Curso de Especialista en Medicina Interna AMA 2018

Transcripción

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2 Curso de Especialista en Medicina Interna AMA 2018 Módulo Cardiología: Otras Taquiarritmias y bradiarritmias, diagnóstico y tratamiento. Marcapasos Dr. Alejandro Villamil Hospital El Cruce Hospital F. Santojanni

3 AISLAMIENTO DE VENAS PULMONARES M. Haissaguerre

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5 Evolución temporal de la terapia de ablación de FA Aislar VP puede suprimir FA Abl FA mantiene RS más que DAA Abl FA mejor la calidad de vida Abl FA 1ª linea de Trat. para mantener RS Abl FA efectiva en FA persistente Abl FA con Crio es tan efectiva como RF Abl FA en IC reduce mortalidad mejorando FEVI y CF Abl FA Reduce el ACV?

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7 Pacientes que se pueden beneficiar con la Ablación de FA Paciente joven (menor 65 años). FA paroxística Origen Focal Cardiopatía mínima (AI < mm). Fracaso de 1 o 2 DAA o contraindicadas FA mal tolerada, muy sintomática.

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9 Otras Taquicardias Supraventriculares Incidencia: Taquicardia SV por reentrada intranodal TRIN: 45% Taquicardia SV por vía accesoria: 35% Aleteo auricular: 15% Taquicardia auricular: 5%

10 Caso 1.- Paciente femenina de 45 años, con historia de palpitaciones rápidas de minutos de duración desde los 35 años que no lograron ser registrados. Los episodios se asociaron a mareo, sudoración, y fuerte latido en el cuello, ocurriendo con mayor frecuencia durante la noche. Ingresa a la guardia con el ECG siguiente asociado a síntomas similares con una duración de 2 horas. Cual es el diagnóstico? D1 D2 D3 R L F V1 V2 V3 V4 V5 V6

11 Caso 1.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia auricular focal. 2. Aleteo auricular con conducción AV 2:1 3. Taquicardia SV por reentrada intranodal. 4. Taquicardia SV por vía accesoria. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

12 Diagnóstico del mecanismo de las taquicardias aupraventriculares en base al análisis de la relación QRS onda P durante la taquicardia RP > PR

13 Caso 1.- Paciente femenina de 45 años, con historia de palpitaciones rápidas de minutos de duración desde los 35 años que no lograron ser registrados. Los episodios se asociaron a mareo, sudoración, y fuerte latido en el cuello, ocurriendo con mayor frecuencia durante la noche. Ingresa a la guardia con el ECG siguiente asociado a síntomas similares con una duración de 2 horas. Cual es el diagnóstico? D1 D2 D3 R L F V1 V2 V3 V4 V5 V6 Post MSC

14 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR REENTRADA INTRANODAL 1. Es la TSV más frecuente (45%), 40% revierten con maniobras vagales. 2. Más frecuente en mujeres (70%), apareciendo generalmente luego de los 35 años. 3. Se deben a que el nodo auriculoventricular presenta dos vías de conducción del impulso eléctrico entre las aurículas y los ventrículos, transcurriendo desde las aurículas a los ventrículos por una vía y subiendo por la otra. 4. Aunque pueden ser tratadas con drogas antiarrítmicas, estas no las previenen completamente y tienen efectos secundarios. 5. La ablación con catéter es el tratamiento de elección en pacientes con episodios recurrentes de TPS con un éxito del 95% y riesgo mínimo de complicaciones.

15 Caso 2.- Paciente masculino de 23 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que ingresa a guardia por episodio de taquicardia de inicio brusco mientras corría. El ECG al ingreso muestra una taquicardia de 180 lpm asociada a palpitaciones rápidas y mareo. Cuál es el diagnóstico?

16 Caso 2.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia auricular focal. 2. Aleteo auricular con conducción AV 2:1 3. Taquicardia SV por reentrada intranodal. 4. Taquicardia SV por vía accesoria. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

17 Caso 2.- Paciente masculino de 23 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que ingresa a guardia por episodio de taquicardia de inicio brusco mientras corría. El ECG al ingreso muestra una taquicardia de 180 lpm asociada a palpitaciones rápidas y mareo. Cuál es el diagnóstico?

18 Luego de revertir con Adenosina 12 mg EV, en ritmo sinusal se observa: 1. Es otro tipo frecuente de TPS (35%) mediadas por vías accesorias, conexiones congénitas entre aurículas y ventrículos, presentes en 1de cada 1000 personas, más en varones (2:1). 2. Un impulso eléctrico, tras conducirse de las aurículas a los ventrículos por el nodo auriculoventricular, vuelva a subir a las aurículas por la vía accesoria, y nuevamente bajar a los ventrículos por el nodo, y así sucesivamente manteniendo la taquicardia Ortodrómica. También puede circular en modo inverso llamándosela antidrómica. 3. Algunas vías accesorias pueden conducir los impulsos eléctricos a frecuencias muy elevadas. Si ocurre una FA o un aleteo auricular, la frecuencia ventricular podría ser elevada y degenerar en FV conduciendo a la muerte si no se CVE a tiempo. El riesgo de MS se estima en 1/ La ablación mediante radiofrecuencia transcatéter tiene una tasa de curación superior al 95% y un riesgo mínimo de complicaciones.

