Estudio multicéntrico en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal

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1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: INVESTIGACIÓN CLÍNICA Estudio multicéntrico en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal J. C. Amor Dorado*, E. Martín**, I. Arán***, P. Barreira*, R. Barona** *Servicio de ORL del Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. **Unidad de Vértigo de la Clínica Barona. Clínica de Salud. Valencia. ***Servicio de ORL del Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Resumen: Objetivo: Presentar los hallazgos de una serie de pacientes, procedentes de varios hospitales, con VPPB del canal horizontal. Material y métodos: Se trata de un estudio multicéntrico y retrospectivo de 31 pacientes diagnosticados de VPPB del CSH en el periodo comprendido entre enero de 1996 y mayo de Resultados: La cupulolitiasis representó el 48% del total. Los síntomas desaparecieron de forma significativa (p<0,05) antes que los signos. La tasa de curación global al mes fue del 85% y la de recidivas al año fue del 16%. No encontramos relación entre los resultados y las variables: edad, sexo, duración de los síntomas, antecedentes personales o canalitiasis/cupulolitiasis. Conclusiones: Nuestros resultados apoyan que no existen diferencias significativas en los resultados entre los diferentes tratamientos empleados. Hemos observado que los síntomas desaparecen significativamente antes que los signos tras realizar las maniobras de recolocación de partículas (MRP). Palabras clave: Vértigo posicional paroxístico benigno. Canal semicircular horizontal. Maniobra de recolocación de partículas. Benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal: A multicenter study Correspondencia: Juan Carlos Amor Dorado Servicio de Otorrinolaringología Complejo Hospitalario Xeral-Calde C/ Severo Ochoa, s/n Lugo med015179@saludalia.com Fecha de recepción: Fecha de aceptación: Abstract: Objective: BPPV localized in the horizontal semicircular canal is an infrequent entity. Nowadays there are controversies about the different treatments available. The objective of this study is to present our results. Material and Methods: a multicenter and retrospective study was performed in 31 patients diagnosed of BPPV-HSC between January 1996 and May Results: cupulolithiasis was diagnosed in 48% on the patients. Symptoms disappeared before signs (p<0.05). Global cure rate was 85%, while relapses were 16% at one year. No relations were found between cure rate and relapses and age, gender, duration of symptoms, canalithiasis and cupulolithiasis. Conclusion: Our results support that there are not differences between the treatments performed in the BPPV-HSC. Symptoms disappeared before signs when canalith repositioning particles (CRP) maneuver was performed. Key words: Sensorineural hearing loss. Autoimmune disease. Blood viscosity. Western-blot. INTRODUCCIÓN El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el cuadro clínico que se diagnostica con más frecuencia en los pacientes que acuden con clínica de vértigo a la consulta especializada 1. Se caracteriza por breves episodios de vértigo súbito provocado por movimientos cefálicos que se acompañan de la presencia de nistagmo. Además, es la principal causa de vértigo en la consulta de atención primaria, alcanzando hasta el 25% de los pacientes que consultan por este síntoma 1. Su incidencia se estima entre por habitantes y aunque puede aparecer en cualquier grupo de edad, es más frecuente entre los 50 y los 70 años 2. Existen diversas formas clínicas de VPPB, el más frecuente es el localizado en el canal semicircular posterior (CSP) 2. El VPPB localizado en el canal semicircular horizontal (CSH) suele manifestarse por episodios súbitos y recurrentes de vértigo provocados al girar en la cama, es poco frecuente y representa aproximadamente un 2% de los casos diagnosticados, aunque en algún estudio se ha descrito una incidencia del 30% 3. Entre las teorías actuales que explican los hallazgos clínicos que se pueden encontrar en la exploración de los pacientes con VPPB, destacan la canalitiasis 4 y la cupulolitiasis 5. Estas dos teorías explican cómo las partículas densas de carbonato cálcico pueden encontrarse en el interior de los conductos de los canales semicirculares 6, en ocasiones pueden estar adheridas a la cúpula y, otras veces en ambas localizaciones a la vez. Además, podrían ser la explicación fisiopatológica del nistagmo observado en los pacientes con VPPB del canal horizontal (CH). De esta forma 217

