamiento de emergencia de inmediato. Una cantidad de 1mg/kg de peso corporal pueden provocar una reacción tóxica después de una hora de su ingestión con signos y síntomas de salivación, nauseas, vómitos. La muerte por falla respiratoria o cardiaca ocurre dentro da las primeras 24 horas. Los síntomas suelen aparecer después de una hora de la ingesta y si es posterior a una aplicación tópica profesional los síntomas se pueden manifestar hasta 24 horas posteriores a la visita. Una cantidad pequeña de flúor (menos de 5mg/kg de peso corporal) se neutraliza bebiendo un alto volumen de leche (efecto quelante) Una ingestión de grandes cantidades o existen dudas, el niño debe ser llevado a urgencias en hospital para valoración y lavado gástrico, aclarando que la fuente tóxica fue flúor. La prontitud con la que actúe y el paciente reciba el tratamiento es lo más importante ya que el flúor es rápidamente absorbido por la mucosa gástrica. Recuerde además que los productos dentales con flúor deben ser colocados fuera del alcance de los niños. Finalmente tenga en cuenta que el uso de fluoruros en la práctica dental siempre debe combinarse con higiene oral y debe adoptarse a las necesidades del paciente individual. 18

19 DOSIS TOXICA NIÑO 1 AÑO (probable).50mgr DOSIS TOXICA NIÑO 5 AÑOS (probable)...100mgr Dosis letal o tóxica alrededor de 1/3 de tubo de crema dental HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA DOSIS ESTA RELACIONADA DIRECTAMENTE CON EL PESO CORPORAL, LO MAS RAZONABLE ES QUE LOS NIÑOS MUY PEQUEÑOS SON DE MAS ALTO RIESGO CARACTERISTICAS CLINICAS Se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos más severos, involucra todo el esmalte. Sin embargo, debemos señalar que el fluoruro no es la única causa de defectos del esmalte dental. Podemos observar opacidades de esmalte similares a las que aparecen en la fluorosis dental, pero este aspecto está asociado con otras condiciones, como la desnutrición, la deficiencia de vitaminas D, así como una dieta pobre en proteínas. Resulta importante señalar que la ingestión de fluoruro después de los 6 años de edad no causará fluorosis dental. CLASIFICACION La fluorosis puede ser de leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes. Esto produce un moteando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas", que van manchando permanentemente y progresan al castaño y finalmente los dientes jaspeados. El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando así a la formación de caries, lesiones o cavidades. El diente se pone más poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupción del diente. 19

20 Mientras más fluoruro se ingiere, mas se demora el diente para hacer erupción. Mientras más se demora un diente en erupcionar, más severa es la fluorosis. Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formación de esmalte, esta se verá por todos sus lados, como la primera señal visible de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el niño durante este período vulnerable. El exceso de flúor en los 2 primeros años de vida provocará fluorosis en los dientes definitivos, que por lo general erupcionan entre los 6 y 7 años de edad. Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse. TIPOS DE FLUOROSIS - EN LA FLUOROSIS DENTAL LEVE: hay estrías o líneas a través de la superficie del diente. Se caracteriza normalmente por la aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte. - EN LA FLUOROSIS DENTAL MODERADA: los dientes son altamente resistentes a la caries dental, pero tienen manchas blancas opacas. - EN LA FLUOROSIS DENTAL SEVERA: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes, presenta bastante destrucción en el esmalte del diente El exceso de flúor también puede ocasionar enfermedades en los huesos, como fluorosis ósea y osteoporosis. 20

