Lectura Gobernanza y Rectoría del sector Salud

Transcripción

1 Modulo 2 Gobernanza de la Salud Pública Lectura Gobernanza y Rectoría del sector Salud Rectoria, Gobernanza y Salud Pública. Mónica Castilla, Universidad de La Sabana 2008, La rectoría es una función estructural de los sistemas de salud, es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. La rectoría en salud se define como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales. La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. Se expresa como la potestad del Estado para incidir sobre las funciones, responsabilidades, y competencias sustantivas que le son propias e indelegables, para efectivamente velar por el bien publico en materia de salud. La gobernanza es una competencia del Estado y es ejercida en el sector salud por la ASN, quien desempeña el rol rector en el sistema. En la medida en que la rectoría del sistema se ha definido como una cuidadosa y responsable administración del bienestar de la población se acerca al concepto de una buena gobernanza. Lograr una buena gobernanza implica mejorar el desempeño de los sistemas de salud, esto se logra a través del ejercicio eficiente, efectivo y eficaz del rol rector por parte de la ASN por medio del despliegue de cada una de sus dimensiones (conducción sectorial, regulación, modulación, garantía del aseguramiento, armonización de la provisión y ejercicio de las FESP). Un desempeño adecuado de FESP equivale a una buena gobernanza en salud pública y requiere de competencias por parte de la ASN para el desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en materia de salud pública, el fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentación y fiscalización en materia de salud pública, y la participación de los ciudadanos en salud, así como una adecuado manejo de las relaciones intersectoriales e internacionales. En el desempeño de la función de rectoría la ASN debe dirigir o conducir a las personas, a los procesos y a los recursos, para lograr su objetivo de mejorar la salud de las poblaciones. Las dimensiones de la función de rectoría son: 1. La conducción sectorial. 1

2 2. La regulación. 3. La modulación del financiamiento. 4. La garantía del aseguramiento. 5. La armonización de la provisión de servicios 6. La ejecución de las FESP Pero conducir o guiar desde una visión de gobernanza del sistema de salud implica gobernar siguiendo los siguientes principios: Visión estratégica Orientación de la participación y el consenso Normatividad Transparencia Capacidad de respuesta Equidad e inclusividad Efectividad y eficiencia Responsabilidad por rendir cuentas Inteligencia, información y ética. Todo lo cual permite mejorar el desempeño del sistema y obtener mejores resultados en términos de la salud de las poblaciones. El concepto de gobernanza viene desde la administración pública, definiéndose la buena gobernanza como el trabajo conjunto entre los entes administrativos y todos los actores de interés relevantes (ciudadanos, ONG s, industria, etc.) para implementar reformas que mejoren las condiciones de vida de las personas (Brand, 2007) Como concepto metodológico en los años 80 s se utiliza para identificar los lugares de poder efectivo: gobernanza es la manera en que el poder es ejercido en la gestión de los recursos económicos y sociales para el desarrollo (World Bank 1992). Desde una connotación normativa, hace referencia esencialmente a los países en desarrollo: la buena gobernabilidad (World Bank Institute 2006). Suele entenderse por buena gobernanza, a los procesos de interacción y reglas de juego asociados con una buena gobernabilidad. La misma consiste en una lista de criterios: (i) el Estado de derecho seguridad de los ciudadanos, respeto de la ley e independencia de los magistrados; (ii) la buena administración: gestión pública eficaz y equitativa; (iii) la responsabilidad y la imputabilidad rendición de cuentas por parte de los dirigentes políticos frente a la población y; (iv) la transparencia: información disponible y fácilmente accesible. Otras organizaciones utilizan el concepto de gobernabilidad democrática para referirse más o menos al mismo conjunto de ideas desde una perspectiva igualmente normativa. (PNUD 2005). Desde un marco analítico, hace referencia a los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego con las cuales una sociedad toma sus decisiones, y determina su conducta (grupo de trabajo de Montevideo, 2004). Las unidades de análisis son: los actores, los puntos nodales, los procesos y las normas. 2