2 J. C. AMOR DORADO ET AL. el cuadro clínico sería el resultado del movimiento de las partículas en el interior del canal o de la deflexión de la cúpula por un efecto gravitacional o ambas circunstancias a la vez, que siguiendo la segunda ley de Ewald y después del cambio posicional provocaría una estimulación vestibular anormal. El diagnóstico del VPPB del CSH se basa en una historia clínica característica de vértigo súbito provocado por cambios posicionales y por la presencia en la prueba descrita por McClure 7 de un nistagmo horizontal puro, que en el caso de una canalitiasis será geotrópico y en el de una cupulolitiasis ageotrópico 8. La etiología del VPPB sigue siendo idiopática en la mayoría de los casos. Destacar recientemente la asociación con una vasculitis sistémica, la arteritis de células gigantes, en pacientes de edad avanzada con manifestaciones fundamentalmente extracraneales como la cefalea y la ceguera 9. El tratamiento del VPPB se basa en las maniobras de recolocación de partículas (MRP) propuesta inicialmente por Hall y Epley 4,10, que consisten en una serie de movimientos de la cabeza y tronco, cuya finalidad es desplazar las partículas desde el canal semicircular o la cúpula hacia el vestíbulo, donde no provocan síntomas. Entre las MRP para el tratamiento del VPPB del CSH destaca la maniobra de la barbacoa descrita por Lempert 11, cuyo diseño tiene un fundamento fisiopatológico en la teoría de la canalitiasis. Para los pacientes con cupulolitiasis del CSH, se han descrito modificaciones a la maniobra recomendada por Lempert 12, así como otras alternativas 13,14. Algunos estudios muestran que el VPPB tiene una elevada tendencia a la recidiva, sugiriendo que es una enfermedad crónica que cursa en brotes. En el caso del VPPB del CSH se han descrito hasta un 50% de recidivas a los 5 años 15, mientras que en los del CSP alcanza un 25% 15. El objetivo del estudio es describir los hallazgos clínicos más característicos de una serie de pacientes diagnosticados de VPPB del CSH estudiada de forma retrospectiva, valorando la utilidad de las pruebas diagnósticas empleadas y el resultado de los diferentes tratamientos llevados a cabo con un seguimiento mínimo de un año. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y multicéntrico, en los pacientes diagnosticados de VPPB localizado en el CSH en los Servicios de Otorrinolaringología del Hospital Casa de Salud (Valencia), Complexo Hospitalario de Pontevedra y Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo, en el periodo comprendido entre enero de 1996 y mayo de Previamente se estableció un protocolo común de recogida de datos de las historias clínicas. Para la inclusión de un paciente en el estudio, se consideró como diagnóstico de VPPB localizado en el CSH la presencia simultánea de clínica de vértigo y nistagmo característico durante una prueba de McClure 7, en la que se giran la cabeza y tronco del paciente, o en una prueba de rotación cefálica simple. La prueba de rotación cefálica simple se llevó a cabo de la siguiente manera: los pacientes permanecieron en decúbito supino mientras el explorador, desde la cabecera del paciente, sujetaba la cabeza con ambas manos, para desde esta posición, realizar un giro rápido de 90º inicialmente hacia un lado. Se mantuvo la cabeza al menos un minuto en esta posición, mientras el explorador se preocupó especialmente en observar la aparición de un nistagmo. Para posteriormente, y desde la posición inicial, realizar un giro cefálico de 90º hacia el lado contrario, donde también permaneció durante un minuto, finalizando la prueba con la cabeza en la posición inicial 12. Todos los pacientes fueron estudiados mediante videonistagmografía (VNG) (Ulmer versión 5.5 SYNAPSIS, Marsella, Francia, con monocámara de infrarrojos). Se consideró curación a la ausencia tanto de clínica de vértigo como de nistagmo en las pruebas de provocación previamente mencionadas. De las historias clínicas se recogieron sistemáticamente los siguientes datos: Epidemiológicos: edad, sexo y localidad de procedencia. Fecha del diagnóstico y fecha de inicio de los síntomas. Se valoró si se trataba del primer episodio. Umbral Tonal Medio (UTM), resultado de la media aritmética de los umbrales en db HL obtenidos a partir de la Audiometría Tonal Liminar (ATL), en las frecuencias 500, 1.000, y Hz, siguiendo los criterios de la AAO- HNS 16. Prueba calórica y preponderancia direccional, se llevó a cabo con un flujo constante de agua a temperaturas de 30 y 44º, durante un periodo de 40 segundos, manteniendo un intervalo de cinco minutos entre los estímulos para evitar el efecto acumulativo. Se registró la velocidad máxima de fase lenta de cada irrigación, utilizando la fórmula de Jongkees para calcular el grado de paresia canalicular 17. Se diferenció si se trataba de un VPPB causado por