Infección Urinaria Asociada a Catéter Urinario permanente (ITU/CUP) Prevención. EU. Yolanda Parada Enfermera UMC Clínica Las Lilas

Transcripción

1 Infección Urinaria Asociada a Catéter Urinario permanente (ITU/CUP) Prevención EU. Yolanda Parada Enfermera UMC Clínica Las Lilas

2 Tópicos de la presentación ü Magnitud del problema ü E>ología y Patogénesis ü Diagnós>co y tratamiento ü Factores de riesgo ü Medidas de prevención ü Otras medidas estudiadas

3 Magnitud del problema ü Las infecciones urinarias son las infecciones nosocomiales más frecuentes y son responsables de aproximadamente un 40% del total de infecciones derivadas de la atención hospitalaria ü El 80% del total de estas infecciones está asociado al uso de catéteres urinarios permanentes ü 5 a 15% a instrumentación urogenital ü 5 % a causas indeterminadas

4 Magnitud ITU/CUP ü Adultos : País tasa 4,4 días CUP ü 1999 al 2009 adultos: tendencia global al descenso de tasa de un 40%. ü El mayor descenso en Medicina 46%. ü Tasas en adulto: Medicina, CX, UCI no >enen variación significa>va

5 E<ología ITU/CUP en Chile ü Adultos País: predominio bacilos gram (- ) ü E. coli patógeno más frecuente (Med, CX) ü E. coli, P. aeruginosa y K. pneumoniae son los principales en los tres servicios

6 Patogenia ITU/CUP Infección ascendente extraluminal: 66% ü Precoz (24 horas) : 18% introducción de microorganismos durante la inserción del catéter ü Tardía ( 3º - 4º día) : 48% ascenso desde el área periuretral siguiendo la parte externa del catéter. Los MO se adhieren a las células epiteliales de la uretra y proliferan alrededor del meato con entrada a la vejiga

7 Patogenia ITU/CUP Infección ascendente intraluminal: 34% ü Tardía : ( 7 días) ascenso de microorganismos a par>r de la bolsa recolectora o de su introducción a través de la ruptura del drenaje cerrado en la unión catéter recolector ü Por reflujo o formación de biofilm Infección por vía hematógena a par>r de otro foco (infrecuente)

8 Patogenia (puertas entrada) 24 horas: 18% 3º- 4º día: 48% 66% = 7 días: 34%

9 Diagnós>co de ITU/CUP ü Criterio I: al menos uno: fiebre > 38ºC, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, agitación psicomotora (ancianos) + Urocul>vo con recuento ufc/ml ü Criterio II: al menos uno: fiebre, disuria, polaquiuria,urgencia miccional,dolor + al menos uno: ü Piuria ü Diagnós>co médico ü Inicio fo. Atb ü MO visibles al gram ü La sola presencia de bacteriuria no significa ITU/CUP y en general se relaciona a colonización del catéter

10 Indicador ITU/CUP cómo se construye el indicador? Número de ITU IH en pacientes con CUP Número de días de CUP de los pacientes X 1000 días CUP Cuando se trata de una exposición al factor de riesgo prolongada (CUP,VM,CVC) se mul>plica por 1000

11 Catéter Urinario - Indicaciones Medicas ü Obstrucción del vaciamiento vesical ü Temporal ü A permanencia ü Incon>nencia urinaria sin obstrucción ü Paciente con herida sacra o perineal ü Confort paciente terminal ü Monitoreo de diuresis ü Paciente cri>co que requiere monitoreo permanente ü Paciente imposibilitado de recolectar orina ü Durante procedimientos quirúrgicos prolongados con anestesia general o espinal

12 Remoción o recambio del catéter urinario En casos sintomá>cos asociados a fiebre o signos de sepsis se sugiere remover el catéter o proceder a su recambio (Remoción del Biofilm)

13 La gran mayoría de los CU infectados están cubiertos por un grueso biofilm Biofilm:microorganismo infectante embebido en una matriz de proteínas del huésped y exoglycocalyx microbiano.

