08/11/2011. Introducción. Claves diagnósticas en las taquicardias supraventriculares

Transcripción

1 Introducción Claves diagnósticas en las taquicardias supraventriculares Dr. Raúl Barrero V Cardiología-electrofisiología Incluyen todas las formas de taquicardia que se originan por sobre la bifurcación del haz de His. QRS habitualmente angosto (< 0,12 seg) Incluye: Taquicardia Sinusal, Taquicardia por Reentrada Nodal AV (TRNAV), Taquicardia por Reentrada AV (TRAV), Taquicardia Auricular y otras. FA y Flutter auriculares, se analizan por separado RA 1

2 Presentación Clínica La mayoría se presenta con episodios de palpitaciones de inicio y término súbito (TPSV) Algunas formas auriculares o nodales podrían acelerar gradualmente (calentamiento) Duración muy variable, desde pocos segundos a varias horas Pacientes habitualmente no identifican un gatillante claro Presentación Clínica Algunas veces se describe urgencia miccional En un escenario menos frecuente, los pacientes podrían presentarse con ICC y miocardiopatía La disfunción ventricular asociada es usualmente reversible posterior al adecuado control de la taquiarritmia. Podría asociarse con presíncope, síncope, dolor torácico, pulsaciones anormales en el cuello entre otros. Clasificaciones y Mecanismos Las TPSV pueden clasificarse de diferente formas: Según aspecto ECG: Taquicardia con RP corto (TRNAV típica, TRAV) o RP largo (TRNAV atípica, TRAV por haz decremental, Taquicardia auricular) Según el mecanismo de generación y mantención: Reentrada, automatismo, actividad gatillada. Orientaciones Diagnósticas Hallazgos en el ECG: La mayoría se presenta con QRS angosto Pueden presentarse con QRS ancho por bloqueo de rama previo o dependiente de frecuencia y grados variable de retardo de la conducción intraventricular. Según respuesta al bloqueo Nodal AV: Nodo-dependientes (TRNAV, TRAV) o Nodo-Independientes (Taquicardia Auricular) 2

3 Claves diagnósticas Frecuencia Los elementos de mayor utilidad a considerar son: Frecuencia de la taquicardia Forma de inicio y de término Ubicación relativa de la onda P dentro del intervalo R-R Morfología de la onda P Efecto de Bloqueos de Rama intermitentes en la taquicardia Frecuencias auriculares de lpm y sin ondas P claramente visibles o RP corto sugiere reentrada nodal tipica o taquicardia ortodrómca por HPE. Frecuencias de 150 lpm deberían aumentar sospecha de Flutter con bloqueo AV 2:1 Inicio y término Termina o no con P La mayoría de las TPSV son gatilladas por EA. Si el EA es conducido con PR largo al partir la taquicardia,sugiere TRNAV Si la taquicardia acelera después del inicio ( calentamiento ) sugiere Taquicardia Auricular por automatismo Si la taquicardia termina en onda P, sugiere dependencia del NAV, mientras que si termina en un QRS sugiere origen auricular 3

4 Ubicación relativa de la onda P dentro del intervalo R-R: Cuando no se distingue onda P clara, traduce activación simultánea auricular y ventricular, sugiriendo TRNAV Midiendo el RP Cuando la frecuencia no es tan rápida, se debe intentar evaluar el intervalo RP RP corto sugerirá TRNAV típica, TRAV por HPE no decremental RP largo sugerirá TRNAV atípica, TRAV por HPE decremental (PJRT o Taquicardia de Coumel) o Taquicardia Auricular Posibles diagnósticos según RP Ejemplos 4

5 Morfología de la Onda P Muchas veces no es facil de encontrar, hallándose enmascarada en el QRS o la onda T De especial importancia son las derivaciones inferiores y V1 Ondas P negativas en pared inferior sugieren ritmos dependientes del NAV (TRNAV, TRAV) o de aurícula baja (Taq Auricular) El análisis de la onda P en AVL y V1 puede orientar sobre el sitio de activación auricular (derecho o izquierdo) P (+) o bifásica en AVL (derecho) y (-) o isoeléctrica (izquierdo) Bloqueo de Rama Intermitente durante Taquicardia El cambio en la frecuencia de la taquicardia en relación a la aparición de un Bloqueo de Rama, sugiere que ésta es parte del circuito, orientando a TRAV (excluye TRNAV y TA) El bloqueo de rama ipsilateral a una vía AV accesoria produce prolongación de la conducción V-A, impactando en el largo del ciclo de la taquicardia Lo contrario también puede ocurrir; si un Bloqueo de rama se resuelve durante taquicardia con acortamiento del ciclo, sugiere una vía accesoria ipsilateral P (+) en V1 (foco izquierdo) y (-) o bifásica (foco derecho) Bloqueo de rama y ciclo Bloqueo de rama y ciclo En cambio, si se produce un Bloqueo de rama contralateral a la vía accesoria, no afectará el ciclo (ni la frecuencia) de la taquicardia, por no ser parte del circuito 5

6 Es la causa más frecuente de TPSV TRNAV Pacientes generalmente jóvenes (20-35 años) y sin comorbilidades Sin historia de cardiopatía estructural Un poco más frecuente en mujeres Característicamente episódica y paroxística Generalmente QRS angosto y difícil identificar claramente la onda P Algunas veces, ondas P pueden simular pseudo R (V1 y derivadas inferiores). A veces como pseudo Q TRNAV 6

7 Variedad Atípica TRAV Los pacientes generalmenteson de edad similar a los de TRNAV, aunque tiende a predominar en pacientes mas jovenes. Preexitación Lo más frecuente es taquicardia de complejo angosto por conducción anterógrada NAV (ortodrómica) y retroconducción por la vía Ocurre primero activación ventricular y luego auricular secuencial, encontrándose una onda P en el ST o en la onda T.( RP corto) 7