una canalitiasis o por una cupulolitiasis. Se consideró canalitiasis si en la prueba de la rotación cefálica apareció un nistagmo horizontal puro geotrópico, y se consideró cupulolitiasis si la dirección del nistagmo era ageotrópico. Número de revisiones efectuadas. Una vez instaurado el tratamiento correspondiente en cada paciente, todos fueron revisados sistemáticamente cada semana hasta comprobar la curación y, a partir de ese momento se volvieron a citar al mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Se consideró curación si en la prueba de la rotación cefálica o en la de McClure desaparecían tanto el nistagmo como los síntomas de vértigo. No se repitieron tratamientos en las sucesivas revisiones efectuadas. Una vez realizado el tratamiento y para valorar la variable curación, se consideró de forma arbitraria el resultado obtenido a las 4 semanas. Tratamiento llevado a cabo. En todos los pacientes con canalitiasis se realizó la maniobra de la barbacoa según la descripción de Lempert 11. En los que fueron diagnosticados de cupulolitiasis y procedentes de Lugo-Pontevedra se 218

3 ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN PACIENTES CON VPPB DEL CANAL HORIZONTAL realizó la maniobra de la barbacoa modificada 12, que se diferencia de la anterior en que inicialmente se realiza un giro de 90º rápido y brusco sobre el oído enfermo, para después de permanecer un minuto en esta posición y muy lentamente, volver a la posición inicial y desde allí realizar la maniobra de la barbacoa 11. Por otro lado, en el grupo procedente de Valencia, inicialmente se llevó a cabo una maniobra de agitación cefálica simple, cuya finalidad fue desprender las partículas adheridas a la cúpula hacia el conducto semicircular, y después se llevó a cabo la maniobra de la barbacoa 11. En el estudio estadístico todas las variables cumplieron criterios de normalidad, con lo que todas las pruebas empleadas fueron paramétricas. Para las variables cuantitativas continuas se empleó ANOVA mediante regresión lineal múltiple. Para las variables discretas (presencia/ausencia de paresia, canalitiasis o cupulolitiasis) se aplicó la prueba de Chi cuadrado. RESULTADOS Se recogieron los datos procedentes de 13 pacientes de Valencia, 14 de Lugo y 4 de Pontevedra. La homogeneidad de la muestra se estudió mediante la prueba de Bonferroni, y la homogeneidad de la varianza mediante la prueba de Levene. Una vez confirmada la misma, se pudieron realizar estudios paramétricos a toda la población del estudio. Se compararon las variables: edad, sexo, tiempo previo con sintomatología, presencia/ausencia de paresia canalicular, grado de paresia canalicular, canalitiasis o cupulolitiasis de las tres procedencias, no encontrando diferencias entre ellas. Dado el pequeño número de pacientes procedente de Pontevedra (cuatro), así como la coincidencia tanto en las pruebas diagnósticas como en la maniobra de recolocación de partículas empleada en el tratamiento cuando se trataba de una cupulolitiasis, se incluyeron en el mismo grupo de Lugo para realizar el estudio de homogeneidad con el grupo de Valencia (Tabla 1). Todas las variables siguieron criterios de normalidad. De los 31 pacientes incluidos en el estudio, 13 eran mujeres y 18 varones con una edad media de 51,2±13,7. En relación con los oídos afectados, 13 eran del lado izquierdo y 18 del derecho. En 15/31 (48%) de los pacientes el Umbral Tonal Medio (UTM) superó los 20 db HL considerado como límite de lo normal. En 10/31 (32%) de los pacientes se detectó una hipofunción vestibular, siendo en uno de ellos bilateral. Como antecedentes personales de interés, cuatro asociaban hipertensión arterial (HTA) controlada con medicación, uno estaba diagnosticado de cervicoartrosis sintomática, otro de enfermedad de Menière, otro de diabetes mellitus no insulino-dependiente y dos más, de arteritis de células gigantes (ACG), con biopsia de la arteria temporal positiva. En 16/31 (52%) pacientes la forma de presentación clínica correspondió a una canalitiasis y en 15/31 (48%) a una Tabla 1: Principales características de las variables de la población del estudio Variable Lugo-Pontevedra Valencia p (n = 18) (n = 13) Sexo (mujer/hombre)* 5/13 8/5 0,065 Edad 53,7±13,85 48,7±13,58 0,762 Tiempo con síntomas (días) 138,3±264,21 92,3±301,39 0,901 Canalitiasis/cupulolitiasis* 8/10 8/5 0,283 Semana en la que desaparecen 4±1,3 2,6±1,6 0,080 los síntomas Paresia canalicular (%) 38,2±17,9 30,2±12,17 0,366 *Chi cuadrado cupulolitiasis. Destacar que 2 de los 14 pacientes de Lugo que inicialmente se presentaron como una canalitiasis, tras la realización de la maniobra de la barbacoa, se transformaron en una cupulolitiasis, siendo este diagnóstico