21 FLUOROSIS DENTAL 21

22 FLUOROSIS DENTAL LEVE 22

23 FLUOROSIS DENTAL MODERADA 23

24 FLUOROSIS DENTAL MODERADA 24

25 FLUOROSIS DENTAL SEVERA 25

26 FLUOROSIS DENTAL SEVERA 26

27 FLUOROSIS DENTAL SEVERA 27

28 FLUOROSIS DENTAL SEVERA 28

29 DIAGNOSTICO DE LA FLUOROSIS DENTAL Paciente que presenta hipomineralización del esmalte dental con aumento de la porosidad, todo estado en evaluación clínica que permita observar signos propios de la Fluorosis dental, como bilateralidad de las manchas con bordes difusos. Confirmando por exámenes de laboratorio que nos indiquen grandes cantidades de flúor plasmático y excreción en orina. El diagnóstico debe ser confirmado por personal capacitado Calibración de la Fluorosis para su adecuado diagnostico Grado Observación clínica 0 Ausencia de manifestaciones clínicas de Fluorosis 0,5 Compromiso hasta el 25% de la superficie dental bilateral. 1 Compromiso hasta el 50% de la superficie dental bilateral. 2 Compromiso hasta el 75% de la superficie dental bilateral. 3 Compromiso hasta el 100% de la superficie dental bilateral. Con cambio de color del esmalte dental (amarillocafé) 29

30 INDICES DE FLUOROSIS DENTAL Para el diagnostico de la Fluorosis se han diseñado una serie de clasificaciones a saber: ÍNDICE DE DEAN: de acuerdo a consistencia y color del esmalte y afectación de la superficie vestibular del diente 3 Índice de Dean Código Valor Significado 0 Normal Esmalte liso, brillante de color blanco cremoso 1 Cuestionable Leves cambios de translucidez del esmalte normal, que pueden variar desde especie de flecos hasta manchas ocasionales. 2 Muy Leve Áreas muy leves de color blanco papel, opaco, dispersas en la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie vestibular 3 Leve Opacidad del esmalte similar al grado 2, más extensa, pero comprometiendo menos del 50% de la superficie. 3 Malformaciones de los dientes. Curso de patología dental. Dr. Benjamín Martínez R

31 4 Moderado El esmalte presenta marcado desgaste y tinción parda 5 Severo El esmalte está muy afectado, el diente puede tener hasta cambio en su forma, con fositas y tinción parda en amplias zonas de la superficie vestibular, con aspecto de diente corroído Fuente: Malformaciones de los dientes. Curso de patología dental. Dr. Benjamín Martínez R CLASIFICACIÓN DE LA FLUOROSIS DENTAL DE ACUERDO CON EL CONTENIDO DE FLÚOR PRESENTE EN EL AGUA POTABLE 4 4 Factibilidad de procesos de defluoración para aguas de abastecimiento. Fulvio Mendoza Rosas y Jorge l. de Victorica Almeida Universidad Autónoma de Mexico Fuente: Duran

32 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FLUOROSIS De esmalte: o Amelogénesis imperfecta (ocurre en etapa de histodiferenciación ) o o Hipoplasia (más frecuente, ocurre en etapa de aposición) Hipocalcificación (en etapa de calcificación) Defectos estructurales de los dientes que ocurren por alteración durante la diferenciación histológica de aposición y mineralización en el desarrollo dentario. La influencia de un factor etiológico depende de las siguientes condiciones: 1. Intensidad del factor etiológico 2. Duración del factor 3. Momento en el que se presenta dicho factor durante el desarrollo de la corona. 5 ACTERISTICAS CL 5 Anomalías de la dentición en desarrollo. Clase nº6. Rosita 32

33 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS DENTAL Y OPACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROSIS. CARACTERÍSTICAS Área afectada FORMAS DE FLUOROSIS Normalmente se observa cerca de las puntas de cúspides o borde incisal. OPACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROSIS Normalmente centrado en la superficie lisa; pueda afectar la corona entera. Forma de la lesión Se parece a líneas oscuras como un boceto realizado con lápiz; las líneas siguen las líneas incrementales del esmalte, forma de gorras irregulares en las cúspides. A menudo redondo u ovalado. Demarcación Color Sombras imperceptibles entre la Fluorosis y el esmalte normal circundante. Ligeramente más opaco que el esmalte normal; como papel blanco. Incisal y puntas de cúspide con aspecto nevado o helado. No muestre la mancha en el momento de la erupción (en grados leves raramente). Claramente diferenciado del esmalte normal adyacente. Normalmente pigmentado en el momento de erupción a menudo cremoso-amarillo al rojizo-naranja oscuro. Dientes afectados Frecuente en dientes que calcifican despacio, caninos, premolares, segundo y terceros molares. Raro en los incisivo mandibulares. Normalmente visto en seis u ocho dientes homólogos Cualquier diente puede afectarse. Frecuente en las superficies labiales de incisivos mandibulares. Normalmente uno a tres dientes afectados. Grado hipoplasia de Ninguna alteración de la estructura del esmalte ocurre en las formas leves solo se observa Ausente a severo. La superficie de esmalte puede parecer grabada, es áspero 33

