Cardiología Extrahospitalaria

Transcripción

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2 Concepto de Arritmia Todo ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal Todo ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal Ritmo Sinusal Ondas P positivas DII, avf Ondas P seguidas de QRS Intervalo PR constante = 0,12-0,20 seg El término arritmia cardíaca se define como cualquier ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal normal del corazón.

3 Trastornos cardiacos Etiologia de las arritmias Alteraciones electrolíticas ( K+, Mg, Ca) Fármacos (Digital, Psicotropos, Simpaticomiméticos, Antiarritmicos) Alteraciones Endocrinas (Tirotoxicosis, Feocromocitoma, Mixedema, Hiperparatiroidismo) Otras causas de Arritmias Embolismo pulmonar. Anorexia/ shock/anemia/hipotension Infecciones agudas. Cirugía cardíaca/cirugía general Broncoscopia/Gastroscopia Catéteres y electrodos introducidos en cavidades cardíacas Cambios en el sistema nervioso autónmomo Causas desconocidas (Personas aparentemente sanas) La etiología de las arritmias cardíacas puede ser muy variada.

4 Mecanismos de producción de las arritmias. Reentrada. Mecanismos de producción de las arritmias MECANISMO DE REENTRADA En condiciones normales, un estímulo que viaje por la fibra en el sentido de la flecha (línea de puntos), se dividirá en dos que estimularán simultáneamente ambas ramas. Si en la rama derecha existe una zona en la que únicamente es posible la conducción lenta en un sentido (bloqueo en una dirección), el estímulo viaja por la otra rama y producirá una activación retrógada de dicha zona, dando vueltas al circuito un número indeterminado de veces (desde 1 hasta míles). Cada vuelta al circuito puede suponer una activación completa del corazón. Para que se produzca la reentrada es necesaria la existencia de un circuito en el que haya: a) una zona con un bloqueo unidireccional b) la posibilidad de que el estímulo se pueda propagar por una vía alterna (con un tiempo largo de recorrido) hasta el otro lado de la zona referida c) preexcitación por vía retrógrada del tejido proximal al lugar del bloqueo.

5 Clínica de las Arritmias Cardiacas Palpitaciones, Mareos, Fatiga Insuficiencia cardiaca/angina Crisis de de Stokes-Adams Paro cardíaco. Muerte Súbita La clínica de las arritmias es muy variable. Así, existen pacientes en los que la arritmia no induce sintomatología y otros, en cambio, en los que los síntomas (palpitaciones, etc) producen un deterioro importante de la calidad de vida.

6 Clasificación de las Arritmias Cardiacas Alteraciones en en la la formación del impulso eléctrico Arritmias Supraventriculares Arritmias Ventriculares Alteraciones de de la la conducción del impulso eléctrico Bloqueos Síndromes de de Arritmias (Wolff-Parkinson-White, etc) Las arritmias cardiacas se pueden clasificar de diversas formas. En aras a una mayor simplificación, en este curso de electrocardiografía, las hemos clasificado en 3 grandes grupos: 1. Arritmias producidas por alteraciones en la formación del impulso eléctrico 2. Arritmias producidas por alteraciones de la conducción del estímulo eléctrico 3. Síndromes especiales de arritmias cardiacas

7 Alteraciones en la formación del impulso eléctrico Arritmias Supraventriculares Arritmias Supraventriculares Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares Las arritmias producidas por anomalías en la formación del impulso eléctrico se clasifican según si producen por encima o por debajo del nodo AV, en arritmias supraventriculares y ventriculares, respectivamente.

8 Arritmia Supraventricular vs Arritmia Ventricular: Complejo QRS A. Supraventricular A. Ventricular V1 V6 V1 V6 V1 V6 Morfología Normal Duración Normal Morfología Anormal QRS Ancho ( 0,12 seg) Diagnóstico diferencial entre A. Supraventricular y A. Ventricular En las arritmias supraventriculares el QRS es, generalmente, de duración y morfología normal, mientras que en las arritmias ventriculares el QRS es más ancho de lo normal y presenta una morfología anormal.

9 Alteraciones en la formación del impulso eléctrico EXTRASISTOLIA TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIAS VENTRICULARES Las principales arritmias producidas por anomalías de la formación del estímulo eléctrico son la Extrasistolia y la Taquicardia: * Extrasistolia: Supraventricular * Extrasistolia Ventricular * Taquicardia Supraventricular * Taquicardia Ventricular

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11 EXTRASÍSTOLES Latidos prematuros activos de origen ectópico Latidos prematuros activos de origen ectópico Auriculares Nodales Ventriculares En condiciones normales los impulsos cardíacos se originan en el nódulo sinusal, recorren el sistema de conducción y de esta forma completan la actividad cardíaca. Todo latido no originado en el nódulo sinusal se considera un latido ectópico. Cuando el latido ectópico es precoz en relación al latido de base, se denomina extrasístole. Si por el contrario es tardío, se considera un escape. Así pues de una forma simplista, entendemos por extrasístole los latidos prematuros activos originados fuera del nodo sinusal (ectópicos).

