TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Sociedad Médica de Chile Generalidades

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1 TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Sociedad Médica de Chile 2007 Generalidades TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES Sociedad Médica de Chile

2 Arritmias Supraventriculares: Incluyen ritmos provenientes del : Nódulo sinusal. Del tejido auricular (Flutter Auricular). De la unión AV, y Las taquicardias por reentrada mediadas por vías accesorias. Para nuestro propósito, el termino Arritmias SV se refiere a todos los tipos de arritmias SV, excluyendo la FA. La Taquicardia por Reentrada Nodal. La Taquicardia por reentrada AV, y La Taquicardia Auricular. Arritmias Supraventriculares: Son relativamente frecuentes A menudo repetitivas y ocasionalmente persistentes. Rara vez causa de riesgo vital. Las causas precipitantes de ASV dependen de : la edad, sexo y su asociación con algunas comorbilidades. La incidencia de TPSV es de 3.5 % en registros médicos hospitalarios y en estudios epidemiológicos de 2.25 (MESA), siendo su incidencia anual de 35 por personas/año. 2

3 MESA Study El promedio de inicio de la TPSV fue de 57 años (Infancia / >90 años). Lone TPSV se observo en pacientes : * Más jóvenes ( x 37 vs x 69 años). * FC más altas (186 LPM vs 155 LPM). * Consulta más temprana S. Urgencia ( 69% vs 30%). * La edad de Inicio de la TRN es mayor (32 vs 18 ) * Las mujeres tiene dos veces más de riesgo relativo (RR) de TPSV en comparación con los hombres. Marshfield Clinic: Wiscosin En el 60% de los casos Flutter Auricular : Cuando ocurre por primera vez está asociado con eventos precipitantes específicos : Cirugía, neumonía o IAM). En las restantes causas se asocio a algunas comorbilidades: IC, HTA y EPC. Solo el 1.7% de los casos no tuvo enfermedad estructural cardiaca ni causas precipitantes. La incidencia total de Flutter Auricular fue de 0.088% y el 58% de estos pacientes tuvieron también FA. Su incidencia aumenta marcadamente con la edad ( > 50 años 5 x y > 80 años 587 x ). El Flutter Auricular 2.5 veces > frecuente en hombres y fue diagnosticado a menudo (el doble) como TPSV. 3

4 Taquicardia Supraventricular De acuerdo a la Forma de Presentación clínica Paroxística 90% de la Taquicardia con QRS estrecho Permanente 10% de la Taquicardia con QRS estrecho 8 Auricular 8 Unión AV 8 Auricular 8 Unión AV!Foco ectópico!reentrada!foco ectópico!circuito reentrada!foco ectópico!reentrada!foco ectópico!reentrada 10% - 20% Infrecuente 80%-90% (lento-rápido) 1/3 de los casos son muy raros 1/2 de los casos Son raros (tipo rápido-lento) Taquicardia Supraventricular De acuerdo a Origen y Mecanismo Auricular Aumento de la automaticidad 8 Foco ectópico!unifocal!multiforme Reentrada incluye taquicardia sinusal reciprocante De la unión AV Por foco ectópico Por reentrada! Circuito Intranodal 8 Aumento en la automaticidad sinusal: TS! Circuito Extranodal (Fascículo de Kent) 4

5 T.Reentrada AV. 5

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8 Flutter Auricular Taquicardia Auricular Tipos: Benigna Incesante Multifocal T.A. con Bloqueo (Digital) 8

9 Presentación Clínica TPSV Al momento de la evaluación la mayoría de los pacientes están asintomáticos. Los síntomas relacionados con la arritmia son: palpitaciones, fatiga, mareos, malestar toráxico, disnea, presíncope y rara vez síncope. Palpitaciones: regulares, irregulares, paroxística (inicio y termino brusco), aceleración y termino gradual. Poliuria; PNU --- contracción contra válvulas AV cerradas. Síncope 15% de las TSV (inicio rápido, pausa prolongada en su término, FA con conducción rápida en vía accesoria). Síntomas durante las crisis de TPSV. H. Wellens Nº de pacientes % Palpitaciones Disnea Sudoración Dolor anginoso Fatiga Ansiedad Mareo Poliuria Sin síntomas 2 2 9

