PRESUPUESTO PLURIANUAL ORIENTADO A RESULTADOS APLICADO AL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) ( )

Transcripción

1 República Dominicana Ministerio de Hacienda Dirección General de Presupuesto DIGEPRES PRESUPUESTO PLURIANUAL ORIENTADO A RESULTADOS APLICADO AL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) ( )

2 PRESUPUESTO PLURIANUAL ORIENTADO A RESULTADOS APLICADO AL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) ( ) Director General de Presupuesto Luis Reyes Santos Asesor Proyecto de Reforma Presupuestaria Alejandro Mercedes Consultores Internacionales Raul Calle Nelson Shack Diana Boeykens Coordinación General de las Metodologías: Griselda Gómez Santana Equipo Sectorial DIGEPRES Norvin Berges e Isabel Martinez, Jacqueline Bello, Cesar de la Cruz, Leomary Liriano, Greissy Messina y Rosa Elba Lorenzo Menciones Especiales: La DIGEPRES reconoce y agradece el aporte realizado por los funcionarios del Ministerio de Salud Pública, en especial al Dr. Zacarias Garib, Director del programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y a los representantes de la Dirección de Planificación de dicho Ministerio, así como a los funcionarios del Ministerio de Economía Planificacion y Desarrollo, en especial al Consultor Internacional Jorge Sotelo y a los representantes de la Dirección de Desarrollo Económico y Social. 2

3 Presentación En los últimos años el Gobierno de República Dominicana ha venido impulsando un conjunto de reformas con el propósito de modernizar la Administración Pública. Uno de dichos esfuerzos es el que ha venido desarrollando la Dirección General de Presupuesto (DIGEPRES) desde mediados del año 214, con el objetivo de elaborar un nuevo modelo para el Sistema Presupuestario Dominicano (NSPD). El propósito final es mejorar la calidad del gasto público y las intervenciones estatales, cambiando la cultura presupuestaria en la administración pública y contribuyendo así con la consolidación de la gobernabilidad del sistema democrático y el Estado de Derecho. En tal sentido, este modelo incorpora la aplicación generalizada de los momentos del gasto, la mejora en las operaciones presupuestarias no registradas (extra presupuestarias), mayor cobertura en cuanto a la aplicación de los sistemas de información y gestión presupuestaria en el Sector Público Dominicano, los mecanismos sistemáticos de seguimiento y evaluación, la plurianualidad como horizonte temporal que incida en las decisiones en materia de asignación y aplicación de los recursos a lo largo de todo el ciclo presupuestario, los avances en materia de gestión presupuestaria basado en desempeño (financiero y no financiero), el avance hacia el cero papel y la interoperabilidad de los sistemas de gestión presupuestaria con respecto a los otros sistemas administrativos que gobiernan la gestión pública; entre otros. Teniendo presente una visión sistémica de las articulaciones del proceso presupuestario con el resto de la gestión pública, el nuevo modelo recoge y perfecciona las relaciones actuales de intercambio de datos en términos de información entre los distintos sistemas administrativos. El NSPD necesita información de los otros sistemas administrativos (Entradas) así como ellos la requieren del proceso presupuestario (Salidas). Por tal razón, se ha desarrollado un trabajo ampliamente participativo y coordinado, no sólo en lo que corresponde a los otros órganos rectores, sino también a las instituciones ejecutoras, con las cuales se ha discutido el referido modelo. 3

4 La implementación de este modelo requiere de nuevas metodologías, para lo cual se han desarrollado métodos para el Presupuesto Plurianual orientado a Resultados (PpAoR), para la estimación de Costos de la Producción Pública y para la identificación de Programas Presupuestarios, los cuales han sido aplicados a un programa piloto, el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La implementación gradual de las mismas permitirá mejorar la calidad y la eficacia del gasto público ya que será posible vincular la asignación y uso de los recursos a los resultados de gestión de las instituciones, utilizando la información de desempeño para la toma de decisiones presupuestarias, abandonando la forma tradicional de asignar recursos sobre la base de gastos de años anteriores. En este contexto, se presenta el Presupuesto Plurianual Orientado a resultados del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), , como producto de varias secciones de trabajo llevadas cabo entre la DIGEPRES, el Ministerio de Economía Planificacion y Desarrollo y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, donde se establecieron las prioridades para el corto y mediano plazo del referido programa. 4

5 Índice Presentación...2 Introducción...7 La Inmunización en República Dominicana... 1 Antecedentes... 1 Marco Normativo Del Sistema de Vacunación El Programa de Inmunización Vacunación Cobertura Procesos de apoyo a la inmunización Centros de vacunación La Producción del Programa de Inmunización, sus Resultados e Impactos Representación de la cadena de valor público del PAI Productos, Resultados e Impacto del PAI Los Objetivos y Metas del Presupuesto del PAI Conclusiones y Recomendaciones Anexos Presupuesto Plurianual PAI

6 6

7 Introducción El Programa Ampliado de Inmunización (PAI) se conformó a iniciativa de la Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 1974 por Resolución CD del Consejo Directivo de la OPS/OMS sus metas fueron respaldadas en septiembre del 1977, el PAI se instituye en los países de la región que utilizando diversas estrategias alcanzaron coberturas de inmunización que le permitieron lograr las metas que en la región se fueron formulando: la certificación de la eliminación de la Poliomielitis; la certificación de la eliminación del Sarampión; la eliminación del Tétanos Neonatal; la eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubeola Congénita (SRC). A los programas de inmunización de los países se le atribuyen la tercera parte de la reducción de mortalidad infantil, de manera particular las relacionadas con el Sarampión, el Tétanos Neonatal, la Tosferina, Poliomielitis, enfermedades respiratorias, diarreas agudas entre otras evitables por vacunación. Se estima que por las inmunizaciones, a nivel mundial, se han evitado unas 5, defunciones en menores de cinco años por causa de enfermedades evitables por vacunación, esto es de 9, que ocurrían en el año 2 a 4, defunciones en 21. Las estrategias implementadas por el PAI se fundamentaron en la oferta regular del servicio de vacunación; jornadas nacionales complementarias y de seguimiento; acciones de barridos alrededor de los casos sospechosos de enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) y las iniciativas para reducir las oportunidades perdidas de vacunación, entre otras. En este sentido, se destaca la instauración de la Semana de Vacunación de las Américas (SVA), la cual se ha venido realizando de forma ininterrumpida durante 14 años, durante el mes de abril y que persigue reducir las inequidades en vacunación. Las semanas de vacunación se aprovechan para llevar las a los lugares con dificultad de acceso al servicio; retomar la promoción de la importancia de las inmunizaciones, fomentar el panamericanismo, la solidaridad entre las naciones y promover acciones conjuntas para mejorar las coberturas de vacunación en zonas entre países (fronteras). 7

