Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Sergio De La Fuente

Transcripción

1 Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Sergio De La Fuente CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Sistema El corazón humano comienza a latir al inicio de la 5ª semana EG Inicialmente actividad marcapasos se produce en miocitos no diferenciados (primarios) Se conduce por despolarización a otros miocitos Inicialmente 40 lpm Al diferenciarse aurículas y ventriculos, se diferencia también el sistema de conducción Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014

3 Taquicardia fetal FCF mayor a 160 lpm Sostenida >50% del tiempo No sostenida o intermitente Habitualmente no patológicas ni requieren tratamiento Buen pronóstico

4 Formas de evaluación en el feto Modo M Corte 4 cámaras Haz de US a través de pared auricular y ventricular, sobre unión AVà aurícula derecha y Ventrículo izquierdo Se identifica contracción auricular y ventricular No permite identificar intervalos AV y VA Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.

5 Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) a) Tractos entrada y salida de VI -Proyección 5 cámaras, sobre velo anterior de mitral -Comienzo de onda A en flujo mitral es inicio de sístole auricular -Comienzo de flujo a través de infundíbulo de salida es inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio onda A a inicio sístole ventricular (S) -Normal mseg Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.

6 Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) b) VCS y aorta ascendente -VCS: ondas anterógradas de sístole (S) y diástole (D) ventricular, luego una retrógrada auricular (a) -Comienzo de onda a refleja inicio de sístole auricular -Flujo aórtico tiene onda anterógrada única (S) que refleja inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio de onda a en VCS e inicio onda S aórtica -Normal msrg Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.

7 Taquiarritmias Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular Extrasístoles auriculares o ventriculares Taquicardia ventricular Flutter auricular Taquicardia ectópica de la unión AV

8 Extrasístoles auriculares o 1-2% de todos los embarazos Condición benigna ventriculares La mayoría de las veces es de origen auricular (Contracciones auriculares prematuras) Pueden ser conducidas o fisiológicamente bloqueadas (periodo refractario ventricular) Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol Aug; 31(7):

9 Extrasístoles auriculares o ventriculares 0,5-1% presentan secundariamente taquicardia, habitualmente asociado a circuitos de reentrada 2% de extrasístoles tiene adicionalmente prolongación del PR y bloqueos AV, y si son frecuentes también pueden generar bradicardia Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol Aug; 31(7):

10 Clasificación Taquiarritmias 1. Taquiarritmias auriculares a) Taquicardia sinusal b) Taquicardia supraventricular (60-90%) -Intervalo VA corto -Intervalo VA largo c) Flutter auricular (10-30%) d) Fibrilación auricular (<1%) 2. Taquiarritmias ventriculares (1-2%)

11 Taquicardia sinusal Habitualmente lpm Conducción atrial y ventricular igual a ritmo sinusal (1:1) Importancia de determinar etiología Condiciones maternas: estrés, dolor, fiebre, ejercicio, anemia infección, betamiméticos Condiciones fetales: tirotoxicosis, distrés fetal Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed

12 Taquicardia supraventricular 1. TSV con intervalo VA corto (90%) Mecanismo de reentrada o preexitación 2. TSV con intervalo VA largo (10%) Taquicardia ectópica auricular Taquicardia recíproca persistente de la unión

13 TSV por reentrada Inicio y fin abrupto Relación frecuencia atrial:ventricular es 1:1 Frecuencias lpm Presencia de vía de conducción AV accesoria Conducción AV normal y VA rápida VA/AV < 1 Al nacer 10% WPW

14 Taquicardia ectópica auricular Mucho menos frecuentes Intervalo VA largo VA/AV >1 Aumento de automaticidad auricular, con extrasístoles frecuentes, conducidas Pueden tener de forma alternante bradicardia por bloqueo AV, ritmo sinusal y taquicardia Asociada a rabdiomiomas Pueden disminuir con maniobras vagales Maeno Y, Hirose A et al. J Obstet Gynaecol Res Aug;35(4):623-9

15 Taquicardia recíproca persistente de la unión Raro Conducción retrógrada por haz accesorio lento, habitualmente ubicado cerca del seno coronario Frecuencias lpm Frecuencia A:V = 1:1 Intervalo VA largo A veces onda A superpuesta a onda V VA/AV >1 Frecuentemente refractario a fármacos A V AV VA Oudijk MA, Stoutenbeek P et al. J Matern Fetal Neonatal Med Mar;13(3):191-6.

16 Flutter Auricular Circuitos de reentrada auricular Frecuencia auricular lpm Bloqueo AV variable: 2:1 3:1 4:1 Mayor asociación a cardiopatía estructural Fibrilación auricular fetal es extremadamente infrecuente Ortiz-Garrido A, Cuenca-Peiró V et al. Rev Esp Cardiol. 2015;68:817-9

17 Taquicardia ventricular Discordancia frecuencia auricular (normal) de ventricular ( lpm) Asociación a cardiomiopatía hipertrófica, tumores cardiacos, disfución canales iónicos Tratamiento sólo si FC >200 lpm o asociación a hidrops, por riesgo de inducir fibrilación ventricular Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol Aug; 31(7): Simpson JM, Maxwell D et al. Ultrasound Obstet Gynecol Oct;34(4):475-80

18 Manejo 1) TSV por reentrada y flutter auricular Observación: taquicardia intermitente, ausencia de cardiomegalia o regurgitación AV Tratamiento farmacológico vs interrupción Hidrops: mortalidad 27% Mortalidad baja a 0-5% con tto farmacológico

19 Manejo 1) TSV por reentrada y flutter auricular a. Digoxina: bloqueo parcial nodo AV -Primera línea -Conversión 52-85% (TSV) vs 45-65% (flutter) -Conversión 63% sin hidrops vs 20% con hidrops -Dosis de carga: à 0,25-0,5 mg vo o ev cada 8 horas por 2-3 días à 0,5-1 mg ev una vez -Concentración terapéutica 0,8 2,5 ng/ml

20 Manejo 1) TSV por reentrada y flutter auricular b. Flecainide -Bloquea la mayoría de vías de conducción -Conversión en 72 horas -Dosis 100 mg cada 8 horas vo -Rango terapéutico ng/ml

21 Manejo 1) TSV por reentrada y flutter auricular c. Sotalol -Beta bloqueador con propiedades antiarrítmicas -Efectivo en taquicardias refractarias a digoxina - primera línea en flutter? -Dosis inicial mg vo cada 12 horas -Max 160 mg vo cada 8 horas

22 Manejo 2) TSV VA largo a. Sotalol -Primera línea dada mayor refractariedad a digoxina Hornberger LK, Sahn DJ. Heart Oct;93(10)

23 Manejo 2) Taquicardia ventricular -Propanolol, lidocaína -En sospecha síndrome de QT prolongado à Evitar flecainide, sotalol y amiodarona à Primera línea magnesio ev Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol Aug; 31(7):