EL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

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1 EL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICO (VOLUMEN 1) (Octubre 2009) This publication was produced for review by the United States Agency for International Development. It was prepared by Midori de Habich, Miguel Madueño and Alfredo Sobrevilla for Health Systems 20/20 Project.

2 Mission The Health Systems 20/20 cooperative agreement, funded by the U.S. Agency for International Development (USAID) for the period , helps USAID-supported countries address health system barriers to the use of life-saving priority health services. Health Systems 20/20 works to strengthen health systems through integrated approaches to improving financing, governance, and operations, and building sustainable capacity of local institutions. Date For additional copies of this report, please or visit our website at Cooperative Agreement No.: GHS-A Submitted to: Karen Cavanaugh, CTO Yogesh Rajkotia, co-cto Health Systems Division Office of Health, Infectious Disease and Nutrition Bureau for Global Health United States Agency for International Development Recommended Citation: de Habich, Midori, Miguel Madueño and Alfredo Sobrevilla. October El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud: fundamentos técnicos y metodológicos. Bethesda, MD: Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc. Abt Associates Inc. I 4550 Montgomery Avenue I Suite 800 North I Bethesda, Maryland I P: I F: I I In collaboration with: I Aga Khan Foundation I BearingPoint I Bitrán y Asociados I BRAC University I Broad Branch Associates I Forum One Communications I RTI International I Training Resources Group I Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine 2

3 EL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD: FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICO DISCLAIMER The author s views expressed in this publication do not necessarily reflect the views of the United States Agency for International Development (USAID) or the United States Government

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5 ÍNDICE Índice... v Acrónimos... Error! Marcador no definido. 1. Aspectos generales Contexto de la formulación del Plan Esencial de aseguramiento en salud (PEAS) Elementos y características del PEAS Porqué es justificable formular el PEAS? Ruta hacia la formulación del PEAS Formulación de contenidos clínicos Identificación de Las condiciones asegurables El algoritmo depriorización De condiciones a variantes Identificación de Los esquemas de manejo integral Definición de las garantías explícitas Condiciones garantizadas Criterios para definir las garantías de calidad y oportunidas Formulación de contenidos financieros El costo de la provisión del PEAS Metodología de CÁLCULO del Volumen probable de beneficios prestacionales Metodología de costeo unitario de procedimientos La validación clínica objeto de la validación Proceso de validación ANEXO1: Variantes clinica ANEXO II: Listado de procedimientos LIST OF TABLES Tabla I: Listado priorizado de condiciones asegurables V

6 Tabla II: Esquema de manejo del aborto incompleto sin complicaciones Tabla III: Componentes del costo de provisión Tabla III: Probabilidad de uso de servicios de salud LIST OF FIGURES Figura 1: Ruta para la formulación del PEAS Figura I1: Algoritmo de priorización de las condiciones asegurables Figura II1: Algoritmo de Atención del niño con obstruccion bronquial. 28 VI

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8 1. ASPECTOS GENERALES 1.1 CONTEXTO DE LA FORMULACIÓN DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS) En abril del 2009, se produce un hito en la historia de la política de salud en el Perú. Luego de un largo proceso iniciado en el 2006, que involucró a múltiples actores en diversas etapas, el Poder Ejecutivo aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley 29344), en el cual se establecen políticas claras dirigidas a reducir tanto las barreras de acceso al sistema de salud así como las inequidades en el financiamiento y el acceso a la prestación de los servicios de salud. Entre los objetivos de la política de aseguramiento se encuentran: Proteger a la población de los riesgos de empobrecimiento que implica la ocurrencia de un evento de enfermedad. Para ello, se establece la obligatoriedad que toda persona del país esté afiliada a un tipo de seguro (público o privado), responsabilizándose el Estado, a través del Seguro Integral de Salud, del financiamiento de las necesidades de salud de la población en situación de pobreza. Una implicancia de ello, es mejorar la equidad en el acceso universal a la atención de salud, con independencia de la capacidad de pago de las personas. Garantizar los derechos a la atención de salud de toda la población, clarificando el alcance de estos derechos y estableciendo mecanismos para que la población demande su cumplimiento a través de: 1. La definición de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), la cual actuará como un contrato social explícito respecto de las prestaciones mínimas y calidad de las mismas que todo afiliado a un seguro privado o privado tendrá derecho a recibir. 2. La creación de la Superintendencia Nacional de Salud, instancia de supervisión sectorial encargada de velar por el cumplimiento en el financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento y los prestadores de servicios de salud, públicos y privados 1.2 ELEMENTOS Y CARACTERÍSTICAS DEL PEAS Los artículos 13 y 14 de la Ley establece que el PEAS consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo están obligadas a financiar a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. De acuerdo a la norma, se entiende como condiciones asegurables a los estados de salud que se buscan mantener, en caso de la población sana, o recuperar, en caso de la población enferma, que son susceptibles de ser financiados mediante esquemas de aseguramiento. Asimismo, se entiende por intervenciones a las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter promocional, 8