34 opacidad del mismo y es liso cuando se palpa con el explorador. al paso del explorador. Detección A menudo invisible bajo la luz fuerte; es más fácilmente descubierto por la línea de vista tangencial a la corona del diente. Se observa más fácilmente bajo la luz fuerte en la línea de vista perpendicular a la superficie del diente. Fuente: Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961; 21: LESIONES CARIOSAS NO CAVITADAS 34

35 LESIONES CARIOSAS NO CAVITADAS OPACIDADES 35

36 FLUOROSIS DENTAL EN DENTICIÓN TEMPORAL La fluorosis dental es un problema endémico de salud pública que afecta a la población infantil y adolescente de varias regiones del mundo. El enfoque de la mayoría de los estudios establece la presencia de factores de riegos para esta alteración, pero relacionados con la dentición permanente. Las características de la fluorosis dental en la dentición primaria no han sido descritas adecuadamente, lo que dificulta su identificación. En general, se acepta que la fluorosis en dentición temporal es menos severa que la que se desarrolla en dentición permanente. Sin embargo, en áreas con alto contenido de flúor en aguas de consumo, la fluorosis dental en dentición temporal no solo es común, sino además severa. El patrón de presentación de la fluorosis dental en dentición temporal es completamente diferente a la permanente; en la primera se afectan con mayor severidad los molares y la coloración predominante es blanco mate, debido a que el daño en el esmalte de los órganos dentales temporales se inicia en etapa intrauterina, mientras que en la última se afectan los dientes anteriores con mayor severidad y la coloración predominante es en tonos café. La importancia de la detección de fluorosis dental en dentición temporal radica en que constituye un predictor de fluorosis dental en la dentición permanente; la identificación de defectos en el esmalte en la dentición decidua puede representar una oportunidad para modificar los regímenes de ingesta de fluoruro y de esta manera, reducir la probabilidad de que se presente alteraciones en la dentición permanente y el tejido óseo. 36

37 CUÁNDO SE ADQUIERE LA FLUOROSIS DENTAL Cuando el niño/a consume demasiado flúor para su talla y peso durante los años del desarrollo de sus dientes. Esto puede producirse de varias maneras: Por exceso de flúor en el agua: Un niño/ puede presentar fluorosis si consume habitualmente agua con exceso de flúor (más de 0.7 ppm) durante los años en que se desarrollan los dientes (desde el nacimiento hasta los 6 años) o bien si la consume la madre durante el embarazo. Por excesivo consumo de flúor de otras fuentes: Puede ser debido a suplementos de vitaminas que contengan flúor y que se tomen en más cantidad de la recomendada. También puede deberse al mal consumo de pastas de dientes con flúor (que son la mayoría). En este caso, algunas pastas tienen un sabor agradable para el niño/a, que se la pone en el cepillo en mucha cantidad y no la escupe bien tras el cepillado de dientes. Usualmente, los menores suelen tragar más de 0,3 mg de flúor por cepillado ya que no controlan el reflejo de deglución. Los efectos del flúor son acumulativos, esto quiere decir que cuanto más prolongados más grave será la afección. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN El flúor puede llegar a la estructura dentaria a través de 2 vías: VÍA SISTÉMICA: Los fluoruros son ingeridos a través del torrente circulatorio depositándose fundamentalmente a nivel óseo, y en menor medida en los dientes. El máximo 37

