REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA. Informe 2000

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1 REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA Informe

2 Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2003 Responsables de la Edición: Servicio de Epidemiología Dirección General de Salud Pública Conselleria de Sanitat C/. Micer Mascó, Valencia M.ª José García Blasco Miguel A. Martínez Beneito Oscar Zurriaga Llorens M.ª Rosa Giner Reig Trinidad Molins Estellés 1.ª edición, 2003 Serie Informes de Salud Subserie Registro de Enfermos de la Comunidad Valenciana ISSN: ISBN: Depósito legal: V Imprime: Impremta La Pobla Llarga, s.l.

3 ÍNDICE I. INFORME DEL REGISTRO DE ENFERMOS RENALES I.1. Introducción... 7 I.2. Fuentes de información... 7 I.3. Métodos... 7 I.4. Resultados... 8 I.4.1. Globales... 8 I.4.2. Prevalencia... 8 I.4.3. Incidencia I.4.4. Enfermedad Renal Primaria I.4.5. Modalidad de Tratamiento I.4.6. Trasplantes I.4.7. Mortalidad I.4.8. Tipo de Centro en el que se recibe tratamiento I.4.9. Factores de riesgo en el momento de la inclusión II. ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA II.1. Introducción II.2. Material y métodos II.3. Resultados III. ANEXOS BIBLIOGRAFÍA

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5 I. INFORME DEL REGISTRO DE

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7 I.1- INTRODUCCIÓN En el presente informe se expone la información disponible recogida a través del Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana sobre la Insuficiencia Renal Crónica en nuestra comunidad. En el informe se consideran los aspectos relacionados con la morbilidad, mortalidad, las características sociodemográficas y otras de los enfermos renales crónicos en tratamiento sustitutivo relativos al año Realizamos también una sucinta exposición de la evolución global de la insuficiencia renal en la Comunidad Valenciana desde el año Una vez más, queremos agradecer a todo el personal que desarrolla su actividad profesional en los diferentes centros de la Comunidad Valenciana, especialmente a aquellos más directamente encargados de las tareas relacionadas con el Registro, su buena disposición e inestimable colaboración, sin las cuales no hubiera sido posible la elaboración y análisis de los datos que se presentan en el presente informe. I.2.- FUENTES DE INFORMACIÓN La información con la que se ha confeccionado el análisis contenido en este informe procede del documento de recogida de datos específico del Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana instaurado en 1992, mediante el que se produce la comunicación regular y continuada a la Unidad Central del registro (Anexo I). Tanto la aplicación informática utilizada como el proceso de validación de datos que habitualmente se realiza, permiten la detección de duplicados y el mantenimiento de nuestra base de datos con la fiabilidad adecuada. Es importante recordar que la exhaustividad y fiabilidad de los datos en un registro de base poblacional, depende básicamente de que la información que se recoge no vea interrumpida su continuidad en el momento de la notificación y además sea exhaustiva, es decir, abarque a la totalidad de los centros informantes, y, dentro de estos, a todos los enfermos en tratamiento en cada centro. En este sentido cabe destacar que en 2000 todos los centros ubicados en la Comunidad Valenciana han comunicado sus datos al Registro de Enfermos Renales en tiempo y forma. Los datos poblacionales, utilizados como denominadores en los diferentes índices calculados proceden del Padrón de Habitantes de 1998 y han sido suministrados por el Institut Valencià d'estadística 1, y, posteriormente elaborados en el Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana, desagregando por Areas de Salud (Anexos II y III). Los resultados referidos a la distribución espacial de los enfermos se presentan por provincias y por Areas de Salud (Anexo IV). Toda la información relativa a las áreas de salud se presenta siguiendo la demarcación del nuevo mapa sanitario de la Comunidad Valenciana según la Orden de 27 de Diciembre de 1993 (DOGV núm de 30 de Diciembre de 1993). En el Anexo V se presentan la relación de centros que estaban establecidos en la Comunidad Valenciana en 2000 y que han comunicado datos de los enfermos que seguían tratamiento en ellos. I.3.- MÉTODOS Para el cálculo de la Incidencia hemos considerado los casos nuevos incorporados a tratamiento sustitutivo durante 2000 y comunicados al registro. Los casos prevalentes son todos aquellos enfermos que a 31 de diciembre de 2000 seguían tratamiento sustitutivo renal en cualquiera de los centros ubicados en la Comunidad Valenciana. Hemos considerado, en un principio, a todos los enfermos independientemente de su residencia, aunque para el cálculo de los índices referidos a la Comunidad Valenciana (tasas de incidencia o de prevalencia) sólo se han considerado aquellos que figuraban con residencia en la Comunidad Valenciana. Además de las diferentes medidas específicas por edad y las tasas brutas para todos los grupos de edades, se han calculado también las tasas estandarizadas por edad por el método indirecto, y las razones de morbilidad estandarizadas (RME ó SMR) utilizando como población estándar el total de la 7