8 ortodrómica antidrómica Reentrada AV Accessory Pathway Podrían también presentarse con QRS ancho por aberrancia o por preexcitación (antidrómica), siendo esta última menos frecuente Los ECG de pacientes con HPE pueden o no mostrar ondas delta en ritmo sinusal La presencia de onda delta sugiere que la TPSV es secundaria a la existencia de una vía accesoria AV (HPE) Taquicardia Auricular Puede presentarse a cualquier edad En pacientes más jóvenes (pediatría) es más probablemente secundaria a focos auriculares de automatismo anormal o actividad gatillada En pacientes mayores, se asocia a comorbilidades cardiorespiratorias, con mecanismos de reentrada por dilatación auricular o fibrosis Se presenta en el ECG como taquicardia con RP largo Pueden ser de curso incesante, pudiendo llevar a miocardiopatía por taquicardia 8

9 Taquicardia auricular * * * * Taquicardia Auricular Multifocal (TAM): Forma infrecuente Más frecuente en ancianos, pacientes graves y en concurrencia de enfermedades pulmonares (EPOC) Frecuencia auricular generalmente entre lmp Origen en automatismo aumentado o por actividad gatillada desde distintos focos auriculares Ondas P con tres o más morfologías y separadas por intervalos isoeléctricos Intervalos P-P, P-R y R-R variables Tratamiento orientado al problema subyacente 9

10 08/11/2011 Adenosina Ejemplos 10

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12 Diagnóstico diferencial del paciente con taquicardia con QRS ancho Dr. Raúl Barrero V Cardiología -Electrofisiologia Introducción El diagnóstico correcto de una taquicardia con QRS ancho es escencial para el manejo inmediato y a largo plazo. En el diagnóstico diferencial de las Taquicardias con QRS ancho, el ECG juega un rol fundamental. Siempre tomar ECG Hay que considerar otras variables como presencia de cardipaita estructural, farmacos, comorbilidades etc Evaluación inicial La 1ª consideración en un paciente con taquicardia de QRS ancho es la evaluación de la estabilidad del paciente. Si el paciente está inestable, con compromiso hd ( hipotensión, angina, insuficiencia cardíaca o compromiso de conciencia) el tratamiento es la CVE de urgencia independiente del mecanismo de la arritmia. Si el paciente está estable debe llevarse a cabo una evaluación diagnóstica que incluye historia clínica, examen físico, ECG y maniobras diagnósticas en pacientes seleccionados. 12

13 Alternativas Diagnósticas Taquicardia Ventricular Taquicardia Supraventricular con aberrancia Taquicardia supraventricular Preexcitada Prevalencia 70 a 80 % de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares. Esto sube a 90% si existe cardiopatía estructural. Las TSV con aberrancia corresponden ±15-25 % Las T. preexcitadas no mas del 1-5 % Conceptos Las TSV con QRS ancho ocurren generalmente por asociación con BR ( funcional o preexistente ) En ocasiones pueden no asociarse a BR, sino que a transtornos de conducción intraventriculares Remodelado Transtornos electrolíticos Acción de fármacos Las T. preexcitadas pueden ser antidrómicas ( raras ), con participación de dos haces o ser auriculares con conducción através de un HPE 13

14 Conceptos La mayoría de los pacientes con TV tienen Cardiopatía estructural. Los pacientes con TV tienden a ser mayores Los pacientes con TSV, mas a menudo tienen antecedentes de taquicardias recurrentes El grado de compromiso hemodinámico no ayuda al dg diferencial Conceptos La disociación AV puede pesquisarse en en el ex físico El uso de adenosina puede ayudar al diagnóstico La administración de Verapamil está contraindicada si hay duda diagnóstica Criterios clásicos Duración del QRS : 70% de las TV tienen un QRS > 140 ms; TV es altamente probable si QRS > 140 ms con pattern de retardo derecho o > 160 ms con pattern de retardo izquierdo. Eje eléctrico: A mayor desviación a izquierda mayor posibilidad de TV. Un eje entre 90º ±180 º : alta probabilidad de TV Retardo Izquierdo de origen Ventricular Morfología del QRS Retardo Derecho de origen Ventricular Aspectos morfológicos del QRS 14

15 Siempre buscar disociación AV Específica de TV Lamentablemente no siempre evidente en el ECG Presente % de las TV Concordancia Concordancia negativa : TV Concordancia positiva : TV o Taquicardia preexcitada Conducción retrógada 1: 1 en ± 30 % Latidos de fusión - Ocurren cuando un impulso de origen ventricular y otro de origen supraventricular activan simultáneamente el miocardio ventricular, dando origen a un complejo que tiene una morfología intermedia entre un complejo sinusal y un complejo ventricular. - La presencia de latidos de fusión en una es diagnóstica de disociación AV y por tanto de TV. Latidos de captura - Son complejos QRS angosto de morfología similar a un complejo sinusal durante una WCT. - Al igual que los latidos de fusión traducen disociación AV y son diagnósticos de TV. 15

16 08/11/2011 Algoritmo de Brugada RS > 100 ms, TV Ejemplos: Ausencia de RS, TV Disociación VA, TV 16

17 Criterios morfológicos diferenciales entre TV y TSV Algoritmo de Antúnez 17

18 En Resumen La estabilidad hemodinámica marca la conducta. Si es posible siempre registrar ECG de 12 derivaciones Si hay cardipatía estructural apostar por TV probabilidad de 90% para TV Si existen dudas es mejor asumir que es TV y tratar como tal 18