3 La gobernanza como proceso es definida como el arte de gobernar, articulando la gestión de los asuntos públicos en diversos niveles territoriales, regulando las relaciones dentro de la sociedad y coordinando la intervención de múltiples interlocutores. La gobernanza no es por tanto un conjunto de reglas ni una actividad, sino un proceso. Da un pleno sentido al concepto de «apropiación», que es esencial en las políticas de desarrollo. Los ámbitos donde ésta se expresan son: el territorial (de local a global), el económico (público, privado o mixto), el social (expresión de las necesidades de los usuarios mediante su participación), el medioambiental, el político y finalmente el cultural. La gobernanza desde el desempeño de los sistemas de salud, se define como un elemento clave para asegurar que las funciones y los objetivos del sistemas sean claros, que los roles y responsabilidades de los actores estén definidos y que los mecanismos e incentivos se pongan en juego para promover un mejoramiento continuo en el desempeño del sistema a través de una eficaz administración o gestión basada en comunidad. Desde esta mirada sean definido tres tipos de indicadores que dan cuenta de la misma: (OMS 2008) 1. Indicadores basados en reglas o normas, que miden que tanto los países tienen políticas apropiadas, estrategias y enfoques codificados para la gobernanza del sector salud: La OMS define un Índice político, como un Indicador compuesto, resultado de diez indicadores basados en normas o reglas, cubre la mayoría de los aspectos de la política en salud en países de ingreso medio y bajo. Evalúan si un país tiene o no políticas, estrategias y regulaciones para promover un buen gobierno en el sector salud. 1. Estrategias nacionales de salud actualizadas que se correspondan con las necesidades y prioridades en salud 2. Existencia de una lista de medicamentos esenciales en los últimos cinco años y difundido anualmente 3. Existencia de políticas de obtención de medicamentos especificando las drogas más costo efectivas en las cantidades adecuadas. 4. Existencia de un plan estratégico nacional para la TB 5. Existencia de una estrategia o una política nacional para la malaria 6. Existencia de una estrategia o una política nacional para VIH- SIDA 7. Existencia de una política de salud reproductiva integral 8. Existencia de un plan multianual, integral y actualizado de vacunación infantil 9. Existencia de documentos claves para el sector salud que se publiquen y difundan regularmente (Documentos presupuestales, revisiones anuales de desempeño, indicadores de salud). 10. Existencia de mecanismos, tales como encuestas a los clientes sobre la oportunidad, la efectividad y el adecuado acceso a los servicios de salud. 2. Indicadores basados en resultados: Miden que tanto las normas y los procedimientos han sido efectivamente implementados o aplicados basados en la experiencia relevante de los actores interesados. Dentro de estos tenemos indicadores marcadores que suministran información de si las normas desarrolladas en el nivel político son efectivamente implementadas o aplicadas o si contribuyen a los resultados de gobernanza 1. Recursos humanos para la salud: Ausentismo de los trabajadores en las instalaciones de salud 3

4 2. Financiamiento en salud: Proporción de fondos gubernamentales que llegan a las instalaciones de los niveles distritales 3. Entrega de servicios de salud: Falta de medicamentos esenciales en las instalaciones de salud, Proporción de pagos informales dentro del sistema público de atención en salud 4. Regulación farmacéutica: Proporción de las ventas de medicamentos que corresponden a medicamentos falsificados 5. Voz y transparencia: Existencia de organizaciones sociales civiles efectivas que expresen sus inquietudes a los estamentos gubernamentales 3. CPIA: Evaluación institucional y de políticas nacionales de base anual (Country Policy and Institutional Assessment) provee una medida compuesta de gobernanza, para todos los sectores. ( (Banco Mundial) Otro enfoque de evaluación de la Gobernanza en Salud es la aplicada por el Ministerio de Salud de Ontario, Canadá, (MOHLTC, 2007) que define la buena gobernanza en términos de: 1. El rol y el propósito (visión) del sistema de salud está claramente definido y el sistema es gobernado de tal forma que refleja estos valores claves. 2. Los roles y las responsabilidades de los diferentes actores están claramente definidos y organizados para entregar resultados óptimos. 3. Se han desarrollados prioridades estratégicas para los sistemas de salud y han sido soportadas por metas explicitas y objetivos con capacidades para movilizar la mejor evidencia disponible y evaluar el progreso hacia el logro de las metas del sistema de salud 4. Capacidad y autoridad adecuada son puestas en juego para permitir a los actores cumplir con su rol y trabajo colaborativo para el logro exitoso de las prioridades, metas y objetivos Gobernanza y rectoría del sector salud: La OPS, basada en los análisis de los procesos de reforma y reorganización de los sistemas de salud en la región de las Américas, atribuye tres funciones básicas a los sistemas de salud, a saber: (1) Rectoría; (2) Financiamiento/Aseguramiento; y (3) Provisión de servicios de salud, y define la rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales. (OPS 2006) Asimismo define las siguientes seis Dimensiones del Rol Rector en Salud. 1. Conducción Sectorial comprende la capacidad de orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la Política Nacional de Salud. 2. Regulación, dimensión que abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud; al igual que la garantía de su cumplimiento. 4

5 3. Modulación del Financiamiento que incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud. 4. Garantía del Aseguramiento, la cual focaliza su quehacer en garantizar el acceso a un conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes específicos para grupos especiales de la población. 5. La Armonización de la Provisión constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente. 6. La ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) que son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria. La gobernanza entonces puede ser vista y analizada como una función del sistema de salud, que puede ayudar a quien gobierna a promover una buena gobernanza en salud. Esto es particularmente importante ya que al mejorar la gobernanza se mejoraran todas las funciones del sistema, mejorando el desempeño del mismo y por tanto los resultados en salud de las poblaciones. A pesar de la que la gobernanza es una función estatal la participación en la misma se lleva a cabo por una gran cantidad de actores del sistema de salud, entre ellos la comunidad, la sociedad civil, el sector privado en salud, las agencias bilaterales y multilaterales que trabajan en el país, y los funcionarios de salud pública ya sea en el nivel nacional, departamental o municipal. En el escenario globalizado la gobernanza se ve afectada además por las relaciones internacionales de los gobiernos y del comercio. Enfoques para evaluar la gobernanza en salud Pública: Se han considerado básicamente dos enfoques (OMS, 2008) 1. Una evaluación directa basada en los principios generalmente aceptados de gobernanza 2. Una evaluación indirecta del desempeño global de las ASN (los ministerios de salud y otros actores del sistema de salud). La OPS opta por el segundo enfoque proponiendo el concepto de funciones esenciales de salud pública. La medición de las FESP ayuda a evaluar el desempeño de la ASN, reflejando indirectamente la calidad de la gobernanza en salud. Principios de la buena gobernanza Una definición amplia de gobernanza (PNUD) que se puede aplicar al sistema de salud, implica el ejercicio de la autoridad, económica, política y administrativa para manejar los asuntos estatales en todos los niveles. Comprende los mecanismos, procesos e instituciones, a través de los cuales los ciudadanos y diversos grupos articulan sus intereses, ejercen sus derechos legales, se hacen conscientes de sus obligaciones y median sus diferencias. La buena gobernanza implica entre otras cosas, la participación, la transparencia y la responsabilidad por rendir cuentas (accountability).también la efectividad y la equidad, además de promover las normas y las leyes. Una buena gobernanza asegura que las prioridades 5

6 políticas, sociales y económicas están basadas en amplios consensos sociales y en las opiniones de los pobres y vulnerables para la toma de decisiones sobre la ubicación de recursos. Los siguientes nueve principios sirven de marco para evaluar la gobernanza, adaptados de los cinco principios originales de buena gobernanza propuestos por el PNUD: Visión estratégica Orientación de la participación y el consenso: Todos los hombres y mujeres deben tener voz para la toma de decisiones, directamente o a través de instituciones legítimas intermediarias que representen sus intereses. Una participación de este tipo es construida con base en la libertad de asociación y dialogo, así como la capacidad de participar constructivamente. Una buena gobernanza media diferentes intereses para llegar a amplios consensos o para definir cuál es el mejor interés para el grupo, y si fuera posible sobre políticas y procedimientos. Normatividad.: Los marcos legales deben ser justos e imparciales especialmente los relacionados con los derechos humanos. Transparencia: Se construye sobre un adecuado flujo de información. Los procesos, las instituciones y la información están accesibles directamente a quien le interese, en volumen suficiente para entenderlos y monitorearlos. Capacidad de respuesta (Responsiveness): Las instituciones y los procesos intentan servir a todos los actores interesados. Equidad e inclusividad: Todos los hombres y mujeres deben contar con oportunidades para mejorar y mantener su bienestar. Efectividad y eficiencia: Los proceso y las instituciones producen resultados satisfacen necesidades para el mejor uso de los recursos. Responsabilidad por rendir cuentas (accountability): Los tomadores de decisiones en el gobierno, sector privado y en organizaciones de la sociedad civil son responsables ante el público y ante los actores institucionales interesados. Esta responsabilidad difiere dependiendo del tipo de organización y de si las decisiones son internas o externas a la organización Inteligencia, información y ética: La inteligencia y la información son esenciales para lograr un buen entendimiento del sistema de salud, sin lo cual no sería posible desarrollar estrategias basada en evidencia que influyan el comportamiento de los diferentes grupos de interés que dan soporte a al menos no ponen palos en la rueda a los objetivos de las política nacional de salud. Cualquier marco de gobernanza en salud no puede estar completo sin considerar los aspectos éticos de la investigación y de la atención en salud. que 6