12 Características de la Extrasistolia Periodo interectópico Pausa compensadora Acoplamiento Bigeminismo Auricular. Trigeminismo Ventricular. Apareamiento En el electrocardiograma se visualizaran como complejos que aparecen antes de tiempo, prematuros, de morfología aberrante auricular o ventricular, dependiendo de su origen. Es característico de la extrasistolia ventricular la existencia de una pausa compensadora entre la extrasístole y el siguiente estímulo eléctrico. La extrasistolia puede presentarse de una manera aislada (una extrasístole de vez en cuando) o dos extrasístoles juntas; en este último caso hablamos de extrasístoles apareadas. Si las extrasístoles se presentan siguiendo una cadencia regular, hablamos de: *BIGEMINISMO: presencia de una extrasístole y un latido normal. *TRIGEMINISMO: presencia de una extrasístole y dos latidos normales.

13 Extrasistolia Supraventricular La onda P extrasistólica dependerá del lugar de origen del extrasístole. Si nace cerca del nódulo sinusal, será de morfología similar a la onda P sinusal. Si, por el contrario, aparece cerca de la unión A/V la onda P adquirirá una morfología negativa. Las extrasistoles de la unión A/V no tienen una única manifestación electrocardiográfica. Pueden tener o no onda P. La morfología y localización dentro del latido ectópico dependerá de la velocidad de conducción anterógrada y retrógada, es decir, de la conducción del nodo a los ventrículos y del nodo a las aurículas.

14 Extrasistolia ventricular Dependiendo del lugar del ventrículo que se produzca la ectopia adquirirá una morfología diferente de Bloqueo de rama derecha y bloqueo de rama izquierda.

15 Conducción ventricular del extrasístole Extrasistolia interpolada El latido ectópico ventricular puede conducirse exclusivamente a los ventrículos, o bien, puede ascender retrógadamente hasta las aurículas, despolarizándolas. En el primer caso, la despolarización auricular se hace a partir del nódulo sinusal (como en condiciones normales), mientras que en el segundo la activación auricular se realiza retrógadamente desde los ventrículos.

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17 Taquicardia supraventricular Ritmo originado por encima de la bifurcación del Haz de His que se anticipa al ritmo sinusal y toma el mando mediante un impulso o impulsos rápidos Formas Clínicas de Presentación Formas Clínicas de Presentación Mecanismos de Producción Mecanismos de Producción Paroxísticas Automatismo Incesantes Reentrada La taquicardia supraventricular se define como un ritmo rápido originado en el nodo AV o en las aurículas y que se anticipa al estímulo normal del nodo sinusal, tomando el mando de la activación eléctrica cardiaca.

18 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Clasificación según Lugar de formación del impulso Clasificación según Lugar de formación del impulso Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardia nodal. Flutter auricular Fibrilación Auricular Las taquicardias supraventriculares más frecuentes e importantes son: 1. Taquicardia sinusal 2. Taquicardia Auricular 3. Taquicardia Auricular Multifocal 4. Taquicardia nodal (nodo AV) 5. Flutter Auricular 6. Fibrilación Auricular

19 Taquicardia sinusal Impulso nace en nódulo sinusal. Frecuencia entre 100 y 130 x. Onda P similar y precede al QRS. PR apropiado a frecuencia cardíaca. Diagnóstico diferencial. Taquicardia auricular. Flutter auricular 2:1 La taquicardia originada en el nodo sinusal puede ser de dos tipos: 1. Taquicardia sinusal por aumento del automatismo del nódulo sinusal 2. Taquicardia reciprocante, originada por reentrada en el nódulo sinusal

20 Taquicardia auricular Impulso nace en la aurícula alta Frecuencia entre 140 y 220 x. Onda P precede al QRS. De morfología diferente Conducción A/V 1:1, a veces 2:1. Diagnóstico Diferencial. Taquicardia sinusal. Flutter auricular 2:1 En la taquicardia auricular, el estímulo eléctrico se origina en las aurículas pero fuera del nódulo sinusal.

21 Taquicardia auricular multifocal Impulso nace en diferentes puntos de la aurícula. Frecuencia entre 100 y 200 x. Onda P de diferente polaridad y forma. Línea de base entre ondas isoeléctrica. Conducción ventricular irregular. Diagnóstico Diferencial: Fibrilación auricular La taquicardia auricular multifocal se caracteriza por la presencia de múltiples focos ectópicos que despolarizan las aurículas, por lo que las ondas P serán de morfologías diferentes.

22 Taquicardia nodal Impulso nace en el nodo Frecuencia entre 140 y 180x.Puede >220 Onda P generalmente no visible, por coincidir con el QRS. Conducción A/V 1:1 Diagnóstico Diferencial. Flutter auricular 2:1 En la taquicardia nodal el estímulo eléctrico se origina en el nódulo auriculo-ventricular.

23 Fluter auricular Impulso nace en las aurículas como movimiento circular. Frecuencia múltiplo de 300 Onda F. Línea base oscilante. Conducción A/V variable (1:1, 2:1, 3:1.) Diagnóstico Diferencial: Taquicardia nodal. El flutter auricular hace latir a las aurículas a frecuencias elevadísimas y, dependiendo de la cantidad de estímulos que pasen a los ventrículos a través del nodo AV, la frecuencia ventricular será diferente a la auricular y más o menos rápida.

24 Fibrilación auricular Múltiples impulsos nacen en las aurículas de forma rápida e irregular. Frecuencia entre 350 y 600x. Ondas P ausentes. Ondas f de polaridad y tamaño irregular. Línea de base irregular Conducción A/V variable. La fibrilación auricular se caracteriza por la presencia de múltiples focos ectópicos auriculares responsables de que en el ECG no aparezca la onda P normal de despolarización auricular.

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26 Taquicardias Ventriculares Ritmo originado por debajo de la bifurcación del Haz de His con una frecuencia superior a la propia de los focos de automatismo normal del corazón CLASIFICACIÓN SOSTENIDAS UNIFORMES MULTIFORMES NO SOSTENIDAS Según Presentación Clínica PLEOMORFICAS Según E.C.G. Podemos definir la taquicardia ventricular como un ritmo originado por debajo de la bifurcación del Haz de His con una frecuencia superior a la propia de los focos de automatismo normal del corazón.

27 Taquicardia ventricular Ejemplo de taquicardia ventricular uniforme, sostenida. La taquicardia se desencadena por un extrasistole ventricular.

28 Diagnostico de taquicardia ventricular Relación P/QRS Capturas ( ) Latidos de fusión En las formas típicas (aproximadamente un 60% de los casos), hay una disociación auriculo-ventricular (actividad auricular y ventricular independientes). Puede observarse en el electrocardiograma como las ondas P no guardan relación con los QRS. Ver flechas. La disociación aurículo-ventricular se explica por un fenómeno de interferencia dentro de la unión aurículo-ventricular. Los estímulos sinusales encuentran a la unión AV en periodo refractario absoluto por el estímulo ventricular precedente que penetra ha penetrado en ella. Las ondas P pueden no identificarse fácilmente por coincidir con el QRS.

29 Ritmo idioventricular acelerado QRS de origen ventricular. Frecuencias entre x. Tendencia a la disociación A/V y aparición de latidos de captura y de fusión. Ejemplo de ritmo idioventricular acelerado o taquicardia ventricular lenta. Es una taquicardia uniforme, no sostenida, con QRS de origen ventricular, mas o menos anchos, claramente diferente a los normales, con frecuencias que oscilan entre 55 y 100 por minuto. Tiene tendencia a la disociación A-V y aparición de latidos de captura y de fusión.

30 Torsade de Pointes Polaridad variable. Ondas p disociadas Frecuencia entre 160 y 280 x La Torsade de Pointes es una taquicardia ventricular multiforme y no sostenida. Eléctricamente es una sucesión de complejos ectópicos, anchos y de polaridad variable, con rotación progresiva y cíclica con respecto a la línea isoeléctrica. Las ondas P aparecen disociadas y la frecuencia oscila entre 160 y 280 latidos minuto.

31 Taquicardia ventricular bidireccional QRS con cambio de polaridad alternativa positivo-negativa. La Taquicardia ventricular bidireccional se caracteriza porque el complejo QRS ancho y empastado cambia de polaridad alternativa de positivo a negativa. Debe de realizarse el diagnóstico diferencial con el bigeminismo ventricular y el síndrome de WPW alterno. Casi siempre va ligada a intoxicación digitálica

32 Flutter Ventricular Uniforme y rápida Ondas continuas regulares, amplias e iguales. No visible QRS ni onda T Frecuencia >250 x. Se define el flutter ventricular como una taquicardia ventricular uniforme especialmente rápida (más de 250 latidos por minuto). En el electrocardiograma se visualizaran unas ondas continuas regulares, amplias e iguales, donde no es posible diferenciar el complejo QRS y la onda T.

33 Fibrilación Ventricular Actividad cardíaca caótica y asincrónica. Ondas irregulares en el ECG. No se observan complejos QRS Se define como una actividad caótica cardíaca, asincrónica, secundaria a la presencia de múltiples focos ventriculares de activación eléctrica. Electrocardiográficamente se diagnostica por la existencia de unas ondas irregulares de contorno y amplitud variable. No se observan complejos QRS. La frecuencia de las ondas es muy variable y oscila entre 150 y 500 por minuto.