9 preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones asegurables Finalmente, el PEAS explicita las garantías de calidad y oportunidad asociadas a cada tipo de prestación incluida en el plan de beneficios, las cuales hacen referencia a los estándares de calidad de la prestación y de los tiempos máximos de espera que toda red prestadora de servicios de salud estará obligada a ofrecer a sus usuarios. En este marco, el PEAS se distingue de los planes de beneficios que tradicionalmente vienen ofreciendo las instituciones aseguradoras públicas o privadas en los siguientes aspectos: Es universal: Beneficia a toda la población objetivo del SIS (pobres y trabajadores de la micro empresa formalizados) así como los cotizantes a la Seguridad Social y los seguros privados así como a sus derecho habientes. Es explícito: Contiene listas positivas de las condiciones asegurables y de los procedimientos clínicos que como mínimo toda las instituciones aseguradoras está obligada a financiar a sus afiliados, a diferencia de los planes de beneficios actuales que se basan en listas negativas o exclusiones. Recuadro I: Resumen de contenidos del PEAS condiciones asegurables (y más de 1100 variantes clínicas), vinculadas a: la población sana (5), condiciones ginecológicas y obstétricas (28), condiciones pediátricas (23), condiciones neoplásicas (7), condiciones transmisibles (31) condiciones no transmisibles (41) procedimientos médicos y garantías de calidad y oportunidad referidas a las condiciones maternas- infantil. La definición de este plan busca romper con la asimetría actual en que el Estado otorgue un subsidio o el asegurado cotice una cantidad de dinero sin que el asegurador se obligue a explicitar su cobertura, ni una garantía (de acceso y de calidad) sobre esa cobertura. Es garantizado: El Estado cubriría el financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS a la población objetivo del SIS y supervisará el cumplimiento del financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento y los prestadores de servicios de salud, públicos y privados. Es integral: considera todas las enfermedades y condiciones de salud de las personas, en sus diversas fases de evolución clínica. Asimismo, los procedimientos clínicos considerados en el PEAS permiten dar una atención integral a cada una de las condiciones de salud, cubriendo atenciones preventivas, de diagnósticos, recuperativas y de rehabilitación. Es auditable: Las garantías de calidad y oportunidad definidas en el PEAS se expresan mediante indicadores cuantificables que facilita a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento el seguimiento del cumplimiento por parte de los prestadores de salud. Es incremental: El PEAS no excluye los beneficios que actualmente vienen recibiendo la población afiliada a cualquier régimen de aseguramiento. 9

10 1.3 PORQUÉ ES JUSTIFICABLE FORMULAR EL PEAS? Existen diversos argumentos que favorecen la formulación de un Plan de Aseguramiento en Salud para el caso peruano, entre las cuales se pueden señalar las siguientes: Equidad: El PEAS constituye un instrumento que garantiza el acceso universal a la atención de salud, con independencia de la capacidad de pago de las personas. Epidemiológicos: La formulación del PEAS es justificable por la presencia de un grupo de enfermedades que producen un daño mayor en la población en términos de muertes prematuras o en suma de años de discapacidad, los cuales exigen un tratamiento prioritario y una garantía total tanto en prevención, control o cura. Financieros: La formulación del PEAS responde al reconocimiento a que el sector salud peruano, principalmente el subsector público, cuenta con restricciones presupuestales que impiden que todos los derechos en salud puedan ser garantizados a todos los miembros de la sociedad, bajo las mismas condiciones de acceso, financiamiento y calidad. En este escenario de restricción presupuestaria, el reto del Estado es definir el conjunto mínimo de derechos en salud a garantizar a toda la población que sea socialmente aceptable y financieramente viable. Legales: Los derechos en salud y las garantías que se explicitan en el PEAS son legalmente vinculante, constituyendo un derecho exigible por el ciudadano. Sociales: El carácter explícito y vinculante de los derechos en salud que se estipulan en el PEAS reduce los riesgos que el sector salud, principalmente el sector público, se vea afectado por potenciales ajustes fiscales que pudieran reducir la provisión y calidad de los servicios de salud a los segmentos de menores recursos. Calidad: Mejorar los estándares en la prestación de servicios mediante la definición de garantías de calidad y oportunidad. Eficiencia: La implementación del PEAS permite impulsar mejoras en procesos claves que posibiliten mejorar la eficiencia del financiamiento y aseguramiento en salud, tales como los vinculados a la afiliación, prestación, sistemas de información, mecanismos de pagos, logística de medicamentos, entre otros. Así, para garantizar las prestaciones contenidas en PEAS de acuerdo a los estándares definidos, se requiere que el sector cuente con un sistema complejo de monitoreo así como un sistema de pago a prestadores basados en resultados 1, instrumentos que permitirán al financiador realizar procesos efectivos de compras de servicios. 1 Cabe señalar, que en el pasado no ha habido apoyo político suficiente para llevar a cabo estas reformas, debido a que sus defensores se focalizaron en resaltar los instrumento per se sin alinearlo a un objetivo predeterminado, como es mejorar la cobertura de beneficios y la calidad de la prestación (Baeza, et al 2006). 10

11 2. RUTA HACIA LA FORMULACIÓN DEL PEAS De acuerdo a la primera disposición transitoria de la Ley 29344, se delega al Ministerio de Salud (MINSA) la responsabilidad de elaborar y aprobar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud en un plazo de 60 días luego de ser aprobada la Ley Marco de Aseguramiento Universal. Dada la complejidad del proceso de formulación, la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA tomo la iniciativa de anticipar el trabajo de diseño del PEAS. Esta labor se inició a mediados del 2007 y se extendió hasta el tercer trimestre del FIGURA 1: RUTA PARA LA FORMULACIÓN DEL PEAS 2007 I Trimestre Definición de criterios de priorización de condiciones asegurables 2008 I Trimestre Estimación de los costos unitarios estándares para cada uno de los EMI (Nivel I, II y III de atención) 2009 I Trimestre Elaboración de propuestas de garantías de calidad y oportunidad Definición de esquemas de manejo integral (EMI) para las condiciones priorizadas Validación clínica de los EMI para cada una de las variantes clínicas y niveles de atención Validación de garantías de calidad y oportunidad por expertos clínicos y socialización del PEAS IV Trimestre Definición de metodología y estimación de los costos unitarios estándares para cadaunode los EMI IV Trimestre Estimación de las proyecciones de demanda y necesidades financieras IV Trimestre Ajustes de garantías de calidad y oportunidad según resultados de la validación y socialización Durante este periodo, la DGSP se encargó de conducir un trabajo estructurado en tres fases: 1. Formulación técnica del PEAS: de los contenidos clínicos del PEAS: Etapa orientada a dar respuesta sobre (a) cuáles son las condiciones asegurables prioritaria cuyo tratamiento integral están obligadas a ser financiadas por todas las instituciones aseguradoras (públicos o privadas), (b) cuál es el conjunto de prestaciones mínimas por cada condición asegurable priorizada que deberán ser cubiertas por todos los financiadores y (c) cuál es el conjunto de garantías de calidad y oportunidad que el Estado deberá salvaguardar su cumplimiento por parte de todos los prestadores de servicios de salud. de los contenidos financieros: Etapa orientada a generar los sustentos financieros para movilizar los 11

