TRIAGE DE EMERGENCIAS HOSPITAL MEXICO

Transcripción

1 TRIAGE DE EMERGENCIAS HOSPITAL MEXICO INDICE INTRODUCCIÓN 2 EMERGENCIAS-URGENCIAS 5 TRIAGE-CALIDAD 7 TRIAGE AVANZADO 9 INPLEMENTACION EMERGENCIAS HOSPITAL MEXICO 9 ANTECEDENTES 9 ESCALA DE TRIAGE ESTRUCTURADO 10 DESCRIPCIÓN 11 GLOSARIO DE TERMINOS 11 NIVELES DE URGENCIA 12 MOTIVO DE CONSULTA Y MODIFICADORES 13 DETERMINACION DE LA DEMANDA 14 DETERMINACION DE LA OFERTA 16 REQUERIMIENTOS CONSULTORIO DE TRIAGE 17 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA IMPLEMENTACION ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 1

2 INTRODUCCIÓN El concepto de TRIAGE es un neologismo equivalente a la selección o clasificación en función de una cualidad. Desde el punto de vista clínico no es un concepto específico, pues podemos clasificar a los pacientes en función de diferentes cualidades; por ejemplo: especialidad a la que pertenece el motivo de consulta a un Servicio de Emergencias, el tipo de transporte de llegada, tipo de financiación de la atención, grado de emergencias, etc. El TRIAGE de emergencias es un proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en base a su grado de emergencia, de forma que en una situación de saturación del servicio, los pacientes más urgentes son tratados primeros, y el resto son controlados continuamente y reevaluados hasta que los pueda valorar el equipo médico. Entendemos como emergencias las situaciones clínicas con capacidad de generar un deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo. Por lo tanto este concepto lleva implícito: a. Ajustar la respuesta asistencial al grado de emergencia, y b. Adecuar el grado de emergencia y los recursos necesarios para solucionarla. En condición de catástrofe o en incidentes con múltiples víctimas se puede observar que ante circunstancias de niveles de máxima gravedad y severidad los niveles de urgencia son más bajos, estableciéndose una curva urgencia/gravedad inicialmente creciente, que sigue de una meseta, para acabar siendo decreciente. Entendido este concepto de emergencia TRIAGE se vincula entonces a la respuesta de la pregunta Con cuanta rapidez necesita el paciente ser valorado? y no a la pregunta Cuan enfermo está el paciente? 2

3 La atención de los pacientes en situación de emergencia o urgencia requiere que los centros hospitalarios, los servicios y sistemas prehospitalarios tengan una oferta de reserva. La cual será utilizada para resolver las fluctuaciones de la demanda. La atención individual se explica por sí misma. La atención de múltiples víctimas ocurre cuando se atiende 2 o más personas graves procedentes de un mismo evento, en la que la demanda sobrepasa la oferta normal del servicio; esto ocurre hasta que se haya agotado el uso de la primera mitad de la oferta de reserva. La demanda masiva implica el uso de la segunda mitad de la oferta de reserva. El desastre ocurre cuando la demanda excede el total de la oferta incluida la oferta de reserva, produciéndose una pérdida de la capacidad operativa del sistema. Catástrofe es un hecho o suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas y desastre es una desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Por lo que catástrofe es el hecho y desastre la consecuencia. El desastre ocurre cuando se pierde la capacidad de respuesta de una organización o sociedad. El TRIAGE en un Servicio de Emergencias tiene dos acepciones: 1. Triage de Catástrofe/Desastres. 2. Triage de Emergencias. Ambos coinciden en el principio de priorización en base a una cualidad, el grado de emergencia evaluada por una escala, cuya aplicación vendrá marcada por el grado de adecuación entre el número de pacientes a clasificar con su urgencia potencial y los recursos disponibles del momento cuando se realiza. Ante esta situación se define Triage de Catástrofe al sistema utilizado para establecer las prioridades de atención y/o evacuación de las víctimas en caso de catástrofe, en base a su grado de urgencia. Y Triage de Emergencias al proceso de clasificación de los pacientes que acuden a un servicio de emergencias, de forma que sean atendidos según el grado de urgencia de su caso y, con independencia del orden de llegada, se establezcan los tiempos razonables para ser valorados por un equipo médico, para cada uno de ellos. 3

4 Los objetivos del TRIAGE en su funcionalidad son: - Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación - Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente - Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital - Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias - Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable - Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio - Proporcionar información a los profesionales que ayude a definir y monitorizar la complejidad de su servicio El Triage Estructurado es aquel basado en niveles que es fiable, válido, útil, relevante y reproducible, que depende de una estructura física, profesional y tecnológica en el servicio donde se atiende la emergencias, y que permita hacer el triage de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. En la actualidad existen 5 escalas con suficiente peso científico para ser consideradas como de Triage Estructurado: la Australasian Triage Scale (ATS), publicada inicialmente en 1993 y revisada el 2000; la Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), desarrollada en 1995; el Manchester Triage System (MTS), introducido en 1996; el Emergency Severity Index (ESI), 4

5 desarrollado en EEUU en 1999; y el Modelo Andorrano de Triaje (MAT), aprobado por el Servicio Andorrano de Atención Sanitaria en el año Todas ellas tienen en común el clasificar a los pacientes en 5 niveles de urgencia. Nivel I: se reserva para los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato. Nivel II: se adjudica a las situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo. Generalmente son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso. Nivel III: lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica. Nivel IV: son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de complejidadurgencia significativa, constituyéndose en estándares de la atención en los servicios de urgencias. Generalmente los pacientes con un nivel IV de urgencia necesitan una exploración diagnóstica y/o terapéutica. Nivel V: son las situaciones menos urgentes o no urgentes. Son en general problemas clínico-administrativos, que no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica y que nos pueden permitir una espera de hasta 4 horas para ser atendidas sin riesgo para el paciente. EMERGENCIAS-URGENCIAS La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define Urgencia como "la aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad, de un problema 5