10 DIAGNÓSTICO TPSV : MÉDICO GENERAL H. Wellens Diagnóstico M.G. Visitado durante la taquicardia Visitado sin la taquicardia Taquicardia 49 (30) 5 (02) Síntomas funcionales - 46 (25) Otros - 11 (06) Ninguna anomalía - 9 (06) 49 (30) 71 (39) Entre paréntesis: pacientes con Síndrome de Wolf Parkinson White De Importancia Clínica: TPSV Es de crucial importancia los antecedentes entregados en la historia clínica: Número de episodios. Duración de estos. Su frecuencia. Forma de inicio. Posibles factores gatillantes. Síntomas graves acompañantes. Presencia de enfermedad cardiaca asociada. 10

11 Métodos Diagnósticos ECG doce derivaciones: En RS. Durante la crisis. Cuidado análisis automático. Trazado largo. Registro durante el término de la TPSV. Holter : Taquicardias frecuentes y transitorias. Monitor de Eventos : Episodios infrecuentes. Loop Implantable : < 2 episodios por mes asociados con síntomas de inestabilidad hemodinámica severa. T. Esfuerzo : Taquicardia gatillada durante el esfuerzo. Registros Transesofágicos y Estimulación : infrecuente. EEF y Ablación por RF : Historia documentada WPW 11

12 HISTORIA CLÍNICA DE PALPITACIONES ECG 12 derivaciones (RS) Palpitaciones: Regulares Irregulares Preexcitación Excluida Enfermedad Cardíaca SI NO Sospecha TRAV Evaluar características arritmias por H. Clínica SI Historia de Síncope? NO Palpitaciones Regulares Sostenidas Palpitaciones Irregulares Referido al Especialista de arritmias Sospecha de: FA, FL, TAM, con conducción AV variable Monitor de eventos y Seguimiento 12

13 Consideraciones generales: TPSV Si la historia clínica es de TP y el ECG no da claves, el paciente debe ser entrenado en MV, se puede hacer uso de BB y derivarlo al especialista. No usar drogas AA (Clase I o III), sin arritmia documentada. Cuando es posible el ECG debe ser tomado durante la Taquicardia o al menos un corto trazado del monitor, antes de efectuar la CE durante una situación de compromiso hemodinámico. 13

14 WPW 14

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16 WPW WPW: FA 16

17 WPW: Alternante WPW: Intermitente 17

18 WPW: Alternante TPSV por Peentrada AV: Alternancia QRS 18

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21 Taquicardia Reentrada AV tipo Coumel 21

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23 T. Reentrada en el nodo AV LPM Pseudo S en derivaciones inferiores y R en V1 23

24 TPSV: RNAV 24

25 TPSV Reentrada Nodal: PR:0.11 seg. FC:139 LPM. Onda P +: D1,V5-V6. Onda P- : D2,D3 y AVF. Conducción 1:1 T. Reentrada en el nodo AV Termino Taquicardia 25

26 Taquicardia Auricular: Caracteristicas Electrocardiográficas Morfología anormal de la onda P Frecuencia auricular LPM Ritmo ventricular usualmente regular Frecuencia ventricular variable 26

27 Condiciones asociadas Taquicardia Auricular Cardiomiopatias EBOC C. Coronaria Enfermedad Reumática ENS Intoxicación digitálica Taquicardia Auricular Multifocal 27

28 Taquicardia Auricular Multifocal Taquicardia Auricular Focal 28

29 Flutter Auricular Flutter Auricular: Caracteristicas Electrocardiográficas Ondas F ondulantes en serrucho Frecuencia auricular LPM Ritmo ventricular regular Frecuencia ventricular 150 LPL ( 2:1 ) 4:1 también frecuente ( raro 5:1 y 1:1 ) 29