38 beneficio de este aporte se obtiene en el período pre-eruptivo, tanto en la fase de mineralización como en la de pos-mineralización. La administración por vía sistémica de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prácticamente inexistentes. VÍA TÓPICA: Supone la aplicación directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es pos eruptivo, pudiendo iniciarse a los 2 años de edad y continuarse durante toda la vida. Lógicamente, su máxima utilidad se centraría en los períodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia), o en adultos con elevada actividad de caries. La primera técnica de fluoruro tópico que demostró eficacia implico el uso de una solución neutra de fluoruro de sodio al 2 %. Los métodos más recomendados para usar el fluoruro en la práctica dental son las aplicaciones locales de solución o gel, y el empleo hogareño de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentífricos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cuál de los otros métodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decisión es la edad del paciente y la concentración de flúor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el niño y en el adulto. En este sentido se pueden clasificar a los pacientes de "riesgo alto", que es aquel con un elevado índice de caries, o con un padecimiento médico o antecedentes de fiebre reumático, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infección o con una subnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de "riesgo bajo", que son aquellos pacientes con un reducido índice carioso y sin algún estado médico que complique su situación. En tal sentido, ya se habían determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de flúor: No se conoce con seguridad una dosis de flúor que resulte eficaz en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociación Dental Americana editó hace unos años las dosis más eficaces de aplicación de flúor. Debe tenerse en cuenta que son distintos parámetros los que decidirán las dosis eficaces, a saber, entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la concentración de flúor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, es decir, individuos que viviendo en áreas 38

39 no fluoradas utilizan pastas con flúor, geles en la visita al profesional o tabletas de flúor en casa y que reciben alimentos con flúor fabricados en áreas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzcan fenómenos de fluorosis. ADMINISTRACIÓN DEL FLÚOR La administración de flúor puede realizarse de forma sistémica o tópica. La administración sistémica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoración del agua potable y sal) o individual. La aplicación tópica también puede a su vez realizarse mediante preparados concentrados (geles, barnices), colutorios y pastas dentífricas. 6 Fuente: Fundamentos y concepto actual de la actuación preventiva del flúor 6 Almerich JM. Fundamentos y concepto actual de la actuación preventiva del flúor.en: Cuenca E, Manau C, Serra LL eds. Odontología preventiva y comunitaria. Ed. Masson. Barcelona.2ª ed. 1999:

40 EL FLÚOR EN LAS CREMAS DENTALES Las cremas dentales son una mezcla de productos químicos en una suspensión estable, que se usan sobre el cepillo dental con el fin de ayudar a la limpieza de las superficies dentales sin causar daño en los tejidos duros o blandos o sobre los materiales restauradores. Los componentes básicos de una crema dental incluyen: un abrasivo (40% a 50 %) del contenido total de la crema, un humectante (20 % - 40 %) generalmente glicerina; agua (20% a 30%), un detergente: (12 %), un aglutinante (0,5 % - 2 %) y saborizantes. En la mayoría de las cremas dentales se añade sacarina o ciclamato para endulzar y un agente terapéutico, generalmente Fluoruro de Sodio. Las cremas dentales que contienen fluoruro han demostrado ser un medio muy eficaz para reducir la caries dental a un bajo costo, especialmente si los dientes se cepillan en forma adecuada y de manera regular. Los fluoruros se llevan con un vehículo abrasivo suave hasta que se establece un íntimo contacto con el esmalte una, dos o tres veces al día. El efecto directo de los fluoruros incorporados en las cremas dentales es la inhibición en la generación de ácidos de la placa bacteriana por la descomposición de azúcares y la restauración del ph de la boca, controlando la amenaza ácida que trae como consecuencia la desmineralización y solubilidad del esmalte. Muchos estudios han confirmado que el agua fluorada y los suplementos fluorados son factores de riesgo para Fluorosis. Las cremas dentales fluoradas usadas en niños durante el "período crítico" del desarrollo de los dientes (del nacimiento a los 6 años de edad), se han sugerido como uno de los principales factores de riesgo para Fluorosis en la actualidad. Los niños menores de 6 años de edad pueden tragarse entre el 25% y el 33 % de la pasta dental usada en cada cepillado y cuando no se enjuagan la boca ingieren más dentífrico. 40

41 Otros factores documentados son los sabores y tipos de dentífrico que pueden afectar la cantidad usada al igual que el tiempo de cepillado 7. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CREMAS DENTALES CON FLÚOR 8 7 Las cremas dentales como factor de riesgo para Fluorosis dental. Claudia Patricia Duque O, Paula Andrea Holguín O. Manizales Flúor y Fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentífricos y aguas de bebida en Canarias. Gladys Gómez Santos