19 ABLACION TC 25º ANIVERSARIO DEL INICIO DE LA TERAPIA DE ABLACIÓN EN ARGENTINA

20 Caso 3.- Paciente varón de 65 años, Hipertenso, EPOC tratado con drogas Broncodilatadoras, que consulta por episodios paroxísticos de taquicardia de minutos de duración. En el ECG se encuentra: Cuál es su diagnóstico?

21 Caso 3.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia auricular focal. 2. Aleteo auricular con conducción AV 2:1 3. Taquicardia SV por reentrada intranodal. 4. Taquicardia SV por vía accesoria. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

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23 TAQUICARDIA AURICULAR 1.- Es la taquicardia menos frecuente (5%) y se asocia a HTA, EPOC, Enf. tiroidea etc. siendo más frecuentes en niños (15%). 2.- Se deban a descargas rápidas (140 a 250 lpm) de un foco ectópico en cualquier sitio de las aurículas o venas pulmonares, por lo que la morfología de la onda P depende del o los sitios de origen. 3.- La característica ECG es que existen ondas P separadas por intervalos isoeléctricos con RP > que PR con conducción AV variable (1:1, 2:1 etc) sufriendo fenómeno de calentamiento y enfriamiento con inicio y fin brusco. 4.- El MSC y la adenosina no suelen interrumpir la taquicardia pero pueden aumentar el grado de bloqueo permitiendo ver con claridad las ondas P. 5.- No suelen responder a fármacos por lo que el tratamiento de elección suele ser la ablación transcatéter con sistemas de navegación 3D.

24 Caso 4.- Paciente varón de 70 años, HTA, DLP, EPOC, Hipotiroideo, con antecedente de CRM, que ingresa a guardia con taquicardia a 160 lpm con cierta irregularidad del pulso. Cuál es su diagnóstico?

25 Caso 4.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia auricular focal. 2. Aleteo auricular con conducción AV 2:1 3. Taquicardia SV por reentrada intranodal. 4. Taquicardia SV por vía accesoria. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

26 1. Es una taquiarritmia auricular relativamente frecuente (15%), más en varones 4:1, producida por la recirculación de un impulso eléctrico alrededor de obstáculos anatómicos normales o patológicos como puede ser una válvula cardiaca enferma, cicatrices post-quirúrgicas, fibrosis auricular asociada a edad avanzada o como consecuencia de alteraciones respiratorias (asma, EPOC, infecciones agudas). 2. La frecuencia es cercana a 300 lpm aunque normalmente la respuesta ventricular es menor por el efecto decremental del nodo auriculoventricular con relaciones de conducción 2:1, 3:1 y 4:1 o más. 3. El aleteo auricular típico se produce por la recirculación indefinida de un impulso eléctrico alrededor de la válvula tricúspide (Istmo cavo tricuspideo), existiendo otros circuitos atípicos menos definidos frecuentemente secundarios a obstáculos que generan cicatrices de cirugías. 3. El tratamiento farmacológico es poco eficaz y la ablación con catéter del tejido auricular situado en el istmo cavotricuspideo es un procedimiento sencillo, curativo en el 95% de los casos con un riesgo mínimo de complicaciones. La ablación del aleteo atípico es más compleja y requiere sistemas avanzados de cartografía y navegación con tasas de éxito inferiores a las conseguidas en el aleteo típico.

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28 Caso 5. Paciente varón de 19 años deportista, que en pleno estado de salud presenta muerte súbita siendo recuperado mediante maniobras de RCP y CVE. El registro en el monitor mostró una taquiarritmia muy rápida. Cuál es su diagnóstico?

29 Caso 5.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia auricular focal. 2. Aleteo auricular con conducción AV 2:1 3. Taquicardia SV por reentrada intranodal. 4. Taquicardia SV por vía accesoria. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

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31 WPW Historia natural Prevalencia: 1/1000 de la población general 4/1000 de familiares en 1º grado 30% son manifiestos en el ECG La MS puede ser la primera manifestación del síndrome de WPW 30% son asintomáticos 30% pierde la patente ECG MS en 1/1000 por año. MS más frecuente si asocia MCH

32 Caso 6.- Paciente varón de 65 años, múltiples FRC, con historia de IAM anterior que Ingresa a la guardia por síncope asociada a taquicardia regular con QRS ancho y descompensación hemodinámica (TA 60/40) requiriendo CVE. Cuál es su diagnóstico?