final el aceptado al estudiar los resultados. En relación con los resultados tras el tratamiento, diferenciamos entre resolución sintomática y resolución del McClure o de su modificación en forma de prueba de rotación cefálica simple. Cuando se compararon las dos variables se encontró una clara significación estadística (p<0,05) favorable a la desaparición de los síntomas previa a la negativización de las pruebas diagnósticas (Figura 1). Por otro lado y de forma sorprendente, las canalitiasis y cupulolitiasis se resolvieron más o menos en el mismo periodo de tiempo, no existiendo diferencias significativas más favorables para el grupo de pacientes con canalitiasis como sugieren otros estudios 18. Es cierto que el rango del periodo de resolución en las canalitiasis es demasiado alto, provocando una clara dispersión de los datos, pero todas las pruebas empleadas reflejan que no existen diferencias significativas. Cuando se estudió la posibilidad de que alguna variable como: edad, sexo, antecedentes personales, tiempo con síntomas previos al diagnóstico y canalitiasis o cupulolitiasis, influyera en los resultados del tratamiento, no se encontró significación estadística. El índice de curaciones al mes fue del 90% en los pacientes tratados con la maniobra de la barbacoa modificada descrita para la cupulolitiasis 12, no existiendo diferencias significativas con el subgrupo procedente de Valencia (80%). En el global de la población la curación fue del 85% a las 4 semanas desde su aplicación inicial, considerando tanto la cupulolitiasis como la canalitiasis. En relación con las recurrencias ningún paciente recidivó al mes, a los tres lo hizo uno, a los seis meses recurrieron dos y a los 12 meses otros dos. Considerando el periodo inicial de 12 meses encontramos que 5/31 (16%) de los pacientes recidivaron, no encontrando diferencias según las distintas variables estudiadas mediante la prueba de Chi cuadrado: canalitiasis/cupulolitiasis; paresia o no paresia canalicular. Además, ninguno de los pacientes presentó como complicación a la MRP llevada a cabo, la aparición de un VPPB localizado en otro de los canales semicirculares diferente al horizontal. 219

4 J. C. AMOR DORADO ET AL. Figura 1. Se aprecia como la desaparición de los síntomas se produce antes que la desaparición de los signos tanto en el grupo de canalitiasis como en el de la cupulolitiasis (p<0,05). Para valorar la influencia del tiempo previo con síntomas antes del diagnóstico se realizó un estudio mediante regresión lineal múltiple, no encontrando significación estadística a la hora de relacionarlo con la desaparición de la clínica, de los signos o con la presencia de recurrencias (Figura 2). DISCUSIÓN El VPPB del canal horizontal es una entidad poco frecuente si la comparamos con la del canal posterior 2. Debido Figura 2. Regresión lineal en la que no existe una relación entre el tiempo con síntomas previo al diagnóstico y la respuesta al tratamiento o la presencia de recurrencias. a la gran dificultad para recopilar un número razonable de casos en un único centro hospitalario, diseñamos un estudio que recogiera los datos acumulados en los últimos años en tres centros de la geografía española, cuyo punto en común era la coincidencia en los protocolos diagnósticos y en gran parte los terapéuticos. Para poder llevar a cabo el estudio, una de nuestras principales preocupaciones y en la que se puso un especial hincapié al diseñarlo, fue valorar la homogeneidad de las poblaciones incluidas en el mismo. De esta forma y una vez comprobada, se pudieron considerar como una única muestra a la hora de presentar los resultados. De la metodología, destacar que la procedencia geográfica de los pacientes no influyó de manera decisiva en el resultado de los tratamientos. Cuando comparamos nuestros resultados con otras series de pacientes con VPPB del canal posterior, no hemos encontrado diferencias en la edad en el momento del diagnóstico, situándose en ambas en la década de los sesenta 2. Destacar un ligero predominio del sexo femenino, en nuestra serie, sin significación estadística. Hemos encontrado una hipofunción vestibular en el 32% de los pacientes, que además se acompañó de una hipoacusia en el 48% de la población del estudio (considerada como una pérdida superior a 20 db HL en el UTM). En relación con este hallazgo, Balow et al 19, en una serie que incluye 240 pacientes con VPPB de todas las localizaciones, describen que menos de la tercera parte de los mismos con etiología idiopática, presentan una hipofunción vestibular, mientras que en los secundarios la hipofunción ascendió al 55%. Si a este hecho, le sumamos que también describe con mayor frecuencia en los secundarios la