12 recursos requeridos para garantizar la cobertura del PEAS a la población afiliada al régimen subsidiado y semi contributivo. Así, en esta etapa se (a) estimaron los costos estándares unitarios anuales para atender cada una de las condiciones asegurables contenidas en el PEAS, (b) se realizaron proyecciones de la demanda de servicios de salud para cada una de las condiciones asegurables priorizadas y (c) se calcularon los requerimientos de subsidios y brechas financieras por cada una de las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado. 2. Validación: Etapa orientada a socializar los avances en la formulación PEAS con expertos clínicos con el propósito de recibir comentarios y realizar ajustes a los contenidos clínicos y financieros. 3. Desarrollo de instrumentos: Etapa orientada a elaborar las herramientas de soporte para la formulación técnica del PEAS, tales como (a) los algoritmos de priorización, (b) el Estudio de Carga de Enfermedad a nivel nacional, (c) la metodología para el desarrollo de esquemas de manejo integral y definición de garantías, (d) la metodología de costeo estándar y estimaciones financiera, el desarrollo del aplicativo informático ASEGURA, entre otros. 12

13 3. FORMULACIÓN DE CONTENIDOS CLÍNICOS 3.1 IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES ASEGURABLES EL ALGORITMO DEPRIORIZACIÓN Los criterios de selección de las condiciones asegurables fueron desarrollados tomando las siguientes orientaciones generales planteadas por la DGSP para la formulación del PEAS: 1. Qué el PEAS responda al perfil demográfico y epidemiológico del país, es decir que cubra aquellos eventos que representa mayor carga de enfermedad y que sea consistente con los cambios en la composición etaria de la población. 2. Qué el PEAS proteja financieramente a los hogares, es decir que cubra determinados eventos, principalmente aquellos que requiera de atención hospitalaria y cuyo tratamiento puedan afectar negativamente la situación económica o nivel de bienestar de los hogares. 3. Qué el PEAS garantice la integralidad de la atención de todas las condiciones asegurables priorizadas en la red de servicios de salud. 4. Qué el PEAS no descuide la atención de determinadas necesidades de salud pública (por ejemplo las vinculadas a condiciones inmuno-prevenible en población sana). Esta orientación se sustenta en reducir sesgo de selección hacia condiciones de carácter recuperativas relacionadas a la salud individual que dejen de lado el financiamiento de condiciones que involucra prestaciones de carácter preventivo /promocional para la atención de la población sana. 5. Qué el PEAS no vulnere los beneficios que actualmente vienen recibiendo la población afiliada al régimen subsidiado, de manera consistente con el principio de irreversibilidad señalado en el artículo 4 de la Ley En este marco, se planteó un algoritmo de priorización de las condiciones asegurables basado en criterios epidemiológico, económico, integralidad, de salud pública e irreversibilidad cuya lógica y etapas se detallan a continuación: Etapa 1: Priorización inicial. De acuerdo a este algoritmo, se procedió en primer lugar a aplicar un criterio epidemiológico para seleccionar aquellas condiciones que contribuyen a explicar la mayor carga de enfermedad del país. Para ello, se analizó las 193 sub categorías de problemas de salud considerados en el Estudio de Carga de Enfermedad elaborado por el MINSA (2004) y se seleccionaron aquellas que contribuyen a explicar más del 45% de los años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad (AVISA). 13

14 De manera complementaria, se aplicó un criterio económico para seleccionar las condiciones que requieren de tratamiento ambulatorio y que debido a su alto costo podrían generar empobrecimiento en la población. Para ello se analizó 292 categorías de enfermedad que son atendidas en el sistema hospitalario clasificadas según la metodología HRG (Grupos relacionados por uso de Recursos en Servicios de Salud) 2 y se seleccionaron aquellas cuyo costo HRG excedían a NS/ por evento y concentren el 60% de los egresos hospitalarios. Cabe señalar que el umbral monetario establecido se determinó utilizando la definición empleada en la literatura internacional para identificar las llamadas enfermedades catastróficas: enfermedades cuyo costo por evento excede al 30% del gasto familiar medio de las familias en situación en pobreza extrema, excluyendo gastos de alimentación. Para ello, se utilizó la información de gasto de los hogares provenientes de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del 2008 que elabora el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). FIGURA I1: ALGORITMO DE PRIORIZACIÓN DE LAS CONDICIONES ASEGURABLES 193 sub categorías ECNE 292 categorías de enfermedad hospitalaria según HRG Lista inicial exclusiones 1640 códigos CIE 10 % acumulado AVISA 45%n Costo por evento > NS y concentran 60% egresos hospitalarios No Contenidas en los planes del SIS y EPS Si Si Re categorización en códigos CIE 10 Si No Lista priorizada inicial 397 códigos CIE 10 Son prioridades de salud pública Si Son susceptibles de ser atendidas de manera integral Si No Exclusiones finales No No Son susceptibles de ser atendidas de manera integral Si Son eventos frecuentes No Si Lista priorizada de condiciones PEAS 330 códigos CIE 10 clasificadas en 140 condiciones asegurables 2 Al respecto ver Telyukov, A et..al (2001). 14