33 Caso 6.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia auricular con aberrancia. 2. Aleteo auricular conducido con aberrancia. 3. Taquicardia ventricular sostenida. 4. Taquicardia SV por vía accesoria anterógrada. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

34 En estos casos se debe estar más que nunca seguro del diagnóstico, dado que si fallamos la interpretación, el tratamiento puede diferir y ser peligroso. La clave diagnóstica se basa en el análisis del contexto clínico y el ECG Contexto clínico: Cerca del 80% de las TV son debidos a IAM previo y el resto a MCD. Suelen tener peor tolerancia hemodinámica, hipotensión y síncope. Criterios ECG clásicos: Cuanto mayor sea la duración del QRS mayores chances de ser TV. Ejes extremos del QRS se asocian con TV. La disociación aurículo-ventricular está presente en el 80% de las TV. Las fusiones y capturas representan pruebas de disociación AV. Ausencia de preexitación o bloqueo de rama preexistente. Algoritmos diagnósticos: Brugada Simplificado de Vereckei

35 Algoritmo de Brugada V1 V2 V3 V4 V5 V6

36 Algoritmo de Vereckei r - R en Avr Qr en Avr QS en Avr

37 Caso 6.- Paciente varón de 65 años, múltiples FRC, con historia de IAM anterior que Ingresa a la guardia por síncope asociada a taquicardia regular con QRS ancho y descompensación hemodinámica (TA 60/40) requiriendo CVE.

38 Contexto clínico compatible con TV QRS extremádamente ancho (> de 180 mseg) Eje del QRS extremo en AVR (Cuadrante Nor Oeste) R en AVR Relación R/S menor de 1 en V5 - V6.

39 2.- Las TV en sujetos sin cardiopatía estructural (TV idiopáticas) son de bajo riesgo y se pueden tratar con antiarrítmicos o ablación con catéter. 1.- Los pacientes con TV Suelen requerir la CVE, el implante de CDI automático y en ocasiones la ablación TC.

40 Caso-7 Paciente masculino de 54 años, DLP, derivado para EEF por síncopes asociados a malestar precordial. CF conservada. Ingresa a la sala de EF y en momentos en que se conectaba el polígrafo presenta síncope registrándose:

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43 Caso 7.- Elija su diagnóstico 1. Taquicardia ventricular polimórfica 2. Aleteo auricular conducido con aberrancia. 3. Taquicardia ventricular sostenida. 4. Taquicardia SV por vía accesoria anterógrada. 5. Fibrilación auricular preexcitada.

44 Taquicardia Ventricular Polimórfica Se definen ECG por la diferente morfología de los complejos ventriculares latido a latido. Las formas adquiridas pueden estar o no relacionadas a QT largo. Las relacionadas con QT largo suelen deberse a efectos farmacológicos, del medio interno o secundarias a bradicardia (torsión de punta). Las que cursan con QT normal a isquemia aguda y cambios del segmento ST previo a la degeneración a FV.

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47 Caso 8.- Paciente de 73 años HTA, DLP, DBT II que presenta mareos y disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución con rápida pérdida de la CF. En la consulta cardiológica presenta el siguiente ECG.

48 Caso 8.- Elija su diagnóstico 1. Bradicardia sinusal. 2. Bloqueo AV de segundo grado. 3. Bloqueo AV de tercer grado. 4. Ritmo nodal. 5. Taquicardia ventricular lenta.

49 Caso 8.- Paciente de 73 años HTA, DLP, DBT II que presenta mareos y disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución con rápida pérdida de la CF. En la consulta cardiológica presenta el siguiente ECG.

50 1.- En los bloqueos auriculoventriculares falla la conducción de los impulsos eléctricos auriculares a los ventrículos. 2.- Existe Bloqueo AV de 2º grado, cuando algún impulso no se conduce a los ventrículos, y bloqueo AV de 3º grado o completo, en donde ningún impulso auricular se conduce a los ventrículos. 3.- Los bloqueos AV de grado avanzado suelen requerir la implantación de un marcapaso.

51 Caso 9.- Paciente de 73 años, HTA, portador de un marcapaso definitivo VVIR Implantado por bloqueo AV completo en presencia de FA permanente. Consulta por mareos e inestabilidad en la marcha presentando en un Holter el siguiente trazado. Elija su diagnostico: 1.- Falla de captura 2.- Falla de sensado. 3.- Funcionamiento normal. 4.- Agotamiento de batería.

52 Holter de 3 canales. VVI. Sobresensado de señales externas

53 55 Fallas de Salida No hay estímulo del MP. El sobresensado es la causa mas común. El intervalo de estimulación del MP vuelve a cero por una señal sensada inapropiadamente. Causas: Fractura de cable Pérdida de aislación Defecto de conexión Señales electromagnéticas

54 Enorme grieta en la plataforma de hielo Larsen C de la Península Antártica Cuidemos la salud del planeta Gracias Vista satelital