COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL PERU REGIONAL LIMA ANEXO N 1. Vigencia: Desde 01 / 01 / 2016 al 31 / 12 / C.Internacional - Medicentro Santa Anita

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1 Vigencia: Desde 01 / 01 / / 12 / 2016 BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO ATENCIÓN AMBULATORIA** RED 1 RED 2 COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL PERU REGIONAL LIMA ANEXO N 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS C.Internacion - Medicentro Bellavista C.Internacion - Medicentro Santa Anita Ricardo Pma Plaza Lima Sur Clínica Univ. Cayetano Heredia - Clínica Univ. Cayetano Limatambo (San Juan de Sede Magdena Heredia Lurigancho) Limatambo Sede Minka Limatambo Vesio San Miguel Arcangel Suiza Lab Montefiori San Juan Bautista Mundo Sud Ricardo Pma Cnorte Integramedica Santa Maria del Sur C. Internacion - Medicentro C. Internacion - San Isidro Medicentro El Polo San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Sud Medex Javier Prado Stella Maris Good Hope Medavan xxxx v. xx S/. 300,000 S/. S/. 45 S/. 50 RED 3 C. Internacion - Lima San Gabriel Especiidades Médicas S/. 55 RED 4 RED 5 RED 6 C. Internacion - San Borja Jesús del Norte Centenario Peruano Japonés Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Hogar Clínica San Juan de Dios Santa Isabel SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Clínica San Borja Ricardo Pma S/ % Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina RED 7 Clínica Maison de Santé del Este S/ % 1 2 C. Internacion - Medicentro Huaraz (Huaraz) C. Internacion - San Miguel (Piura) C. Internacion - Medicentro Trujillo C. Internacion - Medicentro Arequipa Clínica Materno Infantil del Norte Clínica San Antonio Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Torres (Tara) Clínica Carita Feliz (Piura) Clínica Robles (Chimbote) Famident (Chiclayo) Centro Médico Belen El Alto (Tara) Hospit Victor Ramos Guardia (Huaraz) Hospit Privado del Perú (Piura) Universidad de Piura (Piura) García Bragagnini SANNA Negritos (Tara) SANNA Tara (Tara) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Otras Clínicas en Provincias Clínica Vlesur Del Pacífico (Chiclayo) Camino Re Hospit Metropolitano Clínica San Pablo (Chiclayo) (Huaraz) Clínica San Pablo Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica Sanchez Ferrer SANNA Clínica del Sur SANNA Clínica Belén (Piura) Ana Sth (Iquitos) Servimedicos (Chiclayo) S/. 60 S/. 65 S/. 45 S/ % 80%

2 3 Peruano Americana Clínica Miraflores (Piura) Clínica Arequipa Reembolso Reembolso 1 Lima S/ % (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. * Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac ** No aplica para diagnósticos oncológicos ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1 S/. Lima Por el Norte: Ancón. Medicina Gener Por el Sur: Lurín. Por el Este: Chosica y Cieneguilla. Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Clao. RED PROPIA Centr de Lima Por el Norte: Ancón. Emergencias Pediatría Por el Sur: Lurín. y Asistencias Por el Este: Chosica y Cieneguilla. S/. 45 S/ para Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Clao. Lima (servicio Lima Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas 24 horas) Cardiología hasta la tura Km 21 Panamericana Norte Geriatría Dermatología Gastroenterología Trujillo Por el Sur: Villa El Svador Por el Este: Chaclacayo Por el Oeste: La Punta Clao Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora. S/. 70 Medicina Gener Por el Sur: Moche. Pediatría Por el Este: El Porvenir y Laredo. S/. 40 Por el Oeste: Victor Larco. Arequipa Medicina Gener Pediatría Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. S/. 40 Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. RED PROPIA Centr de Piura Medicina Gener Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar. Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvación. Emergencias Pediatría Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de S/. 40 y Asistencias Castilla. (0800) (Servicio de Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35. Lun a Sab de 8 Cusco Por el Norte: Arco Tica Tica. a 20 hrs.) Medicina Gener Por el Sur: San Jéronimo. Pediatría Por el Este: Av. Circunvación. S/. 40 Por el Oeste: Huancaro. Cajamarca Medicina Gener Pediatría Por el Norte: Huambocancha. Por el Sur: Cruz Blanca. Por el Este: Laguna Seca. Por el Oeste: Pachacutec. Por el Sur Este: Los Euciptos. S/. 40 Por el Sur oeste: La planta eléctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco). (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias). S/. 60