42 FLÚOR EN LA SAL DE CONSUMO HUMANO Según el decreto 546 del19 de Marzo de 1996 el Gobierno de Colombia mediante el Ministerio de Salud; Por el cual se reglamenta el Título V de la Ley 09 de 1979, en cuanto a la expedición del registro Sanitario y a las condiciones sanitarias de producción, empaque y comercialización, al control de la sal para consumo humano y se dictan otras disposiciones sobre la materia El presidente de la república decreta en el Capitulo II De los requisitos fisicoquímicos de la sal para consumo humano: Articulo 4o. del contenido de yodo y flúor. La sal para consumo humano deberá contener YODO como yoduro en proporción de 50 a 100 partes por millón y Flúor como fluoruro en proporción de 180 a 220 partes por millón. REPORTE ANÁLISIS DE FLÚOR EN SAL EN EL HUILA Fuente: Laboratorio de Salud pública. Secretaria de salud departamental. Huila.2008 MUNICIPIO MARCA SAL CONTENIDO DE F FECHA SUAZA NATUSAL 220 PPM DE F 03/10/2008 YAGUARA REFISAL 186 PPM DE F 10/10/2008 LA PLATA REFISAL 180 PPM DE F 10/10/2008 ALGECIRAS MI SAL 219 PPM DE F 10/10/2008 ALGECIRAS REFISAL 181 PPM DE F 10/10/2008 ALGECIRAS YODISAL 180 PPM DE F 24/10/2008 GIGANTE REFISAL 181 PPM DE F 24/10/

43 GIGANTE NATUSAL 180 PPM DE F 24/10/2008 CAMPOALEGRE SIN MARCA 204 PPM DE F 24/10/2008 BARAYA REFISAL 184 PPM DE F 24/10/2008 HOBO YODISAL 126 PPM DE F 24/10/2008 IQUIRA REFISAL 195 PPM DE F 31/10/2008 IQUIRA REFISAL 189 PPM DE F 31/10/2008 NEIVA NATUSAL 180 PPM DE F 31/10/2008 AIPE MI SAL 458 PPM DE F 31/10/2008 TESALIA REFISAL 181 PPM DE F 31/10/2008 SANTA MARIA REFISAL 180 PPM DE F 31/10/2008 SALADOBLANCO REFISAL 190 PPM DE F 15/03/2008 PITALITO CRISTAL 185 PPM DE F 15/03/2008 PALERMO SIN MARCA 189 PPM DE F 05/09/2008 NEIVA YODISAL 188 PPM DE F 31/07/2008 RIVERA NATUSAL 138 PPM DE F 28/05/2008 RIVERA REFISAL 216 PPM DE F 28/05/2008 NEIVA YODISAL 129 PPM DE F 28/05/2008 GARZON REFISAL 180 PPM DE F 28/05/2008 CAMPOALEGRE NATUSAL 142 PPM DE F 28/05/2008 TESALIA NATUSAL 181 PPM DE F 08/07/2008 HOBO NATUSAL 214 PPM DE F 08/07/

44 SANTA MARIA NATUSAL 203 PPM DE F 08/07/2008 ACEVEDO CRISTAL 190 PPM DE F 08/07/2008 AIPE NATUSAL 188 PPM DE F 16/09/2008 GIGANTE NATUSAL 198 PPM DE F 16/09/2008 GIGANTE REFISAL 219 PPM DE F 16/09/2008 TELLO NATUSAL 201 PPM DE F 16/09/2008 YAGUARA REFISAL 220 PPM DE F 16/09/2008 NEIVA DOÑA BLANCA 198 PPM DE F 19/02/2008 Fuente: Laboratorio de Salud pública. Secretaria de salud departamental. Huila.2008 Teniendo en cuenta que el valor establecido es de 180 a 220 ppm de F en sal, según los reportes dados por la secretaria de salud departamental seccional Huila en su gestión 2008 las sales que fueron estudiadas están dentro del rango permitido y teóricamente no inciden en la presentación de intoxicación por Flúor. FLÚOR EN AGUA DE CONSUMO HUMANO La fluoración artificial del agua de consumo público ha sido la medida más eficaz y económica para la profilaxis colectiva de la caries dental ya que no necesita cooperación diaria y consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales tales como la O.M.S. y la F.D.I., entre otras, ha sido utilizada en más de 39 países desde los años 40, beneficiándose cerca de 246 millones de personas. Inicialmente se le atribuyó una reducción de la incidencia de caries en un % si se trataba de la dentición de leche y entre un % en el caso de la dentición 44