8 Comunidad Valenciana correspondiente a La RME es el cociente entre el número de casos en una área de salud dada y los casos esperados sobre la base de la estructura de edad del área de salud y las tasas específicas por edad de la Comunidad Valenciana. Esta medida nos permite comparar cada una de las RME de las áreas de salud con la RME de la Comunidad Valenciana (cuyo valor es siempre 100 ya que los observados y los esperados son iguales) obviando las diferentes estructuras etarias de las áreas de salud que podrían confundir las medidas calculadas. Se ha elaborado, asimismo, el intervalo de confianza de la RME al 95 %. La variable "ocupación" ha servido, al igual que otros años, para efectuar una aproximación a la clase social. Para ello hemos utilizado las equivalencias entre la "Clasificación Nacional de Ocupaciones" con los códigos de clase social propuestos por Domingo y Marcos 2. Asimismo se ha efectuado el estudio detallado de los enfermos renales fallecidos y de los enfermos trasplantados durante el periodo que abarca el informe. Se han efectuado las comparaciones de nuestros resultados con aquellos que ha sido posible obtener referidos a las mismas, o próximas, fechas de nuestro análisis y a realidades geográficas comparables. Se han utilizado, principalmente, los datos de nuestro propio registro de años anteriores 3, los del comité de registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y los otros registros de enfermos renales integrados en el GRER (Grupo de Registros de Enfermos Renales) 4, y datos provenientes de la Organización Nacional de Trasplantes 5. I.4.- RESULTADOS I.4.1. GLOBALES DE 2000 Totales Residentes Tasa C.V. PMP CASOS al CASOS NUEVOS TRASPLANTADOS FALLECIDOS EN %* *LETALIDAD Calculados los diferentes índices utilizando como denominadores las estimaciones intercensales ( y ), lo cual ocasiona ciertas diferencias con los que veníamos presentando hasta la fecha, observamos que la prevalencia continúa con la tendencia creciente de los últimos años y la incidencia, que estaba estabilizada en los últimos años, experimenta un considerable aumento. La mortalidad ha disminuido ligeramente respecto al año pasado representando una de las más altas tasa de letalidad registrada desde La tasa de trasplantes renales ha aumentado respecto a 1999 pero sigue siendo inferior a la de 1998, año que tuvo la tasa más elevada de las observadas en todo el período considerado. I.4.2. PREVALENCIA El número total de enfermos que a 31 de diciembre de 2000 estaban recibiendo tratamiento sustitutivo renal en cualquiera de sus modalidades en los diferentes centros asistenciales de la Comunidad Valenciana era de De ellos son residentes EVOLUCION DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA. PERIODO Prevalencia nº pmp Incidencia n.º pmp Trasplantes n.º pmp Mortalidad n.º %

9 en nuestra comunidad autónoma un total de 4079, mientras que 45 son enfermos con residencia en otras comunidades (Tabla 1). Ello representa, al considerar sólo los enfermos residentes, una tasa de enfermos por millón de población (PMP), según aparece en la tabla 2. Esta tasa es superior a la observada tanto en el año 1999, como a la de años anteriores. La tasa de prevalencia de España 4 en el año 2000, fue de 848 PMP, calculada con la población de Si utilizamos el mismo denominador para calcular la tasa de la Comunidad Valenciana el valor obtenido indica que la tasa nacional es inferior a la de la Comunidad Valenciana, con lo que se confirma el hecho de que las tasas de prevalencia de la Insuficiencia Renal Crónica en la Comunidad Valenciana han sido, como podemos ver en la Figura 1, siempre superiores a las de España. En otras comunidades autónomas (Figura 2) con registros similares al nuestro encontramos que en 2000, y siempre teniendo en cuenta el cálculo de las tasas con arreglo a la población del 2000, la Comunidad Valenciana tiene la tasa más alta de todas las CC AA superando a la de Cataluña (989 PMP). FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LA TASA DE PREVA- LENCIA (PMP) C. VALENCIANA Y ESPAÑA. PREVALENCIA FIGURA 2. TASAS DE PREVALENCIA AÑO 2000 (PMP) COMUNIDADES AUTÓNOMAS. PREVALENCIA CC AA (PMP) Distribución por grupos de sexo y edad: Como podemos observar en la figura 3 sigue manteniéndose el predominio masculino y el desplazamiento del grueso de los enfermos renales crónicos hacia edades avanzadas observado ya en años anteriores. En los enfermos residentes en la Comunidad Valenciana, observamos un predominio de casos masculinos sobre los femeninos (59.3 % varones frente al 40.7 % de mujeres) (Tabla 3), siendo el índice de masculinidad de 1.46 muy similar al observado anteriormente (1.4 en 1999), manteniéndose por encima del valor 1 en todos los grupos de edad, incluso en el de mayores de 80 años, como ya sucedía en 1999 rompiéndose la tendencia hasta 1998 que era inferior a uno. Al estudiar la distribución por grupos de edad puede verse como el grupo que presenta un mayor número de enfermos es el de años, al igual que sucedía los cinco años anteriores, seguido por el grupo de años y el de El número de casos más bajo se presenta en los menores de 15 años, con 28 enfermos, permaneciendo estable respecto al año 1999 (27 enfermos). En la figura 3 se puede ver que las tasas específicas por edad se incrementan en función de ésta. Las tasas específicas más elevadas se observan en el grupo de años ( PMP) seguida por la del grupo de años ( PMP). Las tasas específicas más bajas las presentan el grupo de menores de 5 años con una tasa de PMP, seguido por el de 5-9 años con una tasa especifica de PMP. 9

10 FIGURA 3 PREVALENCIA TASAS ESPECÍFICAS POR EDAD Y SEXO Distribución espacial: El área de salud 7 es, a diferencia de lo que sucedía los tres años anteriores, el área con mayor prevalencia de la Comunidad Valenciana, dado que presenta una prevalencia (tasa bruta) de PMP. Las siguientes áreas en valor de tasa bruta de prevalencia son la 4 (sin la porción correspondiente a la ciudad de Valencia) y la ciudad de Valencia (Tabla 4). Las tasas de prevalencia más bajas se encuentran en las áreas 1, 6 y 15, oscilando en unos valores de tasa bruta entre PMP y PMP. El área 1 también presentó la tasa bruta más baja en 1999, 98 y 97. Por sexos puede verse que las tasas brutas por Areas de Salud siempre son superiores en el sexo masculino, siendo la diferencia de tasas más acusada, como viene siendo observado reiteradamente en los últimos años, en el Area 18 (sin la porción correspondiente a la ciudad de Alicante) con unas tasas de PMP en hombres y PMP en mujeres; en tanto que las tasas más cercanas se observan en el Area 11 ( PMP en hombres y PMP en mujeres) con una razón de masculinidad de 1.1. En años anteriores las áreas que mostraron menores razones de masculinidad fueron la 4 (1999) y la 3(1998) ]. Las RME más bajas se observan en las áreas 1 (65.08 [± 19.02]) y 6 (66.01 [± 14.03]). Este año se rompe la tendencia observada en los cuatro años anteriores en los que el área 4 presentaba la RME más alta, sin embargo sucede lo mismo que en los últimos años respecto al área a la que la presentaba más baja (Área 1). Con respecto a la distribución por sexos, son las áreas 7 y Valencia ciudad las que presentan mayor RME en el sexo masculino, con unas RME respectivamente de [± 41.12] y [± 10.37], mientras que en el sexo femenino son las áreas 4 y 8 las que presentan las mayores RME siendo, respectivamente, de [± 37.65] y [± 25.09]. En 1999 también fue el área 7 la de RME más alta en el sexo masculino; y las áreas 4 y 9 las que tenían mayor RME en el femenino. En la parte inferior de la distribución las áreas 15 (70.35 [± 19.12] y 1(77.57 [± 26.88]) son las que menor RME presentan en el sexo masculino, mientras que en el femenino son las áreas 6 (44.18 [± 18.06]) y 1 (46.47 [± 25.26]) las que presentan las RME más bajas, produciéndose respecto a éste sexo prácticamente la misma situación que los tres años anteriores. Con arreglo al valor de la Comunidad Valenciana (Fig.4) se sitúan con una RME significativamente superior a 100 (marcado en la leyenda del mapa como SIG.SUP) la ciudad de Valencia y el área 8. FIGURA 4 PREVALENCIA RME 2000 Para una mejor comparación debemos utilizar la Razón de Morbilidad Estandarizada (RME) como medida (Tabla 5). Al hacerlo, observamos que las áreas que presentan la RME más alta son la 7 con una RME de con un intervalo de confianza al 95 % de ± 31.15, y la 4 con una RME de [± 10

