Aprendiendo de la experiencia de APSI en contextos adversos

Transcripción

1 Aprendiendo de la experiencia de APSI en contextos adversos Equipo de Investigación Director: Román Vega Investigadores: Jinneth Hernández Paola Mosquera Cesar Junca Jorge Martínez Luis Jorge Hernández

2 Antecedentes La APS sólo existe como estrategia formal del actual SGSSS a partir de la aprobación de la Ley 1438 de Enero de 2011 En el marco de la política de prestación de servicios y de salud pública del sistema, la APS ha sido marginal y discrecional, y las pocas experiencias desarrolladas han estado basadas en modelos biomédicos de atención gerenciada, asistencia médica de primer nivel, atención domiciliaria y medicina familiar Ese modelo de atención ha estado más centrado en controlar los costos de la atención de las enfermedades que en controlar los riegos de salud y sus causas, los determinantes sociales de la salud

3 Contenido de la política de salud actual de Bogotá En el marco de la nueva política social de Bogotá que inició en el año 2004, la política de salud de Bogotá D.C. se propuso: Garantizar el derecho a la salud. Impactar los determinantes sociales y ambientales de la salud. Mejorar el acceso, la integralidad y continuidad de la atención en salud. Tomado de: SDS. Manual del Gestor

4 La SDS inició en el año 2004 una estrategia de APS basada en los valores y principios de la Declaración de Alma Ata (1978) para enfrentar el problema de ausencia de un modelo adecuado de atención que apoyara el logro de los objetivos de su política de salud.

5 Caracterización del modelo de APS diseñado

6 Se formuló un modelo de APS Integral, con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria. La implementación se apoyó en la Estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud EPCVS, un modo de planeación estratégica para contribuir al desarrollo y garantía del derecho a la salud a través del Plan de Intervenciones Colectivas PIC-

7 Programa Salud a Su Casa La implementación de la APS inició a mediados del año 2004 con el Programa Salud a Su Hogar (SASH) Desde el año 2007 SASH ha sido apoyado por un equipo ampliado y adoptó el nombre Salud a Su Casa (SASC). Tomado de: SDS. Manual del Gestor

8 Programa Salud a su Casa Población objeto Estratos 1 y 2 de la población (más pobres) Ejecución contractual PIC: 14 hospitales de niveles 1 y 2 POS: discrecional Operación 1 Equipo Básico de Salud por cada 1200 familias : 2 promotores, 1 Médico y 1 enfermera (36h), 1 T. ambiental Equipos ampliados por localidad: T. físicas, Psicólogos, Nutricionista, I. ambiental, Odontóloga e Higienista

9 Tendencias en la Cobertura del Programa

10 Cobertura del programa de APS en Bogotá En el año 2009 había 369 Equipos Básicos de Salud en 369 micro-territorios de las localidades más pobres de Bogotá D.C.

11 Bogotá Comportamiento de la Cobertura del Programa de APS (IAPS) en Bogotá 100 Gráfica No. 4 Variación del IAPS en la ciudad de Bogotá Año

12 Comportamiento de la cobertura según localidades involucradas Grafica No. 1 Localidades que incrementan el índice IAPS Año Localidades Bosa Ciudad Bolívar Fontibón Kennedy Antonio Nariño Rafael Uribe San Cristóbal Suba Tunjuelito Usme

13 Comportamiento de la cobertura según localidades involucradas Gráfica No. 2 Localidades que no incrementaron el índice IAPS Localidades La Candelaria Engativá Santa Fe Usaquén Año

14 Comportamiento de la cobertura según localidades involucradas Gráfica No. 3 Evolución del IAPS en Chapinero y Los Mártires Localidades Chapinero Los Mártires Año

15 Resultados en salud atribuibles al programa

16 Tasa por NV Índice de APS (Eje1) Tasa por NV Índice de APS (Eje1) Tasa por diez mil <5 años Índice de APS (Eje1) Tasa por NV Índice de APS (Eje1) Comparación Mortalidad niños menores 5 años e Índice de APS. Total Bogotá Comparación Mortalidad infantil por EDA e Índice de APS. Total Bogotá Años Comparación Mortalidad infantil por neumonía e Índice de APS. Total Bogotá Años Comparación Mortalidad infantil e Índice de APS. Total Bogotá Años Años

17 Prevalencia (%) Índice de APS (Eje1) Prevalencia (%) Índice de APS (Eje1) Tasa por NV Índice de APS (Eje1) Tasa por NV Índice de APS (Eje1) Comparación Mortalidad Posneonatal por EDA e Índice de APS. Total Bogotá Comparación Mortalidad Posneonatal por Neumonía e Índice de APS. Total Bogotá Años Comparación Lactancia Materna Exclusiva e Índice de APS. Total Bogotá Años Comparación Prevalencia de Desnutrición Aguda e Índice de APS. Total Bogotá Años Años