34 Diagnóstico diferencial de TV y TSV VENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR LATIDOS DE FUSION CAPTURAS VENTRICULARES DISOCIACION A/V MORFOLOGIA IGUAL A EV. El diagnóstico diferencial de las taquicardias ventriculares y supraventriculares en muchos casos es difícil sólo con el electrocardiograma. Desde un punto de vista práctico la diapositiva muestra los valores del electrocardiograma de superficie que tienen mayor valor para el diagnóstico de la taquicardia ventricular.

35 Diagnóstico diferencial de TV y TSV. Morfología de ECG. rsr en V1 RS-qRs en V6 qr ór en V1 rs-qs en V6 QS ó rs de V1 a V6 R ó Rs de V1 a V6 VENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR QRS 0.12 seg. BRI con QRS entre +60º y +120º

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37 Retardo o fallo de la conducción del estímulo desde el músculo auricular a al ventricular, a causa de una prolongación anormal del periodo refractario ractario del nodo A_V,, del His,, o del His-Purkinje Purkinje Clasificación bloqueos por localización SINUSALES AURICULO/VENTRICULARES Primer Grado Segundo grado Tercer grado Mobitz tipo I y II Dependiendo del lugar y situación del bloqueo estos se pueden clasificar en: 1. Sinusales, si el trastorno de conducción se localiza en el nódulo sinusal 2. Aurículo-ventriculares, si el trastorno de conducción se localiza entre las aurículas y ventrículos, es decir en el en el nódulo AV. Estos, a su vez, se pueden clasificar en grado I, II y completo.

38 Clasificación de los bloqueos A-V según su Localización Suprahisianos Intrahisianos Infrahisianos Dependiendo del lugar del nodo donde se produzca el trastorno de conducción se pueden clasificar en: 1. Suprahisianos o intranodal, localizado en la parte alta del haz de His. 2. Intrahisianos, localizado en el haz de His. 3. Infrahisianos, localizado en el sistema His-Purkinje, más allá de la bifurcación. No obstante su diagnóstico solamente se puede realizar mediante técnicas electrofisiológicas.

39 Bloqueo sino-auricular Nódulo S-A bloqueado por enfermedad orgánica Bloqueo Intermitente Impulso bloqueado Impulso bloqueado DII Ritmo nodal A-V En el bloqueo sino-auricular existe un trastorno de la conducción eléctrica del nodo sinusal a la aurícula. Electrocardiográficamente se puede realizar el diagnóstico por la ausencia de ondas P en la cadencia normal de la frecuencia.

40 Mecanismo de escape Nervio Vago Parada sinusal y bloqueo sinusal Mecanismo de escape Nódulo SA parado El nódulo SA se escapa El nódulo AV toma el mando El nódulo AV toma el mando conducción retrógada Impulso ventricular En el corazón existen una serie de mecanismos que permiten mantener un impulso cardiaco cuando existe un fallo en la generación de los impulsos en el nódulo sinusal.

41 Bloqueo A/V de primer grado DI Prolongación Intervalo PR (>0,20 seg) Todas las ondas P del electrocardiograma van seguidas de su complejo QRS, no obstante, con un PR persistentemente prolongado, teniendo que ser este mayor de 0,20 seg. en el adulto para poder realizar el diagnóstico.

42 Bloqueo A/V de segundo grado: Tipo Mobitz I Alargamiento progresivo Intervalo PR hasta que falta una complejo QRS En el Mobitz tipo I, también llamado de WencKebach-Luciani, se aprecia una prolongación progresiva del espacio PR, hasta a que una onda P se bloquea y no conduce a los ventrículos, de forma que el PR más largo es el anterior a la onda P bloqueada y el más corto el que sigue a dicha onda.

43 Bloqueo A/V de segundo grado: Tipo Mobitz II QRS Ausente QRS Ausente Ausencia ocasional de latidos ventriculares En el Mobitz tipo II, algunas ondas P, ocasionalmente, no conducen, sin que exista previa prolongación del espacio PR, el cual puede ser largo o normal.

44 Bloqueo A/V de Tercer Grado (Bloqueo Completo) Bloqueo completo en nodo AV Marcapaso Ventricular DI Las aurículas y los ventrículos se estimulan independientemente (Ritmo idioventricular) En este caso los estímulos auriculares quedan bloqueados y ninguno se propaga a los ventrículos. Por lo tanto, en el electrocardiograma este bloqueo se diagnostica mediante una disociación completa entre las ondas P y los complejos ventriculares. Las ondas P llevaran su cadencia rítmica y los complejos QRS la suya.