14 Factores de riesgo Factores riesgo del hospedero 1.- Edad avanzada (1) 2.- Enfermedades crónicas debilitantes (1) 3.- Diabetes (2-3) 4.- Sexo fem. (2) 1.- Kelsi J,... Hospital- acquired urinary tract infec=on. Int J Clin Pract.2003 ;57 (5) : Garibaldi R. Factors predisposing to bacteriuria during indwellin urethral catheteriza=on.n Engl J Med 1974;291: PlaU R,... Risk factors for nosocomial urinary tract infec=on. Am J Epidemiol. 1986;124 (6) : Al- Helali NS,... Epidemiologic Study of nosocomial urinary tract infec=ons in Saudi militari hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(11):1004-7

15 Factores riesgo del hospedero Edad: Garibaldi 1974 mayores 50 años tienen RR 1.9 Shapiro 1984 mayores 74 años tienen RR 1.86 Sexo femenino: Garibaldi 1974 mujeres : hombres 1.74 : 1.0 Kunin % mujeres bacteriuria al día 11 CUP 50% hombres bacteriuria al día 13 CUP Diabetes mellitus: Platt 1986 DM OR 2.6

16 Factores de riesgo de la atención 1.- Uso del CUP (1) 2.- Duración del CUP (3-4- 1) 3.- Uso sistema drenaje abierto (4) 4.- Contaminación CUP en la inserción y manipulación por quiebre TA (5-6- 7) 5.- Colonización bolsa drenaje (2) 1.- Kunin, New Eng. J Med PlaU R, Am J Epidemiol Al- Helali NS,.Infect Control Hosp Epidemiol Stamm WE.Am J Med Steere AC,... Handwashing prac=ces for the preven=o of nosocomial infec=ons.ann Intern Med Epstein S.Cost Am J Infect Control Garibaldi R..N Engl J Med 1974

17 Indicación de uso CUP ü Una importante proporción de CUP es innecesaria ü 20% de las indicaciones de CUP innecesaria y 50% de con>nuar con CUP injus>ficada (10) ü El re>ro precoz puede prevenir el 40% de las ITU (11) ü Estrategias dirigidas a limitar el uso y re>rarlos apenas termine han sido efec>vas en reducción ITU/CUP (12) Kunin...New Eng. J Med 1966;274: JainP,Parada J...Arch Intern Med Jul 10;155(13): Harstein A...Infect Control Sep- Oct;380-6

18 Duración del CUP ü Riesgo de ITU aumenta 3-6 % por día de uso CUP Maki D. Infect Dis 2001:7 (2):342-7 ü Cateterismo de mas de 6 días RR Shapiro % bacteriuria al día 10 31% ITU > 7 día de CUP cohorte 112 pacientes Kunin % bacteriuria entre día 11(mujeres) y 13 (hombres) cohorte 676 pactes

19 Sistema de drenaje del CUP ü Sistema cerrado ha sido el factor más relevante en bajar las tasas de ITU/CUP (95% a menos de 25%) (Kass, 1956, Kunin,1966) ü 1978 Editorial Lancet: reemplazo de circuito abierto por cerrado gran avance. ü Sistema cerrado conservado reduce tasas ü Apertura del sistema aumenta riesgo ITU/CUP ü RR = 3.1 ü Tasa de bacteriuria aumentó de 20% a 40% si se desconectaba y que podía llegar a 60% si las desconexiones eran frecuentes (Shapiro,1984)

20 Quiebre de la técnica asép>ca ü Estudios muestran ü Instalado con TA y manipulados con TA tasa 1,8% mientras que cuando había quiebres de ésta las tasas subían a 17,9% ü Existe consenso de la importancia de mantener la TA en la instalación de los CUP dado que se accede a una cavidad la vejiga normalmente estéril del organismo

21 Instalación con TA Principio: los CUP serán instalados de modo de prevenir la contaminación Norma: los CUP serán instalados con TA que incluye: Aseo genital con agua y jabón neutro previo al procedimiento El >empo entre el aseo genital y la instalación de la sonda no debe exceder los 30 minutos Lavado de manos clínico del operador Uso de guantes estériles Uso de material estéril (CUP y otros) Uso de campos estériles que impidan el contacto del material estéril con superficies no estériles