18 Para establecer asociación estadística entre el mejoramiento de los indicadores de salud con el aumento de la cobertura de la APS se cuantificaron los coeficientes de correlación de Spearman para la variación del periodo en cada una de las localidades estudiadas. A nivel general de Bogotá, las tasas de mortalidad (excepto la mortalidad pos neonatal por EDA) y la prevalencia de la desnutrición aguda muestran correlaciones negativas significativas con el índice IAPS, indicando así una reducción en estos indicadores a medida que la APS se intensifica. De igual manera, las prevalencias de lactancia materna y la cobertura de vacunación por Triple Viral aumentan de manera significativa a medida que la APS incrementa su cobertura.

19 Correlaciones entre cobertura de APS e indicadores del estado de salud Localidad Mortalidad menores Mortalida infantil Mortalidad infantil Mortalidad infantil Prevalencia desnut. de 5 años EDA neumania aguda Bogotá -0,83 ** -0,79 * -0,86 ** -0,79 * -0,89 ** Usaquén 0,24 0,55-0,04 0,25 0,63 Chapinero -0,16 0,20-0,05-0,14 Santa Fe -0,11-0,81 * -0,52-0,25-0,22 San Cristóbal -0,91 ** 0,06-0,68-0,94 ** -0,77 * Usme -0,65-0,94 ** -0,18-0,55-0,92 ** Tunjuelito -0,88 ** -0,90 ** -0,79 * -0,77 * -0,47 Bosa -0,56-0,27-0,80 * -0,57-0,75 * Kennedy -0,66 0,61-0,42-0,78 * -0,76 ** Fontibón -0,32-0,25 0,23 0,34-0,63 Engativá -0,34-0,20-0,66-0,47 0,15 Suba -0,64-0,33-0,34-0,50-0,79 * Los Mártires 0,64 0,35 0,46 0,65 Antonio Nariño -0,11 0,36-0,19-0,23-0,94 ** La Candelaria -0,92 ** 0,64-0,47 0,79 * Rafael Uribe -0,89 ** -0,82 ** -0,68-0,92 ** -0,72 * Ciudad Bolívar -0,84 ** -0,71-0,40-0,92 ** -0,96 ** Nivel de significancia * 10% ** 5%

20 Los modelos de regresión de Poisson realizados sugieren que entre 2003 y 2007 el incremento de la cobertura de APS en una unidad reduce entre 13% y 15% la mortalidad infantil; entre 15% y 13% la mortalidad en menores de 5 años; entre 4% y 17% la desnutrición aguda; y aumenta del 9% al 8% la prevalencia de lactancia materna, una vez se toma en cuenta el efecto de otras variables explicativas.

21 Análisis multivariado de los indicadores de estado de salud con el IAPS. Indicador APS /Indicador salud IAPS Grupo / /2007 Mortalidad Infantil 1,07 0,93 0,87 1,10 0,93 0,85 Mortalidad menores de 5 años Mortalidad infantil por Neumonía Mortalidad Pos neonatal por Neumonía Mortalidad Infantil por EDA Mortalidad Pos neonatal por EDA 1,10 0,93 0,85 0,96 0,83 0,87 0,94* 0,98* 0,96 0,67* 0,60 0,89 0,96* 1,07* 1,12 0,68* 0,63* 0,91 1,54 0,69* 0,42 0,15 0,64* 0,43 1,76* 0,43 0,25 1,426* 0,39* 0,92 Desnutrición Aguda 0,98 0,93 0,96 1,06* 0,88 0,83 Prevalencia de lactancia Materna 0,98 1,07 1,09 0,99 1,07 1,08 * No significativo p> 0,05

22 Resultados en Equidad Atribuibles al Programa

23 La variación de las Curvas y de los Índices de Concentración (IC) en el período muestra una reducción de la inequidad en el año 2007, período posterior a la implementación de la APS.