11 Con valores de RME significativamente inferiores a 100 (figuran en la leyenda del mapa como SIG.INF) tenemos las siguientes Areas : 1, 6, 13, 15, y 20. El año anterior han repetido en esta situación la 1, 6, 13, 15 y 20. Las demás Áreas presentan valores de la RME que no son significativamente diferentes del valor 100. una incidencia más elevada que la de la C. Valenciana. FIGURA 6. TASAS DE INCIDENCIA AÑO 2000 (PMP). COMUNIDADES AUTÓNOMAS INCIDENCIA CC AA (PMP) I.4.3. INCIDENCIA Se ha producido un fuerte incremento de la incidencia respecto del último año y de los anteriores, como puede verse en la tabla "Evolución de la insuficiencia renal crónica en la Comunidad Valenciana Período " que figura al principio del capítulo "Resultados". Durante el año 2000 iniciaron tratamiento substitutivo renal en la Comunidad Valenciana un total de 683 pacientes (Tabla 6), de los que 675 tenían su residencia en nuestra comunidad autónoma, mientras que 8 casos la tenían fijada en otras comunidades. Así pues, la Tasa de Incidencia observada en los residentes en la Comunidad Valenciana es de PMP, según se muestra en la tabla 7. FIGURA 7 INCIDENCIA TASAS ESPECÍFICAS POR EDAD Y SEXO FIGURA 5. EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA (TASA PMP) C.VALENCIANA Y ESPAÑA EDAD HOMBRES MUJERES INCIDENCIA Distribución por grupos de sexo y edad: En los nuevos casos de Insuficiencia Renal Crónica en este año, tal y como se ve en la Figura 7, vuelve a observarse una mayor incidencia en hombres y, por grupos de edad, un predominio de edades avanzadas, como ha venido sucediendo en años anteriores. En España, en 2000 (Fig.5), según datos procedentes del Informe de diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología 4, la incidencia era de 132 PMP, inferior a la de la Comunidad Valenciana. Con respecto al resto de comunidades autónomas (Fig. 6) podemos ver que sólo Canarias muestra En los residentes en la Comunidad Valenciana, la mayoría de los casos incidentes (Tabla 8), se han producido en enfermos del sexo masculino, como ya ocurría en años precedentes. En 2000 el 62.2 % son hombres (porcentaje superior al 57.8 % de 1999) frente al 37.7 % de mujeres (inferior al % de 1999). El índice de masculinidad es de 1.6, superior al 1.37 de Por grupos de edad se observa un predominio del número absoluto de casos nuevos entre los 70 y 11

12 80 años, mientras que entre los menores de 20 años se sitúan las edades en que menos casos nuevos se han presentado con 12 casos. Esta distribución es idéntica a la de El grupo etario que presenta una mayor incidencia específica por grupos de edad (Tabla 8), se corresponde con el de años ( PMP), seguido por el grupo de mayores de 80 años con una tasa de PMP y del de años ( PMP). Esta distribución difiere ligeramente de la de los tres últimos años, ya que por primera vez es el grupo de mayores de 80 años el que ocupa el segundo lugar; por lo que sólo cabe confirmar la distribución por edades de los nuevos casos hacia las más avanzadas que ya advertíamos en años anteriores. Con valores de la RME significativamente inferiores a 100 tenemos las áreas 6, 1 y 20 (SIG. INF. en la leyenda del mapa). FIGURA 8 INCIDENCIA RME 2000 Distribución espacial: En 2000 la incidencia bruta más elevada (Tabla 9) se sitúa en la ciudad de Valencia ( PMP), seguida del área 8 ( PMP) y del área de salud 4 ( PMP). Como ya hemos observado en anteriores informes no hay correspondencia espacial en la incidencia bruta más alta entre unos años y otros, pues, por ejemplo, en 1999 esta se situaba en las áreas 16, ciudad de Valencia y 14 y en 1998 en las áreas 7, 9 y 11. La Incidencia bruta más baja puede verse en las áreas de salud 6 y 1. En 1999 sin embargo fueron las áreas 20 y 15. La incidencia en el sexo femenino solo es superior a la del masculino en el área 7. En los casos incidentes en 2000, la RME por áreas de salud (Tabla 10) alcanza sus máximos valores en la ciudad de Valencia ( ± 20.48), en el área 8 ( ± 38.88) y el área 4 ( ± 58.13), en tanto que en 1999 fueron las áreas 16, 14 y Valencia ciudad. Los valores más bajos de la RME en 2000 los tienen las áreas 6, 1 y 15, mientras que en 1999 fueron las áreas 12, 3 y 6, y en 1998 las áreas 3, 15 y 20. Con respecto a la Comunidad Valenciana (Fig. 8) solo el área correspondiente a Valencia ciudad presenta un valor significativamente superior a 100 (marcado en la leyenda del mapa como SIG. SUP.). Clase Social Para el estudio de la clase social hemos seguido la misma agrupación utilizada en años anteriores concretada en seis clases: -Clase 1: Directivos y Técnicos Superiores. -Clase 2: Otros directivos. Técnicos Medios. -Clase 3: Cuadros intermedios. Administrativos -Clase 4: Trabajadores Especializados. -Clase 5: Trabajadores no especializados. -Clase 6: No clasificable La clase social con mayor número de efectivos (Tabla 11), en los casos incidentes, es la clase 6 (grupo de menor especificación), si bien la mala cumplimentación de esta variable, aunque ha mejorado respecto a años anteriores, enmascara en cierta manera el fenómeno. Tras la clase 6 (32.5 % de los casos; % en 1999), se sitúa, al igual que el año anterior, la clase 4 (13.6 % en 2000, 9.02 % en 1999) y la clase 5 de trabajadores no especializados (7.17 % en 2000, 7.35 % en 1999), mientras que la clase 2 es a la que pertenece el menor número de casos (0.73 %). La distribución de la variable clase social es idéntica a 12