22 Colonización bolsa drenaje ü La contaminación de la bolsa recolectora se asocia a ITU (orina estancada, nutrientes) ü 85% de los pacientes con contaminación de la orina en la bolsa presentan bacteriuria significa>va ü Por lo anterior es razonable evitar el reflujo ü La bolsa debe mantenerse siempre más baja que la vejiga (bolsa sobre vejiga RR = 1.9 Maki 2001) ü El CUP y conexiones deben mantenerse libre de acodaduras ü El CUP no debe ser pinzado ni obstruido ü La bolsa debe ser vaciada regularmente para evitar que se llene

23 Manipulación de la bolsa ü En brotes de ITU/CUP los pacientes con bacteriuria fueron el reservorio ü Uno de los mecanismos de transmisión cruzada fueron las manos del personal que manipulaba las bolsas recolectoras (Fierer,1981- Kaslow,1976) ü Control: ü Medidas para asegurar lavado de manos ü Manos del personal vehículo de transmisión de MO entre pacientes con CUP durante el vaciamiento de la bolsa recolectora (Garibaldi 1974)

24 Siete normas principales ITU/CUP ü Indicación de uso ü Instalación por personal capacitado ü Instalación con técnica asép>ca ü Mantención de circuito cerrado ü Evitar reflujo de orina ü Manipulación de la bolsa recolectora ü Vigilancia epidemiológica MINSAL 2007

25 Indicación de uso CUP Principio: el uso CUP debe ser el mínimo necesario Norma: cada establecimiento ü Define que el uso de CUP es indicación médica ü Contará con criterios escritos de indicación y re>ro ü Evaluará el cumplimiento de los criterios ü Si el cumplimiento es peor que lo esperado realizará medidas des>nadas a mejorarlo

26 Otras medidas estudiadas 1.- Medidas en que hay evidencia contradictoria, la evidencia está limitada a grupos específicos de pacientes o hay pocos estudios: ü Uso de an>microbianos profilác>cos ü Catéteres impregnados ü Con an>microbianos ü Con aleación de plata ü Cateterización intermitente en pacientes hospitalizados ü Irrigación vesical (previene la obstrucción urinaria no la infección)

27 Otras medidas estudiadas 2.- Sistema >po condón ü Se ha asociado a menor riesgo de bacteriuria e ITU que CUP(Lekan- Rutledge,2003) ü Limitaciones como: no uso en mujeres ni pacientes no colaboradores, piel dañada, riesgos si su manejo no es adecuado, suscep>bles de colonizarse con gérmenes MR, derma>>s, isquemia, edema (Lekan- Rutledge,2003; Newman,2004)

28 Otras medidas estudiadas 3.- Pañales ü Opción para manejo incon>nencia en mujeres ü Pueden cons>tuir un riesgo de ITU mayor que orinar por micción espontánea en ancianos (Yasuoka,1992) ü La mayor capacidad de absorción está relacionada con menor riesgo de daño a la piel (Lekan- Rutledge,2003)

29 Prác>cas sugeridas ü Capacitación al personal sobre la técnica correcta de inserción y los cuidados del catéter ü Educación al paciente y familia ü Cateterizar solo cuando sea necesario ü Hacer énfasis en el lavado de manos ü Insertar el catéter bajo condiciones de asepsia y u>lizando equipo estéril

30 Prác>cas sugeridas ü Asegurar el catéter adecuadamente a la cara interna del muslo ü Mantener con>nuamente cerrado el drenaje estéril ü Mantener el flujo de orina sin obstrucciones ü Evitar la irrigación a menos que se requiera para prevenir o corregir una obstrucción ü No cambiar el catéter en forma ru>naria. Solo cuando hay: ü Mal funcionamiento del sistema ü Colonización o infección por microorganismos productores de slime ü Obstrucción del sistema

31 Conclusiones generales ü Es una infección frecuente las más no>ficadas a través VE Minsal ü Principal factor de riesgo es el catéter urinario ü Las intervenciones que han demostrado impacto son: disminución cateterización, reducción de días de catéter y circuito cerrado con un manejo asép>co ü Falta inves>gación en uso substancias químicas en CUP y uso an>microbianos