30 Flutter Auricular Típico Flutter Auricular Típico 30

31 Flutter Auricular Atípico Flutter Auricular Atípico 31

32 TAQUICARDIA QRS Estrecho ( QRS <120 ms) Taquicardia Regular SI NO NO Onda P Visible? SI Frecuencia Auricular > Ventricular SI FL T. Auricular NO Análisis intervalo RP FA, T. Auricular con bloqueo variable. T. Auricular Multifocal Corto (RP<PR) Largo (RP>PR ) RP <7 0 ms TRNAV RP > 70 ms TRAV TRNAV T. Auricular T. Auricular TPRU-AV TRN Atípica AYUDAS EN LA INTERPRETACIÓN DE LAS TSV CON QRS ESTRECHO I Registro completo de excelente calidad. ECG previo/post taquicardia. Uso del MSC durante el registro en TSV. Identificación de la onda P en TSV. * Conducción 1:1 PR/RP * Polaridad onda P Aparición de BAV o disociación AV espontánea, excluye participación vía accesoria AV (origen nodal). 32

33 AYUDAS EN LA INTERPRETACIÓN DE LAS TSV CON QRS ESTRECHO II Aparición de BR funcional durante TSV va en contra del origen auricular. Si el BR aumenta el ciclo de la TSV, sospechar vía accesoria AV, epsilateral al bloqueo (BRI>vía AV). ECG post TSSV con WPW favorece mecanismo reentrada. Forma de inicio y termino TSV. Tratamiento TSV Drogas & CE MPs Ablación por RF 33

34 COMO DEBEN SER TRATADOS LOS PACIENTES CON VÍAS ACCESORIAS? ASINTOMÁTICO SEGUIMIENTO OLIGOSINTOMÁTICO TAA SOLO CRÍSIS SINTOMÁTICO SINTOMÁTICO GRAVE PREVENCIÓN CTP RF RF 34

35 Tratamiento agudo de las arritmias Síndromes de Preexitación A. Reentrada Aurículo Ventricular Ortodrómica y TRNAV 1. Maniobra de Valsalva. 3 Verapamilo e/v 4. Adenosina e/v 5. Sotalol e/v 6. Esmolol e/v 7. Amiodarona e/v NO 8. Cardioversión Tratamiento agudo de las arritmias Síndromes de preexcitación B. Reentrada A-V Antidrómica 1. Procainamida e/v 2. Flecainida, Encainida y Propafenoma e/v 3. Cardioversión C. Fibrilación Auricular 1. Amiodarona e/v 2. Procainamida e/v 3. Flecainida, Encainida y Propafenoma e/v 4. Cardioversión eléctrica 35

36 RESPUESTA ADENOSINA: TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO T. QRS Estrecho < 120 ms Adenosina e/v Sin cambio en Frecuencia Gradual enlentecimiento y reaceleración de FC Terminación brusca Persistencia de la taquicardia con bloqueo AV transitorio de alto grado * Dosis inadecuada * T. Sinusal * TR NAV Persistencia de la * TV (Fascicular u origen * T. Auricular Focal * TR AV Taquicardia con BAV septal alto) * T. no paroxística de la unión * TRN Sinusal Transitorio de alto grado * T. Auricular focal 36

37 Bibliografía complementaria Enfermedades del corazón y de los vasos Tercera Edición!" Francisco Rojas Villegas!" Mediterráneo!" Capítulo 17 Trastornos del Ritmo Cardiaco, Pág. 824 Evaluación clínica del paciente con arritmia y clasificación de las arritmias. Arritmias Cardiacas Dr. Pedro Iturralde Torres, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Segunda Edicición Capítulo 8 y 9 HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th Edition, Eugene Braunwald, Chapter 22 37