15 Como resultado de la aplicación de ambos criterios y luego de re clasificar las categorías de salud según código CIE-10 se obtuvo una lista priorizada inicial, conteniendo 397 condiciones de salud de un universo de En consecuencia, 1640 condiciones fueron excluidas. Etapa 1I: Excluyendo inclusiones. Posteriormente, se revisó la lista priorizada inicial y se excluyeron de ella, aquellas condiciones cuyo manejo integral no puede ser garantizado por la red de servicios de salud. Asimismo, se excluyeron aquellas condiciones, principalmente de carácter hospitalario, cuya ocurrencia es poco frecuente. Etapa 1II: Incluyendo exclusiones. Finalmente, se reconsideró algunas exclusiones. Así, se incorporaron a la lista priorizada condiciones que si bien, no cumplían con los criterios epidemiológicos o económicos, estaban siendo cubiertas por el SIS (según lo estipulado en los DS , DS y DS ) o por las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Asimismo, se incorporaron algunas condiciones que desde una perspectiva de salud pública debiera ser financiado, tales como las vinculadas a enfermedades transmisibles, inmuno-prevenibles, metaxénicas, entre otras. La propuesta final del Listado Priorizado, contiene un total de 330 categorías CIE-10 re categorizados por el MINSA, siguiendo una clasificación ad-hoc, en 141 condiciones vinculadas a la población sana (5), condiciones ginecológicas y obstétricas (30), condiciones pediátricas (24), condiciones neoplásicas (7), condiciones transmisibles (30) y no transmisibles (41). Este plan cubre el 65% de la carga nacional de salud y representa una ampliación en más del 100 por ciento de los beneficios actuales que viene otorgando el SIS DE CONDICIONES A VARIANTES Las 141 condiciones asegurables priorizadas fueron desagregadas en 1100 variantes clínicas (ver anexo I), las cuales representan casos que, presentando similitudes sintomáticas de una enfermedad, muestran diferencias sensibles en (a) el tipo y periodo de latencia, (b) la gravedad de la afectación y (c) en el perfil del curso clínico. Así por ejemplo, para el caso de la condición asegurable referida al dengue, se está considerando las variantes clínicas denominada dengue clásico y el dengue hemorrágico. Ambos casos, si bien son provocados por un mismo vector (mosquito), se diferencian entre sí por la severidad de la enfermedad en el individuo. Cabe señalar, que la desagregación de las condiciones asegurables en variantes es relevante por sus implicancias financieras para la implementación del PEAS, por cuanto cada variante implica diferentes tipos de tratamiento y por lo tanto, diferentes costos prestacionales. Si bien una condición puede ser desagregada en múltiples variantes, se ha acotado a aquellas que son las más comunes para la realidad peruana. 15

16 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización A01 Recién nacido sano Salud Pública A02 Niño sano Salud Pública A03 Adolescente sano Población sana Población sana Salud Pública A04 Adulto sano Salud Pública A05 Enfermedades inmunoprevenibles Salud Pública B01 Aborto incompleto. Carga de enfermedad B02 Aborto complicado con infección Aborto Integralidad B03 Aborto complicado con hemorragia Integralidad B04 Aborto complicado con embolia Integralidad B11 Embarazo, parto y puerperio normal Embarazo, parto y puerperio normal Salud Pública B21 Enfermedad del trofoblasto / Integralidad B22 Hiperemesis gravídica Embarazo ectópico / Óbito fetal Condiciones obstétricas y ginecológicas Integralidad B23 Hemorragia del tercer trimestre Carga de enfermedad B24 Diabetes Gestacional / Polihidramnios B25 Desproporción feto-pélvica / gestación múltiple / gestación prolongada / gestante añosa Embarazo complicado, seguido de parto y puerperio normal Integralidad Carga de enfermedad B26 Presentación anormal del feto Carga de enfermedad B27 Infección materna Integralidad 16

17 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización B28 Hipertensión inducida por el embarazo Integralidad B29 Isoinmunización Rh Embarazo complicado, seguido de Integralidad B30 Retraso del crecimiento intrauterino parto y puerperio normal Integralidad / Oligohidramnios. B31 Signos de hipoxia fetal / manejo del sufrimiento fetal agudo Embarazo complicado, seguido de parto y puerperio normal Carga de enfermedad B41 Parto complicado inminente con embarazo normal Salud Pública B42 Parto prematuro Embarazo con parto complicado y Carga de enfermedad B43 puerperio normal Integralidad Fracaso en la inducción / trabajo de parto prolongado / distocia de presentación / prob. Cordón Condiciones obstétricas y ginecológicas B44 Desgarro perineal / cervical Integralidad B45 Hemorragia post parto Carga de enfermedad B46 Retención de membranas Embarazo con parto complicado y puerperio normal Integralidad B55 Sepsis puerperal Integralidad B56 Infección urinaria Integralidad B57 Infección de herida operatoria Integralidad B67 Distopia genital Condiciones ginecológicas Salud Pública B68 Vulvovaginitis Salud Pública 17

18 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización B69 Enfermedad inflamatoria pélvica Condiciones ginecológicas Condiciones obstétricas y Salud Pública B70 Enfermedades benignas de mama ginecológicas Salud Pública B71 Menopausia Salud Pública C02 C03 Neonato afectado por el parto Neonato afectado por condiciones maternas Carga de enfermedad Integralidad C04 Neonato de bajo peso al nacer Carga de enfermedad C05 Infecciones neonatales Integralidad C06 Sepsis Neonatal Carga de enfermedad C07 C08 Neonato de elevado peso al nacer Hipoglicemia neonatal Condiciones que afectan al recién nacido Condiciones pediátricas Integralidad Integralidad C09 Ictericia neonatal no fisiológica Integralidad C10 Asfixia del nacimiento Carga de enfermedad C11 Neumonía congénita Integralidad C12 Síndrome de aspiración meconial Carga de enfermedad C13 Dificultad respiratoria en el recién nacido / Membrana hialina Carga de enfermedad C21 Bronquitis y bronquiolitis de manejo Integralidad ambulatorio Condiciones respiratorias que C22 Bronquitis y bronquiolitis aguda afectan al niño Carga de enfermedad C31 Convulsiones Económicas 18