13 la de Lamentablemente sigue siendo destacable el elevado porcentaje de casos en los que no se puede asignar la clase social por falta de cumplimentación de la variable ocupación, cuya evolución podemos ver a continuación: Evolución del porcentaje de FALTA DE CUMPLI- MENTACION de la variable Ocupación % 26.2% 36% 30.1% 34.2% % 37.9% 62.2% 41.1% Por grupos de edad se observa que en la clase más frecuente (clase 6) predominan las personas de entre 60 y 80 años, exactamente igual que lo observado en años anteriores; en tanto que en la clase 4 el grupo mayoritario es el de años. Entre los pacientes más jóvenes, entre 20 y 40 años, hay mayoría de la clase 6, lo que ya sucedía en 1999, 1998 y Nivel de Instrucción Entre los nuevos casos notificados (Tabla 12) el % han declarado estudios primarios (36.23 % en 1999). Un % son pacientes sin estudios (18.86 % en 1999), el % (11.02 % en 1999) han realizado estudios medios y el 4.25 % tienen estudios superiores (2.84 % en 1999) mientras que el 3.66 % (2.84 % en 1999) son analfabetos. Esta distribución es semejante a la observada en años anteriores, pudiendo ser destacado la ligera disminución, con respecto a 1999 de pacientes enmarcados en las categorías de sin estudios y el aumento de las categorías de estudios primarios, estudios medios y estudios superiores. Por edades observamos este año que hay 2 pacientes analfabetos por debajo de los 40 años (1 en 1999). Los pacientes con estudios primarios presentan el mayor número de efectivos entre los 60 y 80 años. Los pacientes con estudios medios se concentran también entre los años (a diferencia del año anterior que se concentraban entre los y años). También debe ser destacado que en el 20.8 % de los casos incidentes no consta el nivel de instrucción, representando una disminución del porcentaje respecto al año anterior. Evolución del porcentaje de FALTA DE CUMPLI- MENTACION de la variable Nivel de Instrucción: % 15.2% 13.8% 14.8% 15.2% % 21.1% 27.8% 20.8% Lista de Espera de Trasplante De los nuevos casos notificados en 2000, se ha informado al registro en el momento de su inclusión (Tabla 13) que 48 de ellos (7.03%) se encuentran en lista de espera para un trasplante renal (4.84 % en 1999; 5.91 % en 1998) y 574 (84.04 %) de ellos no se incluyeron en lista de espera de tra s p l a n t e (84.64% en 1999), mientras que en 61 casos (8.93 %) no consta cumplimentado este ítem (10.52 % en 1999). Hay que destacar la disminución del porcentaje de falta de cumplimentación del 19.7% de 1997 al actual de 8.93 %. Evolución del porcentaje de FALTA DE CUMPLI- MENTACION de la variable Inclusión en Lista de Espera de Trasplante % 7.4% 10.3% 18.3% 15.5% % 13.74% 10.52% 8.93% Por grupos de edad, se observa que los mayores porcentajes de no inclusión en lista de espera como es lógico, se encuentran en los enfermos mayores de 60 años con el 61 2 % (57.43 % en 1999), le sigue el grupo de años con el % (13 36 % en 1999). Este año hay un solo niño menor de cinco años que no está incluido en lista de espera de trasplante renal. Al analizar las causas de exclusión de lista de espera de trasplante (Tabla 14) en los casos incidentes en 2000, se observa que la causa más frecuente de exclusión es la edad con un 37.8 % de los casos (34.12 % en 1999), seguida por estar pendiente de 13

14 estudio con un % de los casos (36.3 % en 1999) y por más de un motivo con % de los casos (15.2 % en 1999). Por patología asociada se han excluido el % (6.51 % el año anterior). En el 0.7 % de los casos no consta cumplimentado el ítem, lo que supone una notable disminución respecto al año anterior (6.11 % en 1999, 0.87 % en 1998). La causa de exclusión por edad se concentra en el grupo años. La patología asociada es la causa de exclusión más frecuente en el grupo de años. La exclusión por estar pendiente de estudios clínicos presenta el mayor número de efectivos en el grupo de años. La exclusión por más de un motivo es más frecuente en el grupo de años. Marcadores Víricos Veintisiete de los casos incidentes en 2000 se han comunicado al Registro de Enfermos Renales con marcadores víricos positivos (Tabla 15). En 1999 fueron un total de 34 enfermos. De estos 27 casos, 2 presentan anticuerpos frente al virus de la Hepatitis B, 24 a Hepatitis C y 1 a VIH. En conjunto los 34 casos representan un número absoluto ligeramente inferior al observado en Los casos positivos al virus de la Hepatitis C, como ya se observó el año anterior se presentan mayoritariamente en el grupo de edad de años (17 de los 27 casos declarados). Los casos positivos a Hepatitis B se presentan en el grupo de edad y años, mientras que el caso positivo a VIH se ha presentado en el grupo de años. I.4.4. ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA La distribución de la enfermedad renal primaria, es similar a la de años anteriores en los casos prevalentes, diferenciándose ligeramente respecto a los incidentes. Total de enfermos: En los casos prevalentes (Tabla 16) la primera causa de enfermedad renal primaria es la desconocida o no filiada con un 21.3 %, prácticamente igual a la observada en 1999 (21.4 %). Las glomerulonefritis han representado el % y las nefritis intersticiales el 15.9 %, valores ambos semejantes a los referidos al año anterior. Las nefropatias vasculares suponen un % (14.5 % en 1999). La Poliquistosis renal representa el 8.61 % de los casos, prácticamente igual al del año anterior, mientras que la nefropatía diabética se situó en el 8.17 % (7.42 % en 1999). Por tanto, podemos concluir que la distribución porcentual de las causas primarias de Insuficiencia Renal Crónica es idéntica a la presentada en Al observar la distribución por grupos de edad (Tabla 17) vemos que la enfermedad renal primaria de causa desconocida o no filiada está presente en todos los grupos de edad, pero presenta una mayor concentración de efectivos en el grupo de años (256 casos en este grupo de edad y causa sobre 860 para el total de grupo de edad). Las Glomerulonefritis también se distribuyen en la mayoría de grupos de edad, siendo más frecuentes en los grupos de edad de y Las nefropatias intersticiales son más frecuentes en los grupos de edad de y años y las nefropatias vasculares son mucho más frecuentes en el grupo de años. No hay pacientes con nefropatía diabética como enfermedad renal primaria en menores de 30 años. Casos Nuevos (Tabla 18): Si consideramos exclusivamente los casos nuevos, la primera causa que aparece referenciada como enfermedad renal primaria, al igual que se ha observado en años anteriores, son las de etiología desconocida con el %, valor prácticamente igual al del año anterior (24.21%). Le siguen las nefropatías vasculares con un % (20.03 % en 1999) de los nuevos casos y la Nefropatía Diabética con un % (13.7 % en 1999). Las Glomerulonefritis se sitúan con un porcentaje de presentación en los nuevos casos de 12.8 % (13.02 % en 1999) y las Nefropatias Intersticiales con el %, lo que supone una disminución respecto al año anterior (13.02 %). En la distribución por grupos de edad de los nuevos casos según la enfermedad renal primaria (Tabla 19) podemos ver, que al igual que sucedía en 1998 y 1997, la enfermedad renal primaria de causa desconocida o no filiada es más frecuente en los 14

15 grupos de edad de 70-80; al igual que sucede con las nefropatías vasculares y diabéticas que se observan más frecuentemente en los mismos grupos de edad (entre los 60 y los 80 años). Lo mismo sucede con las Glomerulonefritis en los nuevos casos que son más frecuentes en el grupo de edad de años, mientras que la enfermedad poliquística renal es más frecuente entre los 40 y los 60 años. I.4.5. MODALIDAD DE TRATAMIENTO La modalidad de tratamiento predominante en el total de casos sigue siendo la Hemodiálisis en centro. El % de los pacientes tienen como modalidad de tratamiento la Hemodiálisis en centro (Tabla 20), porcentaje inferior al de 1999 (61.37 %) y al de 1998 (61.58 %). En 2000 se registran sólo 3 enfermos en la modalidad de hemodiálisis domiciliaria, lo que representa, al igual que se ha observado en años anteriores un muy bajo porcentaje de enfermos, concretamente el 0.07 %, similar al del año 1999 que fue el 0.08 %. La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria alcanza el 5.31 %, lo que representa un porcentaje ligeramente superior al de 1999 (4.96 %) y al de 1998 (4.61 % ). El Trasplante presenta un porcentaje similar al de 1999 (34.87 % en 2000 frente a 33.57% en 1999), si bien merece la pena recordar que en 1990 sólo representaba el %. Como puede verse en la Tabla 21, hay 45 pacientes no residentes en la Comunidad Valenciana (1.09 % del total de enfermos) que reciben tratamiento en nuestra comunidad, de los cuales la mayoría (30) lo han hecho en la modalidad de trasplante y el resto en la de hemodiálisis. Al analizar la modalidad de tratamiento por áreas de salud (Tabla 22), encontramos que la proporción de pacientes en hemodiálisis oscila entre el 80 0% del área 1 y el 42 57% del área 13. La diálisis peritoneal abarca un rango de entre el 1 16% del área 20 al 17 57% del área 13, siendo el área con mayor implantación de esta modalidad de tratamiento, además de la ya citada, el área 3 (8 40%), manteniéndose la misma situación geográfica que el año anterior. Los porcentajes de enfermos trasplantados por áreas de salud varían entre el % del área 1 y el % del área 7, siendo las áreas con mayor porcentaje de enfermos en esta modalidad, además de la ya citada, el área 17 (41 5%) y la 13 (39 86%). En el análisis de la modalidad de tratamiento por grupos de edad (Tabla 23) vemos que el grupo de edad con mayor número de efectivos en el tratamiento de hemodiálisis en centro es el de años seguido por el de 60-70, como ya sucedía en 1999, 1998, 1997 y En los enfermos en DPCA también son los grupos de años y años los que presentan mayor número de enfermos. El trasplante como modalidad de tratamiento se distribuye en todos los grupos de edad pero se concentra sobre todo entre los 30 y los 70 años. Los tres enfermos en hemodiálisis domiciliaria, se sitúan en los grupos de edad de 50-60, y años. Los nuevos casos en 2000 se han incorporado, en su mayor parte (Tabla 24), a Hemodiálisis en centro (86.68 % de ellos) lo que supone un porcentaje igual al de 1999 (86.48 %). El % de los casos nuevos se incorporaron a Diálisis Peritoneal Continua (10.85 % en 1999), lo que supone un porcentaje ligeramente superior al del año anterior, recuperándose la tendencia alcista observada en años anteriores. En el presente año al 1.61 % de los casos incidentes se les había realizado un trasplante renal a final de año, lo que supone, una disminución respecto al año anterior (2.67 % en 1999). La distribución por grupos de edad de los enfermos incidentes según el tipo de tratamiento al que se han incorporado (Tabla 25) demuestra que a Hemodiálisis se han incorporado con más frecuencia pacientes de entre 60 y 80 años, representando estas edades el % de los casos nuevos registrados. En los pacientes incorporados a DPCA, entre los casos nuevos, el grupo de edad más numeroso es el de años (en 1999 lo fue el de años). Los casos incidentes que a final del año habían recibido un trasplante renal están muy repartidos por grupos de edad, siendo los grupos de y años los que más casos acumulan (7 de los 11 pacientes). 15

16 En algún momento del año 2000 han estado sometidos a tratamiento con DPCA (Tabla 26) un total de 413 enfermos, de los que 194 han finalizado el año en otro tipo de tratamiento (59 en Hemodiálisis y 135 en Trasplante) y 219 han continuado en tratamiento de DPCA. En la Tabla 27 se presenta la distribución de los enfermos según su área de residencia frente al área de salud a la que acude a hemodiálisis, que orienta sobre la adecuación entre necesidad y oferta asistencial. Como en años anteriores, sucede que las ciudades de Valencia y Alicante que son las que más centros de diálisis tienen, como es lógico, reciben enfermos de un gran número de áreas. Las áreas con mayor adecuación entre oferta y necesidades son: - Valencia ciudad: donde de los 535 enfermos que se dializan y residen en ella, el 98.7 reciben tratamiento en la misma. - Area 13: con 61 enfermos residentes de los que se dializan en la misma el 98.3 %. - Area 2: donde de los 224 enfermos necesitados de hemodiálisis residentes en el área, el 97.3 % reciben tratamiento en la misma. - Alicante ciudad: con 158 enfermos residentes en el área de los que el 96.8 % se dializan en la misma ciudad (áreas 16 y 18). La distribución de los enfermos según su área de residencia frente al área de salud donde reciben el tratamiento de DPCA se expone en la tabla 28, en la que podemos ver que, lo mismo que sucede en hemodiálisis, son las ciudades de Alicante y Valencia las que mayor adecuación tiene entre oferta y demanda, ya que todos los pacientes en la modalidad de DPCA de ambas reciben el tratamiento en las mismas. De los 26 pacientes necesitados de DPCA y residentes en el área 13, sólo 1 no recibe el tratamiento de DPCA en la misma. I.4.6. TRASPLANTES Se han comunicado al Registro de Enfermos Renales un total de 186 enfermos trasplantados en 2000, de los cuales eran residentes en la C.Valenciana 181 con lo que la tasa de trasplantados es de 44.9 PMP (Tabla 29), lo que supone un aumento respecto al año anterior en el que hubo 177 enfermos trasplantados en nuestra comunidad con una tasa de PMP. La evolución de los enfermos trasplantados en nuestra comunidad puede verse en la siguiente tabla: Tasa de enfermos trasplantados (PMP) En España según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) 5 la tasa de trasplante renal ha sido, en 2000 de 48.9 PMP, cifra superior a la de nuestra comunidad. Las áreas de salud que presentan una mayor tasa PMP de enfermos trasplantados en 2000 son el área 13 (66.4 PMP) y el área 9 (65.87 PMP) y las que menor tasa presentan son la 12 y la 6 con unas tasas respectivamente de y PMP. En 1999 eran las áreas 17 y 11 las que mayor tasa de trasplantados presentaban y las áreas 1 y 3 las que menos. La mayor parte de los enfermos trasplantados en la Comunidad Valenciana en 2000 (Tabla 30) son personas de entre 30 y 60 años siendo el grupo de edad más frecuente el de años con el % de los casos (en 1999 este grupo, también el de mayor porcentaje, representó el %). Existe igualmente un importante porcentaje de enfermos mayores de 60 años que suponen el % de los enfermos trasplantados en 2000 (en 1999 este grupo representaba el %). Los enfermos trasplantados menores de 15 años han experimentado un ligero aumento respecto al año anterior ya que en 2000 han sido el 4.31 %, mientras que en 1999 fueron el 3.95 %. El sexo predominante, en casi todos los grupos de edad, ha sido el masculino (el % de los enfermos trasplantados han sido hombres), sin embargo en el grupo de años se han trasplantado un % de mujeres, frente al 8.60 % de hombres. Respecto a la situación vital de los enfermos 16

17 trasplantados (Tabla 31) podemos reseñar que en 2000 han fallecido tres enfermos trasplantados en el mismo año, lo que representa un porcentaje del 1.6 %, porcentaje inferior al del año 1999 (3.4 %). En cuanto a la pérdida del injerto (Tabla 32) en el 6.45 % de los enfermos trasplantados en el mismo año natural en el que se realizó el trasplante, se ha producido rechazo del injerto y en el % no, habiendo aumentado respecto a 1999 en el que se produjo un 5.65 % de rechazos del injerto. La enfermedad renal primaria más frecuente declarada en los 186 enfermos (Tabla 33) es la Glomerulonefritis con un % de los casos trasplantados (27.12 % en 1999) seguida de las Nefritis Intersticiales con el 12.9 % de los casos (19.77 % en 1999) y de la enfermedad renal desconocida o no filiada con un 12.9 % de los casos trasplantados (16.38 % en 1999). Las Nefropatías Vasculares con el % experimentan un ligero descenso con respecto a 1999 (11.86 %). La enfermedad poliquística ha supuesto el % con un aumento respecto al año anterior (10.17 %). I.4.7. MORTALIDAD La letalidad de los enfermos renales se mantiene similar al año anterior, pero es superior respecto a las cifras de años anteriores. El número total de enfermos en tratamiento sustitutivo renal fallecidos durante 2000 fue de 394, número superior a los 376 de La letalidad ha sido del 9.5 % muy similar al 9.7 % que se registró en 1999 para el conjunto de la Comunidad Valenciana. Las causas de mortalidad más frecuentes informadas en 2000 a nuestro registro (Tabla 34) han sido: las de causa no determinada (25.32 % en 2000, 23.67% en 1999), las cardíacas (23.29 % en 2000, 21.81% en 1999), y las infecciosas (14.68 % en 2000, 14.36% en 1999). En la evolución entre un año y otro podemos destacar la disminución de las causas no determinadas y el aumento de las causas cardiacas de fallecimiento como los hechos más destacables. El fallecimiento debido a causas vasculares ha disminuido (10.13 % en 2000, % en 1999), y el producido por causas sociales (3.54 % en 2000, 2.66 % en 1999) ha aumentado. El cáncer como causa de muerte ha aumentado (7.34 % en 2000, 6.65% en 1999). En un 0.25 % de los casos no constaba cumplimentada la causa de la muerte. El grupo de edad que presenta mayor número de enfermos en tratamiento sustitutivo fallecidos (Tabla 35) es el grupo de años seguido del de 60-70, situación idéntica a la de los cuatro últimos años. Por sexos, observamos que tanto en el sexo masculino como en el femenino el grupo de edad con más fallecidos es también el de años. La letalidad va incrementándose, como es lógico, en función de la edad, destacando que hay un fallecido en el grupo de 5-10 años. La enfermedad renal primaria más frecuente en el caso de los fallecidos en 2000 (Tabla 36) ha sido la enfermedad renal desconocida o no filiada con el 24.6 % de los casos fallecidos (23.4 % en 1999) seguida de las nefritis vasculares, con el 21.6 % de los casos fallecidos (23.7 % en 1999) y por las Pielonefritis con el 15.7 % (12.7 % en 1999). Las Glomerulonefritis han representado el 11.9 % de los fallecimientos (9.3 % en 1999), mientras que la Nefropatía Diabética ha supuesto el % de los fallecidos (14.9 % en 1999). El tratamiento sustitutivo en el que se encontraban la gran mayoría de los enfermos, el 88.8 %, en el momento de su muerte (Tabla 37) era la Hemodiálisis en centro, cifra bastante similar al % de Los pacientes que constan como trasplantados en el momento del fallecimiento han sido el 3.81 %, lo que supone una disminución respecto a 1999 (6.12 %). El 7.36 % de los fallecidos se encontraban en Diálisis Peritoneal Continua (6.12 % en 1999). Entre los enfermos que estaban en Hemodiálisis, el fallecimiento, cuando se produjo (Tabla 38), fue principalmente por causas no determinadas, por causas cardíacas o infecciosas, patrón éste semejante al de Los enfermos trasplantados que fallecieron lo hicieron principalmente por causas infecciosas y cáncer (igual que en 1999). Los enfermos que se encontraban en Diálisis Peritoneal Continua fallecieron principalmente por causas infecciosas y causas cardiacas como el año anterior. 17

18 I.4.8. TIPO DE CENTRO EN EL QUE SE RECIBE EL TRATAMIENTO El % de los enfermos en tratamiento de hemodiálisis en centro la reciben en centros privados concertados, mientras que el % de los enfermos en DPCA reciben el tratamiento en centros públicos. Si consideramos los enfermos en hemodiálisis (Tabla 39), el % reciben tratamiento en centros públicos frente a un % que lo hacen en centros privados concertados. Respecto a 1999 (29.37 % en públicos frente a % en privados), ha disminuido ligeramente la proporción de enfermos que reciben tratamiento en centros públicos. Los 3 enfermos en hemodiálisis domiciliaria (Tabla 40) en 2000, se distribuyen entre los 50 y 80 años. Estos pacientes se encuentran exclusivamente en centros públicos. La diálisis peritoneal continua, modalidad de tratamiento que sigue creciendo en número absoluto de enfermos (desde los 79 de 1991 hasta los 219 de 2000), se presta en el 97.7 % de los casos en centros públicos, concentrándose casi todos entre los 30 y 80 años, destacando que hay 2 enfermos entre los menores de 5 años (Tabla 41). La Tabla 42 muestra el total de enfermos que se encuentran trasplantados (1438). Estos se sitúan, al igual que se observó en años precedentes, principalmente, entre los 30 y los 59 años. Los enfermos trasplantados menores de 15 años representan el 2 % sobre el total (1.85 % en 1999). I.4.9. FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DE LA INCLUSION La Hipertensión Arterial, al igual que se ha observado en años anteriores, continúa siendo el factor de riesgo presente en mayor cuantía en el momento de la inclusión en el registro de los enfermos renales, seguido de los factores de riesgo de origen cardíaco y de los vasculares (Tabla 43). CARDIACOS Al inicio del tratamiento sustitutivo el 32.3 % de los casos incidentes presentaban patología cardiaca (Tabla 44.1), frente al 67.7 % que no la presentaban. Esto supone un ligero aumento de la frecuencia de presentación respecto a 1999, cuando afectaron al % de los casos incidentes. En 2000 se trata principalmente de casos en los grupos de edad más avanzados, años y años, como ya sucedió el año anterior. La patología cardiaca más frecuente (Ta b l a 44.2) ha sido las Coronariopatias (20.64 %), afectando sobre todo a los enfermos de entre 60 y 80 años; la Insuficiencia Cardiaca ha representado el 6.88 % de los casos, siendo el grupo de edad más afectado el de años. Las Arritmias se sitúan en el 4.13 % y las Pericarditis en 0.46 %. En el % de los casos con factor de riesgo cardiaco no consta el tipo de enfermedad cardiaca, porcentaje que ha disminuido ligeramente respecto al año anterior. VASCULARES El % de los nuevos casos (22.65 % en 1999) presentan factores de riesgo de tipo vascular al inicio del tratamiento (Tabla 45.1), apareciendo principalmente en el grupo de edad de y años (como ya sucedía en 1999), siendo la patología vascular periférica (Tabla 45.2) la que supone mayor porcentaje con el % de los casos (frente al 12.6 % de los casos en 1999). La patología vascular cerebral ha afectado al % de los pacientes (14.07 % en 1999). Debemos destacar el porcentaje de casos (68.45 %), superior al de años anteriores en los que no se ha consignado el tipo de proceso vascular presente en el momento de la inclusión. HEPATOPATIA En el momento de su inclusión, el 4.3 % de los pacientes presentaban algún tipo de Enfermedad Hepática (Tabla 46.1), porcentaje inferior al de 1999 (6.04 %), concentrándose los casos en el grupo de edad de años, con 11 de los 29 casos. En la Tabla 46.2 podemos apreciar la distribución de las hepatopatias, destacando que el mayor porcentaje de casos corresponde a Otras hepatopatías con el 20.7 %, que en 1999 fue del 16.6 %, seguida de la hepatitis C con el % (16.67 % en 1999); mientras que la hepatitis B ha supuesto un 18

19 3.4 %. Los casos de hepatitis C aparecen entre los años, y el único caso de hepatitis B se da en una persona de entre 20 y 30 años. En un 65.5 % de los casos (porcentaje superior al 55.5 % de 1999) no consta el tipo de hepatopatía. ENFERMEDAD SISTEMICA El 15.7 % de los casos incidentes en 2000 (16.3 % en 1999) padecían una enfermedad sistémica (Tablas 47.1 y 47.2), que en el 36.8 % se trata de Diabetes. Otras enfermedades como Amiloidosis o Mieloma han sido menos frecuentes. El porcentaje de casos en el que no consta la enfermedad sistémica de la que se trata es del 63 %, superior al de 1999 en el que fue de %. En los casos en que se ha notificado la diabetes como factor de riesgo los grupos de edad más afectados son los de más de 60 años y menos de 80, aunque se registran casos en todas las edades por encima de los 30 años. HIPERTENSION La hipertensión como factor de riesgo en el momento de la inclusión (Tabla 48) se ha presentado en el 70 % de los casos nuevos, porcentaje similar al de 1999 (69.4 %), siendo el factor con el porcentaje más alto, como ya sucedía en años anteriores. Las edades en que aparece con más frecuencia son las de y años, aunque se presentan casos en todos los grupos de edad desde los 20 años. TUBERCULOSIS La Tuberculosis (Tabla 49) estaba presente en el momento de la inclusión en 7 casos (8 en 1999 y 13 en 1998), lo que supone un porcentaje del 1.04 % (1.34 % en 1999). Estos casos han afectado a personas mayores de 50 años, destacando sobre todo el grupo de años con 4 de los 7 casos. INFECCION RESPIRA TORIA CRONICA El 5.3 % de los pacientes padecían una infección respiratoria crónica (Tabla 50), frente al 6.04 % del año anterior; siendo todos enfermos de más de 40 años de edad, predominando los de entre 60 y 80 años, igual que sucedía en años anteriores. DISLIPEMIAS La dislipemia como factor de riesgo en el momento de la inclusión se ha dado en el % de los casos incidentes (Tabla 51), porcentaje superior al de 1999 (17.62 %). Ha afectado más al grupo de edad de años siendo la distribución etaria de este factor de riesgo similar a la de años anteriores. FACTORES SOCIALES Los factores de riesgo de tipo social (Tabla 52.1) han estado presentes en 14 casos (5 casos en 1999) lo que representa un porcentaje del 2.07 % (0.84 % en 1999) rompiéndose la tendencia al descenso que se observaba en la frecuencia de estos factores en los últimos años. La distribución por grupos de edad muestra casos sobre todo entre los 60 y 80 años. Este año, no se ha comunicado minusvalías físicas ni factores familiares sino Otro tipo de factores sociales (Tabla 52.2). Debemos destacar que el porcentaje de casos en los que no consta el tipo de factor social ha sido el 92.8 %, siendo el más elevado de todos los años. OTROS FACTORES DE RIESGO En el % de los casos existían otros factores de riesgo distintos de los anteriores (6.54 % en 1999), predominando en las edades más avanzadas (Tabla 53.1). Como en otros años y dado el carácter abierto del ítem que le confiere una gran diversidad, los procesos contenidos en él se han agrupado según los grandes grupos de enfermedades de la CIE-9ª, tal y como se expone en la Tabla 53.2, donde destacan, como ya ha sucedido en años anteriores, las enfermedades endocrinas y metabólicas (9.28 % en 2000; % en 1999), las neoplasias (11.34 % en 2000; % en 1999;) las Enfermedades del Aparato Respiratorio (7.22 % en 2000; % en 1999) y los Trastornos Mentales (2.06 % en 2000; 7.69 % en 1999). En un 66 % de los casos no constaba el factor de riesgo que se notificaba, lo que supone un notable aumento en la no cumplimentación de esta variable, que en 1999 supuso un %. 19

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21 II. ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA

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23 II.1. INTRODUCCION Para llevar a cabo el cálculo de la supervivencia de los enfermos en tratamiento renal sustitutivo se ha trabajado con los enfermos incluidos en el Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana con fecha de comienzo de tratamiento entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de El total de pacientes incluidos en el estudio de este año asciende a 5594, que supone un aumento del 14.64% respecto al año El análisis de la supervivencia se presenta por sexo, grupos de edad, enfermedad renal primaria y tipo de tratamiento de forma univariante. Además se incluye un estudio multivariante de la supervivencia incluyendo todas las variables anteriores. También se ha estudiado la supervivencia del injerto tras la realización de trasplante sin y con ajuste de covariables. Los estudios univariantes de supervivencia se incluyen a modo de descriptivo del conjunto de los enfermos y para favorecer la comparabilidad con otros registros de enfermos renales. No obstante hemos de señalar que los resultados de estos análisis no son del todo apropiados para valorar cómo influyen las distintas covariables sobre la supervivencia al no ser controladas otras variables confusoras. El análisis multivariante de la supervivencia que incluye todas las variables estudiadas nos proporcionará una valoración de la influencia de cada variable sobre la supervivencia controlando el efecto de todas las demás, por tanto las conclusiones de este estudio no se verán afectadas por las posibles interacciones entre variables. método de Kaplan-Meier a distintos grupos formados a partir de cierta variable es el test de Log-rank. Para la valoración de la proporcionalidad de riesgos cada vez que se ha efectuado una regresión de Cox se ha utilizado el comando cox.zph de S- plus creado a tal efecto y basado en los residuos resultantes de dichas regresiones. En el análisis de supervivencia por sexo, enfermedad renal primaria y supervivencia del injerto la unidad de estudio será el enfermo renal. En el estudio de la supervivencia según los grupos de edad, los sujetos de estudio serán las personas- grupos de edad, al ser la edad una variable cambiante en el tiempo. Por último, para el estudio del tratamiento y análisis multivariante la unidad de estudio serán las personas- grupos de edad -tratamiento ya que el tipo de tratamiento también varía para cada persona durante el periodo de estudio. II.3. RESULTADOS La supervivencia del conjunto de enfermos en tratamiento renal sustitutivo desde Enero de 1990 hasta Diciembre de 2000, así como su intervalo de confianza, se muestra en la curva de la figura 9, donde las probabilidades de supervivencia varían de 0,888 a 0,420 entre el primer y el octavo año desde la inclusión en el registro. FIGURA 9 FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA II.2. MATERIAL Y METODOS El análisis de supervivencia se ha llevado a cabo mediante el paquete estadístico S-plus versión 6.1. El estudio de la supervivencia en los casos univariantes se realiza mediante el método de Kaplan- Meier para el conjunto de los enfermos renales y grupos seleccionados, mientras que para la modelización multivariante emplearemos un modelo de riesgos proporcionales o regresión de Cox. El test utilizado para la comparación de curvas de supervivencia resultantes de la aplicación del 23