45 definitiva. Estudios más recientes cifran estos descensos entre un 18 y un 40 % ya que habría otros factores implicados en la reducción de la caries. Así, en Irlanda se evidenció un descenso del índice DMFT (dientes con caries, ausentes y restaurados por persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 1993, pero en esta época aumentó mucho el empleo de dentífricos fluorados. No obstante, un descenso de la prevalencia de la caries dental del 20 al 25 % sí que podría ser atribuida a la fluoración del agua, de modo que se sigue pudiendo afirmar que la fluoración del agua es la medida comunitaria más efectiva en la prevención de la caries dental, aunque la elación coste-efectividad va disminuyendo. Por ello, se pretende que en el año 2010 un 75 % de la población norteamericana consuma agua fluorada frente al aproximadamente 50 % que lo hacía en el año En España hay plantas de fluoración en algunas poblaciones tales como Córdoba, Sevilla, Badajoz, capitales del País Vasco, Girona, Linares y Lorca. Actualmente se sigue estimando que el nivel apropiado de flúor en el agua de consumo público debe estar máximo hasta 0.7 ppm en función de la temperatura máxima media de la población en cuestión, ya que la ingesta total de flúor depende del nivel de ingesta hídrica aunque en el informe sobre empleo de flúor del año del Departamento de Salud Pública de EE UU se reconoce que el agua fluorada podría ser indirectamente un factor de Fluorosis dental debido a que en la elaboración industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluorada habría un efecto acumulativo con lo que los aportes finales al ser humano son mayores de lo inicialmente planificado. También la Asociación Europea de Dentistas Pediátricos avala la política de mantener el agua fluorada artificialmente allí donde ya se esté realizando. La fluoración del agua continúa siendo la medida más efectiva y la mejor elección como actuación de Salud Pública si hay una prevalencia elevada de caries dental. Sin embargo, en poblaciones con baja prevalencia de caries dental y con alternativas de F bien instauradas, la fluoración de agua no es ya la única opción. El motivo del aumento de Fluorosis dental en los países con aguas fluoradas artificialmente se atribuye además a la amplia difusión de dentífricos y colutorios muy ricos en flúor. Por tanto, son los países más desarrollados los que más riesgo tienen de padecer Fluorosis dental ya que hay mayor cantidad de alimentos 45

46 elaborados con agua fluorada y mayor higiene dental (mayor flúor tópico que puede ser ingerido) 9 El nivel óptimo de flúor en el agua ha sido determinado es de 0,7 ppm, concentración que permite prevenir la caries con un riesgo mínimo de Fluorosis. Su acción anti caries está directamente relacionada a su constante permanencia en la cavidad bucal. La concentración óptima varía directamente en relación al promedio de temperatura máxima diaria del área. De acuerdo a la fórmula sugerida por Gallau D, y Vermillion J y citada por Luengas et al. el uso de agua de consumo con 1 ppm de flúor, puede producir formas ligeras de Fluorosis en cerca del 10 % de la población. 10 NIVEL ADECUADO DE FLÚOR EN EL AGUA Para prevenir la caries y al mismo tiempo evitar la fluorosis, lo ideal es que tenga alrededor de 0.7 parte por millón de flúor. 9 Vitoria I, Arias T. Importancia nutricional del agua de consumo público y del agua de bebida envasada en la alimentación del lactante. Estudio descriptivo de base poblacional Relación entre las características sociodemográficas y la concentración de flúor en el agua con el grado de Fluorosis dental. Olga Patricia López Soto Manizales