19 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización C32 C41 Hidrocefalia congénita Incompatibilidad Rh en el recién nacido Económicas Económicas C42 Paladar hendido Económicas C43 Displasia congénita de cadera Integralidad C44 Diarrea infecciosa sin deshidratación moderada a severa Otras condiciones que afectan al niño Condiciones pediátricas Carga de enfermedad C45 Diarrea infecciosa con deshidratación moderada a severa Carga de enfermedad C46 Parasitosis Salud Pública C47 Fimosis Integralidad C48 Hipotiroidismo congénito Salud Pública D01 Cáncer de cuello uterino Carga de enfermedad D02 Miomatosis uterina Neoplasias del aparato genital Carga de enfermedad D03 Cáncer de mama femenino Condiciones neoplásicas Carga de enfermedad D11 Hipertrofia prostática Carga de enfermedad D12 Neoplasia de colon Otras neoplasias priorizadas Carga de enfermedad D13 Neoplasia de estómago Carga de enfermedad E01 Infección respiratoria no complicada Infecciones del aparato respiratorio Condiciones transmisibles Carga de enfermedad E02 Otitis Media Carga de enfermedad 19

20 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización E03 Infección respiratoria complicada Integralidad E04 Neumonía extrahospitalaria Carga de enfermedad E05 Tuberculosis pulmonar Carga de enfermedad E06 Tuberculosis extrapulmonar Integralidad E07 Tuberculosis con complicaciones Integralidad E08 Tuberculosis multiresistente Infecciones del aparato respiratorio Integralidad E21 Infección urinaria leve -moderada Salud Pública E22 Infección urinaria severa Infecciones del aparato genitourinario Condiciones transmisibles Integralidad y las de transmisión E23 Infección por VIH predominantemente sexual Integralidad E24 Enfermedades de transmisión sexual Carga de enfermedad E25 SIDA Carga de enfermedad E41 Malaria Salud Pública E42 Bartonelosis Carga de enfermedad E43 Dengue clásico Infecciones transmitidas por vectores Salud Pública E44 Dengue clasico - componente hemorrágico Salud Pública E45 Tripanosomiasis Salud Pública E46 Leishmaniasis Salud Pública 20

21 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización E47 Peste Infecciones transmitidas por vectores Salud Pública E48 Fiebre amarilla Salud Pública E49 Rabia Salud Pública E50 Quiste hidatídico Salud Pública E61 Lepra Salud Pública E62 Infecciones de la piel leves - moderadas Salud Pública E63 Infecciones de la piel severas Infecciones de la piel y de los Integralidad E64 Onicomicosis tegumentos Salud Pública E65 Tiña capitis Salud Pública E66 Otras tiñas Condiciones transmisibles Salud Pública E67 Abceso Cutáneo Complicado Integralidad E81 Brucelosis Salud Pública E82 Varicela complicada Económicas E83 Hepatitis Carga de enfermedad E84 Conjuntivitis Otras infecciones Salud Pública E85 Caries, Pulpitis y gingivitis Carga de enfermedad E86 Blefaritis y orzuelo Integralidad E87 Chalazión Integralidad E88 Anemia nutricional y parasitosis Carga de enfermedad 21

22 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización F01 Esquizofrenia Carga de enfermedad F02 Ansiedad Condiciones mentales Salud Pública F03 Depresión Carga de enfermedad F04 Alcoholismo Carga de enfermedad F11 Diabetes mellitus no complicada Carga de enfermedad F12 Hipertensión arterial Salud Pública F13 Obesidad Carga de enfermedad F14 Cataratas Económicas F15 Trastornos de la refracción Condiciones crónicas y degenerativas Salud Pública de otros sistemas F16 Glaucoma Condiciones no Salud Pública transmisibles F17 Osteoporosis Carga de enfermedad F18 Osteoartrosis Carga de enfermedad F19 Epilepsia Salud Pública F20 Hiperlipidemia Carga de enfermedad F31 Apendicitis aguda Económicas F32 Síndrome de espalda dolorosa Económicas F33 Asma bronquial Carga de enfermedad F34 Gastritis aguda y úlcera péptica no Salud Pública complicada Condiciones agudas F35 Lesiones asociadas a violencia Carga de enfermedad 22

23 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización intrafamiliar F36 Colelitiasis Económicas F37 Enfermedad de los discos intervertebrales Económicas F38 Litiasis urinaria Económicas F39 Obstrucción intestinal Económicas F40 F41 Heridas contusiones y traumatismos superficiales Lesión de partes blandas de miembro superior Condiciones agudas Condiciones no transmisibles Salud Pública Económicas F42 Lesión de partes blandas de miembro inferior Económicas F43 Fractura de columna y pelvis Carga de enfermedad F44 Fractura de extremidades Carga de enfermedad F45 Intoxicación por organo-fosforados Carga de enfermedad F46 Cuerpo extraño en aparato digestivo Salud Pública F47 Cuerpo extraño en aparato respiratorio Salud Pública F48 Insuficiencia respiratoria Salud Pública F49 Quemaduras Carga de enfermedad F50 Hemorragia digestiva aguda Económicas F51 Traumatismos múltiples severos Carga de enfermedad 23

24 TABLA I: LISTADO PRIORIZADO DE CONDICIONES ASEGURABLES Código Condiciones específica Condición general Grupo Grupo de priorización F52 Traumatismo intracraneal Económicas F53 Desorden vascular cerebral Isquémico Condiciones agudas Condiciones no transmisibles Económicas F54 Desorden vascular cerebral hemorrágico Económicas 24

