UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA Tesis previa a la Obtención del Título de Médico Cirujano Tema: ESTRATEGIA MÉDICA PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES PUERPERALES EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA EN EL PERIODO SEPTIEMBRE AGOSTO 2014 Autor: Gabriela Alexandra Buenaño Ibarra Asesor: Dr. Carlos Alberto Escalona Ramos Ambato - Ecuador 2015

2 CERTIFICACIÓN DEL ASESOR En mi calidad de asesor del trabajo de investigación sobre el tema: ESTRATEGIA MÉDICA PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES PUERPERALES EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA EN EL PERIODO SEPTIEMBRE AGOSTO 2104, de la Srta. Gabriela Alexandra Buenaño Ibarra, estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas, considero que dicho informe investigativo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado calificador designado por el Honorable Consejo Universitario.

3 DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS Yo, Gabriela Alexandra Buenaño Ibarra, alumna de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de la Tesis cuyo tema es ESTRATEGIA MÉDICA PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES PUERPERALES EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA EN EL PERIODO SEPTIEMBRE AGOSTO 2104, así como las expresiones vertidas en la misma, son de mi autoría, lo cual se ha realizado en base a recopilación bibliográfica, consultas en internet. En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitirme a las fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentación al contexto expuesto.

4 DEDICATORIA A mis padres el Ing. Fernando Buenaño y la Lcda. Geovana Ibarra por haber creído en mí, porque me impulsaron a seguir adelante con su ejemplo de superación, porque gracias a ustedes hoy puedo ver mi sueño hecho realidad ya que estuvieron presentes en los momentos más difíciles de mi carrera, porque admiro su fortaleza y todo lo que han hecho por mí. Gabriela Buenaño

5 AGRADECIMIENTO A Dios por darme las fuerzas para no decaer en los momentos difíciles por haber caminado junto conmigo en toda mi vida estudiantil, por haberme regalado esta grande vocación de ayudar y servir a los demás. Quiero agradecer también a mi tutor el Dr. Carlos Escalona quien guió y orientó mi proyecto de tesis, gracias por la paciencia y por regalarme cada uno de sus conocimientos. Además mi más sincero agradecimiento a la Universidad Regional Autónoma de los Andes en especial a la Facultad de Ciencias Médicas quien me abrió las puertas y contribuyeron en mi formación como médico. Gabriela Buenaño

6 ÍNDICE GENERAL CERTIFICACIÓN DEL ASESOR DECLARACION DE AUTENTICIDAD Y AUTORIA DE TESIS DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCCION. 1 Antecedentes de la investigación. 1 Planteamiento del problema. 3 Formulación del problema. 4 Delimitación del problema. 4 Objeto de investigación y campo de acción. 4 Línea de investigación 4 Objetivos 4 Objetivo general 4 Objetivos específicos 5 Idea a defender 5 Justificación.. 5 Metodología a emplear.. 7 Estructura de la tesis.. 9 Aporte teórico, significación práctica y novedad científica. 11 Aporte teórico 11 Significación práctica 11

7 Novedad científica 12 CAPITULO I MARCO TEORICO GENERALIDADES FACTORES DE RIESGO Primiparidad precoz Primiparidad tardía Multiparidad Edad Peso Altura Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos familiares COMPLICACIONES PUERPERALES Hemorragia postparto 22 Clasificación.. 23 Etiología.. 23 Diagnóstico.. 23 Tratamiento.. 24 Tono Atonía uterina Traumatismos Retención de tejido placentario. 26 Trombosis INFECCION PUERPERAL Endometritis puerperal. 27

8 Etiología. 27 Factores de riesgo. 28 Clínica. 29 Tratamiento. 29 Evolución clínica Infección herida quirúrgica. 32 Etiología 32 Factores de riesgo 32 Tratamiento de la infección de la herida quirúrgica. 33 Tratamiento antibiótico Mastitis puerperal 35 Exploraciones complementarias Tratamiento.. 36 CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN Modalidad Tipo de investigación Métodos teóricos de investigación Población y muestra Técnicas de investigación Instrumentos de investigación Plan de recolección de datos 43

9 2.3 ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE INVESTIGACION Información tomada de las historias clínicas de la población en estudio.. 44 a. Edad.. 44 Tabla N 2 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 44 Relación con otros estudios. 45 b. Estado civil 46 Tabla N 3 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 46 Relación con otros estudios. 47 c. Antecedentes patológicos personales. 48 Tabla N 4 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 48 Relación con otros estudios. 49 d. Controles prenatales 50 Tabla N 5 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 50 Relación con otros estudios. 51 e. Tipo de parto 52 Tabla N 6 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 52 Relación con otros estudios. 53 f. Lugar de atención del parto 54

10 Tabla N 7 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 54 Relación con otros estudios. 55 g. Paridad de la madre. 56 Tabla N 8 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 56 Relación con otros estudios. 57 h. Complicaciones puerperales 58 Tabla N 9 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 58 Relación con otros estudios Información tomada de la entrevista aplicada a las pacientes que presentaron complicaciones puerperales.. 61 a. Estrato socio económico. 61 Tabla N 10 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 61 Relación con otros estudios. 62 b. Sector de procedencia. 63 Tabla N 11 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 63 Relación con otros estudios. 64 c. Nivel académico 65 Tabla N 12 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 65 Relación con otros estudios. 66

11 d. Instalaciones sanitarias. 67 Tabla N 13 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 67 Relación con otros estudios. 68 e. Factores de riesgo 69 Tabla N 14 y Gráfico N Análisis e interpretación de resultados. 69 Relación con otros estudios CONCLUCIONES PARCIALES DEL CAPITULO RECOMENDACIÓN GENERAL PROPUESTA DEL INVESTIGADOR. 72 CAPITULO III MARCO PROPOSITIVO Título Presentación Importancia de la estrategia Objetivo Estrategia médica DEFINICION PAUTAS DE ACTUACION EN EL PARTO POR VIA VAGINAL.. 74 Puerperio inmediato. 74 Puerperio mediato. 75 Puerperio tardío LA LACTANCIA EL FALLO DE LA LACTANCIA.. 75

12 LA INGURGITACION MAMARIA DOLOROSA PAUTAS DE ACTUACIONEN EL PARTO POR CESAREA.. 76 Puerperio inmediato. 76 Puerperio mediato.. 77 Puerperio tardío. 78 ALTA HOSPITALARIA OBSTETRICA POSTPARTO.. 78 ALTA CLINICA 78 INFORME DE ALTA 78 INHIBICION DE LA LACTANCIA 79 INDICACIONES 79 PROCEDIMIENTO PATOLOGIA PUERPERAL ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO 80 Cuadro clínico 80 Diagnóstico 80 Manejo ATONIA E HIPOTONIA UTERINA. 81 Etiología. 81 Tratamiento PATOLOGIA VASCULAR DEL PUERPERIO Etiología.. 82 Cuadro clínico.. 83 Tratamiento Tromboflebitis pélvica séptica.. 83 Cuadro clínico. 84

13 Diagnóstico diferencial. 84 Diagnóstico 84 Tratamiento DESGARRO VAGINAL Y CERVICAL 85 Vaginales.. 85 Cervicales PATOLOGIA DE LA LACTACION Mastitis puerperal 86 Tratamiento Grietas del pezón INFECCION PUERPERAL. 87 Factores predisponentes 87 Agentes etiológicos 88 Clínica 89 Hemocultivo 89 Tratamiento Infección de la episiotomía Infección de la pared abdominal.. 90 Microbiología.. 90 Diagnóstico.. 91 Tratamiento CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO RECOMENDACIÓN GENERAL. 92 BIBLIOGRAFIA ANEXOS

14 RESUMEN EJECUTIVO Las complicaciones puerperales siguen siendo una causa importante de muerte materna en el mundo, especialmente en países en desarrollo, motivado por esto se realizó un estudio cuali-cuantitativo, descriptivo, retrospectivo con 40 pacientes con diagnóstico de complicación puerperal, con el objetivo de proponer una Estrategia Médica para el manejo de complicaciones puerperales en el servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra en el período Septiembre 2013 agosto La información fue recopilada de las historias clínicas mediante la ficha de recolección de datos y guía de entrevista, previo consentimiento informado. El 30% se encontró entre los 16 y 25 años, en el 47.5% la complicación puerperal más frecuente fue un alumbramiento incompleto y el 27.5 % de las pacientes pertenecen al estrato socio económico medio; el 47.5% de la muestra tuvo un alumbramiento incompleto y el parto vaginal se presentó en el 72,5 %, el alumbramiento incompleto en partos domiciliarios se encontró en el 25%, las pacientes multíparas presentaron una complicación puerperal (25%) de tipo alumbramiento incompleto. Se concluyó que las infecciones puerperales se mantienen como un problema de salud que tienen en la prevención su piedra angular, siendo la edad y el factor socioeconómico determinantes en su aparición; el alumbramiento incompleto, la multiparidad, el parto domiciliario, la vía vaginal de parto, la ruptura prematura de membrana, el parto prolongado y la infección urinaria se mantienen como los factores de riesgo más frecuentes. Se recomienda establecer una Estrategia Médica para el manejo de complicaciones puerperales. Palabras claves: Parto, complicación puerperal, estrategia médica

15 EXECUTIVE SUMMARY Puerperal complications remain a major cause of maternal death worldwide, especially in developing countries driven by this a qualitative and quantitative, descriptive, retrospective study of 40 patients diagnosed with postpartum complication was conducted with the objective of proposing a medical management strategy of puerperal complications service Gynecology Hospital José Maria Velasco Ibarra in the period September 2013 August The information was collected from medical records by record data collection and interview guide prior informed consent. 30 % was found between 16 and 25 years, 47.5 % more frequent puerperal complication was an incomplete delivery and 27.5 % of the patients belong to middle socioeconomic strata; 47.5 % of the sample had an incomplete delivery and vaginal delivery occurred in 72.5 %, incomplete delivery in home births was found in 25%, multiparous patients had puerperal complications ( 25%) of birth rate incomplete. It was concluded that puerperal infections remain as a health problem they have in preventing its cornerstone, with age and socioeconomic determining factor in its appearance; incomplete delivery, multiparity, homebirth, birth vaginally, premature rupture of membranes, prolonged labor and urinary infection remain the most frequent risk factors. It is recommended to establish a Health Strategy for the management of postpartum complications. Key words: birth, postpartum complications, medical strategy

16 INTRODUCCIÓN Antecedentes de la Investigación Se define como puerperio al período que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal pre-gravídico del organismo femenino. El puerperio se divide en (1): a) Puerperio inmediato, que está dado en las primeras 24 horas. b) Puerperio mediato, que transcurre desde 1 hasta los 10 días. c) Puerperio tardío, desde el onceno hasta los 42 días posteriores al parto Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales, se relaciona con alguna patología como una infección o una hemorragia con la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crónica, infecciosa o degenerativa puede provocar una evolución patológica del puerperio, a esta evolución se la conoce como complicaciones puerperales (2). Los principales síntomas o signos anormales por los que la puérpera puede manifestar una complicación luego del parto pueden ser (3): a) Fiebre: corresponde a un proceso infeccioso, que pude estar localizado en la episiotomía o en la herida quirúrgica tras una cesárea. b) Hemorragias: la pérdida excesiva de sangre que se origina después de las 24 horas del parto hasta la primera semana después del mismo corresponden al puerperio mediato o precoz, y cuando se producen más tarde se incluyen en el puerperio tardío. c) Dolor abdominal: generalmente producidos por una endometritis. d) Endurecimiento de una o de las dos mamas: puede presentarse con fiebre, y es causado por una mastitis o por una galactoforitis. Cuando no hay fiebre puede ser que se trate de una retención de leche materna en uno o varios acinos mamarios. 1

17 e) Dolor en los miembros inferiores: generalmente va acompañado de enrojecimiento de la zona dolorosa, y hay que pensar en una tromboflebitis. f) Trastornos en el sueño y cambios de humor: la mujer pude estar pasando por una depresión transitoria (tristeza puerperal o Baby Blue). g) Disuria: especialmente en aquellas pacientes a las que se les ha colocado una sonda vesical porque se le practicó una cesárea o durante el período expulsivo de un parto espontáneo. h) Loquios fétidos y abundantes: son signos de endometritis. i) Grietas del pezón: son pequeñas erosiones producidas en el pezón por el recién nacido cuando succiona. Entre los factores de riesgo inherentes a las complicaciones puerperales se pueden mencionar: el nivel socio-económico bajo, una mala conducta obstétrica, o condiciones hospitalarias inadecuadas, cambios fisiológicos (hormonales), limitaciones físicas, reajustes psicoafectivos, reajustes sociales o una patología psiquiátrica.(4,5). Las complicaciones puerperales ocurren en un 1 a 8% de las puérperas siendo la tercera causa de muerte materna en el mundo. La demora en el inicio del tratamiento, su manejo inadecuado puede ocasionar a la mujer complicaciones graves, incluso la muerte, que pueden ser prevenidas (4). Según la OMS, diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. Se calcula que en el 2005 hubo muertes maternas en todo el mundo. La mayoría correspondió a los países en desarrollo y la mayor parte de ellas podían haberse evitado (7). La mejora de la salud materna es uno de los ocho ODM 1 adoptados por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en Objetivos del Milenio 2

18 El ODM N 5 consiste en reducir, entre 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes. Sin embargo, entre 1990 y 2005 la RMM sólo disminuyó en un 5%. Para alcanzar el ODM N 5 hay que acelerar los progresos (8). Revisando las estadísticas globales, proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de las muertes registradas en el año 2005, correspondieron a América Latina y el Caribe y solamente 960 a países desarrollados (9). La principal causa de mortalidad materna en el mundo son las hemorragias (24%), seguidas de las causas indirectas (20%), infecciones (15%), aborto en condiciones de riesgo (13%), eclampsia (12%), parto obstruido (8%) y otras causas (8%) (10).De acuerdo a La Organización Mundial de la Salud se estima que aproximadamente muertes maternas anuales, de las cuales hasta 50% son debidas a hemorragias posparto o dejan complicaciones secundarias en más de 20 millones de mujeres anualmente. A nivel mundial, el 97.5% de las complicaciones postparto corresponde a la hemorragia posparto (HPP) (11) (12). Planteamiento del problema La infección asociada al embarazo sigue siendo una causa importante de muerte materna en el mundo, especialmente en países en desarrollo; es la tercera causa de muerte materna en África, la cuarta en Asia y la sexta en Latinoamérica, mientras que ocupa el noveno lugar en los países desarrollados. La infección puerperal presenta índices que oscilan entre el 3 y el 20%, con un promedio del 9%. En Brasil, las tasas varían entre el 1 y el 7,2%, que son más bajas que las tasas internacionales. El impacto de la morbilidad asociada no está claramente determinado debido al subregistro con relación al aborto ilegal en muchas partes del mundo. En la actualidad la morbilidad está relacionada con la infección puerperal como infección nosocomial, la cual ha aumentado debido al incremento en la frecuencia del parto por cesárea en 3 a 15%, principalmente en Latinoamérica. 3

19 Formulación del Problema La incidencia de complicaciones puerperales en el servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra en el periodo Septiembre 2013 Agosto 2014 Delimitación del Problema Lugar: Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Periodo: Septiembre 2013 Agosto 2014 Objeto de investigación y campo de acción Objeto de investigación: Complicaciones en pacientes puérperas Campo de acción : Pacientes puérperas en el servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Línea de investigación Atención primaria de salud Promoción y prevención en salud. Objetivos Objetivo General Elaborar una estrategia médica para el manejo de complicaciones puerperales en el servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra en el periodo Septiembre 2013 Agost

20 Objetivos Específicos Fundamentar teóricamente el concepto, etiología, fisiopatología, clínica, clasificación, complicaciones, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones puerperales. Identificar variables epidemiológicas referentes a edad, estado civil, antecedentes patológicos personales, controles prenatales, tipo de parto, atención del parto, paridad de la madre entre otros factores predisponentes a complicaciones puerperales. Determinar la incidencia de factores de riesgo tales como estrato socio económico, procedencia, escolaridad y condiciones sanitarias. Identificar la presencia de otros factores de riesgo inherentes a las pacientes embarazadas tales como ruptura prematura de membranas, parto prolongado, tacto vaginal, infección de vías urinarias, actividad sexual que pueden incidir en la aparición de complicaciones puerperales. Determinar las mejores acciones para proponer estrategias médicas de manejo de complicaciones puerperales y fortalecer el cuidado de la paciente puérpera atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra Idea a defender Con la implementación de una estrategia médica para el manejo de complicaciones puerperales en pacientes atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra se contribuirá a disminuir la morbilidad en la paciente puérpera. Justificación Después del parto pueden aparecer algunos síntomas o signos anormales por los que la madre puérpera tendrá que consultar a su médico. El puerperio, como etapa por la que muchas mujeres atraviesan, representa cambios a nivel fisiológico, anatómico, mental, emocional, y en su entorno (11). El control puerperal es una 5

21 instancia donde el médico debe acompañar, asistir e informar a la mujer en el proceso de recuperación postparto para el mejor traspaso de ésta etapa, sin dejar de lado la prevención y detección oportuna de las complicaciones y patologías que pueden aparecer. Es un momento importante para fortalecer la salud materna, permitiendo una natural articulación entre su rol de mujer y su rol de madre. Realizar un trabajo de investigación sobre las complicaciones puerperales se justifica debido a la importancia fundamental que tiene el puerperio, como un período de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional. Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nación y a la población en general. Esta premisa está alineada con el Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal, propuesto por el Ministerio de Salud y el CONASA, cuyo objetivo general propone: Mejorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atención a mujeres en edad fértil y neonatos en las redes provinciales de cuidados obstétricos y neonatales esenciales, con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional, así como al conocimiento de los riesgos y buenas prácticas familiares y comunitarias para reducir las muertes maternas y neonatales evitables (12). Los párrafos anteriores justifican el desarrollo del presente trabajo de investigación. Además su finalidad está alineada con una de las políticas del Plan Nacional para el Buen Vivir: g) Desarrollar e implementar programas nacionales de reducción de la muerte materna y neonatal, con enfoque integrado e intercultural. Esta política se encuentra dentro de uno de los objetivos del gobierno nacional que consiste en: la ampliación los servicios de prevención y promoción de la salud para mejorar las condiciones y los hábitos de vida de las personas. 6

22 Metodología a emplear Modalidad Investigación paradigmática mixta cuali-cuantitativa: La modalidad de la investigación constituye la búsqueda de procedimientos idóneos que facilitan procesos de recolección y análisis de la información pertinente para la investigación apoyándose así en el paradigma el cual se enfoca en el ser humano y trata de buscar soluciones que ayudan prevenir el problema de estudio. El tipo y el diseño de la investigación es la estrategia que se adopta para responder el problema planteado, un estudio de campo en el cual se plantea una situación real en donde una o más variables independientes estarán sujetas a manipulación bajo estricto control. El enfoque de investigación cuali-cuantitativo busca la comprensión de los diferentes tipos de complicaciones puerperales y al mismo tiempo el porcentaje de complicaciones según la estadística la cual nos permite orientarnos al objeto de estudio. Tipo de investigación El presente trabajo fue una investigación descriptiva la cual consiste en observar y describir el comportamiento de las variables de estudio sin influir sobre ellas de ninguna manera. Las variables son observadas en un entorno completamente natural e invariable, para determinar: el qué y el cómo ocurren los fenómenos analizados, lo que permitió hipotéticamente bridar un sustento a la idea a defender mediante la descripción de datos y características de una población. El objetivo de este método, dentro de este trabajo de investigación fue la adquisición de datos concretos, precisos y sistemáticos que pueden usarse en promedios, frecuencias y cálculos estadísticos similares. Este método permitió obtener una visión general del tema investigado y de sus componentes principales. 7

23 Se trata de un estudio de diseño transversal, porque se va a recolectar datos específicos, con corte a una fecha determinada. Según la temporalidad la investigación es de tipo retro-prospectivo la cual consiste en estudios basados en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales a partir de la frecuencia observada en cada uno de los grupos expuestos al factor en estudio, se realiza un análisis estadístico. Pero este trabajo de investigación no se quedó solamente en la descripción, sino que adquirió un matiz explicativo ya que tuvo una relación causal; no sólo buscó describir o acercarse a un problema, sino que intentó encontrar las causas del mismo. La autora no solo se limitó a la descripción de conceptos o fenómenos, o del establecimiento de relaciones entre conceptos, su labor estuvo dirigida a responder las causas de los dichas variables, su interés se centró en explicar por qué se manifiestan las complicaciones puerperales y su incidencia en el Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. Métodos Teóricos de Investigación Método Inductivo deductivo Permitirá cumplir los objetivos propuestos y ayudarán a verificar las variables planteadas. Método Histórico Está vinculado al conocimiento de las distintas etapas de la patología de los objetos en su sucesión cronológica, para conocer la evolución y desarrollo del objeto de estudio. 8

24 Método analítico Se distinguen los elementos de un fenómeno en estudio y se procede a revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado. Método sistémico Está dirigido a modelar el objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes, así como las relaciones entre ellos. Método Bibliográfico documental Se utilizó la metodología Bibliográfica.- Documental, cuyo énfasis fue el análisis teórico y conceptual hasta el paso final de la elaboración de un informe o propuesta sobre la información recolectada, ya se trate de libros, investigaciones precedentes, material inédito, hemerográfico, cartas, historias de vida, documentos legales e inclusive material filmado o grabado. Las fuentes de conocimiento, de análisis e interpretación serán fundamentalmente de origen bibliográfico. Estructura de la tesis Gráfico N 1. Estructura del Trabajo de Investigación Elaborado por: Gabriela Buenaño 9

25 La introducción, contiene artículos científicos de diversos autores relacionados con las complicaciones puerperales, los factores de riesgo que predisponen su aparecimiento y las estrategias médicas para el manejo de las complicaciones en las pacientes puérperas, a su vez, se presentará el problema científico, la idea a defender, el objeto de la investigación, la línea de investigación, el objetivo general, los objetivos específicos. Asimismo, describirá la novedad del tema propuesto, los métodos, técnicas y herramientas metodológicas para sustentar el análisis a realizarse durante el proceso de investigación. El Capítulo I contendrá el Marco Teórico Conceptual, la justificación del tema, así como los fundamentos científicos para la identificación de los factores de riesgo y predisponentes de las complicaciones puerperales, las consecuencias de estas manifestaciones en la salud de la madre y las estrategias médicas que deben ejecutarse para fortalecer su atención médica. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por la autora. El Capítulo II contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en el proyecto de investigación, y a partir de este análisis se desarrollará la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo de investigación. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por la autora. El Capítulo III, contendrá la propuesta a implementarse por parte de la autora, Estrategias Médicas para el manejo de las complicaciones puerperales en madres puérperas atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra. Finalmente se presentarán las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo realizado, mediante ideas de la autora con respecto a los resultados obtenidos. Se detallará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el presente proyecto de investigación. 10

26 Aporte teórico, significación práctica y novedad científica. Aporte Teórico: El aporte teórico expresa las relaciones novedosas que el investigador crea y que no han sido elaboradas por otros autores ni aparecen en la literatura que precedió a la investigación, pues de lo contrario no hay ningún aporte teórico, ni novedad científica. Con el aporte teórico se debe poder interpretar y transformar el objeto de investigación, constituye el objeto transformado que, una vez que se aplique el instrumento, debe contribuir a dar solución al problema de la investigación. Esta investigación proporcionará toda la información necesaria sobre las complicaciones en el puerperio, desde su definición, su epidemiologia, cuadro clínico, diagnóstico hasta su tratamiento y pronóstico basándonos así también en protocolos proporcionados por el Ministerio de Salud Publica los cuales nos servirán de guía. La información obtenida en diversos estudios anteriores y la información generada en el estudio actual, recopilada y sintetizada, servirán como material de consulta y apoyo a futuras investigaciones. Significación Práctica: La significación práctica se traducirá en una eficiente aplicación de las normas y protocolos que con los que cuenta el personal del Hospital José María Velasco Ibarra, en la identificación de los factores de riesgo predisponentes a las complicaciones puerperales, para así determinar cuál es el mejor abordaje médico para disminuir la morbilidad que conlleva. La significación práctica de los resultados se juzga en base a su utilidad práctica importancia empírica, base, aceptación teórica y comparación con otras investigaciones en el mismo ámbito. 11

27 Crearemos una estrategia médica que permita evitar complicaciones en pacientes puérperas en el Hospital José María Velasco Ibarra, la cual permitirá aportar con un estudio para brindar atención de calidad a la sociedad. Novedad Científica: El trabajo de investigación debe aportar necesariamente a la ciencia con investigaciones nuevas diferentes a las ya realizadas, la garantía de este trabajo es el de un aporte teórico con bases firmes el cual nos permitirá enriquecer el conocimiento de los profesionales. Así también, el estudio realizado pretende dar una base estadística real y dar un punto de vista crítico sobre las estrategias médicas que se están aplicando en el Hospital José María Velasco Ibarra a las madres en etapa de puerperio que presentan complicaciones puerperales. Este estudio nunca ha sido realizado en esta entidad, lo que servirá de base para futuros estudios sobre este tema. 12

28 CAPITULO I MARCO TEORICO 1.1 GENERALIDADES Puerperio: periodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta las 6 semanas postparto. Se clasifica en: Inmediato: hasta las primeras 24 horas Mediato: hasta los 10 días postparto Tardío: hasta los 45 días postparto Se denomina puerperio patológico a toda condición mórbida que interfiera la regresión fisiológica al estado pre gravídico de la puérpera que puede aparecer desde el puerperio inmediato hasta el tardío lastrando el remoto y más, la condición puede estar presente desde antes del parto, durante el parto o debutar en el puerperio. Las complicaciones del posparto son en todo el mundo una de las principales causas de morbimortalidad en la paciente Obstétrica materna, siendo las principales la hemorragia posparto y sus complicaciones y la infección. (13, 14) Para poder estar preparados para la detección oportuna y el manejo adecuado de estas complicaciones, es importante tener presente todos los cambios fisiológicos del embarazo y además tener claridad sobre los factores de riesgo que pueden estar presentes en cada mujer en gestación. 13

29 En los cambios locales encontramos que después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveses de dedo, y de ahí en adelante un través de dedo diario. (15) Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis. El segmento inferior del útero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días. Después del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). (16) En la decidua se producen cambios, y a partir del décimo día del puerperio se inicia la proliferación del endometrio y el día 25 ya está revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los gérmenes, que ya desde el cuarto día posparto han invadido el útero por la herida placentaria. Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro de límites normales, es mejor la reparación del lecho placentario.(17) Después del parto, el cuello uterino se retrae con relativa rapidez, y así cambia de su distensión máxima de 10 a 12 centímetros, "cuando los bordes de su orificio uterino se ponen en contacto con las paredes de la excavación, hasta reducirse a 2 ó 3 centímetros en unos cuantos segundos. Al operarse el cambio, el cuello toma una forma cilindroidea, como cuello de botellón, tamaño variable, color rojo vinoso con tintes azulados, bordes blandos, flácidos, con orificio dilatable hasta seis o más centímetros. 14

30 Paulatinamente se va estrechando su orificio en sentido concéntrico de "embudo", de arriba a abajo y de fuera a adentro, se limita su dilatabilidad, los bordes se van redondeando, aumenta la consistencia crece su altura a expensas de la parte baja del segmento inferior, hasta quedar formado el conducto con sus dos orificios externo e interno, "el orificio queda entre abierto 2 a 3 centímetros a los 5 días, 1 centímetro a los 10 días, y a las 6 semanas vuelve a su estado anterior". (18) En los cambios generales después que se produce la salida del feto se origina un enlentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicárdico (60 a 70 latidos/min). Este fenómeno que se considera normal es debido a una reacción del organismo. Por tanto, ante una paciente que presente taquicardia, se considerará como un elemento patológico y nos obligará a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infección, anemia y enfermedad cardíaca. Después del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto día) debe producirse un incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta un grado centigrado. (19) Este fenómeno está dado por 2 razones: 1. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vernix caseosa, fragmentos microscópicos de membranas o mínima cantidad de líquido amniótico, que se traslada a través del lecho placentario hasta el torrente sanguíneo. 2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y que durante su involución pasan a la sangre. Este fenómeno fisiológico del aumento de la temperatura un grado centígrado no influye ni modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja de ser fisiológico, y constituye un fenómeno grave (patológico) que se denomina sapremia puerperal. (20) 15

31 En el puerperio también se produce una disminución de la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 ml de sangre, lo cual se considera fisiológico. Se une a esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo, lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir una leucocitosis fisiológica de a leucocitos. En este período el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares, 2. Reabsorción de líquido, 3. Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y corazón. Propio de los cambios regresivos de todos los órganos en el puerperio, se añade un aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la glicemia (hiperglucemia > 6,2 mmol/ml). (21) Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroestimulante (TSH). Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos ml en las primeras 24 horas y menos en días posteriores. Durante el embarazo, los estrógenos, la progesterona y la prolactina, actúan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactóforos) estimulando su maduración morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia. Por otra parte, la 16

32 progesterona participa en la prevención de la lactogénesis, y su disminución después del parto favorece su inicio. Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF ó FIP). (22) La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis. La deprivación hormonal de estrógenos y progesterona así como la desaparición de la inhibición del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia. 1.2 FACTORES DE RIESGO Se define como riesgo obstétrico la probabilidad de que se produzca una situación deletérea inesperada. Existen dos circunstancias que constituyen las situaciones de riesgo: la primera de ellas está relacionada con pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o con situaciones bien establecidas, la segunda y la más importante por su frecuencia, es aquella correspondiente a pacientes que controlan su embarazo y en un momento dado, desarrollan una complicación inesperada. Estas últimas frecuentemente requieren decisiones difíciles y no es extraño que la evolución fetal o materna sea desfavorable. De ahí la importancia de poder identificar estas patologías con el fin de adelantar el diagnóstico y así mismo minimizar los efectos negativos sobre el proceso gestacional. (23) Así mismo existe una problemática todavía más compleja. Cada factor suele tener el riesgo de algunas anomalías determinadas, y por lo tanto cada factor tiene distintos riesgos. Así ello no implica que la presencia de varios provoque una progresión aritmética de la probabilidad de riesgo, y la presencia de los factores, en multitud de 17

33 ocasiones no implica sistemáticamente el doble de riesgo, ni tan solo un riesgo superior al doble de uno de esos dos factores. La identificación de un factor de riesgo, en muchas ocasiones determina una actuación sanitaria específica que en ciertos casos provoca la disminución del impacto negativo. De todas maneras en muchas otras ocasiones existen serias dudas de que cualquier actuación médica puede minimizar el riesgo de algunos factores. Por lo tanto los factores de riesgo deben contemplar no tan solo su efecto negativo, si no también la posibilidad de modificar el efecto deletéreo. (24) Los factores de riesgo que describimos a continuación como: la primiparidad precoz, paridad en añosas y multiparidad se relacionan directamente con la morbi-mortalidad materna según estudios de los diferentes autores relacionado con las complicaciones del puerperio inmediato como son: atonía uterina, retención de placenta o restos corioplacentarios y desgarros de las partes blandas. Por cuanto todas estar complicaciones producen hemorragias postparto, jugando un papel importante en la morbi-mortalidad materna. (25,26,27) Primiparidad precoz Se considera así cuando el primer parto ocurre antes de los 19 años. Durante la década de los 1970 resulto claro que el embarazo de las adolescentes era un problema principalmente sociológico con consecuencias médicas. Los riesgos obstétricos para las adolescentes fueron la pobreza, la alimentación inadecuada y la salud deficiente antes del embarazo. Estos factores de riesgo, cuando fueron analizados posteriormente por McAnarney, incluían nutrición deficiente, el hábito de fumar, el abuso del alcohol y las drogas e infecciones genitales. (28, 29) 18

34 Satin y Col. analizaron los resultados del embarazo en más de mujeres nulíparas y hallaron que había un aumento significativo de partos pretérmino, así como hemorragias postparto. El embarazo sorprende a la joven con un aparato genital insuficientemente desarrollado, infantil. Puede haber abortos o partos prematuros por mala adaptación del útero a su contenido. En el parto pueden sobrevenir distocias por falta de desarrollo pelviano y aquí como en el alumbramiento pueden originarse anomalías por deficiencias de la contracción uterina Primiparidad tardía Cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años, se la rotula de primípara añosa. Durante la década pasada, debido a que las mujeres mayores y a menudo bien instruidas retrasaban la maternidad, la proporción de mujeres estadounidenses que dan a luz con más de 35 años ha aumentado significativamente. En 2005 hubo nacimientos en mujeres de entre 40 y 44 años y 2329 en mujeres de entre 45 y 49 años. Esta tendencia ha continuado intensificándose entre las mujeres de más de 30 años. A mismo tiempo, la cantidad de mujeres de 30 años que permanecen sin hijos ha aumentado bruscamente en las últimas dos décadas. El útero que durante tantos años ha estado recibiendo periódica y cíclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica, las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales: elasticidad y contractilidad al sufrir degeneración fibrosa. La falta de extensibilidad del musculo uterino puede ser causa de interrupción de la gestación. En el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía (inercia, hemorragias consecutivas). La articulación del cóccix se anquilomatosa. 19

35 Las partes blandas (cuello, vagina, vuelva y periné) ofrecen excesiva resistencia porque han perdido sus elasticidad y blandura, ello acarrea prolongación y detención del parto (por anomalías en la dilatación), desgarros o estallidos, hemorragias del alumbramiento, mala involución uterina e intervenciones frecuentes. (30) Multiparidad Constituye un factor de riesgo muy importante en el embarazo, parto o puerperio estrechamente con la morbi-mortalidad materna según estudios realizados por diferentes autores. Los que refieren que el útero va perdiendo su normalidad fisiológica, las fibras musculares disminuyen su elasticidad y contractilidad, por lo que en el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía produciéndose complicaciones de resistencia a nivel del cuello uterino, lo cual puede ser causa de partos prolongados, uso de oxitócicos, retención de la placenta, desgarros de las partes blandas, sangrados postparto por atonía uterina Edad La edad de la mujer se relaciona estrechamente con el riesgo durante el embarazo y el parto. Las adolescentes de 19 años y menos tienen más probabilidades de presentar complicaciones ya que el canal de parto no tienen desarrollado, también tiene más probabilidades de tener hijos de bajo peso al nacer. En cambio, las mujeres de 35 años o más tienen más probabilidades de desarrollar presión arterial elevada, diabetes o fibromas (formaciones no cancerosas) en el útero, así como de tener problemas durante el parto. Las mujeres de edad madura son las más propensas a desarrollar diabetes gestacional y/o presión arterial alta inducida por el embarazo, así mismo es común que se presenten problemas con la placenta y/o sangrado durante el embarazo, lo cual no es normal y puede advertir un aborto espontaneo. 20

36 Las madres primerizas de edad madura, pueden no presentar problemas durante el embarazo, pero si en el parto. Estudios recientes demuestran que este rango de mujeres tienen altas probabilidades de retardar a segunda etapa del parto, generando sufrimiento fetal. Lo anterior complica la probabilidad de tener un parto vaginal, viéndose forzado a recurrir a cesárea. Lamentablemente las gestantes mayores de 35 años también generan un mayor riesgo de dar a luz a un mortinato. Si es el caso de que se haya recurrido a un tratamiento para la fertilidad, se puede presentar un embarazo múltiple, el cual es por sí mismo, un proceso de alto riesgo Peso Una mujer que pesa menos de 45 kilogramos cuando está embarazada tiene más probabilidades de tener un recién nacido pequeño para su edad gestacional. Si su pero aumente menos de 5 kilogramos durante el embarazo, el riesgo de tener un bebe con esas características aumenta en casi un 30 por ciento. Por el contrario, una mujer obesa tiene más probabilidades de tener un recién nacido muy grande, la obesidad también incrementa el riesgo de desarrollar distocia durante el embarazo Altura Una mujer menos de 1,60m de altura tiene más probabilidades de tener una pelvis pequeña, de ahí que el riesgo de tener un parto prematuro y en recién nacido anormalmente pequeño por retraso del crecimiento intrauterino también sea más alto de lo habitual Antecedentes patológicos personales Antes de intentar quedar embarazada es recomendable que la mujer se someta a una investigación de todas las patologías que haya presentado o a la vez puede someterse en las primeras consultas prenatales, a la vez puede realizarse pruebas 21

37 de sangre, detección de anomalías cromosómicas u hormonales, defectos estructurales en el útero o en el cuello uterino, enfermedades del tejido conectivo como el lupus o una reacción inmune frente al feto, por lo general, por incompatibilidad de Rh. Cuanto mayor sea el número de partos prematuros, mayor es el riesgo de repetirlos en los embarazos siguientes. Una mujer que haya tenido un recién nacido con un peso menor de 1,5kg, tiene un 50 porciento de probabilidades de que su próximo hijo nazca antes de termino. Si un recién nacido sufrió retraso del crecimiento intrauterino, es probable que se repita en el siguiente. En estos casos, se investiga en busca de la presencia de enfermedades que puedan retrasar el crecimiento fetal, como la hipertensión arterial, afecciones renales, aumento de peso inadecuado, infección, tabaquismo y abuso de alcohol Antecedentes patológicos familiares Una historia de retraso mental u otros trastornos hereditarios en la familia de la madre o del padre aumenta la probabilidad de que el recién nacido vaya a tener esa enfermedad. 1.3 COMPLICACIONES PUERPERALES Hemorragia postparto La hemorragia postparto es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras 24 horas del puerperio. La hemorragia postparto es la causa más importante de hemorragia en el puerperio, la principal causa de muerte materna perinatal en países desarrollados y una causa principal de morbilidad a nivel mundial. 22

38 Clasificación La hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: la hemorragia postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto, y la hemorragia postparto tardía, que ocurre 24 horas a 6 semanas después del parto. La mayoría de los casos de hemorragia posparto, superior al 99%, son tempranas. La mayoría de las mujeres con aparición súbita de hemorragia todavía están bajo el cuidado de su proveedor de salud después del parto. Etiología Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotécnicamente por cuatro «T»s: Tono por razón de laatonía uterina, Traumatismo físico, Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatías: Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina. Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante. Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias. Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes. (31) Diagnóstico A menudo se añade el criterio de una disminución del 10% en la hemoglobina en comparación con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida útil en situaciones agudas, ya que puede 23

39 tomar horas para que las pérdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones de glóbulos rojos. Los signos y síntomas de hipovolemia (mareo, taquicardia, síncope, fatiga y oliguria) también son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinámica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerada una hemorragia postparto y tratada como tal. Tratamiento Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente hemorragia posparto suele ser tratada de la misma manera que cualquier otro paciente con hemorragia. Se evalúa la efectividad circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardíaca, presión arterial y el examen de la región perineal. A menudo se coloca a la paciente en la posición de Trendelenburg y se colocan al menos dos vías intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones cristaloides y una posible transfusión sanguínea. El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro «T»s, pues son las causas más frecuentes de hemorragia postparto. (32) Tono-Atonía uterina La atonía uterina debe siempre ser tratada de manera empírica en el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general, detiene la hemorragia uterina. La mano del examinador se coloca en la porción inferior del útero para extraer cualquier tejido remanente o coágulos que puedan estar previniendo las contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el fondo del útero, ya que esto puede aumentar el riesgo de inversión uterina. Cuando el masaje es aplicado con mucha 24

40 fuerza sobre un útero ya contraído, puede impedir el desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado. La atonía uterina también se trata con uterotónicos, que son medicamentos que aumentan las contracciones uterinas. Se administra oxitocina, un análogo de la hormona endógena del mismo nombre, entre unidades en 1 litro de Ringer lactato a razón de 600 ml / hora para mantener la contracción uterina y controlar la hemorragia. Las ergotaminas, por ejemplo, ergonovina o metilergonovina (Methergin) se pueden utilizar en lugar de, o con el fracaso de la oxitocina, a fin de facilitar las contracciones uterinas. Otras alternativas incluyen el 15-metil-prostaglandina, también conocida comocarboprost (0,25 mg IM), y misoprostol (1 mg por vía rectal), que es un análogo de prostaglandina E1 de bajo costo, se ha utilizado en varios ensayos con buenos resultados en el control de la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la metliergonovina. Traumatismos Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para buscar líquido intra-abdominal, o una ecografía pélvica para evaluar el tejido miometrial en busca de solución de continuidad y buscar aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran antibióticos de amplio espectro y un plan emergente para la laparotomía con un gineco-obstetra o un cirujano general para la reparación de un útero desgarrado. (33) En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presión directa puede ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben ser reparadas. Si el sangrado proviene del útero, puede ser detenido con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse mediante la introducción de una toalla vaginal o una gasa absorbente en la cavidad uterina. 25

41 Alternativamente (y suelen ser más fáciles), se usa el globo de Bakri o de Blakemore, los cuales se introducen en el útero e infladas. El balón debe llenarse con la mayor cantidad posible de solución salina para producir suficiente taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el útero en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no están disponibles, una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o más) puede ser introducido en el segmento uterino inferior. Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado. Sin embargo el aplicar presión leve y continua puede prevenir la expansión de un hematoma. En la mayoría de los casos, las pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra. Retención de tejido placentario Si se identifica la retención de tejido placentario en el útero, se planifica de inmediato para su extracción manual. Ellos suele completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa hasta el interior del útero con el fin de hacer un leve barrido por la cavidad uterina interna y remover con cuidad los fragmentos placentarios que estén aún adheridos. Por lo general, es un procedimiento incómodo y doloroso para la paciente. A menudo se suele administrar un analgésico que ayude a tolerar el dolor. En casos de placenta acreta, se corrige con laparotomía en la sala de operaciones. Trombosis Si el hemograma y los estudios de coagulación muestran evidencia de trastornos de la coagulación antes del parto, los especialistas dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de coagulación de la paciente. Una anemia severa puede requerir una transfusión sanguínea. Para la trombocitopenia puede que se transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea cuando hay deficiencias de los factores de la coagulación. (34) 26

42 1.3.2 INFECCIÓN PUERPERAL (35) Endometritis puerperal: Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infección postparto del tejido endometrial. Dependiendo de la extensión del proceso se clasifica como endometritis, endomiometritis o endoparametritis. Es un cuadro clínico potencialmente grave que sin tratamiento puede evolucionar a una pelviperitonitis difusa e incluso a una septicemia puerperal. Etiología: Se trata de un cuadro habitualmente polimicrobiano (aerobios/anaerobios) causado por una infección ascendente (los microorganismos alcanzan la cavidad endometrial a través del canal del parto). Los gérmenes más frecuentemente implicados: son: Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias, estreptococos., Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum) Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccus spp). A pesar de ser dos gérmenes que se aíslan con frecuencia en los cultivos, su relación causal directa con los cuadros de endometritis no está bien definida. La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas posparto) es más frecuentemente monomicrobiana y los agentes causales más frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium spp. 27

43 La Chlamydia trachomatis está relacionada con la endometritis de aparición tardía (más de una semana posparto). Factores de riesgo: El factor de riesgo más importante en la endometritis puerperal es la vía del parto. El parto por cesárea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática (dosis única parenteral), ya que permite una reducción del riesgo de endometritis en un 60-70%. Como antibiótico profiláctico de elección: Cefazolina 2 g ev. Si alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg ev + Gentamicina 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/kg en caso de IMC extremos). El fármaco que se utilice como profilaxis, queda excluido para pautas terapeúticas. Factores de riesgo maternos: inmunodepresión, anemia puerperal (Hb inferior a 8 g/dl), diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor, corticoterapia, enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia...), positividad del cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae (grupo B). Características del parto: duración del trabajo de parto, intervalo de tiempo entre la amniorrexis y el parto, rotura prematura de membranas, prematuridad. Los partos vaginales instrumentados, constituyen un factor de riesgo para la endometritis. La profilaxis antibiótica sistemática no está indicada, aunque puede valorarse ante importantes traumatismos de los tejidos blandos, hematomas y/o equimosis extensas. Alumbramiento manual o revisión manual de cavidad uterina: favorecen el ascenso de los microorganismos a través del canal del parto. Se realizará la misma profilaxis antibiótica (dosis única parenteral) que en el caso de la cesárea. 28

44 Procedimientos intraparto: no existe evidencia de que la utilización de guantes estériles o los lavados con clorhexidina o suero reduzcan el riesgo; es importante intentar reducir a) el número de tactos vaginales y b) la utilización de registros internos. Clínica: Aunque la forma de presentación es muy variable, el diagnóstico es fundamentalmente clínico. La endometritis puerperal es un cuadro clínico caracterizado por fiebre termometrada 38ºC en dos ocasiones separadas 6 horas (excluyendo el día del parto), asociado a dolor abdominal hipogástrico, dolor movilización uterina, útero subinvolucionado, metrorragia persistente, loquios malolientes. El momento de presentación más frecuente es al tercer o cuarto día postparto (excepto para los monomicrobianas que se presentan en las primeras 24 horas). Tratamiento: La endometritis puerperal es criterio de ingreso hospitalario en todos los casos. Insistir en la importancia de realizar hemocultivos que serán útiles para el diagnóstico hasta en un % de los casos. Sin embargo, la existencia de bacteriemia no es útil como valor pronóstico en cuanto a la evolución del cuadro clínico. Tratamiento antibiótico hospitalario (parenteral ev): De elección, ceftriaxona 1 g/ h + metronidazol 500 mg/ 12 h. Alérgicas penicilina: clindamicina 600 mg/8h + gentamicina 240 mg/24h (adaptar a 3-5 mg/kg en caso de IMC extremos). Iniciar esta pauta aun cuando estos antibióticos se hayan utilizado en la profilaxis quirúrgica. 29

45 En los casos de endometritis de aparición tardía (más de una semana posparto) y sin respuesta clínica al antibiótico, considerar la eventualidad de infección por chlamydia como germen causante (muy raro en nuestro medio): a) solicitar antígeno de clamidia en el aspirado endometrial (se debe pedir medio transporte explícitamente al laboratorio de microbiología) el resultado estará disponible en h- y b) y si es positivo, añadir al tratamiento inicial parenteral doxiciclina 100 mg/12h vía oral x 14 días. Debe suspenderse la lactancia materna durante el tratamiento con doxicilina puesto que no existe alternativa terapéutica. Se indicará legrado aspirativo en los siguientes casos: Ante signos ecográficos compatibles con retención de restos placentarios (endometrio heterogéno engrosado, evidencia de vascularización en el estudio Doppler o presencia de hormona beta HCG positiva). Existencia de hematometra, coágulos o esfacelos intrauterinos Actitud ante legrado aspirativo por endometritis puerperal: - Se realizará el legrado espirativo tras un mínimo de 6-12 horas de antibiótico endovenoso - No está indicada el uso de fármacos para dilatación cervical (misoprostol) ni ergóticos. - Se utilizará preferentemente la cánula aspiración, minimizando el uso de legra de Recamière. - Enviar el material obtenido para estudio anatomopatológico y microbiológico. 30

46 Evolución clínica: La pauta antibiótica parenteral se mantendrá al menos hasta 48 horas afebril. Posteriormente, la paciente podrá ser dada de alta con tratamiento oral. No es necesario realizar analíticas seriadas de control si no existen signos de sepsis en la primera analítica y no hay empeoramiento importante del estado clínico. Tras la suspensión de la pauta de tratamiento antibiótico endovenoso, completar 7-10 días (dependiendo de respuesta inicial al antibiótico y estado general/analítico) de tratamiento antibiótico oral. Habitualmente utilizaremos amoxicilina clavulánico 875 mg/8 h vía oral o en alérgicas a penicilina: clindamicina 300 mg/8h. Revisar antibiograma. Si al alta no se dispone del resultado de los cultivos, la paciente puede ser dada de alta con tratamiento oral empírico con seguimiento en OBSPUR para resultado cultivos y valoración de evolución clínica. Se considera un fracaso de tratamiento, la ausencia de mejoría clínica y/o persistencia de síndrome febril tras 72 horas de tratamiento. Constituye una indicación de sustituir la pauta antibiótica por una alternativa. La nueva pauta antibiótica se decidirá conjuntamente con el Servicio de Microbiología o el de Enfermedades Infecciosas. Ante la persistencia de cuadro febril, revalorar la focalidad, repasar los cultivos y valorar la realización de pruebas de imagen que puedan orientar/descartar otros cuadros clínicos: retención de restos, necrosis, hematomas sobreinfectados, abscesos, tromboflebitis séptica. Se valorará de forma individualizada en estos casos la necesidad de introducir Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis terapéuticas u /24 h subcutánea durante 7 10 días ante la posibilidad diagnóstica de tromboflebitis pélvica séptica. 31

47 Infección herida quirúrgica (cesárea o episiotomía): La infección de la pared abdominal a nivel de la herida quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesárea. Etiología: Los microorganismos causantes de la infección pueden proceder de la propia flora cutánea (Staphylococcus aureus) o de la cavidad amniótica (flora aerobia y anaerobia como en la endometritis puerperal). Factores de riesgo: Factores de riesgo maternos: inmunodepresión, obesidad, anemia puerperal hemoglobina inferior a 8 g /dl) etc Características de la herida quirúrgica: limpieza y/o cuidado insuficiente, existencia previa de soluciones de continuidad o erosiones cutáneas; seromas / hematomas; drenajes. Medidas profilácticas intraoperatorias para disminuir riesgo de infección herida quirúrgica: - Si es posible, considerar el lavado de la zona con jabón yodado el día previo a la intervención. - Lavado previo a la intervención con povidona yodada. - El rasurado se ha de realizar inmediatamente antes de la intervención y no durante la noche anterior. 32

48 - Realizar una incisión lo más limpia posible. - Evitar separar la fascia del tejido subcutáneo suprayacente (disminuye la irrigación sanguínea y puede favorecer la infección). - Hemostasia cuidadosa. - Minimizar el uso de materiales de sutura irreabsorbibles. - Minimizar el uso de drenajes. Exploraciones complementarias: - Seguir mismo protocolo que fiebre puerperal. - Insistir en toma de cultivos de herida quirúrgica: tiene un mayor rendimiento un aspirado de la muestra que el frotis. Tratamiento de la infección herida quirúrgica: 1) Comprobar correcta vacunación antitetánica. 2) Realizar desbridamiento amplio, retirada de materiales de sutura. 3) En casos seleccionados, con respuesta óptima al tratamiento antibiótico, es posible realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de infección local. El riesgo de recidiva no aumenta si está controlado el proceso infeccioso y sin embargo mejora el resultado tanto estético como funcional. En estos casos seleccionados en los que se plantee nueva episiorrafia valoraremos: - profilaxis antibiótica con Cefazolina 2 g ev prequirúrgica - preparación intestinal previa (enema 2 litros) 33

49 - Comprobación de integridad de la mucosa rectal y esfínter anal - Misma técnica y mismo material de sutura que epifisiorrafia. Tratamiento antibiótico: Pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: De elección: amoxicilina clavulánico 875 mg/8 h vía oral x 5-7 días. En casos de alergia a penicilina: Si lactancia materna: clindamicina 300 mg/8 h vo + gentamicina 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/kg en caso de IMC extremos) durante 5-7 días. Para realizar la pauta completa en régimen ambulatorio, la paciente deberá acudir a C-ENF diariamente para administrar la dosis de Gentamicina hasta disponer de los resultados de los cultivos. Si no es posible, se debe ingresar a la paciente. Si NO lactancia materna (o descontinuando la lactancia materna): clindamicina 300 mg/8 hvo + ciprofloxacino 500mg/12h vo durante 5-7 d. Valorar la administración de la primera dosis de antibiótico via endovenosa en urgencias. En pacientes alérgicas a la penicilina cuyo cuadro clínico sea muy leve puede considerarse la administración sólo de Clindamicina y valorar evolución clínica y hemocultivos en OBSPUR. En todos los casos se indicará una visita ambulatoria en OBSPUR en 3-5 días para informar sobre resultados de cultivos y valorar la evolución clínica. 34

50 Pacientes con celulitis y/o criterios de ingreso hospitalario: de elección: amoxicilina clavulánico 1 g/6 h ev. si alergia a penicilina: clindamicina 600 mg/8h ev + gentamicina 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/kg en caso de imc extremos). Al alta hospitalaria amoxicilina clavulánico 850 mg/8 h vo o en alérgicas a penicilina: clindamicina 300 mg/8h vo hasta completar 7-10 días. Revisar antibiograma. La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril y presenta una buena evolución clínica. Si requiere curas de la herida puede ser remitida preferentemente a C-ENF o sinó a su CAP de acuerdo con la paciente Mastitis puerperal: Infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna. La fuente principal de microorganismos causales son la boca y faringe del recién nacido (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus), por lo que es necesario un tratamiento antibiótico de amplio espectro. El momento de presentación más habitual es a las 2 3 semanas del inicio de la lactancia. Exploraciones complementarias: - Seguir mismo protocolo que fiebre puerperal. - Cultivo de secreciones (habitualmente es posible aislar el microorganismo causal del cultivo de la leche materna). 35

51 Tratamiento: Tratamiento antibiótico ambulatorio: De elección, Amoxicilina clavulánico 875 mg/8 h 5-7 días vía oral. En alérgicas a penicilina: Clindamicina 300 mg/8h 5-7 días vía oral. Desbridamiento quirúrgico. Aproximadamente el 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un abceso. En estos casos, es necesario el drenaje completo de la colección purulenta. Por la coexistencia de celulitis prácticamente en la mayoría de pacientes se añadirá tratamiento antibiótico de amplio espectro tras drenaje quirúrgico con: De elección: Amoxicilina clavulánico ev 1 g/6 horas ev. En alergias penicilina: Clindamicina 600 mg/8 horas ev. - Al alta completar 7-10 días con la pauta ambulatoria. Recomendar vaciamiento mama y medidas físicas. Se debe insistir, en la importancia de NO interrumpir la lactancia materna y el correcto vaciado de la mama. 36

52 CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA 2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN Las defunciones maternas son consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y acaecen a lo largo de éste o durante el parto y el puerperio (hasta el 42º día después del nacimiento). Ocurren a menudo de forma súbita e imprevisible. Entre el 11% y el 17% se producen durante el parto, y entre el 50% y el 71% durante el puerperio (36). El hecho de que en el propio parto se concentre un alto nivel de riesgo y de que muchas defunciones puerperales sean también consecuencia de lo ocurrido en ese momento obliga a centrar la atención en las horas y a veces días que dura el alumbramiento, periodo crítico en el que un acontecimiento feliz puede transformarse de repente en una crisis imprevista. En cambio se tiende a descuidar el puerperio, pese al oneroso tributo de vidas que se cobra (37). La primera semana es la de mayor riesgo. Aproximadamente el 45% de las defunciones maternas puerperales se producen durante las primeras 24 horas, y más de las dos terceras partes durante la primera semana (36). La carga mundial de mortalidad puerperal se acompaña de una cifra elevada que se pasa a menudo por alto: la de mortinatos y de recién nacidos que fallecen. Hay numerosas causas directas e indirectas de muerte durante el embarazo, el parto y el puerperio. A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayoría de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. Las complicaciones del aborto peligroso son la causa de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades 37

53 que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares. En el estudio Factores de riesgo y complicaciones más frecuentes del puerperio, realizado en el hospital materno infantil Mariana de Jesús de Guayaquil en el 2011 se determina que la infección de vías urinarias no es una complicación infrecuente durante el puerperio, debido a que es una de las patologías menos incidentes dentro de la gestación, actuando directamente como factor de riesgo de complicaciones puerperales. Así mismo se encontró en la mayoría de las gestantes la presencia de leucorrea y otras secreciones vaginales anormales que favorecen la producción de endometritis. Además los autores identifican que el factor socio-económico condiciona a situaciones de salubridad deficientes. Teniendo así que la mala higiene en el postparto incrementa el número de las complicaciones del puerperio. Una mala conducción del trabajo de parto puede aumentar la presentación de hematomas vulvo-vaginales, y la desinformación de las pacientes para acudir a un control inmediato de su puerperio, fomenta la producción de los mismos. Las complicaciones puerperales ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte en muchos servicios obstétricos del mundo, incluidos los de nuestro país, por lo que constituye un elemento de morbilidad que debe ser constantemente vigilado y controlado. Su influencia en el número y gravedad de las infecciones puerperales, su relación con la necesidad de histerectomía puerperal y otras complicaciones asociadas, hacen de estas complicaciones un factor de riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. 38

54 2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN Modalidad Investigación paradigmática mixta cuali-cuantitativa: La modalidad de la investigación constituye la búsqueda de procedimientos idóneos que facilitan procesos de recolección y análisis de la información pertinente para la investigación apoyándose así en el paradigma el cual se enfoca en el ser humano y trata de buscar soluciones que ayudan prevenir el problema de estudio. El tipo y el diseño de la investigación es la estrategia que se adopta para responder el problema planteado, un estudio de campo en el cual se plantea una situación real en donde una o más variables independientes estarán sujetas a manipulación bajo estricto control. El enfoque de investigación cuali-cuantitativo busca la comprensión de los diferentes tipos de complicaciones puerperales y al mismo tiempo el porcentaje de complicaciones según la estadística la cual nos permite orientarnos al objeto de estudio Tipo de investigación El presente trabajo fue una investigación descriptiva la cual consiste en observar y describir el comportamiento de las variables de estudio sin influir sobre ellas de ninguna manera. Las variables son observadas en un entorno completamente natural e invariable, para determinar: el qué y el cómo ocurren los fenómenos analizados, lo que permitió hipotéticamente bridar un sustento a la idea a defender mediante la descripción de datos y características de una población. El objetivo de este método, dentro de este trabajo de investigación fue la adquisición de datos concretos, precisos y sistemáticos que pueden usarse en promedios, frecuencias y cálculos 39

55 estadísticos similares. Este método permitió obtener una visión general del tema investigado y de sus componentes principales. Se trata de un estudio de diseño transversal, porque se va a recolectar datos específicos, con corte a una fecha determinada. Según la temporalidad la investigación es de tipo retro-prospectivo la cual consiste en estudios basados en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales partir de la frecuencia observada en cada uno de los grupos expuestos al factor en estudio se realiza un análisis estadístico. Pero este trabajo de investigación no se quedó solamente en la descripción, sino que adquirió un matiz explicativo ya que tuvo una relación causal; no sólo buscó describir o acercarse a un problema, sino que intentó encontrar las causas del mismo. La autora no solo se limitó a la descripción de conceptos o fenómenos, o del establecimiento de relaciones entre conceptos, su labor estuvo dirigida a responder las causas de los dichas variables, su interés se centró en explicar por qué se manifiestan las complicaciones puerperales y su incidencia en el Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena Métodos Teóricos de Investigación Método Inductivo deductivo Permitirá cumplir los objetivos propuestos y ayudarán a verificar las variables planteadas. 40

56 Método Histórico Está vinculado al conocimiento de las distintas etapas de la patología de los objetos en su sucesión cronológica, para conocer la evolución y desarrollo del objeto de estudio. Método analítico Se distinguen los elementos de un fenómeno en estudio y se procede a revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado. Método sistémico Está dirigido a modelar el objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes, así como las relaciones entre ellos. Método Bibliográfico documental Se utilizó la metodología Bibliográfica.- Documental, cuyo énfasis fue el análisis teórico y conceptual hasta el paso final de la elaboración de un informe o propuesta sobre la información recolectada, ya se trate de libros, investigaciones precedentes, material inédito, hemerográfico, cartas, historias de vida, documentos legales e inclusive material filmado o grabado. Las fuentes de conocimiento, de análisis e interpretación serán fundamentalmente de origen bibliográfico Población y muestra Población La población de estudio de este trabajo de investigación fueron 40 pacientes del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena que manifestaron complicaciones puerperales. 41

57 Muestra Como la población de la investigación fue reducida, el trabajo de investigación incluyo a toda la población investigada, es decir la población es igual a la muestra y en este caso no es necesario hacer uso de fórmulas estadísticas. La población se define en la siguiente tabla: Tabla N 1. Población de Estudio Tipo Número Pacientes 40 Fuente: Área de Estadística del Hospital José María Velasco Ibarra Técnicas de investigación Se llevará a cabo una técnica de observación directa la cual consiste en el registro sistemático, válido y confiable de la información para su posterior análisis. Además se aplicará una entrevista la cual consiste en una comunicación interpersonal establecida entre el investigador y el sujeto de estudio a fin de obtener respuestas verbales a los interrogantes planteados sobre el problema que en este caso fueron las pacientes que presentaron complicaciones puerperales. Se considera que este método es más eficaz que el cuestionario, ya que permite obtener una información más completa. La observación es un elemento fundamental de todo proceso investigativo; en ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos. 42

58 2.2.6 Instrumentos de investigación Los instrumentos que se utilizarán serán una guía de entrevista y una ficha de recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el Hospital José María Velasco Ibarra. Guía de entrevista: Se define como un instrumento de investigación la cual nos permite mediante un protocolo delimitar el problema. En nuestro caso se trata de un cuestionario de preguntas cerradas que se aplicará a pacientes en período puerperal. (Anexo 1) Ficha de recolección de datos: Se trata de una herramienta que permite al investigador recopilar datos en forma sistémica y ordenada. Se elaborará una ficha de recolección de datos las cuales facilitarán la recolección de datos de las historias clínicas. (Anexo 2) Plan de recolección de datos La información se recogerá de Historias Clínicas de pacientes que hayan presentado alguna complicación en el puerperio mediante una ficha de recolección de datos y con una entrevista a las pacientes previo consentimiento informado. (Anexo 3) La información se almacenará en una base de datos de Excel y se procesará con el paquete estadístico SPSS-20, los datos serán expresados en cuadros y gráficos estadísticos. 43

59 2.3 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Información tomada de las historias clínicas de la población en estudio a. Edad Tabla N 2. Edad Edad Frecuencia Porcentaje < ,0% ,0% ,0% > ,0% Total ,0% Elaborado por: Gabriela Buenaño Gráfico N 2. Edad Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de Resultados. El 10% de la población son pacientes con menos de 16 años, el 30% corresponde a pacientes que se ubican entre los 16 y 25 años, el 20% se ubican entre los 25 y 35 años y el 40% restante son pacientes mayores a los 35 años. De los resultados obtenidos se puede concluir que la mayor parte de la población investigada se ubica entre los 25 y 35 años de edad. 44

60 El Dr. Ciro Suárez en la revista Cubana de ginecología y obstetricia reporta que la edad de la madre influye directamente en la aparición de alguna complicación puerperal. (38) Relación con otros estudios La sociedad de Ginecología y Obstetricia de Bolivia reporta que la hemorragia postparto es un importante contribuyente a la morbilidad materna y sigue siendo la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial sobre todo en pacientes que se ubican sobre los 30 años de edad. (39) La revista científica médica de Bolivia en su artículo publicado en el 2011 relaciona a las complicaciones de labor de parto con las complicaciones puerperales que se puedan presentar. (40) El Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España luego de un estudio en 1455 mujeres puérperas, reporta que 355 pacientes de edad avanzada presentaron alguna complicación puerperal. (41) 45

61 b. Estado civil Tabla N 3. Estado civil Estado civil Frecuencia Porcentaje Soltera 5 12,5% Casada 15 37,5% Viuda 0 0,0% Unión libre 20 50,0% Total ,0% Elaborado por: Gabriela Buenaño Gráfico N 3. Estado civil Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de Resultados El 12,5 % de la población en estudio pertenece al estado civil soltera, el 37,5% de esta población es casada y el 50% restante de pacientes viven en unión libre. No existen pacientes viudas. Según Machado F., el factor que se relaciona directamente para la aparición de una complicación puerperal tipo depresión postparto es el estado civil, destacándose que pacientes con estado civil soltera tienden a desarrollarla. (42) 46

62 Relación con otros estudios La Universidad Nacional de Nicaragua en un estudio en el 2007 reporta que el puerperio patológico evoluciona fuera de parámetros normales siendo así que el estado civil se le considera un factor de riesgo importante. (43) La Universidad de Veracruz en el análisis del estado gravídico puerperal reporta que pacientes menores de 20 años y con estado civil no determinado desarrollan algún tipo de complicación en el posparto. (44) Según Jairo Amaya en su artículo médico sobre el puerperio y la lactancia reporta que las condiciones al momento del inicio de la lactancia junto con el apoyo que se le brinde a madre por su pareja es determinante para no desarrollar ningún tipo de complicación puerperal. (45) 47

63 c. Antecedentes patológicos personales Tabla N 4. Antecedentes patológicos personales Antecedentes Patológicos Personales Frecuencia Porcentaje Hipertensión arterial 5 12,5% Diabetes Mellitus Tipo 2 2 5,0% Enfermedad Tiroidea 1 2,5% Enfermedad Tromboembolica 0 0,0% Asma 1 2,5% Otra 4 10,0% Ninguna 27 67,5% Total ,0% Elaborado por: Gabriela Buenaño Grafico N 4. Antecedentes patológicos personales Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de Resultados El 12,5% de la población en estudio presentó como antecedente patológico personal una HTA, el 5,0% una DM2, el 2,5% presentó enfermedad tiroidea, el 2,5% corresponde a pacientes que presentaron asma, el 10% de pacientes 48

64 presentaron otro tipo de enfermedad mientras que el 67,5% no presento ningún antecedente patológico. No existe población con enfermedad trombo embólica. Ariel Ruiz en la guía de atención del parto relaciona a enfermedades de la madre con el posible desarrollo de complicaciones en el puerperio. (46) Relación con otros estudios Sánchez S., en el artículo médico sobre el comportamiento clínico de la preeclampsia reporta de la estrecha relación que existe de esta patología con las posteriores complicaciones puerperales. (47) En la norma mexicana para la atención a la mujer embarazada Yolanda Echeverria reporta que pacientes diagnosticadas de diabetes mellitus tipo 2 tienden a presentar complicaciones puerperales y en el neonato. (48) El ministerio de protección de Colombia en 2004 en un informe emitido reporta que las complicaciones en el puerperio son el resultado de una enfermedad de base. (49) 49

65 d. Controles prenatales Tabla N 5. Controles prenatales Controles prenatales Frecuencia Porcentaje Ninguno 4 10,0% De 1 a ,5% Mayor a ,5% Total ,0% Elaborado por: Gabriela Buenaño Grafico N 5. Controles prenatales Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de resultados El 10% de la población en estudio no se ha realizado ningún control prenatal durante el embarazo. El 57,5% de las pacientes se han realizado entre 1 a 5 controles mientras que el 32,5% de la población se ha realizado más de 5 controles prenatales durante el embarazo. Según Rico Venegas en un artículo publicado en el 2000 reporta que los controles prenatales son determinantes en el diagnóstico de una posible complicación postparto. (50) 50

66 Relación con otros estudios En la revista mexicana de salud del 2009 Dolores Ramírez en su publicación reporta que pacientes que no se han realizado ningún tipo de control durante su etapa de embarazo pueden llegar a terminar en una muerte materna. (51) El Gobierno del Estado de México en su informe sobre atención prenatal recomienda la realización de más de 5 controles en el embarazo para evitar que complicaciones atenten sobre la salud de la madre y neonato. (52) El boletín de información científica de México en el 2009 reporta que en este año ocurrieron 281 defunciones maternas por falta de control durante el embarazo. (53) 51

67 e. Tipo de parto Tabla N 6. Tipo de parto del RN Tipo de parto del RN Frecuencia Porcentaje Cesárea % Parto Vaginal % Total % Elaborado por: Gabriela Buenaño Gráfico N 6. Tipo de parto del RN Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de Resultados. El 27.5% de las pacientes que acudieron al Servicio de Ginecología del HJMVI tuvieron un parto por cesárea, mientras que el 72.5% de estas madres tuvieron un parto vaginal. De los resultados obtenidos se puede concluir que la mayoría de las pacientes que acudieron al Servicio de Ginecología del HJMVI tuvieron un parto vaginal. Zanabria y colaboradores es su artículo Comportamiento patológico del puerperio realizan un estudio observacional descriptivo prospectivo de las puérperas que tuvieron alguna complicación durante el período de enero 2007 a diciembre 2009, en el Hospital Ginecobstétrico "Dr. Julio Rafael Alfonso Medina" de Matanzas, que tuvieron su parto o cesárea en el hospital. Se recolectaron los datos a través de un modelo confeccionado al efecto, previo consentimiento escrito de las 52

68 pacientes, se describieron variables operacionalizadas teniendo como resultados que la incidencia de las complicaciones puerperales fue del 3,05 %, las principales complicaciones halladas fueron la mastitis aguda (19,2 %) y endometritis puerperal (15,7 %). Las complicaciones se relacionaron con el parto vaginal en el 64,5 %, estadía hospitalaria entre 2 y 7 días ocurrió en el 66,3 %. (54) Relación con otros estudios En el hospital docente ginecoobstétrico Justo Legón Padilla de Pinar del Río en Cuba, en el período de julio-2004 a junio-2007, se seleccionaron en ese período 480 puérperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesáreas de cada mes), reportándose que las complicaciones puerperales más frecuentes con 51,73% se dieron en pacientes con parto por vía vaginal. (55) Bonifaz Guerrero en el 2012 luego de un estudio realizado reporta que la mayoría de complicaciones se las obtuvo en pacientes con parto vaginal. (56) La revista médica del Perú en un estudio realizado en pacientes a quienes se les practicó una cesárea reportó que la mayor complicación era la peritonitis puerperal. (57) 53

69 f. Lugar de Atención del Parto Tabla N 7 Lugar de Atención del Parto Lugar de Atención del Parto Frecuencia Porcentaje Institucional % Parto Domicilio % Total % Elaborado por: Gabriela Buenaño Gráfico N 7. Lugar de Atención del Parto Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de Resultados. El 75% de las pacientes que acudieron al Servicio de Ginecología del HJMVI tuvieron un parto institucional, dentro de la Unidad de Salud; mientras que el 25% de estas madres tuvieron un parto en su domicilio. De los resultados obtenidos se puede concluir que la mayoría de las pacientes que acudieron al Servicio de Ginecología del HJMVI tuvieron un parto institucional, es decir fueron atendidas en el Servicio de Ginecología del HJMVI. Antonio Pardo Novak y colaboradores en su artículo Dispositivo para la Hemorragia puerperal reporta de factores de riesgo que se asocian a 54

70 complicaciones puerperales mencionando que el parto en domicilio es el que predispone a que se presente la hemorragia postparto. (58) Relación con otros estudios En México las complicaciones del puerperio ocupan un lugar importante en la mortalidad materna de acuerdo al informe de la Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud, ocurrieron en ese país 106 defunciones maternas atribuibles a complicaciones puerperales por partos en domicilio. (59) Anierka Valdés en un estudio sobre complicaciones puerperales reporta que la mayor parte de complicaciones se dan en pacientes que han tenido su parto en domicilio. (60) La Revista chilena de medicina en el 2007 reporta que una buena asepsia y antisepsia durante la atención del parto en domicilio disminuye la aparición de complicaciones en el puerperio. (61) 55

71 g. Paridad de la Madre Tabla N 8. Paridad de la Madre Paridad de la Madre Frecuencia Porcentaje Multípara % Primigestas % Total % Elaborado por: Gabriela Buenaño Gráfico N 8. Paridad de la Madre Fuente: Historias Clínicas del Servicio de Ginecología del Hospital José María Velasco Ibarra Análisis e interpretación de Resultados. El 57.5% de las pacientes que acudieron al Servicio de Ginecología del HJMVI eran madres del tipo Multípara, es decir habían tenido uno o varios partos anteriormente; mientras que el 42.5% de estas madres eran primigestas, primerizas. De los resultados obtenidos se puede concluir que la mayoría de las pacientes que acudieron al Servicio de Ginecología del HJMVI eran madres del tipo Multípara, es decir habían tenido uno o varios partos anteriormente. Nuria Rodríguez, en su artículo Se acaba la patología y los problemas después del parto? reporta a la inversión uterina como principal complicación puerperal y en segundo lugar a la hemorragia postparto en mujeres multíparas. (62) 56