8 De otra parte, han surgido nuevas, se han obtenido inmunobiológicos en mayor cantidad, estables, eficaces y seguros. Los esquemas de vacunación han extendido la oferta desde la niñez a la familia, priorizando grupos de acuerdo al perfil epidemiológico y la efectividad de las utilizadas para prevenirlas. Las inmunizaciones han tenido un impacto significativo en la reducción del número anual de muertes de niños de menos de cinco años. A nivel internacional la mortalidad en este grupo ha pasado de unos 9,6 millones en 2 a 7,6 millones en 21, a pesar de que cada año los nacimientos aumentan. Se estima entre 2 y 3 millones de defunciones evitadas cada año por las vacunaciones. La inmunización ha contribuido a esta reducción a través del aumento de la cobertura de las utilizadas desde el inicio del PAI y la inclusión de nuevas. En la década de los 9 contra la Hepatitis B y contra el Haemophilus influenzae tipo b fueron incorporadas en los esquemas de la mayoría de los países. Otras nuevas han sido colocadas en gran número de países en la oferta universal a menores de un año y adolescentes. Durante el decenio los países introducen las contra el Rotavirus, el neumococo (variedad conjugada), la de Influenza Estacional y contra el virus del Papiloma Humano (HPV), que han pasado a formar parte de los programas nacionales de inmunización. La introducción de estas nuevas por los elevados costos ponen en riesgo los avances alcanzados en la reducción de enfermedades prevenibles por, si no se garantizan los recursos para el mantenimiento de las ofertas tradicionales. De acuerdo a los compromisos contraídos por los países en la resolución emanada de la Asamblea Mundial de la Salud se tiene como meta lograr la certificación de la erradicación en los años del Poliovirus, de la Poliomielitis; así como, la ausencia cada año de defunciones por Sarampión. Adicionalmente el número de muertes causadas por las tradicionales enfermedades prevenibles por vacunación como la difteria, el Sarampión, el Tétanos Neonatal, la Tosferina y Poliomielitis ha disminuido, pasando de unos,9 millones en 2 a,4 millones en 21. 8

9 Los costos de las nuevas conllevan nuevas necesidades de financiación y los países deberán hacer frente a decisiones difíciles al abordar otras necesidades sanitarias. En este sentido, la Republica Dominicana ha decidido adoptar la metodología de presupuesto plurianual orientado a resultados en base a la determinación de costos, buscando que los recursos sean asignados de forma más eficiente en el contexto de decisiones guiadas por las prioridades nacionales, con base en informaciones claras sobre costos y beneficios de cada una de las alternativas y una mejor gestión financiera. De esta forma los gastos estarán vinculados a los resultados y a su impacto, demostrando que se trata claramente de una operación de inversión en la inmunización. 9

10 La Inmunización en República Dominicana Antecedentes En República Dominicana el PAI tuvo inicialmente (1977) una oferta de servicios de vacunación orientada a controlar 6 enfermedades: Tuberculosis en su forma grave (meningitis), Poliomielitis, Difteria, Tétanos (Neonatal y en otras edades), Tosferina y Sarampión. Inicialmente el servicio de vacunación se ofertaba exclusivamente a través de los hospitales, ante la baja cobertura se decidió ampliar la estrategia realizando la primera Jornada Nacional de vacunación en 1983 contra la Poliomielitis, lo que permitió concientizar a la población sobre la importancia de las para prevenir las enfermedades y ampliar la cobertura incluyendo otros grupos de edades mayores hasta los 5 años. A partir de 1985 la Poliomielitis se limitó a casos aislados como efecto de las referidas jornadas. Entre 1993 y 1997 se inicia la vacunación contra la Hepatitis B y en 1997 se extiende de forma universal a todos los menores de un (1) año, iniciando una nueva fase del sistema de vacunación ya que se logra incrementar la oferta de vacunación inicial de 6. Es a partir de los finales del año 2 y comienzo del 21 cuando se introduce al Esquema Nacional la vacuna contra el Haemophilus Influenzae b (Hib) en modalidad combinada, llamada Pentavalente (DPT/HB/Hib). En el año 24 se realizaron jornadas contra el Sarampión y la Rubeola que habían resurgido luego de que países de la región se vieran afectados por casos importados desde otros continentes. En el segundo semestre del 24 se oferta la vacuna triple viral, adicionando el componente contra las paperas (SRP). Desde el 28 se inicia la vacunación contra la Influenza Estacional y ocasionalmente contra la Neumonía utilizando la vacuna de Antígeno Polisacárido (Neumo-23 PS). En septiembre del 212 se toma la decisión de incorporar la vacuna contra el Rotavirus para la prevención de la diarrea grave del lactante y un año más tarde la vacuna contra 1

11 el neumococo, en su variedad conjugada y que ha demostrado ser más eficaz en los menores de dos (2) años. El esquema nacional de inmunización tiene énfasis en la población de menores de cinco (5) años y se ha ampliado de 6 a 13, tal como se presenta en el siguiente esquema: Cuadro No. 1 Esquema de Vacunación Otros grupos beneficiados por las vacunaciones lo constituyen los adultos mayores (65 años y Grupos de Población /Metas Tipos de Vacunas y Cantidad de Dosis /persona en los grupos de población por Año: 216 BCG HEP.B - RN ROTA-VIRUS t(ipv)* t(opv) DPT HPV** NEUMO - 13 PENTA (DwPT/HB/Hi b) dt - Adulto Influenza Estacional Fiebre Amarilla No. de Dosis /Persona < De 1 Año - 1% Año (12-23 Meses) - 1% Años - 2% Adolescente - 5% Embarazadas - 6% MEF (1-49) - el 2% 2 2 Adultos de =>65 Años - el 2% Adultos de 5-64 Años - 5% 1 1 Hombres (1-49) - 5% 1 1 Viajeros Internacionales - 6, 1 1 Total MSP-PAI-215 Leyendas: Vacuna contra la forma grave de tuberculosis BCG (Meningea) HEP.B - RN Vacuna Hepatitis B del Recién Nacido ROTA-VIRUS Vacuna Contra la Diarrea Grave del Lactante t(opv) Vacuna de Polio Oral Trivalente (Tipo Sabin) t(ipv)* Vacuna anti-polio Inactivada (Tipo Salk) HPV** Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano NEUMO - 13 Vacuna contra el neumococo (PCV-13-Conjugada) Vacuna contra Difteria, Tétanos, Tosferina, Hepatitis (DwPT/HB/Hib) B y Hib Vacuna 11 contra Difteria y Tétanos - Adolescentes y dt - Adulto Adultos Influenza Estacional Vacuna contra la Influenza Estacional Fiebre Amarilla Vacuna contra la Fiebre Amarilla 1

12 más), grupos especiales y los afectados por patologías o condiciones que le prescriben como Influenza, Hepatitis B, Difteria Tétanos, Fiebre Amarilla para viajeros hacia zonas endémicas. En términos económicos la evolución al nuevo esquema de vacunación ha representado un incremento del 1% del presupuesto del PAI a partir de la gestión 213 que coincide con la introducción de la vacuna de neumococo, la vacuna del rotavirus, la introducción de nuevos beneficiarios y nuevos costos para administración y gestión de. Marco Normativo Del Sistema de Vacunación La política de inmunización en República Dominicana sigue los lineamientos de los compromisos asumidos como país en la 64.ª Asamblea Mundial de la Salud, tomando en consideración los objetivos generales del Decenio de las Vacunas (211 22). Los lineamientos, normas y procedimientos técnicos del PAI, toman como referente las leyes, resoluciones y los convenios suscritos que regulan la práctica de la atención a la salud, en lo concerniente a la promoción para la prevención de enfermedades y de manera particular las inmunizaciones. El marco normativo del sistema de inmunización está regulado por las siguientes disposiciones legales: a) Ley General de Salud, No y los respectivos reglamentos. b) Ley de Seguridad Social del 9 de Mayo de 21. c) Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud, aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante Resolución No del 1 de octubre del 22 d) Reglamento para la Habilitación de Establecimientos y Servicios de Salud, (Decreto ) e) Ley No. 1-12, que Establece la Estrategia Nacional de Desarrollo 23 f) Reglamento del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Decreto 39-7) g) Reglamento Sanitario Internacional (25). Segunda Edición. 12

13 h) Convención sobre los Derechos de la Niñez i) Código Nacional de Protección al Menor j) Ley General de Medio Ambiente y Recursos Naturales, 64- del 18 de agosto de 2. k) Reglamento de Manejo de Desechos Infecciosos en Centros de Salud y Afines (Decreto 126-9) El Programa de Inmunización Como parte de un conjunto de políticas de salud para prevenir y controlar enfermedades el PAI contribuye al Eje Estratégico No. 2, de la Estrategia Nacional de Desarrollo, que busca: Una sociedad con igualdad de derechos y oportunidades, en la que toda la población tiene garantizada educación, salud, vivienda digna y servicios básicos de calidad, y que promueve la reducción progresiva de la pobreza y la desigualdad social y territorial. En concreto el Programa da Inmunización persigue contribuir a los siguientes objetivos y líneas de acción de la referida Estrategia Nacional de Desarrollo: Objetivo general 2: Salud y seguridad social integral Objetivo específico 2.2.1: Garantizar el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Línea de acción : Fortalecer los servicios de salud colectiva relacionados con los eventos de cada ciclo de vida, en colaboración con las autoridades locales y las comunidades, con énfasis en salud sexual y reproductiva atendiendo las particularidades de cada sexo, prevención de embarazos en adolescentes, prevención de enfermedades transmisibles (tuberculosis, dengue, malaria, VIH y SIDA, entre otras), crónicas (hipertensión, diabetes, cardiovasculares, obesidad, entre otras) y catastróficas (cáncer de mama, cérvix y próstata, entre otras), así como el 13

14 fomento de estilos de vida saludables garantizando el acceso a la población vulnerable y en pobreza extrema. Objetivo general del PAI: Disminuir la morbi mortalidad infantil, pre-escolar, adolescentes envejecientes y de otros grupos poblacionales por causas de enfermedades prevenibles mediante vacunación (EPV) para contribuir al desarrollo integral del individuo y de la sociedad. En el marco anterior el Programa de Inmunización en República Dominicana ha logrado la eliminación de la Poliomielitis paralitica, el Tétanos Neonatal, el Sarampión, la Rubeola y el Síndrome de Rubeola Congénita. El control de la Difteria, la Tosferina, el Tétanos en otras edades y las formas graves de Tuberculosis. Estos resultados se dieron en un periodo que va desde el 1986 al 214, tal como se observan en los siguientes gráficos donde se presenta la evolución en materia de vacunación desde el año 1971 al