25 3.2 IDENTIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE MANEJO INTEGRAL La definición del listado de intervenciones del PEAS, se basó en el desarrollo de esquemas de manejo integral (EMI) para cada condición asegurable. El EMI configura las prestaciones de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación requeridas para atender a un individuo durante las diferentes fases de la historia natural de una enfermedad, tanto en el periodo pre-patogénico como no patogénico 3. TABLA II: ESQUEMA DE MANEJO DEL ABORTO INCOMPLETO SIN COMPLICACIONES Código CPT Procedimiento / Medicamentos Nivel de atención Investigación diagnóstico Manejo clínico Atención permanente Periodo patogénico: En riesgo Unidades D0120 Evaluación oral periódica I Atención prenatal, 4-6 visitas sea necesario I Ácido fólico, ferroso sulfato y sulfato heptahidrato 16 Periodo patogénico: diagnóstico confirmado Cuidados hospitalarios iniciales I Tratamiento quirúrgico, I Midazolam Diclofenaco Fentanilo Sodio cloruro 1 Periodo patogénico: consecuencia del diagnóstico Unidades Unidades Consulta ambulatoria. I 1 En la tabla II se muestra un el esquema de manejo integral para el aborto incompleto sin complicaciones en el primer nivel de atención. En ella, se detalla los servicios y medicamentos requeridos durante el embarazo para reducir los riesgos de un aborto incompleto, así como los procedimientos médicos para su manejo, en caso que se confirme. Adicionalmente, se detalla el procedimiento médico empleado con posterioridad al tratamiento quirúrgico. Los criterios utilizados para seleccionar las prestaciones fueron los siguientes: 3 La historia natural de la enfermedades infecciosas y parasitarias es la secuencia que siguen estas desde el periodo prepatogénico, que incluye los factores de riesgo y las características del huésped; hasta el periodo patogénico que incluye el periodo de latencia, el periodo clínico y el desenlace (cura, muerte, secuela, re-infección o recurrencia). 25

26 1. Para el caso de las condiciones asegurables que cuenten con guías de manejo clínica elaborado por el MINSA, se consideraron las prestaciones contenidas en ella. 2. Para el caso de las condiciones asegurables que no tenían guías de manejo clínica elaborado por el MINSA, se consideraron aquellas prestaciones que, según la literatura internacional, cuentan con evidencia de efectividad o costo-efectividad para el manejo de la condición de salud. Como fuente de referencia, se utilizaron estudios con revisiones sistemáticas sobre el manejo clínico de determinadas condiciones asegurables disponibles en las bases de dato de Medline, Cochrane, NICE y LILACS. De manera global, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud contiene un total de 500 procedimientos médicos y 370 medicamentos que se utilizan en el manejo de las 140 condiciones asegurables. El listado de procedimientos y medicamentos se detallan en los anexo II y III, respectivamente. 3.3 DEFINICIÓN DE LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS CONDICIONES GARANTIZADAS Para el inicio del proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud, el MINSA estableció que debiera garantizarse la calidad y oportunidad de la atención de las condiciones asegurables ginecológicas y obstetricias así como de las pediátricas CRITERIOS PARA DEFINIR LAS GARANTÍAS DE CALIDAD Y OPORTUNIDAS La calidad, desde la perspectiva técnica, identifica el conjunto de atributos con que las prestaciones de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados, incluyendo la mayor satisfacción usuaria, basados en el conocimiento vigente. También contempla los requisitos que deben cumplir los establecimientos que participen para garantizar calidad en el servicio prestado La calidad en este contexto, se refiere al desempeño de la atención en salud acorde con la norma que tiene la capacidad de generar un impacto o resultado positivo. Es un concepto relativo, determinado por condiciones socioculturales, económicos y el desarrollo de la ciencia y tecnología. El Ministerio de Salud es responsable de la definición de los protocolos, que formarán parte del Plan PEAS. Las revisiones se justifican en la medida que aparece nueva evidencia de la eficacia o efectividad de las acciones o prestaciones propuestas o de acuerdo a la disponibilidad de recursos, siendo deseable un análisis de costo - efectividad. El PEAS refuerza la práctica del uso de evidencia científica para definir las prestaciones garantizadas, detalladas en los algoritmos de ejecución. Dichos algoritmos son flujogramas decisionales que orientan a los profesionales y a los usuarios sobre las acciones y prestaciones, necesarias y efectivas, para resolver 26

27 integralmente un problema de salud en el nivel de apropiado de atención, incluyendo los sistemas de derivación y contraderivación, bajo las condiciones de calidad y oportunidad garantizadas. En cuanto a la garantía de calidad y también de oportunidad, es el algoritmo el instrumento que define el contenido preciso de estos derechos. Respecto a la calidad señalará el equipamiento, insumos, infraestructura y recursos humanos adecuados para la entrega de prestaciones en el nivel de atención correspondiente. Sobre la oportunidad, el algoritmo debe precisar los tiempos de espera, el momento de su partida que compromete el sistema, además de definir el caso sospechoso (que requiere confirmación diagnóstica) y el caso confirmado (que requiere tratamiento). En este contexto, un primer elemento a definir es identificar en qué parte del proceso de atención debieran aplicarse garantías. Sobre la base del análisis de los flujogramas y algoritmo de decisión clínica de cada una de las condiciones garantizadas se priorizaron aquellos pasos del proceso cuya ejecución (a) modifican definitivamente el manejo del caso y (b) modifica el desenlace clínico. Una vez identificado estos aspectos críticos, se establecieron los siguientes elementos que debieran ser especificados en las garantías de de calidad: 1. Qué profesional de salud debiera hacer el manejo del procedimiento crítico identificao? 2. Qué atributos debe tener el procedimiento sujeto a garantías de calidad? 3. Cuántos seguimientos se requieren? 27

28 28 FIGURA II1: ALGORITMO DE ATENCIÓN DEL NIÑO CON OBSTRUCCION BRONQUIAL

29 29

30 4. FORMULACIÓN DE CONTENIDOS FINANCIEROS En el presente capítulo se describirá la metodología para determinar los requerimientos financieros globales para cubrir las prestaciones contenidas en el PEAS a la población afiliada al régimen subsidiado al inicio de la implementación del aseguramiento universal en salud (año base). Cabe señalar, que el volumen de financiamiento estará determinado directamente por el costo de la provisión del PEAS, es decir, el valor probable del conjunto de servicios de salud, que a una fecha de valorización demandarían los afiliados al seguro público, como consecuencia de la ocurrencia de eventos asegurables. 4.1 EL COSTO DE LA PROVISIÓN DEL PEAS La medición de los costos de provisión del PEAS, se realizará sobre la base del cálculo del valor bruto de producción (VBP), es decir la valorización a costos totales del conjunto de beneficios prestacionales que podrían ser demandadas por la población afiliada durante un año determinado. El costo de provisión (CP) está compuesto por dos elementos (a) el volumen probable de beneficios prestacionales a ser demandado por la población afiliada al SIS y (b) el precio de referencia: CP t k j 1 m i 1 PR j x Prob j x P ji x CU ji...(1) Donde: Componentes CA TABLA III: COMPONENTES DEL COSTO DE PROVISIÓN Variable Descripción Unidad de medida Volumen probable de beneficios prestacionales PR jt Prob it P jit Población afiliada en riesgo ante la condición de salud j en el periodo t Probabilidad que la población en riesgo demande servicios de salud en el periodo t Prestación i contenida en el Plan demandada por la población en riesgo j en el periodo t Número personas Porcentaje Unidades físicas Precio CU jit Costo unitario de la prestación i demandada por la población en riesgo j Unidades monetarias 30

31 Respecto al volumen de beneficios prestacionales, este indicador está reflejando la demanda de uso de los servicios de salud por parte de la población afiliada al SIS y no las necesidades de atención de salud por parte de esta población. Desde una perspectiva financiera, el primer concepto es más relevante por cuanto hace referencia de los servicios que efectivamente son utilizados por la población; mientras que el segundo hace referencia a los servicios de salud que se requerirían para atender las necesidades de salud. Ambos conceptos sería equivalentes, sólo en el caso que ante la ocurrencia de un evento de enfermedad, siempre la población acuda a los servicios de salud para su atención. Esto último implicaría que la probabilidad de demandar servicios de salud sea unitaria, lo cual es bastante improbable para la realidad peruana por cuanto existen barreras de entradas de carácter geográfico, cultural, entre otras. Con relación al precio de referencia, este incluye tanto: los costos unitarios fijos, relacionados al costo de recursos humanos, equipamiento y la infraestructura, gastos de administración y los costos unitarios variables, relacionados al costo de los insumos, material médico y quirúrgico, medicamentos, servicios de mantenimientos de equipo y otros costos que permiten la operatividad de los establecimientos de salud. El resultado de dividir el costo total de la provisión del PEAS entre el valor esperado de la población afiliada al SIS en un año determinado representa el subsidio per cápita que debiera cubrirse por toda fuente de financiamiento METODOLOGÍA DE CÁLCULO DEL VOLUMEN PROBABLE DE BENEFICIOS PRESTACIONALES Como se indicara en el acápite anterior, el volumen probable de beneficios prestacionales está compuesto por tres elementos. El primero, está referido al número de personas afiliadas al SIS expuestas a riesgo de ocurrencia de cada uno de los eventos asegurable contenidos en el PEAS, y por lo tanto son susceptibles de ser demandantes de servicios de salud. Para ello, se ha empleado las tasas de incidencias y prevalencia contenidas en el Estudio Nacional de Carga de Enfermedad para cada una de las condiciones asegurables (incluyendo variantes clínicas). En el caso que no se disponía de información, se utilizó las tasas de incidencia o prevalencia de países similares. Los estimados de poblaciones, incidencia y prevalencia empleadas en el cálculo se detallan en el anexo I. El segundo elemento, es la probabilidad que cada una de las poblaciones expuestas a riesgos efectivamente demanden servicios de salud, indicador que permite aproximar la demanda de uso. Esta probabilidad fue estimada utilizando la información de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y 4 No se a empleado una metodología actuarial para la determinación del subsidio per cápita, debido a (a) el SIS maneja un fondo nocional (b) los subsidios son determinados anualmentel, (b) el financiamiento a la población afiliada se realiza bajo un sistema de reparto, en el cual, las obligaciones financieras suelen ser calzados con los recursos generados durante un año fiscal (pay-as-you-go) y (c) existe la posibilidad de recurrir al financiamiento público para atender cualquier desequilibrio que se origine por riesgos de insuficiencia de prima u otros factores dentro de un ejercicio fiscal. 31

32 definida a partir del producto de la tasa de auto reporte de enfermedad (E/P) y la tasa de utilización de los servicios de salud por parte de la población enferma (U/E): Prob t E P U x E...(2) TABLA III: PROBABILIDAD DE USO DE SERVICIOS DE SALUD Variable Descripción Unidad de medida E Total de población afiliada al SIS que se auto reporta enferma Número personas P Total de población afiliada al SIS Número personas U Población que se auto reporta enferma que utiliza los servicios de salud Número personas Con el fin de aproximarnos a la demanda específica de cada condición asegurable, principalmente las referidas a las condiciones obstétricas y ginecológicas y pediátricas, este indicador se desagregó por tipo de género, grupos etáreo y áreas geográficas 4.3 METODOLOGÍA DE COSTEO UNITARIO DE PROCEDIMIENTOS Para la medición de los costos unitarios de procedimientos se utilizó la metodología de costeo estándar, es decir, asumiendo que la producción de servicios de salud se otorga en condiciones de eficiencia técnica. En este sentido, el costo estándar es un indicador referencial o predeterminado que actúa como un patrón de eficiencia. De manera general, esta metodología plantea un conjunto de consideraciones generales que se describen a continuación: Los procedimientos médicos son resultado de procesos productivos que se dan en las organizaciones prestadoras de salud. En el desarrollo de estos procesos productivos intervienen un conjunto de recursos (factores de producción) y variables, los cuales son de diferente tipo y su participación, comportamiento y, consecuentemente, sus costos son también diferenciados dependiendo del procedimiento que se está produciendo. El diseño metodológico recoge esta diferenciación por factor y variable para cada uno de los procedimientos médicos. La función de producción de los procedimientos médicos, es decir, la relación técnica que existe entre los recursos y variables, es técnicamente eficiente; es decir que no se generan menos 32

33 productos de los que se debía producir. Los recursos y variables considerados se basan en los protocolos o guías de atención. Entre ellos, se identifican los siguientes: Factores de producción: o o o o o o o Recursos humanos en relación directa y complementaria con la prestación del procedimiento médico. Equipamiento básico con el que se presta el procedimiento médico, el cual será diferenciado por tipo de ambiente físico. Equipamiento adicional por tipo de procedimiento médico, en caso aplique. Insumos necesarios para la prestación del procedimiento médico. Infraestructura en la que se otorga la prestación de los procedimientos médicos. Servicios intermedios. Servicios generales y Gastos administrativos, referidos a los recursos que intervienen indirectamente en la prestación de los procedimientos médicos. Variable: Tiempo de la prestación para la prestación de los procedimientos médicos. Para cada uno de los procedimientos médicos del Plan de Aseguramiento Universal se establecen específicamente los factores de producción que intervienen y el nivel de participación de cada uno de ellos. Esta información se recogerá de las guías y protocolos de atención que de manera estándar consignan dicha información incluyendo la variable tiempo. La valoración de cada uno de los factores y variables mencionadas se realizará de acuerdo a los criterios específicos establecidos, siguiendo los patrones de producción estándar, teórico, en condiciones de normalidad. Se entiende por normalidad el rendimiento eficiente de los recursos involucrados, el cual incorpora niveles de pérdida según la programación, uso o vida útil de los mismos. En términos generales, los criterios específicos que sirven para la determinación de los valores para cada uno de los factores se harán sobre la base de criterios económicos (costos, precios de mercado), debido al uso del costeo estándar, especialmente en la determinación de tarifas. Dado el alcance que tiene la estimación de los costos estándar de los procedimientos médicos para la determinación de tarifas que permita la relación con los establecimientos del Ministerio de Salud, se tomará como referente central las valoraciones económicas que maneja dicha institución. Debido a que el Plan de Aseguramiento Universal incorpora procedimientos que se otorgan en 33

34 establecimientos de salud de diferente categoría (Puestos de Salud hasta Hospitales Especializados), la metodología establecerá esa diferenciación en aquellos procedimientos que solo pueden ser realizados en determinado tipo de establecimientos (ejemplo, procedimientos complejos que solo se realizan en hospitales III-1). Finalmente, la valoración establecida para cada factor y variable de cada uno de los procedimientos se interrelacionan, lo cual se expresa en una fórmula matemática que integra todas estas consideraciones y da como resultado final el costo total unitario estándar por cada procedimiento médico. En la siguiente gráfica se observa dicha interrelación para la estimación de los costos. Figura III: Interrelación de Factores y Variables para la determinación Costos totales unitarios de Procedimientos Médicos del Plan de Aseguramiento Universal Factores Variable Recursos humanos Costos de Recursos humanos Equipamiento básico Costos de Equipamiento básico Equipamiento adicional Tiempo Costos Equipamiento adicional Infraestructura Insumos Costos Infraestructura Costos Infraestructura Costo total unitario estándar de Procedimiento Médico Servicios intermedios Costos Servicios Intermedios Servicios Generales y Gastos Administrativos Costos Servicios Generales y Gastos Administrativos Costo estándar de = [(Rh d x t p ) + (Rh c x t t )] + (Eq x t t )+ (Ea x t t ) +(If x t t) + I + Si + Sc Procedimiento médico Donde: Rh d = Recurso Humano directamente relacionado Rh c = Recurso Humano en relación complementaria t p = tiempo de la prestación en sí t t = tiempo total de la prestación Eq = Equipamiento básico Ea = Equipamiento adicional I = Insumos If = Infraestructura 34

35 Sg = Servicios generales Sa = Servicios administrativos El detalle de los costos unitario de cada prestación para cada nivel de atención son detallados en el anexo II. 4.4 CONSIDERACIONES PARA PROYECCIONES FINANCIERAS La población afiliada al SIS está expuesta a distintos tipos de riesgos que influyen de manera diferenciada sobre el nivel de financiamiento del PEAS, afectando (a) la magnitud y valor de los eventos asegurables que podrían financiar en un horizonte de tiempo determinado o (b) el nivel de recursos disponibles por el asegurador. Por lo tanto, para realizar proyecciones futuras respecto de las necesidades de financiamiento se deben tomar en consideración los tipos de riesgos: Demográficos: Es el conjunto de factores relacionados con la dinámica poblacional que influyen sobre volumen de la población afiliada al seguro público así como en su composición de acuerdo a características específicas (edad o género). Epidemiológico: Es el conjunto de factores relacionados con los cambios en la carga de enfermedad que tienen incidencia sobre el nivel y tipo de siniestralidad de la población afiliada. Dichos factores influirían directamente sobre el tipo de prestaciones en salud que financiaría el seguro, el valor total de reembolsos a los prestadores y el valor de la prima que se cobraría a la población afiliada al régimen semi-subsidiado. Económicos: Es el conjunto de supuestos relacionados con los cambios en las condiciones macroeconómicas y las condiciones socioeconómicas del país que afectan el flujo de ingresos y gastos del seguro a través de su impacto sobre (a) el nivel y composición de la población afiliada por tipo de regímenes, (b) el costo unitario de las prestaciones (c) el nivel de demanda de servicios de salud, (d) la capacidad de pago de primas y (e) la transferencias de recursos. 35