asociación con hipoacusia, nos lleva pensar que en nuestra serie podría existir una etiología asociada inicialmente no detectada. Con esta finalidad revisamos los antecedentes personales y de la historia clínica de todos los pacientes, no pudiendo encontrar relación con ninguno, sólo cabe destacar la HTA en cuatro pacientes y la ACG en dos. La duración de los síntomas de vértigo previa al diagnóstico fue sensiblemente superior en los pacientes con VPPB localizado en el canal horizontal si la comparamos con la que suelen presentar los pacientes con VPPB del canal posterior. Este hecho nos sugiere que las formas clínicas localizadas en el canal horizontal no se resuelven espontáneamente con tanta facilidad como las del canal posterior. Otra posible explicación estaría en relación con el elevado número de pacientes en nuestra serie de la forma clínica de la cupulolitiasis frente a la que postula la presencia de partículas flotando libremente en el interior de los canales o canalitiasis. Uno A et al, describen una frecuencia muy superior de VPPB localizado en el canal horizontal (30%) de lo descrito hasta la fecha 3, su explicación se basa en la estrecha relación de cercanía de la porción no ampular del canal semicircular horizontal con el utrículo, de tal forma que facilitaría la entrada y salida de partículas procedentes del mismo. Otros estudios lo relacionan con la elevada tasa de curación espontánea del proceso

5 ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN PACIENTES CON VPPB DEL CANAL HORIZONTAL En relación con la influencia que la MRP pudiera tener sobre la evolución de la enfermedad, Nuti D et al 20 describen hasta un 25% de curación espontánea, en el total del periodo del estudio, en un grupo de 21 pacientes con VPPB del canal horizontal considerados como controles en una serie de 92 pacientes en total. Por ello, en nuestra serie los resultados de curación se valoraron a las 4 semanas desde la aplicación inicial del tratamiento. Ya que a partir de dicho periodo muchas de las curaciones podrían ser espontáneas. En nuestra serie no hubo diferencias entre los pacientes tratados con las MRP empleadas por el grupo de Valencia y el de Lugo-Pontevedra, además tampoco encontramos diferencias en los resultados entre las formas de cupulolitiasis y la canalitiasis. Concretamente, con la maniobra de recolocación de partículas de la barbacoa modificada 12 obtuvimos una curación del 90% de los pacientes al mes del tratamiento, no existiendo diferencias con el grupo de Valencia (80%). Los resultados globales de las dos poblaciones (85%) están en consonancia con otros autores que no describen diferencias en los tratamientos empleados entre los pacientes que presentan cupulolitiasis o canalitiasis 14,18,20. Podemos deducir que la cupulolitiasis no presenta un peor pronóstico de entrada, y este hecho no debe influir sobre el tratamiento que se les puede recomendar. Contrariamente a nuestros resultados, otros estudios refieren peores resultados independientemente del tratamiento empleado cuando se trata de una cupulolitiasis 13,21. Sin embargo, y a pesar de los resultados que presentamos, nuestra impresión clínica nos sugiere que los pacientes con la forma de cupulolitiasis asocian un peor pronóstico que los que se presentan como una canalitiasis, independientemente de los tratamientos empleados. La razón por la que en nuestra serie no hemos encontrado diferencias entre las dos formas clínicas, es probable que la debamos de buscar en el elevado rango del periodo de resolución en las canalitiasis, que provoca una clara dispersión de los datos. En la tabla 2 se presenta un resumen comparativo de los resultados obtenidos con los diferentes tratamientos publicados hasta la fecha. Uno de los hallazgos que consideramos más relevantes de nuestro estudio, en nuestro conocimiento no descrito hasta la fecha, en pacientes con VPPB del canal horizontal, es la desaparición de los síntomas de vértigo antes de que se produzca la negativización de la prueba diagnóstica objetiva. Este hallazgo podría ser explicado dentro de la conocida habituación que acompaña al VPPB en general y que haría que los pacientes pudieran tener una sensación de mejoría subjetiva, pero todavía con la presencia de nistagmo en las pruebas específicas. Además, este fenómeno podría deberse o acompañar a una posible fatigabilidad del reflejo vestíbulo-autonómico, de forma que se establecería una fatiga de las vías nerviosas que se dirigen desde los centros vestibulares a los centros autonómicos responsables de explicar la sintomatología acompañante del cuadro clínico de vértigo y del nistagmo. Por otro lado, también podría explicarse por el descenso en la cantidad de partículas en el