15 15

16 Vacunación Durante el pasado año (214) se ha logrado prestar servicios de vacunación bajo el esquema general a 4,242,557 persona, controlando las enfermedades de Difteria, la Tosferina, el Tétanos en otras edades y las formas graves de Tuberculosis. En lo que va del 215 se ha mantenido la eliminación de la Poliomielitis paralitica, el Tétanos Neonatal, el Sarampión, la Rubeola y el Síndrome de Rubeola Congénita, en concordancia con los objetivos y las estrategias del PAI. La inmunización también ha consistido en el desarrollo de 2 campañas de vacunación en la gestión 214 contra la difteria, Tosferina, Tétanos (DPT/DT) y Poliomielitis, logrando vacunar a 93,72 escolares menores de 7 años con DPT (contra difteria, Tétanos y Tosferina) y a 466,828 con dt-a (contra difteria y Tétanos), en ambas jornadas se suministró una dosis de 4 mg del antiparasitario Albendazol. En la población nacional menor de tres (3) años se aplicaron 542,947 dosis complementarias contra la Poliomielitis. En total se beneficiaron de la vacunación 1,13,495 personas. Durante el 215 se ha realizado la jornada de seguimiento a la eliminación del Sarampión, la Rubeola y el Síndrome de Rubeola Congénita (SRC), vacunándose a 742,3 personas (niños/niñas) de 1 3 años cumplidos con una dosis adicional de SR (contra Sarampión y Rubeola). En cuanto a la aplicación de otras cabe resaltar que 56, personas fueron vacunadas con alguna dosis contra la Hepatitis b en la gestión 214 y hasta julio del 215, 5,2 personas recibieron al menos una dosis de la misma vacuna. 3, trabajadores vinculados a la manipulación de alimentos fueron vacunados contra la Hepatitis A, en particular vinculados a esta actividad en el ambiente escolar. Cobertura Por otro lado, las estadísticas de cobertura de la población para la gestión 214 indican que cada vez aumenta la población que ha recibido el servicio de inmunización del programa regular, 16

17 representando importantes progresos en materia de equidad en el servicio de inmunización ya que la cantidad de población atendida en el 214 se ha incrementado en 2.4% (99,197 dosis más que en el 213) y se espera que para la gestión 215 sea aún mayor, dada la consolidación y uso de las nuevas que fueron incorporadas al PAI desde septiembre del 213 y septiembre 214. La tasa de cobertura de la inmunización en los municipios esta evolucionado favorablemente alcanzando una cobertura mayor al 8%. En este sentido, durante la gestión 214 la cobertura en DPT-3 alcanzó en 14 municipios (67.1%), la cobertura OPV-3 en 14 municipios (67.1%) y la cobertura en SRP-1 en 115 municipios (74.2%). Los factores por los cuales la cobertura no ha superado el 8% se debe a la distancia geográfica de los centros de salud, los niveles de ingresos, el grado de educación de la madre, entre otros. Procesos de apoyo a la inmunización Otro de los componentes importantes del programa es la cadena de frio. Aunque las restricciones financieras del presupuesto no siempre son favorables, en la gestión 214 y en lo que va de la presente gestión la política de mantenimiento de los equipos e instalaciones de la cadena de frio ha evitado el desbordamiento del sistema. Sin embargo, será necesario ampliar estos sistemas y dotarles de un mayor grado de eficiencia para garantizar el servicio de inmunización. Centros de vacunación En el país existen puestos fijos de vacunación (PFV) distribuidos en 9 regiones de salud y 4 Direcciones Provinciales y Áreas de Salud. La mayor cantidad de PFV se encuentra localizada en la Región conformada por el Distrito Nacional, Santo Domingo y Monte Plata. A nivel nacional existe un puesto de vacunación por cada habitantes y a una distancia promedio de 37 Km2. Ver cuadro No. 2 distribución de centros de vacunación. 17

18 PAI Oferta de los Servicios de Vacunación en relación a Población y Extensión Territorial Cuadro No. 2 18

19 La Producción del Programa de Inmunización, sus Resultados e Impactos El Ministerio de Salud Pública, en coordinación con la Dirección General de Presupuesto del Ministerio de Hacienda, ha seleccionado al PAI como piloto para la implementación del presupuesto plurianual orientado a resultados. Esta iniciativa de reforma está destinada a proteger el financiamiento para la inmunización en base a una programación que prioriza los resultados y la producción del programa, estima los costos de los objetivos y metas de producción y determina el presupuesto. La nueva modalidad de programación incluye la proyección del gasto en inmunización para los próximos cuatro años ( ), sobre la base de la planificación estratégica, que luego será complementada con un seguimiento y evaluación de cumplimiento de los resultados y la producción pública para determinar en qué medida se está cumpliendo la programación inicial y dónde se pueden realizar ajustes para mejorar el proceso. En el siguiente grafico se presentan las enfermedades que pueden prevenirse mediante el programa de inmunización. Gráfico No. 9 Enfermedades prevenibles que causan la mortalidad infantil 19

20 El PAI contribuye a la reducción de la mortalidad infantil mediante el sistema de inmunización de enfermedades que son prevenibles con. No obstante, la mortalidad infantil tiene otras causas como la sepsis Neonatal, prematuridad, bajo peso al nacer, desnutrición infantil, enfermedades diarreicas agudas e infecciones respiratorias agudas, tal como se muestra en el siguiente gráfico. Gráfico No. 1 Esquema de la Mortalidad Infantil 2

21 Representación de la cadena de valor público del PAI Gráfico No. 11 Cadena de valor público del PAI P R O D U C T O S R ES U LTA D O S I M PA C T O S Dosis de Vacuna Antipoliomelítica Oral (OPV) aplicadas Dosis de vacuna BCG aplicadas Personas inmunizadas contra la poliomelitis Personas inmunizadas contra las formas graves de tuberculosis Cobertura de inmunización contra la poliomelitis Cobertura de inmunización contra las formas graves de tuberculosis Ausencia de poliomelitis Disminución de los municipios en riesgo Ausencia de formas graves de tuberculosis en menores de 5 años Dosis de vacuna de Hepatitis B aplicadas en recién nacidos Dosis de Hepatitis B aplicadas en menores de 1 año Dosis aplicadas de vacuna de rotavirus Dosis aplicadas de vacuna de DPT a menores de 1 año Recién nacidos inmunizados contra la hepatitis B Menores de un año inmunizados contra la hepatitis B Personas inmunizadas contra el rotavirus Menores de 1 año inmunizados contra el DPT Cobertura de inmunización contra la hepatitis B en recién nacidos Cobertura de inmunización contra hepatitis B en menores de 1 año Cobertura de inmunización contra el rotavirus Cobertura de inmunización en DPT en menores de 1 año Disminución de la transmisión vertical de hepatitis B Disminución de los casos de hepatitis B Muertes por diarreas causadas por el rotavirus disminuidas Ausencia de difteria Disminución de lo casos de toferina Disminución de los casos de tétanos Dosis de vacuna de Hib aplicadas en menores de 1 año Dosis de vacuna Neumo aplicadas en menores de 1 ano Dosis aplicadas de vacuna SRP en menores de 1 año Dosis de Hepatitis B aplicadas en mayores de 1 año Menores de 1 año inmunizados contra el haemophillus influenzae Menores de 1 año inmunizadas contra la Neumo Personas inmunizadas contra sarampión, rubeola y parotiditis Mayores de un año inmunizados contra la hepatitis B Cobertura de inmunización contra el hae.influenzae en menores de 1 año Cobertura de inmunización contra la Neumo en menores de 1 año Cobertura de inmunización contra SRP en menores de 1 año Cobertura de inmunización contra la hepatitis B en mayores de 1 año Disminución de los municipios en riesgo Disminución de enfermedades producidas por hae. influenzae Disminucion de enfermedades producidas por la Neumo Ausencia de sarampion Ausencia de rubeola Ausencia de Sarampion Disminución de la mortalidad infantil Dosis de DT aplicadas en mujeres en edad fértil Dosis de de influenza estacional aplicadas Dosis de contra la rabia humana aplicadas Mujeres en edad fértil inmunizadas contra el tétanos Personas inmunizadas contra la influenza estacional Personas inmunizadas contra la rabia humana Cobertura de inmunización contra el tétanos en muje-res en edad fértil Cobertura de inmunización contra la influenza estacional grupos de riesgo Cobertura de inmunización contra la rabia humana en personas expuestas Disminucion de los casos de hepatitis B Ausencia de tétanos neonatal Disminución de la influenza estacional Disminución de la influenza estacional 21

22 Productos, Resultados e Impacto del PAI Para la determinación de la producción del Programa de Inmunización, de los resultados e impactos a los cuales contribuye se utilizaron las metodologías de presupuesto plurianual orientado a resultados, de identificación de programas presupuestarios y de estimación de costos de la producción pública, las cuales fueron elaboradas dentro del marco de la nueva reforma de presupuesto público. En el siguiente cuadro se observan los indicadores de impacto, resultado y producción para el cuatrienio Cuadro No. 3-A Matriz De Productos, Resultados e Impacto Objetivo Especifico END 2.2.1: Garantizar el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Medida de política: Garantizar a las poblaciones correspondientes las según el perfil epidemiológico del país. Descripción:Es responsabilidad del MSP garantizar a las poblaciones correspondientes las obligatorias, aprobadas y recomendadas por la Organización Instrumento: Ley General de Salud 42-1, libro segundo, Título II, Art. 64 Impacto Indicador Año linea base Linea base Año meta Meta Disminución de la mortalidad infantil Tasa de Mortalidad Infantil por 1, nacidos vivos Programa de Inmunización Resultados Indicador Linea base 216 Mantener la Ausencia de la Poliomielitis Tasa de incidencia de poliomelitis por 1, habitantes "214" y Porcentaje de cobertura de vacunacion de Cobertura de inmunización para OPV (Polio) Antipoliomelitica de la población menor de un y/o (IPV+OPV)-3 año con tres dosis (OPV-3 o IPV-1 + OPV-2) "214" y % y mas Productos Unidad de medida Personas con inicio de inmunización contra la poliomelitis (IPV) niños de 2 meses 155, , , , Personas inmunizadas contra la poliomelitis (OPV-2) menor de 1 año 154, , , , Personas inmunizadas contra la poliomelitis (Oral OPV-1-R) 1 año Personas inmunizadas contra la poliomelitis (Oral OPV-2 R) Vidrio 4 años Resultados Indicador Linea base 258, , , , , , , , Reducir el porcentaje de municipios con cobertura de inmunización para OPV (Polio) y/o (IPV+OPV)-3 menor al 8% Número de municipios con cobertura (OPV-3) menor al 8% "214" y 34% Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra la poliomelitis 154, , , , (OPV-2) menor de 1 año Resultados Indicador Linea base Disminución de los casos de Hepatitis B adquiridas por transmision vertical y/o en la Tasa porcentual de prevalencia de hepatitis B primera infancia. Incidencia inferior al 1% en en embarazadas las encuestas serólogicas "214" y 1.11* < 1 % < 1 % < 1 % < 1 % Cobertura de inmunización para Hepatitis B en el Recién Nacido (RN) Porcentaje de cobertura de vacunacion de Hepatitis B de la población de Recien Nacidos (RN) dentro de las primeras 24 horas "214" y Porcentaje de cobertura de vacunacion de Cobertura de inmunizacion para Hepatitis B - Hepatitis B con tres dosis en la población 3 en el menor de 1 año menor de un año "214" y Cobertura de inmunizacion para Hepatitis B Porcentaje de cobertura de vacunacion de Hepatitis B de la población mayor de un año con tres dosis "214" y Productos Unidad de medida Personas vacunadas contra la hepatitis B (recién nacidos) Personas inmunizadas contra la hepatitis B-3 (1-4 años) 154, , , , , ,.37 2,.38 18,.36 Personas protegidas- recien nacidos - hijos de madre positiva de hepatitis B *Los valores presentados en esta matriz están estimados en millones. 22

23 Cuadro No. 3-B Matriz De Productos, Resultados e Impacto Objetivo Especifico END 2.2.1: Garantizar el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Medida de política: Garantizar a las poblaciones correspondientes las según el perfil epidemiológico del país. Descripción:Es responsabilidad del MSP garantizar a las poblaciones correspondientes las obligatorias, aprobadas y recomendadas por la Organización Instrumento: Ley General de Salud 42-1, libro segundo, Título II, Art. 64 Resultados Indicador Linea base Disminución de los casos de Hepatitis B adquiridas por transmision vertical y/o en la Tasa porcentual de prevalencia de hepatitis B primera infancia. Incidencia inferior al 1% en en embarazadas "214" y 1.11* < 1 % < 1 % < 1 % < 1 % las encuestas serólogicas Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra la hepatitis B-3 otras edades y grupos especiales 17, , , , Resultados Indicador Linea base Muertes por diarreas causadas por el rotavirus disminuidas Tasa de letalidad por rotavirus "214" y Cobertura de inmunizacion contra Rotavirus Porcentaje de cobertura de vacunacion de con dos (2) dosis de vacuna Rotavirus con dos dosis "214" y y más Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra el rotavirus (Rota-2) menores de un año 115, , , , Resultados Indicador Linea base Ausencia de Difteria Tasa de incidencia de difeteria por 1, habitantes "214" y Disminución de los casos de Tosferina Tasa de incidencia de tosferina por 1, habitantes "214" y.99 Disminución de los casos de Tétanos Tasa de incidencia de tétanos por 1, habitantes "214" y.45 Disminucion de enfermedades producidas Tasa de incidencia de enfermedades por la Hib (Haemophillus influenzae tipo b) producidas por Hib por 1, habitantes "214" y.1 Porcentaje de cobertura de vacunacion de DPT Cobertura de inmunizacion para DPT -3 con en la población menor de un año con tres dosis "214" y 91 combinadas (Penta) y/o individual (individual o combinada) Reducir el porcentaje de municipios que presentan coberturas con DPT -3 (con Porcentajes de municipios con cobertura de combinadas (Penta) y/o individual) DPT-3 menor al 8%} "214" y 33.6% menor al 8% Cobertura de inmunizacion Haemophfilus influenzae tipo B (Hib-3) provista en la vacuna combinda (PENTA-3) Porcentaje de cobertura de vacunacion anti Haemophfilus influenzae tipo B (Hib) en la población menor de un año con tres dosis Reducir el porcentaje de municipios que presentan coberturas de Hib-3 (con Porcentajes de municipios con cobertura de combinadas (Penta) y/o individual) menor al Hib-3 menor a 8% 8% "214" y 87.2 "214" y 51.6% y más 14 9 y más Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra la difteria, tosferina y tétanos (DPT-3)menor de un año 115, , , , Personas inmunizadas contra la difteria, tosferina y tétanos (DPT-1R) de 1 año 38, , , , Personas inmunizadas contra la difteria, tosferina y tétanos (DPT-2R) de 4 años 155, , , , Personas inmunizadas contra difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B y Hib (penta - 3) 155, , , , *Los valores presentados en esta matriz están estimados en millones. 23

24 Cuadro No. 3-C Matriz De Productos, Resultados e Impacto Objetivo Especifico END 2.2.1: Garantizar el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Medida de política: Garantizar a las poblaciones correspondientes las según el perfil epidemiológico del país. Descripción:Es responsabilidad del MSP garantizar a las poblaciones correspondientes las obligatorias, aprobadas y recomendadas por la Organización Instrumento: Ley General de Salud 42-1, libro segundo, Título II, Art. 64 Resultados Indicador Linea base Tasa de incidencia de enfermedades Disminucion de enfermedades producidas producidas por neumococo (meningitis) por "214" y por la NEUMO (Meningitis) 1, menores de 5 años Cobertura de inmunizacion contra el Neumococo con dos dosis Porcentaje de cobertura de vacunacion en menores de un (1) año con NEUMO-Conjugada con dos dosis Reducir el porcentaje de municipiosnúmero Porcentajes de municipios con cobertura de los municipios que presentan coberturas menor a 8% con vacuna Nuemococica PCV-2 para Neumo -2 menor al 8% "214" y "214" y y más 18.5 Productos Unidad de medida Personas inmunizadas con la enfermedad neumococica (PCV-2) menor de un año 169, , , , Personas inmunizadas contra la enfermedad neumococica (PCV-1R) de un año 193, , , , Resultados Indicador Linea base Ausencia de casos de sarampion Tasa de incidencia de sarampion por 1, habitantes "214" y Ausencia de casos de rubeola Tasa de incidencia de rubeola por 1, habitantes "214" y Disminucion de las parotiditis en menores Tasa de incidencia de partotiditis por 1, de cinco (5) años Menores de 5 años "214" y 44.2 Ausencia de tétanos neonatal (Nacido Vivo Tasa de incidencia de tetanos neonatal por menor de 28 dias) 1 nacidos vivos "214" y Disminución de las infecciones respiratorias Tasa porcentual de Infecciones respiratorias agudas grave-influenza Agudas Graves (IRAG) causadas por influenza "214" y 1.1 Cobertura % de inmunizacion contra Porcentaje de cobertura de vacunacion con SRP- "214" y 41.3 Sarampión - Rubeola y Paperas ( SRP-1 1 de la población de un año con una dosis % y más Reducir el porcentaje de municipios que presentan coberturas para SRP-1 menor al 8% Porcentaje de municipios con cobertura menos a 8% con SRP-1 "214" y 41% Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra sarampión, rubeola y parotiditis (SRP-1) un año 116, , , , Personas inmunizadas anti sarampión, rubeola (SR) menor de 2 años 1, , , , 5.45 Personas inmunizadas contra sarampión, rubeola y parotiditis (SRP-2) 4 años 194,1. 193, , , Personas inmunizadas anti sarampión, rubeola (SR) otros 5,. 4, , ,.87 *Los valores presentados en esta matriz están estimados en millones. 24

25 Cuadro No. 3-D Matriz De Productos, Resultados e Impacto Objetivo Especifico END 2.2.1: Garantizar el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud. Medida de política: Garantizar a las poblaciones correspondientes las según el perfil epidemiológico del país. Descripción:Es responsabilidad del MSP garantizar a las poblaciones correspondientes las obligatorias, aprobadas y recomendadas por la Organización Instrumento: Ley General de Salud 42-1, libro segundo, Título II, Art. 64 Resultados Indicador Linea base Cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI-25) vacunando contra la Numero de vacunados contra la fiebre amarilla "214" y 6, fiebre amarilla a los viajeros hacia areas endemicas 6, 6, 6, 6, Productos Unidad de medida 216 Personas inmunizadas contra la fiebre amarilla (viajeros internacionales) Resultados Indicador Linea base Tasa de incidencia de rabia humana por 1, Ausencia de casos de Rabia Humana habitantes "214" y Vacunados post exposición luego de agresión por animal sospechoso de rabia o no localizado (desconocido) Proporción % de agredidos que Iniciaron esquema "214" y 55 Productos Unidad de medida ,.69 6,.72 6,.75 6, y más 219 Personas inmunizadas por agresión de animales sospechoso de rabia 4, , , , Resultados Indicador Linea base Cobertura de inmunizacion del 2% de las Porcentaje de cobertura de vacunacion a DT-Amujeres en edad fértil con DT (2 o más dosis) 2 o mas en el 2% de las mujeres en edad fertil "214" y Productos Unidad de medida 216 Costo 217 Costo 218 Costo 219 Costo Personas inmunizadas contra la difteria y tétanos en grupos priorizados Resultados Indicador Linea base 878, , , , Cobertura de Inmunización dosis unica anual contra el virus de la influenza estacional en grupos de riesgo Porcentaje de cobertura de vacunacióon contra la influenza estacional de la población de 6 meses a 23 meses de edad. "214" y Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra la Influenza estacional (FLU) primera y/o segunda niño de 6 meses a menores de 2 años 3, , , , Resultados Indicador Linea base Porcentaje de cobertura en adultos mayores (65 años y más) en residencia o en clubes de adultos mayores "214" y 62 % Cobertura de Inmunización dosis unica anual Porcentaje de cobertura de vacunación contra contra el virus de la influenza estacional en grupos de riesgo la influenza estacional de la población de mujeres embarazadas "214" y % % % % 7 Porcentaje de cobertura en trabajadores de la salud contra el virus de la influenza estacional "214" y N/D N/D N/D N/D N/D Productos Unidad de medida Personas inmunizadas contra la Influenza estacional (FLU) en adultos 6, , , , Resultados Indicador Linea base Ausencia de las formas graves de Tasa de incidencia de tuberculosis grave Tuberculosis (meningea o extrapulmonar) "214" y.31 (meningea) por 1, menores 5 años en menores de 5 años. Productos Unidad de medida 216 Personas inmunizadas contra las formas graves de tuberculosis (BCG) menor de 1 año y otros *Los valores presentados en esta matriz están estimados en millones , , , ,

26 Como se evidencia en la matriz, la producción del programa de vacunación contribuye, junto con otras medidas de política social, a la reducción de la mortalidad infantil. Se espera que al cabo de la gestión del periodo fiscal 216 la tasa de mortalidad infantil haya reducido a un 15 %, de acuerdo a las estimaciones incluidas en el plan nacional plurianual en su versión actualizada 216. Por otro lado, los indicadores de resultados proyectados para el periodo indican que la Poliomielitis paralitica estará erradicada al final del periodo; asimismo, se mantendrá eliminada el Tétanos Neonatal, el Sarampión, la Rubeola y el síndrome de Rubeola Congénita y controlada la difteria, la Tosferina, el Tétanos en otras edades y las formas graves de Tuberculosis. Los Objetivos y Metas del Presupuesto del PAI 216 El presupuesto 216 del Programa Ampliado de Inmunización sigue los lineamientos del Plan Nacional Plurianual del Sector Público y la política presupuestaria establecida por el gobierno. Los objetivos del PAI para el presupuesto 216 son: Vacunar con BCG, Hepatitis B recombinante y polio oral a niños menores de 1 año. Aplicar la vacuna antisarampión/rubeola/parotiditis SRP a niños de 1 año y aplicar la primera dosis de refuerzo de la vacuna DPT a niños de 1 año y la segunda dosis de refuerzo a niños de 4 años. Vacunar contra la forma grave de diarrea del lactante a niños menores de un año utilizando dos dosis de la vacuna rotavirus liquida (esquema de inmunización=2dosis). Aplicar la vacuna contra las enfermedades neumococicas a niños menores de 1 año utilizando dos dosis de la vacuna de neumococo conjugada pediatrico-13 Valente. 26

27 Aplicar la vacuna contra el Sarampión, Rubeola y Parotiditis utilizando la vacuna triple viral (SRP) con una dosis a niños de un año. Vacunar contra el Sarampión y la Rubeola mediante la aplicación de la vacuna contra estas enfermedades a 1. personas mayores de 2 años en condición de riesgo. Aplicar dos dosis de la vacuna DT a personas de distintos grupos poblaciones, con énfasis en la población de mujeres en edad fértil (MEF), embarazadas y otros grupos de riesgo. Vacunar contra la Fiebre Amarilla a 12. viajeros internacionales a zonas endémicas de esta enfermedad y a requerimiento de otros países según el reglamento sanitario internacional (RIS-25). Cumplir con los indicadores internacionales de vigilancia epidemiológica y seguimiento a los planes de erradicación de enfermedades como la Poliomielitis, Sarampión, Rubeola y síndrome de Rubeola Congénita. Fortalecer la estrategia de comunicación mediante la elaboración y divulgación de materiales educativos de carácter audiovisual dirigido a la población en general. Desarrollar capacitación de 2.5 promotores de salud para informar y educar a los padres, madres, tutores y otros beneficiarios de las. Desarrollar la prueba piloto del sistema automatizado de registro nominal de vacunados a fin de realizar un seguimiento más estrecho de los municipios cuya tasa de cobertura es inferior al 8%. Ampliar la capacidad de almacenamiento de mediante la creación de 2 centros de acopio regional. 27

28 Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica mediante la provisión oportuna de materiales (reactivos) para el diagnóstico de casos sospechosos de enfermedades prevenibles por. Capacitar al personal que trabaja en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por. Participar en la semana de vacunación de las Américas (SVA-216), desarrollando la campaña de vacunación contra la Poliomielitis a 55. niños de 4 meses a menores de 3 años dentro del plan global para la erradicación final de esta enfermedad. El presupuesto de la gestión 216 ha sido proyectado a partir de las metas de población (objetivos específicos) que se estima cubrir mediante la aplicación de en condiciones de seguridad y oportunidad. La metodología aplicada considera como variables de cálculo a la población meta y el esquema básico de vacunación, ambos factores determinan la cantidad de dosis a adquirir que luego es ajustada por un factor de pérdida determinado según estándares nacionales. Por ejemplo, el factor de pérdida para la vacuna BCG es de 5%, lo que significa que la cantidad inicial de dosis proyectada, de acuerdo a población y esquema de vacunación, se verá incrementada en un 5%. En el siguiente cuadro se observa los cálculos desarrollados con la anterior metodología para la proyección de los presupuestos 216: 28

29 Cuadro No. 4 Cantidad de Dosis de Vacunas Requerida para el Presupuesto 216 Biológicos Grupos Dosis x año Factor de Perdida Población Cantidad de Dosis Plan Regular < 1 año , ,988 BCG 1 año , ,534 *Otros ,562 21,842 Total 258,99 388,364 RN ,658 21,56 Hepatitis B Recombinante 1-4 Años ,446 17,48 *Otros , ,822 Total 338,737 44,358 Polio Inactivado (IPV) Niños 2 192,149 meses ,364 < 1 año ,658 42,112 Polio Oral (OPV-2)-Vidrio 1 año ,152 21,698 4 Años ,28 21,864 Total 657,239 85,673 Rotavirus Liquida (Esquema de 115,994 inmunizacion=2dosis) < 1 año ,587 DPT Hep B Hib (Pentavalente) Liquida < 1 año < 1 año ,665 5,264 DPT 1 año ,152 21,698 4 Años ,28 21,864 Total 465,9 453,826 Neumococo Conjugado Pediatrico-13 Valente <1 año , ,814 >1 año ,94 - Total 363, ,814 SRP: Antisarampion/Rubeola/Parotiditis 1 año , ,182 4 Años ,1 - Total 31, ,182 SR: Antisarampion/Rubeola >2 años *Otros , 5, 13, Total 15, 13, Grupos dt 878,262 priorizados ,283,48 Total 878,262 2,283,48 Total plan regular 3,73,696 5,435,648-29

30 Cuadro No. 4-continuación Cantidad de Dosis de Vacunas Requerida para el Presupuesto 216 Biológicos Grupos Dosis x año Factor de Perdida Población Cantidad de Dosis Jornada y Vacunaciones Especiales - Fiebre Amarilla *Varios grupos , 14,4 Neumococo no Conjugado Adulto-23 Valente *Varios grupos Papiloma Virus Humano (HPV) Bivalente Adolesc- Fem Vacuna Antirrabica Humana/Celulas Vero varios grupos ,4 23,1 Influenza Estacional Trivalente Hemiferio Norte Adulto Enveciente , 72, Influenza Estacional Trivalente Hemiferio Norte 3, 36, Pediatrico < 2 años Inmunoglobulina Antirrábica Humana (Jeringa varios Pre-llena 2 ml (3 IU) grupos Inmunoglobulina Anti Hepatitis B Humana (Jeringa Pre-llena 1 ml (2 IU) *Grupo especial Meningococo ACYW 135 Conjugada *Grupo especial Total jornada y vacunacioes especiales 16,55 145,65 Total general 3,837,246 5,581,298 En base a la cantidad de dosis proyectada se determina el presupuesto para utilizando un precio de referencia proporcionado por el fondo rotatorio para creado por los países de la región de las Américas que administra la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El precio final incluye de administración del fondo rotatorio y reinversión, gastos de almacenaje, transporte, des-aduanización, etc., que constituyen aproximadamente un 1% del precio inicial (FOB). Con esta información y la cantidad estimada de dosis se proyecta el presupuesto para. En el siguiente cuadro se observan los datos para el presupuesto

31 Cuadro No. 5-A Presupuesto para Vacunas 216 Costo Directo (En pesos dominicanos RD$) 31

32 Cuadro No. 5-B Presupuesto para Vacunas 216 Costo Directo (En pesos dominicanos RD$) Biologicos Dosis Precios Costo Total (Valores en millones de RD$) Jornada y Vacunaciones Especiales Fiebre Amarilla Neumococo no Conjugado Adulto-23 Valente Papiloma Virus Humano (HPV) Bivalente Vacuna Antirrabica Humana/Celulas Vero Influenza Estacional Trivalente Hemiferio Norte Adulto Influenza Estacional Trivalente Hemiferio Norte Pediatrico Inmunoglobulina Antirrábica Humana (Jeringa Pre-llena 2 ml (3 IU) Inmunoglobulina Anti Hepatitis B Humana (Jeringa Pre-llena 1 ml (2 IU) 14, , , ,84, , ,78, , ,72, ,.33 15, , Meningococo ACYW 135 Conjugada - 1, SUBTOTAL JORNADAS Y VACUNACIONES ESPECIALES 145,65 33,167,28.59 TOTAL GENERAL 5,581, ,544, En el anterior cuadro se observa que se requerirán 5.5 millones de dosis para aplicar a distintos grupos poblaciones, destacando los niños menores de cinco años, las mujeres en edad fértil, embarazadas, envejecientes, adolescentes y otros grupos de riesgo. El costo en es millones de pesos para el presupuesto

33 Otro elemento de costo del servicio de es el material gastable (jeringuillas y pañuelitos húmedos). Este costo también ha sido determinado en función de la población, la cantidad de dosis y los precios que se determinan en el fondo rotatorio para. En este rubro se estima un presupuesto de 13.9 millones de pesos para la gestión 216. Cuadro No. 6-A Presupuesto para Material Gastable 216 Costo Directo (En pesos dominicanos RD$) Insumos Sanitrio Piezas x personas Unidad de medida de consumo Cantidad 216 Costo Total (RD$) 216 COSTO DIRECTO Jeringuilla 1cc 22gx1 1/2 1 Piezas 2,2, 4,713,26.76 Jeringuillas 1cc 23g x 1 1 Piezas 2,5, 5,355, Jeringuillas 1cc 25g x 5/8 1 Piezas 6, 1,153, Jeringuillas 1cc 27g x 3/8 1 Piezas 2, 37, Jeringuillas 5cc 22g x 1 1/2 1 Piezas 1, 196,78.33 Pañitos humedos 1 Piezas 5,4, 2,131,33.37 Sub-Total Costos Directos 13,92, Un tercer elemento de costo de las son los paquetes fríos, los portadores de y las cajas de bioseguridad. Estos insumos son considerados costos ins y su cuantificación ha sido determinada en función de la población objetivo y las dosis de. Los precios de los paquetes fríos, termómetros, cajas de bioseguridad y portadores de se establecen en el fondo rotatorio para. Las tarjetas y las cédulas de vacuna se calculan con precios del mercado local. Para la gestión 216 se ha estimado un gasto de 12.4 millones de pesos. 33