3 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Asma Diabetes*** Dislipidemia Hipertensión*** * Orientación Nutricion aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto area de cobertura del proveedor. C. Internacion - Medicentro San Isidro C. Internacion - San Borja C. Internacion - Medicentro El Polo Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos *** C. Internacion - Medicentro Colmena Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa 1 C. Internacion - Lima Policlínico de la UDEP - Piura *** Se brindará atención solo para estos diágnosticos. (1) No cubre Asma ATENCIÓN ODONTOLÓGICA CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquies y dislipidémicos), cuyo objetivo es empoderar paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas Internaciones, evuaciones médicas ingreso y controles periódicos. Este programa cuenta con el beneficio de consultas médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario labor o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.** El programa cuenta con actividades grupes donde se busca informar y educar paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. También brindamos orientación nutricion y podológica en caso sea necesario.* No cubre emergencias, itizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa. Sonrisa Tot - C. Internacion - Sonrisa Tot - C. Medicentro San Isidro Internacion - Lima Sonrisa Tot - C.Internacion - CERDENT* Medicentro Bellavista Red Sonrisa Tot - C. Internacion - Cornejo's Dent Odontológica 1 Medicentro Colmena Sonrisa Tot - C.Internacion - Jockey Sud Medicentro Santa Anita Otros Centros Odontológicos de Lima Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas Red Odontológica 2 Centro Odontológico Americano* Jara y Grados inversiones dentes C.R.O.E Stella Maris S/. S/. S/. 25 Centro Dent San Jose* Odontocenter S/. 30 Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucurses de Lima y Provincia Se cubre resinas en piezas dentes posteriores El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inici, 2) Profilaxis gener (incluye limpieza manu simple sin uso de cavitrón o equiventes, solo una vez año), 3) Restauraciones que incluye colocación de Amgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas (extracciones dentes), 6) Apicectomías, 7) Pulpectomías, 8) Pulpotomías, 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años, 10) Radiografías.

4 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Agudeza TG Laser Oftmic Service Oftmica Visu, presión ocular y fondo Arbrayss Omnia Vision Confia Inst. Oftmológico de ojo (1 vez Instituto Oftmológico Wong año, solo via MÁCULA Opeluce credito) Otros Centros Oftmológicos en Provincias Red ambulatoria Red Ambulatoria plan base. Red Oftmológica 1 Red Oftmológica 2 RED 2 RED 3 TG Laser MÁCULA Instituto Oftmológico Wong - Sede Los Olivos Arbrayss Oftmic Service Opeluce Confia Inst. Oftmológico Instituto Oftmológico Wong Otros Centros Oftmológicos en Provincias Mundo Sud Montefiori San Juan Bautista Limatambo Vesio San Miguel Arcangel Limatambo (San Juan de Clínica Univ. Cayetano Lurigancho) Heredia Santa Maria del Sur Clínica Providencia Good Hope Stella Maris Medavan * Javier Prado San Judas Tadeo S/. Amb S/. Amb RED 4 RED 5 C. Internacion - San Borja San Gabriel Centenario Peruano Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Japonés Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf 1 día de Santa Isabel hab. 70% 70% RED 6 SANNA Clínica San Borja Ricardo Pma 1 día de Hab 70% RED 7 Clínica Angloamericana Clínica Maison de Santé del Este 1 día de Hab 65% C. Internacion - San Miguel (Piura) Clínica Materno Infantil del Norte Hospit Privado del Perú (Piura) Hospit Victor Ramos Guardia Clínica San Antonio Clínica Los Fresnos (Huaraz) (Cajamarca) Asoc. Civil Selva Amazónica Clínica San Pedro Famident (Chiclayo) (Iquitos) (Chimbote) 1 Reembolso Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Tara) Otras Clínicas en Provincias. Clínica San Pablo (Huaraz) Ana Sth (Iquitos) Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur Hogar Clínica San Juan de Dios SANNA Clínica Belén SANNA Clínica del Sur (Piura) Clínica Arequipa Peruano Americana Clínica Miraflores (Piura) Reembolso 1 Lima Red Omnia Vision Oftmica S/. 40 Oftmológica 3 Red Oftmosud - Sede Los Oftmosud - Sede El Oftmosud - Sede San Isidro S/ % Oftmológica 4 Olivos Polo ATENCIÓN HOSPITALARIA 1** RED C. Internacion - Lima Jesús del Norte Especiidades Médicas S/. 30 S/ día de Hab 80% 75% 70%

5 (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. * Se brinda atención solo para cirugías (1) Se cubren las consultas ambulatorias relacionadas a las itizaciones dentro de los 30 días posteriores ta del paciente solo pagando el coaseguro itario del proveedor donde se atendió. Solo se consideran los diagnósticos relacionados a la itización quirúrgica o cirugía ambulatoria. Las consultas posteriores a los 30 días serán cubiertas de acuerdo beneficio ambulatorio. ** No aplica para diagnósticos oncológicos ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natur y/o múltiple, control pre-nat y post-nat. C.Internacion - Medicentro C.Internacion - Santa Anita (a) Medicentro Bellavista (a) RED 1 RED 2 RED 3 Ricardo Pma Plaza Lima Sur (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo Sud San Juan Bautista Suiza Lab (a) Vesio San Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur C. Internacion - Medicentro C. Internacion - San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Sud (a) Medex (a) Stella Maris Javier Prado Good Hope S/. RED 4 RED 5 C. Internacion - San Borja Maison de Santé (Chorrillos) Jesús del Norte Maison de Sante (Lima) Centenario Peruano SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Santa Isabel Tezza Japonés 80% 80% RED 6 Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja 80% RED 7 Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Clínica Maison de Santé del Este 80% C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) C. Internacion - San Miguel (Piura) Clínica Materno Infantil del Norte 1 2 C. Internacion - Lima San Gabriel García Bragagnini (a) Famident (Chiclayo) Especiidades Médicas Clínica Robles (Chimbote) Clínica San Antonio Clínica Torres (Tara) Hospit Privado del Perú (Piura) Universidad de Piura (Piura) (a) Hospit Victor Ramos Clínica Los Fresnos Guardia (Huaraz) (Cajamarca) Centro Médico Belen El Alto (Tara) (a) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San Pedro (Chimbote) C. Internacion - Medicentro Arequipa (a) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur Hospit Metropolitano (Chiclayo) (a) Clínica San Pablo (Huaraz) SANNA Clínica del Sur Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sth (Iquitos) Camino Re (a) 95% 95%

6 3 (a) Solo atenciones ambulatorias. El Programa de pre y post nat incluye: - 1 consulta pre-nat durante los primeros siete (7) meses de gestación. - 1 consulta quincen durante el octavo mes de gestación. - 1 consulta seman durante el noveno mes de gestación. - 2 consultas post-nates. ATENCIÓN MATERNIDAD Control de niño sano* C.Internacion - Medicentro C.Internacion - Ricardo Pma Plaza Lima Santa Anita (a) Medicentro Bellavista (a) Sur (a) RED 1 Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo Sud San Juan Bautista Suiza Lab (a) Vesio San Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD Control de niño sano* C. Internacion - Medicentro C. Internacion - San Judas Tadeo San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) RED 2 Clínica Providencia Jockey Sud (a) Medex (a) Stella Maris Javier Prado Good Hope RED 3 S/. S/. RED 4 RED 5 Centenario Peruano C. Internacion - San Borja Jesús del Norte Japonés Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Santa Isabel RED 6 Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja RED 7 Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Clínica Maison de Santé del Este C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) C. Internacion - San Miguel (Piura) Clínica Materno Infantil del Norte García Bragagnini (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) C. Internacion - Medicentro Hospit Privado del Perú Clínica Torres (Tara) Arequipa (a) (Piura) 1 Hospit Victor Ramos Clínica Los Fresnos Universidad de Piura (Piura) (a) Guardia (Huaraz) (Cajamarca) Centro Médico Belen El Alto (Tara) (a) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica San Antonio Otras Clínicas en Provincias. 2 Peruano Americana C. Internacion - Lima San Gabriel Clínica Miraflores (Piura) Clínica Arequipa Especiidades Médicas SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur Hospit Metropolitano (Chiclayo) (a) Clínica San Pablo (Huaraz) SANNA Clínica del Sur Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sth (Iquitos) Camino Re (a)

7 Clínica Arequipa Peruano Americana Clínica Miraflores (Piura) 3 * Hasta el 1er año de edad, se cubre una consulta la primera semana de nacido y una consulta por cada mes. (a) Solo atenciones ambulatorias. ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C.Internacion - Medicentro C.Internacion - Santa Anita (a) Medicentro Bellavista (a) RED 1 RED 2 RED 3 Ricardo Pma Plaza Lima Sur (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo Sud San Juan Bautista Suiza Lab (a) Vesio San Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur C. Internacion - Medicentro C. Internacion - San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Sud (a) Medex (a) Stella Maris Javier Prado Good Hope C. Internacion - Lima S/. RED 4 RED 5 Centenario Peruano C. Internacion - San Borja Jesús del Norte Japonés Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Santa Isabel 80% 75% RED 6 Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja 75% RED 7 Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) 1 día de Clínica Maison de Santé del Este hab 75% ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) C. Internacion - San Miguel (Piura) Clínica Materno Infantil del Norte García Bragagnini (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Hospit Privado del Perú Clínica San Antonio Clínica Torres (Tara) (Piura) 1 Hospit Victor Ramos Clínica Los Fresnos Universidad de Piura (Piura) (a) Guardia (Huaraz) (Cajamarca) Centro Médico Belen El Alto (Tara) (a) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur Hospit Metropolitano (Chiclayo) (a) Clínica San Pablo (Huaraz) SANNA Clínica del Sur 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sth (Iquitos) Camino Re (a) Peruano Americana 3 (a) Solo atenciones ambulatorias. San Gabriel Clínica Miraflores (Piura) Especiidades Médicas Clínica Arequipa S/.

8 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL** Centr de Emergencias y Asistencias para Lima Centr de Emergencias y Asistencias (0800) para Provincias - Atenciones de Emergencia Accident, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores. - Son aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que pone en peligro la sud del ASEGURADO. - La determinación de la condición de Emergencia Accident es reizada por el profesion médico encargado de la atención bajo responsabilidad. Servicio de Ambulancia en Arequipa²: ** No aplica para diagnósticos oncológicos Por el Norte: Hasta Ancón. Por el Sur: Hasta Villa El Svador. Por el Este: Hasta Chosica. Por el Oeste: La Punta Clao. ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Continuidad de una Emergencia Accident Ambulatoria - Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia Accident y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos. Servicio de Ambulancia en Lima 2 : Servicio de Ambulancia en Trujillo²: Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Traslado Distrit e interdistrit de Trujillo. Por el Norte: La Esperanza Por el Nor Este: Florencia de Mora Por el Nor Oeste: Huanchaco, Huanchaquito Por el Sur: Saverry, Moche Por el Sur Oeste: Las Delicias Por el Este: Laredo Reembolso 1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL** Rimac cubre la continuidad de la emergencia accident ambulatoria hasta máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento de sud en que se produjo la atención inici y solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de Emergencia. No aplica a Hospitizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del accidente que provocó la Emergencia. (Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso). S/. S/. (1) Tarifa "A" del tarifario Rimac /Consulta medica hasta S/.250. El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. (2) Sujeto a disponibilidad de proveedor. ** No aplica para diagnósticos oncológicos ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA Aparición repentina de una teración en la sud del ASEGURADO, la cu se manifiesta a través de síntomas agudos de t severidad que ponen en peligro su vida, integridad corpor o la viabilidad de guno de sus órganos, por lo que se requiere atención médica inmediata. En caso de emergencia médica (no producida por un accidente), se brindará atenciones en las redes de proveedores las cues se detlan en el plan de beneficios. S/. Hosp Hosp

9 TRANSPORTE POR EVACUACIÓN 1 Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el Ambulancia, paciente tenga que ser evacuado a un centro itario. Se cubre acompañante Avión Nacion cuando el paciente es menor de edad. (Comerci) Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. NUTRICIONISTA A DOMICILIO * Para solicitar el servicio comunicarse con la Centr de Emergencias y Asistencias (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.) S/. S/. Consulta nutricion inici por persona S/. 70 Consulta nutricion seguimiento por persona S/. 50 C. Internacion - Medicentro San Isidro C. Internacion - Medicentro Colmena** C. Internacion - Medicentro C. Internacion - San Bellavista** Borja* Clínica San Pablo (Surco)** San Judas Tadeo** Jockey Sud** Limatambo Sede Minka** Medex** Vesio** Clínica Centenario** Limatambo (San Isidro) Suiza Lab Centro de vacunación Clinica Javier Prado* Integramedica** C. Internacion - Medicentro Santa Anita** C. Internacion - Lima Jesus del Norte** Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la Clínica San Gabriel** disponibilidad del proveedor) Medición de la C. Internacion - Lima San Judas Tadeo** Limatambo (San Isidro) vista con entrega de Medex** Suiza Lab medida *** * Solo cubre inmunizaciones de acuerdo protocolo del presente plan de beneficios. ** No cubre inmunizaciones. *** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visu. Solo con fines terapéuticos. Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especiista y disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables). Área de acción: Norte: Km. 20 Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vi Pan. Norte carretera Ventanilla) Distrito Ventanilla. Nor Este: Km Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 Km. 60 Panamericana Sur Este: A partir del Km. 9.5 carretera Centr (pasando la municipidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo. * No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio. ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo) Educación para la Sud, Evuación y Control de Riesgos por edad/sexo, Inmunizaciones BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervic, Espasmo miofaci, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por parisis cerebr S/. S/. como amb/ Hosp como amb/ Hosp MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Consulta médica y terapia física Consulta médica especiizada Red de clínicas afiliadas plan base. Organización de Sud Intercontinent - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Sud Integr S/. como amb como amb S/. 34

10 MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN S/. Terapia Física Consulta como como Red de clínicas afiliadas plan base. médica y amb amb terapia física Organización de Sud Intercontinent - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Sud Integr ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) TERAPIA BIOLÓGICA S/. Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery. Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda). OFTALMOLÓGICA REUMATOLÓGICA GASTRO - INTESTINAL CREDITO Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante y Psoriasis en placas. Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa. OTRAS Asma *, Infarto Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus Eritematoso ENFERMEDADES Sistémico Activo ***. * Serán candidatos a recibir Omizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos: 1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor 80% de los controles certificado por su médico del programa. 2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhados. 3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroergenos 4) Contar con una medición bas de Ig E sérica para definir la dosis a administrar 5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac. ** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera parela. *** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con anticuerpos positivos, con un to grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar. ENFERMEDADES CONGÉNITAS La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (cendarios) de nacido. Clínicas afiliadas plan base como amb/ S/. SALUD MENTAL* S/. Cubre los diagnósticos siguientes: Ansiedad, depresión, estrés, coholismo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejería psicológica. Consulta Psiquiátrica Clínica Internacion - Sede Lima S/. 83 Consulta Psicológica Clínica Internacion - Sede Lima S/. 36 * No Incluye: Medicamentos ni itización ni atención de emergencia como amb/ como amb/ como amb/

11 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Instituto de Sud Libertad* Consulta Psicoterapeútica Individu (45 minutos por sesión) Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, estrés, violencia familiar, Adultos Tratamiento de adicciones de cohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otras sustancias. Adolescentes Agresividad, ansiedad, depresión, estrés, timidez, anorexia, drogadicción, acoso escolar bullying, baja autoestima, sexuidad responsable, etc. Niños Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad, problemas de conducta, acoso escolar bullying. Evuación Psicológica por Áreas 1 Sesión Inteligencia Emocion, Habilidades socies, Evuación de autoestima 1 Sesión Área de Inteligencia (Test Cifornia) S/ S/. 78 S/ Sesiones 45 minutos 2 Sesiones de 45 Minutos 25 minutos Área de Personidad Test de Afrontamiento estrés Área Neurosicologíca Test de Depresión S/. 156 S/. 78 S/. 117 S/ minutos 3 Sesiones 2 Sesiones 45 minutos 45 minutos Test de Ansiedad Evuación Psicológica Completa (3 a más pruebas) Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita Evuación de Orientación Vocacion Consulta Psiquiátrica Psicoterapia de Pareja Evuación de Orientación Vocacion Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolar esquizofrenia, Trastorno de personidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia cohol, tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, internet, a videojuegos, compra compulsiva; adicción a otras adicciones químicas y conductues. Psicoterapia Familiar Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de 45 minutos padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc. Evuación psiquiátrica 30 minutos para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico) 90 minutos Psicoterapia de Pareja Tleres (Mínimo 8 participantes) Tleres de estrés, tler de habilidades socies para enfrentar adicciones. * No Incluye: Medicamentos ni itización ni atención de emergencia. Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente. S/ S/. 405 S/. 195 S/. 119 S/. 85 S/. 85 S/ S/

12 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Felizmente Seguros* Primera Consulta Psiquiátrica 1 Sesión Con médico de cabecera, para diagnóstico y orientación Consulta Psiquiátrica 1 Sesión Niños y Adolescentes 1 Sesión Adultos y Adultos Mayores Evuación Psicológica en Niños y Adolecentes 1 Sesión Descarte Déficit de Atención 1 Sesión Evuación de las funciones intelectues 1 Sesión Desarrollo psicomotor 1 Sesión Desarrollo soci 1 Sesión Orientación vocacion 1 Sesión Prueba de Personidad Evuación Psicológica en Adultos y Adultos Mayores 1 Sesión Descarte orgánico cerebr 1 Sesión Evuación de inteligencia 1 Sesión Evuación de Personidad 1 Sesión Orientación vocacion Tratamiento Psicoterapeutico Individu 1 Sesión Depresión, stress y la familia 1 Sesión Alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ansiedad 1 Sesión Trastornos de imentación: bulimia y anorexia 1 Sesión Problemas de aprendizaje y atención en niños 1 Sesión Hiperactividad, problemas de conducta, en niños Tratamiento Psicoterapeutico Grup 1 Sesión Psicoterapia Familiar 1 Sesión Psicoterapia de Pareja 1 Sesión Psicoterapia Multifamiliar Tleres (por sesion y por participante) 1 Sesión Adicciones: Alcoholismo, Farmacodependencia, Jugadores patológicos. 1 Sesión Escuela para Padres: Rendimiento escolar, Problemas de pareja, Orientación en sexuidad, El Padre o Madre soltera, Peligros infantiles. Manejo del Stress: Manejo emocion, Solución de problemas, Manejo de la 1 Sesión enfermedad, Grupos de relajacion, Grupos de creatividad, Trastornos psicosomáticos (Fibromigia, colon irritable, gastritis, migraña, entre otros) 1 Sesión Manejo de la Psicosis: Hábitos sudables, Grupo de funcionamiento cotidiano 1 Sesión Grupos de apoyo y prevencion: Grupos de video-debate, Grupos y narrativa, Grupos de reflexión, Grupos de actividad 1 Sesión Trastornos imenticios: Transtornos de imentación (Bulimia, Anorexia) 1 Sesión Comunicación Interperson: Comunicación Interperson, Grupos de expresión plástica y corpor (*)No Incluye: Medicamentos ni itización ni atención de emergencia. PRÓTESIS QUIRÚRGICA** Crédito hasta Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentes S/.17,500 Red de Centros afiliados Plan Base ** No aplica para diagnósticos oncológicos S/. S/ S/ S/ S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/. 59 S/ S/ S/ S/ S/ S/ S/ S/.

13 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación C. Internacion - Lima Servicios Pre-nat Clínica Good Hope C. Internacion - San Borja Clínica Centenario Stella Maris Clínica Jesus del Norte San Miguel Arcangel Clínica Montefiori Centros Psicoprofilaxis en Provincias ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA El presente plan de Sud no cuenta con la cobertura oncológica S/. S/. TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Via Crédito Se cubre la terapia hormon basada en los tratamientos aprobados por la FDA. Vía credito red de Centros afiliados Plan Base. PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Solo se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU), así como el mismo dispositivo. En clinicas afiliadas plan. Solo Vía crédito. Tener presente que el consejo y asesoramiento sobre la anticoncepción será brindado por el médico tratante bajo las condiciones ambulatorias del presente plan de sud. S/. S/.

14 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple. S/. RED 1 Opeluce (por ojo) RED 2 TG Laser MÁCULA (por ojo) RED 3 Omnia Visión Oftmic Service (por ojo) Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corne (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según indicación médica). El servicio no incluye: Wave Front. Consultas y exámenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios. DESASTRES NATURALES Crédito hasta S/. 280,000 por persona Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres natures incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación tot del mismo, el que ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la cidad de afiliado en el plan de beneficios. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacion. Red de Centros afiliados Plan Base. * No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natur: Gasto del sepelio, Cobertura de Asistencia en Viaje, Liberación del pago de primas por muerte del titular y Transporte por evacuación. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Por un máximo de S/.5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Sud. S/. S/. SEPELIO** S/. Lima: Plan Funerario PREMIUM Jardines de la Paz Funeraria San Isidro Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria La Molina (2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natur duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Person auxiliar uniformado, Preparación Tanatológica del flecido, Trámites en gener y Nicho o Sepultura o Inhumación. * De acuerdo a los topes del plan funerario. / El flecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta póliza. ** No aplica para diagnósticos oncológicos TERRORISMO (hasta S/. 25,000) S/. El plan incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

15 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) COTIZACIÓN DE APORTES Titulares, cónyuges e Hijos (hasta 18 años) Conformación Titular / Cónyuge (0-35) Titular / Cónyuge (36-45) Titular / Cónyuge (46-55) Titular / Cónyuge (56-65) Titular / Cónyuge (66-99) SEXO EDAD MIN y MAX Prima Comerci ** Ambos Ambos Ambos Ambos Ambos Prima Comerci + IGV Hijos Ambos ** Prima Comerci incluye (el siguiente cálculo se reiza en base rango de 0-35 años): - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : S/ Derecho de Emisión : S/ Montos referencies los cues variarán de acuerdo a la población. Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comercies pactadas. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacion e internacion, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestridad pasada y esperada, las tablas de mortidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de sud, siendo que, aquellos ajustes por actuizaciones se reizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tes efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evuación se reizará de manera semestr. 3.- La iestridad Objetivo es : 65%.

16 Vigencia: Desde 01 / 01 / / 12 / 2016 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA** xxxx v. xx H > 18 S/. C.Internacion - Medicentro Bellavista C.Internacion - Medicentro Santa Anita Ricardo Pma Plaza Lima Sur Clínica Univ. Cayetano Heredia - Clínica Univ. Cayetano Limatambo (San Juan de Sede Magdena Heredia Lurigancho) RED 1 Limatambo Sede Minka Limatambo Vesio S/. 45 San Miguel Arcangel Suiza Lab Montefiori San Juan Bautista Mundo Sud Ricardo Pma Cnorte Integramedica Santa Maria del Sur C. Internacion - Medicentro San C. Internacion - Isidro Medicentro El Polo San Judas Tadeo RED 2 Clínica Providencia Jockey Sud Medex S/. 50 Javier Prado Stella Maris Good Hope Medavan RED 3 C. Internacion - Lima San Gabriel Especiidades Médicas S/. 55 Centenario Peruano C. Internacion - San Borja Jesús del Norte RED 4 Japonés S/ % Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf RED 5 SANNA Centro Clínico La S/ % Hogar Clínica San Juan de Dios Santa Isabel Molina RED 6 Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja S/ % Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina RED 7 Clínica Maison de Santé del Este S/ % C. Internacion - Medicentro Huaraz (Huaraz) C. Internacion - San Miguel (Piura) C. Internacion - Medicentro Trujillo C. Internacion - Medicentro Arequipa Clínica Materno Infantil del Norte Clínica San Antonio Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Torres (Tara) Clínica Carita Feliz (Piura) Centro Médico Belen El Alto Clínica Robles (Chimbote) Famident (Chiclayo) (Tara) 1 Hospit Victor Ramos Guardia Hospit Privado del Perú Universidad de Piura (Piura) (Huaraz) (Piura) 2 3 García Bragagnini COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL PERU REGIONAL LIMA ANEXO N 1 SANNA Negritos (Tara) SANNA Tara (Tara) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Otras Clínicas en Provincias Clínica Vlesur Del Pacífico (Chiclayo) Camino Re Clínica San Pablo Hospit Metropolitano (Chiclayo) (Huaraz) Clínica San Pablo Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica Sanchez Ferrer SANNA Clínica del Sur SANNA Clínica Belén (Piura) Ana Sth (Iquitos) Servimedicos (Chiclayo) Peruano Americana S/. 300,000 Reembolso Reembolso 1 Lima S/ % (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. * Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac ** No aplica para diagnósticos oncológicos S/. 45 S/. 50 Clínica Miraflores (Piura) Clínica Arequipa S/. 60

17 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE H > 18 CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1 S/. Lima Por el Norte: Ancón. Medicina Gener Por el Sur: Lurín. Por el Este: Chosica y Cieneguilla. Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Clao. RED PROPIA Lima Por el Norte: Ancón. Centr de Emergencias y Pediatría Por el Sur: Lurín. Asistencias Por el Este: Chosica y Cieneguilla. S/. 45 S/ para Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Clao. Lima (servicio Lima Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas 24 horas) Cardiología hasta la tura Km 21 Panamericana Norte. Geriatría Dermatología Gastroenterología Trujillo Por el Sur: Villa El Svador. Por el Este: Chaclacayo. Por el Oeste: La Punta Clao. Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora. S/. 70 Medicina Gener Por el Sur: Moche. Pediatría Por el Este: El Porvenir y Laredo. S/. 40 Por el Oeste: Victor Larco. Arequipa Medicina Gener Pediatría Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau. S/. 40 Por el Oeste: Distrito de Sachaca. RED PROPIA Centr de Piura Medicina Gener Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar. Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvación. Emergencias y Pediatría Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de S/. 40 Asistencias Castilla. (0800) (Servicio de Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35. Lun a Sab de 8 Cusco Por el Norte: Arco Tica Tica. Por el Oeste: Huancaro. a 20 hrs.) Medicina Gener Por el Sur: San Jéronimo. Pediatría Por el Este: Av. Circunvación. S/. 40 Cajamarca Medicina Gener Pediatría Por el Norte: Huambocancha. Por el Sur: Cruz Blanca. Por el Este: Laguna Seca. Por el Oeste: Pachacutec. Por el Sur Este: Los Euciptos. Por el Sur oeste: La planta eléctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las S/. 40 Ventanillas de Otuzco). * Sólo cubre atención para Medicina Gener. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias).

18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Asma Diabetes*** Dislipidemia Hipertensión*** CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquies y dislipidémicos), cuyo objetivo es empoderar paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas Internaciones, evuaciones médicas ingreso y controles periódicos. Este programa cuenta con el beneficio de consultas médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario labor o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.** El programa cuenta con actividades grupes donde se busca informar y educar paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. También brindamos orientación nutricion y podológica en caso sea necesario.* No cubre emergencias, itizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa. * Orientación Nutricion aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto area de cobertura del proveedor. C. Internacion - Medicentro San Isidro C. Internacion - San Borja C. Internacion - Medicentro El Polo Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos *** C. Internacion - Medicentro Colmena Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa1 C. Internacion - Lima Policlínico de la UDEP - Piura *** Se brindará atención solo para estos diágnosticos. (1) No cubre Asma ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS y/o no PEAS Sonrisa Tot - C. Internacion - Medicentro San Isidro Sonrisa Tot - C. Internacion - Lima Jara y Grados inversiones dentes Sonrisa Tot - C.Internacion - Medicentro Bellavista CERDENT* Red Sonrisa Tot - C. Internacion - Odontológica 1 Medicentro Colmena Cornejo's Dent C.R.O.E Sonrisa Tot - C.Internacion - Medicentro Santa Anita Jockey Sud Stella Maris Otros Centros Odontológicos de Lima Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas Red Odontológica 2 H > 18 S/. S/. Centro Odontológico Americano* Centro Dent San Jose* Odontocenter S/. 30 Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucurses de Lima y Provincia Se cubre resinas en piezas dentes posteriores. El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inici 2) Profilaxis gener (incluye limpieza manu simple sin uso de cavitrón o equiventes, solo una vez año), 3) Restauraciones que incluye colocación de Amgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas (extracciones dentes) 6) Apicectomías 7) Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años. 10) Radiografías. S/. 25

19 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Agudeza Visu, presión ocular y fondo de ojo (Una vez año,solo via credito) TG Laser Oftmic Service Oftmica Arbrayss Omnia Vision Confia Inst. Oftmológico Instituto Oftmológico Wong MÁCULA Opeluce Otros Centros Oftmológicos en Provincias Red ambulatoria Red Ambulatoria del plan Base H>18 base. Red Oftmológica 1 Red Oftmológica 2 Red Oftmológica 3 Red Oftmológica 4 TG Laser ATENCIÓN HOSPITALARIA 1** MÁCULA Instituto Oftmológico Wong - Sede Los Olivos Arbrayss Oftmic Service Opeluce Confia Inst. Oftmológico Instituto Oftmológico Wong Otros Centros Oftmológicos en Provincias S/. Amb Omnia Vision Oftmica S/. 40 Oftmosud - Sede San Isidro Oftmosud - Sede Los Olivos Oftmosud - Sede El Polo Atenciones Hospitario relativas a prestaciones del PEAS y/o no PEAS Mundo Sud Montefiori San Juan Bautista Limatambo Vesio San Miguel Arcangel RED 1 Limatambo (San Juan de Clínica Univ. Cayetano Santa Maria del Sur Lurigancho) Heredia Clínica Providencia Good Hope Stella Maris RED 2 Medavan * Javier Prado San Judas Tadeo RED 3 RED 4 RED 5 RED 6 RED C. Internacion - Lima San Gabriel C. Internacion - San Borja Jesús del Norte Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Santa Isabel Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja Clínica Angloamericana Clínica Maison de Santé del Este C. Internacion - San Miguel (Piura) Hospit Victor Ramos Guardia (Huaraz) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Materno Infantil del Norte Clínica San Antonio Clínica San Pedro (Chimbote) Hospit Privado del Perú (Piura) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Tara) Otras Clínicas en Provincias. Clínica San Pablo (Huaraz) Ana Sth (Iquitos) Clínica San Pablo Peruano Americana Clínica Miraflores (Piura) H > 18 Especiidades Médicas Centenario Peruano Japonés Clínica Sanchez Ferrer Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur 2 Hogar Clínica San Juan de Dios SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur Clínica Arequipa Amb S/ % S/. 1 día de hab. 1 día de Hab 1 día de Hab 1 día de Reembolso Reembolso 1 Lima 70% Hab (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. * Se brinda atención solo para cirugías (1) Se cubren las consultas ambulatorias relacionadas a las itizaciones dentro de los 30 días posteriores ta del paciente solo pagando el coaseguro itario del proveedor donde se atendió. Solo se consideran los diagnósticos relacionados a la itización quirúrgica o cirugía ambulatoria. Las consultas posteriores a los 30 días serán cubiertas de acuerdo beneficio ambulatorio. ** No aplica para diagnósticos oncológicos S/. 30 S/ % 75% 70% 70% 70% 65%

20 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natur y/o múltiple, control pre-nat y post-nat. C.Internacion - Medicentro C.Internacion - Santa Anita (a) Medicentro Bellavista (a) RED 1 RED 2 RED 3 RED 4 Ricardo Pma Plaza Lima Sur (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo Sud San Juan Bautista Suiza Lab (a) Vesio San Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur C. Internacion - Medicentro San C. Internacion - Isidro (a) Medicentro El Polo (a) San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Sud (a) Medex (a) Stella Maris Javier Prado Good Hope C. Internacion - San Borja Jesús del Norte Clínica Bellavista Tezza S/. RED 5 Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Santa Isabel 80% RED 6 Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja 80% RED 7 Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Clínica Maison de Santé del Este 80% C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) C. Internacion - San Miguel (Piura) Clínica Materno Infantil del Norte García Bragagnini (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Hospit Privado del Perú Clínica San Antonio Clínica Torres (Tara) (Piura) Hospit Victor Ramos Clínica Los Fresnos 95% 1 Universidad de Piura (Piura) (a) Guardia (Huaraz) (Cajamarca) Centro Médico Belen El Alto (Tara) (a) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San Pedro (Chimbote) C. Internacion - Medicentro Arequipa (a) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur Hospit Metropolitano (Chiclayo) Clínica San Pablo SANNA Clínica del Sur 2 3 (a) (Huaraz) Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sth (Iquitos) Camino Re (a) (a) Solo atenciones ambulatorias. El Programa de pre y post nat incluye: - 1 consulta pre-nat durante los primeros siete (7) meses de gestación. - 1 consulta quincen durante el octavo mes de gestación. - 1 consulta seman durante el noveno mes de gestación. - 2 consultas post-nates. ATENCIÓN MATERNIDAD Clínica Miraflores (Piura) Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C.Internacion - Medicentro C.Internacion - Santa Anita (a) Medicentro Bellavista (a) RED 1 C. Internacion - Lima Peruano Americana San Gabriel Centenario Peruano Japonés Clínica Arequipa Ricardo Pma Plaza Lima Sur (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo Sud San Juan Bautista Suiza Lab (a) Vesio San Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur H > 18 Especiidades Médicas S/. 95% 80%

21 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C. Internacion - Medicentro San C. Internacion - San Judas Tadeo Isidro (a) Medicentro El Polo (a) RED 2 Clínica Providencia Jockey Sud (a) Medex (a) Stella Maris Javier Prado Good Hope RED 3 RED 4 RED 5 RED 6 RED C. Internacion - San Borja Jesús del Norte Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Santa Isabel Ricardo Pma SANNA Clínica San Borja Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Clínica Maison de Santé del Este C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) C. Internacion - San Miguel (Piura) Clínica Materno Infantil del Norte García Bragagnini (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica San Antonio Clínica Torres (Tara) Hospit Privado del Perú (Piura) Universidad de Piura (Piura) (a) Hospit Victor Ramos Clínica Los Fresnos Guardia (Huaraz) (Cajamarca) Centro Médico Belen El Alto (Tara) (a) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vlesur Hospit Metropolitano (Chiclayo) Clínica San Pablo SANNA Clínica del Sur (a) (Huaraz) Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sth (Iquitos) Camino Re (a) Peruano Americana (a) Solo atenciones ambulatorias. Centr de Emergencias y Asistencias para Lima Centr de Emergencias y Asistencias (0800) para Provincias C. Internacion - Lima San Gabriel ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL** Especiidades Médicas Centenario Peruano Japonés - Atenciones de Emergencia Accident, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores. - Son aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que pone en peligro la sud del ASEGURADO. - La determinación de la condición de Emergencia Accident es reizada por el profesion médico encargado de la atención bajo responsabilidad. - Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia Accident y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos. Servicio de Ambulancia en Lima 2 : Por el Norte: Hasta Ancón Por el Sur: Hasta Villa El Svador Por el Este: Hasta Chosica Por el Oeste: La Punta Clao Servicio de Ambulancia en Arequipa²: ** No aplica para diagnósticos oncológicos Clínica Miraflores (Piura) Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca H > 18 S/. 1 día de hab S/. 80% 75% 75% 75% Clínica Arequipa