24 %. Acumulado. Mortalidad Menores de 5 años (peor al inicio) Curva de Concentración Mortalidad Menores de 5 años Línea de equidad %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio)

25 %. Acumulado. Mortalidad Infantil(peor al inicio) Curva de Concentración Mortalidad Infantil Línea de equidad %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio)

26 %. Acumulado. Desnutrución Aguda(peor al inicio) Curva de Concentración Desnutrución Aguda Línea de equidad %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio)

27 %. Acumulado. Lactancia Materna Exclusiva (peor al inicio) Curva de Concentración Lactancia Materna Exclusiva Línea de equidad %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio)

28 %. Acumulado. Vacunación por Triple Viral(peor al inicio) Curva de Concentración Vacunación por Triple Viral Línea de equidad %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio)

29 Índices de Concentración de los indicadores de salud en los años 2003 y 2007 Variables IC 2007 Error est. IC2003 Error est. IC2007-IC2003 Mortalidad en menores de 5 años -0,031 0,014-0,073 0,014 0,042 Mortalidad infantil -0,038 0,015-0,087 0,014 0,049 Desnutrición aguda -0,039 0,006-0,128 0,007 0,089 Lactancia materna * -0,002 0,002-0,026 0,002-0,024 Cobertura e vacunación DPT * 0,078 0,003 0,077 0,003-0,001 Cobertura de vacunación triple viral * -0,007 0,001 0,049 0,002 0,056 * Se invierten las diferencias por tratarse de condiciones favorables de salud

30 El impacto de la APS en la reducción de esas inequidades entre 2003 y 2007 se estableció mediante la Descomposición del Índice de Concentración La contribución de la APS a la reducción de la inequidad en el período se da sobre los indicadores de mortalidad infantil y menores de 5 años, así como en el aumento de la vacunación y la prevalencia de lactancia materna.

31 Contribución de IAPS en la reducción de inequidades en la distribución de algunos indicadores de salud en los años 2003 y 2007 Variables Coeficiente Promedio Elasticidad Contribución Diferencia 2007 Mortalidad menores de 5 años -0,237 31,739-0,123-0,035-0,036 Mortalidad infantil -0,12 14,207-0,028-0,008-0,008 Desnutrición aguda 0,012 5,081 0,001 0,000 0,000 Lactancia materna 0,141 72,291 0,166 0,047-0, Mortalidad menores de 5 años 0,132 33,528 0,209 0,001 Mortalidad infantil 0,005 15,571 0,004 0,000 Desnutrición aguda -0,021 6,372-0,006 0,000 Lactancia materna 0,086 70,274 0,287 0,001

32 Interpretación de las influencias del contexto en el modelo de APS resultante

33 A pesar de que la Política de Salud de Bogotá buscaba desarrollar una APS Integral, en la práctica se ha implementado un Modelo Híbrido de APS Integral en algunos componentes como la participación comunitaria e intersectorialidad. Neo-Selectivo, al operar con intervenciones costo efectivas y de carácter vertical, desde el PIC y el POS Atención básica biomédica desde el primer nivel de atención.

34 MODELO NEOLIBERAL Los factores de contexto y contenido de política pública que explican el modelo híbrido Política de Salud Aseguramiento Atención gerenciada Rentabilidad financiera Enfoque biomédico Política de formación de recurso humano sin enfoque hacia la APS Modelo Híbrido de APS Política de Flexibilización laboral Política Social basada en la gestión social del riesgo y en la focalización

35 Conclusiones

36 Conclusiones La variación en el índice de concentración en los dos períodos observados muestran una reducción de la inequidad en el año 2007, período posterior a la implementación de la APS. La contribución de la APS a la reducción de la inequidad en el período observado se da sobre los indicadores de mortalidad infantil y menores de 5 años así como en el aumento de la prevalencia de lactancia materna.

37 Aunque la Política Distrital de Salud busca desarrollar una APS integral, las tensiones entre el contexto y el contenido de las políticas públicas y sociales nacionales y las distritales han dado como resultado una APS Híbrida. Sin embargo, la implementación de la APS en Bogotá ha contribuido a mejorar el estado de salud de la población pobre y a reducir las inequidades en salud en la población. Factores relacionados con las limitaciones estructurales de las políticas nacionales de salud, laboral y social explican la restricciones para desarrollar la APS integral, pero así mismo las debilidades del direccionamiento distrital, y la preeminencia de la lógica de sostenibilidad financiera sobre la de prestación integral de servicios y el logro de resultados en salud en que se debaten los hospitales públicos.

38 Para garantizar un enfoque de APS integral, y así contribuir con mayor fuerza a los resultados y a la equidad en salud, hace falta desarrollar cambios políticos, económicos y sociales estructurales de la sociedad colombiana que constituyan la salud como parte de una política social integral orientada a asegurar a los ciudadanos una vida digna en un marco de igualdad de derechos, que permitan a la APS desarrollar todo su potencial, que ésta oriente en forma efectiva la transformación del sistema de salud y ayude a garantizar el derecho a la salud como derecho interdependiente de otros derechos sociales, económicos y culturales.

39 GRACIAS