interior del canal, de forma que se alcanzase una masa crítica que fuese capaz de provocar síntomas y signos en las pruebas específicas y no así en la vida cotidiana. Independientemente de la causa, este hallazgo, refuerza la necesidad de explorar el nistagmo de posicionamiento con las pruebas específicas en todos los pacientes hasta la completa desaparición del mismo, puesto que la mejoría clínica no va necesariamente unida a la curación. Encontramos un índice de recurrencias al año del 16%, similar al descrito en el caso del VPPB localizado en el canal posterior 15. Por este motivo, no podemos considerarla como de peor pronóstico en relación con la forma de presentación del canal posterior, mucho más frecuente y, al igual que ésta podemos considerarla una enfermedad crónica que cursa en brotes. En resumen, nuestro estudio apoya que no existen diferencias en el resultado con el tratamiento entre las formas de canalitiasis y cupulolitiasis, cuando se emplean MRP para el VPPB del CSH. Así como, tampoco encontramos diferencias entre las dos técnicas empleadas en el caso de la cupulolitiasis. Además, hemos observado que tras la realización de las MRP los síntomas desaparecen antes que el nistagmo provocado con las pruebas específicas, pudiendo este hecho estar en relación con un fenómeno de habituación. Referencias 1. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus postraumatic. Acta Otolaryngol 1999;119: Tabla 2: Resultados comparativos de los diferentes estudios en el tratamientod el VPPB del CSH Estudio Año Diseño n* Tratamiento Resultados** Lempert y Tiel-Wilck casos 2 barbacoa 270º 100% Vannucchi et al grupo control 35 p. prolongada (1) 90% Nuti et al prospectivo y 92 varios (2) 71%-73% grupo control Korres retrospectivo 10 p. prolongada (1) 90% Casani et al no expresado 66 barbacoa y otra 80% Tirelli et al prospectivo 72 maniobra propia 81% Hornibrook et al retrospectivo 35 Epley 360º 100% *Número de pacientes incluidos en el estudio. **% de curaciones, entendido como ausencia de clínica y de nistagmo en la prueba de McClure. (1) Posición prolongada descrita por Vannucchi et al. (2) Incluye un grupo tratado con maniobra de Vannucchi, otro con barbacoa y un grupo control. 221

6 J. C. AMOR DORADO ET AL. 2. Mizukoshi K, Watanabe Y, Shojaku H, Okubo J, Watanabe I. Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo in Japan. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1988;447: Uno A, Nagai M, Sakata Y, Moriwaki K, Kato T. Clinical features of BPPV. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaibo 2001;104: Hall SF, Ruby RR, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979;8: Schuknecht HF, Ruby RRF. Cupulolithiasis. Adv Otorhinolaringol 1973;20: Parnes LS, McClure JA. Free-floating endolymph particles: a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102: McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14: Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43: Amor-Dorado JC, LLorca J, Costa-Ribas C, Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA. Giant Cell Arteritis: a new association with BPPV. Laryngoscope 2004;114: Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107: Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope 1996;106: Amor JC, Juiz P, Rubio JP, Rossi J. Modificación de la maniobra de recolocación de partículas en un caso de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal horizontal. Acta Otorrinolaringol Esp 1999;50: Casani AP, Vannucchi G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002;112: Tirelli G, Russolo M. 360-degree canalith repositioning procedure for the horizontal canal. Otolaryngol Head and Neck Surg 2004;131: Nuñez RA, Cass SP, Furman JM. Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: Monsell EM, Balkany TA, Gates GA, Goldenberg RA, Meyerhoff WA, House JW. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: Jongkees LBW, Philipszoon AJ. Electronystagmography. A discussion of its use an usefulness in the study of clinical problems, physiology and pharmacology of the vestibular system. Acta Otolaryng (suppl) 1964;189: Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vest Res 1997;7: Balow RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign paroxysmal positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37: Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D. The management of horizontal-canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol (Stock) 1998;18: Hornibrook J. Horizontal canal benign positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, Economon C, Kandilovos D, Ferekidis E. Ocurrence of semicircular canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otology and Neurotology 2002;23: