URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Transcripción

1 IL URGENCIAS OBSTÉTRICAS Las urgencias obstétricas pueden llegar a comprometer dos vidas; la de la mujer y la del feto o recién nacido. Es importante conocer las particularidades de estas urgencias ya que las actuaciones que se realicen pueden ayudar a ambos a superar un problema de salud o, por el contrario, agravar la situación de uno de ellos. Los signos y síntomas más frecuentes que se pueden presentar en las urgencias obstétricas son: Hemorragia: generalmente metrorragia. Es el principal signo de la urgencia obstétrica. Si persiste, puede desencadenar un shock hipovolémico. Dolor: localizado en la cavidad pélvica y/o el abdomen. Convulsiones. Esta sintomatología puede presentarse aislada o de manera conjunta. Las patologías más frecuentes que cursan con esta clínica son: Hemorragia: aborto, placenta previa. Dolor y hemorragia: embarazo ectópico, desprendimiento precoz de la placenta normalmente inserta. Convulsiones: eclampsia MODIFICACIONES EN LA GESTACIÓN El proceso de la gestación y del parto crea cambios anatómicos, fisiológicos y bioquímicos que se han de considerar al atender una urgencia obstétrica CAMBIOS CARDIOVASCULARES A partir de la semana 20 de gestación, puede aparecer el síndrome de hipotensión en decúbito supino. Cuando la gestante utiliza esta posición, se produce una reducción del retorno venoso debido a la compresión de la vena cava inferior por el útero gravídico. Aparece mareo, palidez, frialdad e hipotensión progresiva. La gestante debe utilizar posiciones que desplacen el útero y no compriman la vena cava como el decúbito lateral, preferentemente izquierdo, ya que la vena cava está desplazada anatómicamente hacia la derecha. Otra opción es la incorporación de la mujer en posición de semifowler. El volumen sanguíneo de la mujer aumenta entre un 30 % y un 50 %. La hipervolemia fisiológica de la gestación hace que los síntomas de hipovolemia no se manifiesten en la gestante hasta que se ha perdido un % del volumen sanguíneo. Se debe considerar que estos mecanismos compensadores de la gestante pueden poner en peligro el bienestar fetal por una disminución del flujo sanguíneo uterino.

2 IL CAMBIOS DEL APARATO DIGESTIVO Durante el embarazo, se da una disminución, causada por la progesterona, de la motilidad gastrointestinal y la absorción de alimentos, por lo que aumenta el tiempo de vaciado gástrico y el volumen residual que, al final del embarazo, es superior a 25 cc. Por ello, siempre se debe considerar que la embarazada tiene el estómago lleno independientemente del momento en que tomó la última ingesta PATOLOGÍAS OBSTÉTRICAS MÁS FRECUENTES PATOLOGÍA DE LA PRIMERA MITAD DE LA GESTACIÓN Ninguna pérdida hemorrágica durante la primera mitad de la gestación puede ser considerada como fisiológica. ABORTO Se considera aborto la interrupción de la gestación antes de la semana 22, independientemente o no de la existencia de signos de vida. Clínica: metrorragia con coágulos y, a veces, restos ovulares. Va acompañado de dolor en el hipogastrio y en la zona lumbar, y hay dilatación del cuello uterino. El aborto puede ser: Completo: se expulsa todo el contenido uterino. Si el útero ha quedado vacío, disminuirá la metrorragia y el dolor. Incompleto: se expulsa parcialmente el contenido uterino y quedan restos o fragmentos retenidos en el interior del útero, por lo que persistirá la metrorragia. EMBARAZO ECTÓPICO El embarazo ectópico es la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. En la mayoría de los casos, la implantación se produce en las trompas de Falopio. Estos embarazos no suelen evolucionar más allá de las 7-10 semanas.

3 IL3 43 Clínica: amenorrea, metrorragia escasa de sangre oscura, dolor abdominal que inicialmente se manifiesta en la parte inferior del abdomen, lateral y sordo. A medida que el proceso progresa, previo a la rotura tubárica, su intensidad se hace más importante. Cuando hay rotura de la trompa, el dolor se hace agudo y severo en la parte inferior del abdomen y puede irradiarse al hombro debido a la irritación peritoneal por el hemoperitoneo. Otros síntomas que se asocian, en función de la evolución del proceso, son los derivados de la hemorragia intraperitoneal que puede producir lipotimias y shock tras un cuadro de dolor agudo e intenso PATOLOGÍA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN Las hemorragias genitales de la segunda mitad de la gestación representan una situación obstétrica de alto riesgo, pues se asocian a una alta morbimortalidad materna y perinatal. Se deben considerar como una situación patológica y se recomienda el ingreso hospitalario para la observación. PLACENTA PREVIA La placenta previa es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero. La placenta previa puede ser: Marginal: la placenta llega al borde del orificio cervical interno. Oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio cervical interno. Oclusiva total: la placenta cubre totalmente el orificio cervical interno. Clínica: cursa con metrorragia vaginal indolora de sangre roja que suele ocurrir en más de una ocasión y puede ir aumentando en intensidad según avanza la gestación hasta llegar a amenazar la vida de la madre y la del feto. El útero está relajado e indoloro y la frecuencia cardiaca fetal es normal.

4 IL3 44 DESPRENDIMIENTO PRECOZ DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (DPPNI) El desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta (DPPNI) consiste en la separación total o parcial de la placenta en una gestación de más de 20 semanas. La separación de la placenta de la decidua puede ser total o parcial. Si el desprendimiento de la placenta es de más del 50 %, puede ocurrir la muerte fetal. A menudo, los síntomas de shock parecen desproporcionados con la hemorragia debido a la falta de exteriorización de la sangre. Se asocia en un 50 % a estados hipertensivos del embarazo y, en un 4 %, a traumatismos. PARA SABER MÁS Se debe sospechar DPPNI después de un accidente de tráfico cuando la gestante presenta dolor abdominal y/o sangrado vaginal. En embarazos de más de 20 semanas, se recomienda ingresar a la mujer 24 h en observación aunque no presente sintomatología. Clínica: metrorragia de color oscuro, dolor abdominal de intensidad variable que suele acompañarse con vómitos y sensación de mareo. Se da un aumento de la contractilidad uterina y el útero no se relaja totalmente entre contracciones. En casos graves, el útero se vuelve extremadamente duro (leñoso) y esta dureza se localiza en el punto exacto donde la mujer refiere el dolor. El estado general materno está alterado: sensación de angustia, dolor abdominal y, en ocasiones, cuadro de shock hipovolémico. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: ECLAMPSIA Se considera hipertensión gestacional cuando aparece después de las 20 semanas de gestación y su diagnóstico se realiza cuando en 2 o más tomas, separadas por 6 horas, la mujer presenta una TA igual o superior a 140/90 mmhg. Se define como preeclampsia la hipertensión gestacional que se acompaña de proteinuria. La eclampsia es la aparición, en una gestante con preeclampsia, de convulsiones tónico-clónicas.

5 IL3 45 Por lo general, se producen crisis convulsivas repetidas y, tras el periodo convulsivo, la mujer puede entrar en coma. Antes de convulsionar, aparecen unos síntomas prodrómicos como náuseas y vómitos, escotomas, visión borrosa, cefalea frontal y dolor en epigastrio ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA ANTE UNA URGENCIA OBSTÉTRICA VALORACIÓN DE DATOS Los datos que se deberán recopilar son los siguientes: Semanas de gestación, aunque sea de forma aproximada. Este dato orientará en el diagnóstico de la patología. Control de las constantes vitales y del estado general: Coloración de piel y mucosas, estado de conciencia, valoración del estado emocional. Sintomatología asociada (náuseas, vómitos, cefaleas). Valorar signos de shock hipovolémico. Dolor: localización del dolor, características, irradiación. Presencia de contracciones uterinas. Frecuencia cardiaca fetal o movimientos fetales ACTUACIÓN ANTE UNA HEMORRAGIA Se llevarán a cabo los pasos siguientes: Canalizar una vena de grueso calibre: administrar sueros cristaloides y expansores del plasma (Ringer Lactato, Hemocé ). La reanimación materno-fetal se logra mejor por restauración de la volemia circulante. Ante una hipotensión, se deben utilizar vasopresores de acción central como la efedrina, que restablece la TA de la mujer y el flujo sanguíneo uterino, puesto que la hipotensión materna puede causar asfixia fetal. Traslado urgente de la mujer estirada en decúbito lateral izquierdo si es en la segunda mitad de la gestación. Cuantificar la hemorragia: control horario del cambio de compresas. Guardar las compresas empapadas, para poder valorar la hemorragia en el hospital. Si la hemorragia es producida por un aborto, recoger también los restos ovulares expulsados. No realizar tactos vaginales.

6 IL3 46 Abrigar a la mujer para evitar la pérdida de calor. Administrar oxígeno a la madre ya que, aumentando la oxigenación materna, se incrementará, también, la oxigenación fetal. SABÍAS QUE La supervivencia fetal depende por completo del estado de la madre, de modo que la estabilización de la mujer es primordial. El shock materno se relaciona con una alta mortalidad fetal, ya que la mujer responde para preservar su integridad a expensas del feto ACTUACIÓN ANTE UNA ECLAMPSIA: CONVULSIONES Ante la presencia de convulsiones, se deberá: Colocar a la mujer en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada para que drenen las secreciones. Proteger a la mujer de posibles lesiones. Aspirar las secreciones faríngeas si fuera necesario. Cuando haya cedido la crisis, administrar oxígeno: 6 l/minuto (mascarilla al 30 %). Venoclisis y administración de tratamiento antihipertensivo (labetalol mg/e.v. bolus. Repetir cada 5 minutos hasta un máximo de 200 mg. Perfusión de 2 mg/min y anticonvulsivo (sulfato de magnesio 4 g/50 cc de suero glucosado que se debe pasar en 5 minutos; iniciar perfusión de 1 a 2 g/hora).