6 de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia". Esta definición lleva implícita la heterogeneidad de la urgencia (causa diversa y gravedad variable) y engloba aspectos objetivos, como son la gravedad y agudeza del proceso (imprevisto o inesperado), y aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atención), que generan en el usuario la expectativa de una rápida atención y resolución. Por lo tanto no todas las urgencias son iguales, ni tampoco urgencia y gravedad son sinónimas. De igual forma cualquier intento de clasificación de la urgencia ha de contemplar tanto los aspectos objetivos como los subjetivos de la misma, siendo precisamente estos aspectos subjetivos los que tienen más peso para el usuario y su entorno, por lo que en realidad podríamos resumir la definición de la O.M.S. como: urgencia es todo problema que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia (o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda). Ante esta condición nace la pregunta qué pasa con los pacientes urgentes que no están graves? Para contestar esta pregunta se debe comprender que el concepto de urgencia tiene aspectos, más o menos objetivos de gravedad y necesidad de intervención, y conceptos más subjetivos, que modulan el grado de urgencia de los pacientes como lo son, el grado de sufrimiento del paciente (grado de alteración producida por el dolor y/o el grado de intolerancia psicológica a la espera para ser visitado), y sus expectativas (conjunto de condiciones esperadas por el paciente y su entorno en relación a la asistencia a recibir). Estas variables pueden ser relativamente independientes de la gravedad, pero influyen de forma significativa en la percepción que el paciente y su entorno tienen de la situación clínica, y de forma muy importante en la calidad percibida por 6

7 parte del usuario, motivo por el que han de ser siempre tenidas en cuenta a la hora de valorar el grado de urgencia. Por lo tanto la urgencia de un paciente depende de su gravedad, de la necesidad de intervención, de su sufrimiento y sus expectativas. Cuanto más alto sea el nivel de urgencia de un paciente más peso tendrá la gravedad y la necesidad de intervención. En los pacientes menos graves, el sufrimiento y las expectativas pueden condicionar un alto grado de urgencia, difícilmente explicable si no se entiende correctamente el concepto de urgencia. TRIAGE-CALIDAD Un buen producto no es el que cumple con una determinada especificación, sino el que es bien recibido por el cliente Cuando existe disponibilidad de una escala de triage fiable, relevante, útil y válida, y de una estructura física y una estructuración profesional y tecnológica, que permitan realizar el Triage Estructurado se obtiene un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. La calidad en Emergencias muestra dos facetas, por un lado la calidad técnica u objetiva, que se refiere al cumplimento de todos los requisitos indispensables que se desarrollan de acuerdo con lo estrictamente científico, es decir, con el cumplimiento de los protocolos médicos desde la óptica técnico-científica. Por otro lado, la calidad funcional o subjetiva, que se refiere a la calidad percibida por el paciente y que directamente se encuentra relacionada con la forma en que se ofrece el servicio. 7

8 El problema surge cuando lo que se conceptúa como de calidad, no es coincidente con lo que piensan los pacientes; es decir, con sus expectativas. Sin embargo debemos vincular también a los servicios de urgencias, factores como el grado de sobresaturación, la inadecuación estructural y/o funcional y la inadecuación de recursos, que también influirán de forma definitiva en la calidad asistencial prestada. La perfecta comprensión del concepto de urgencia y las soluciones posibles para ofrecer una asistencia de calidad, hacen que el sistema de Triage Estructurado sea un factor imprescindible, ya que propone mejoras en la adecuación estructural, funcional y de recursos, dentro de acciones de mejora continua y calidad total, que tienen como objetivo último la mejora de la calidad técnica y funcional, mediante el control del riesgo de los pacientes y la mejora de nuestra eficiencia. En general, para los pacientes de máximo nivel de urgencia la calidad está garantizada por el Triage, pero a medida que se desciende en el grado de urgencia, la capacidad para mantener este nivel de calidad va disminuyendo, haciéndose más patentes las inadecuaciones entre oferta y demanda (sobresaturación). También sobre esta franja de población, la más importante desde un punto de vista cuantitativo, el Triage Estructurado intentará garantizar una asistencia equitativa y de calidad, potenciando aspectos como la accesibilidad, disponibilidad, seguridad, bienestar y, en general, la humanización. Para ello es necesario establecer una organización y coordinación multidisciplinaria, capaz de dar una respuesta satisfactoria a las necesidades de los pacientes desde el primer contacto es decir, desde el Triage. Frente al espere su turno, tenemos mucho trabajo y lo suyo no es urgente, el Triage Estructurado plantea modalidades adaptativas en función del tipo de paciente y el tipo de servicio. 8

9 TRIAGE AVANZADO Para mantener la calidad asistencial en el servicio de emergencias queda pendiente establecer los siguientes mecanismos: - Directrices Médicas Avanzadas - Salas de Visita Rápida Fast Track - Triage Multidisciplinario - Referencias Protocolizada INPLEMENTACION EMERGENCIAS HOSPITAL MEXICO ANTECEDENTES El Servicio de Medicina de Emergencias del Hospital México valora aproximadamente 90,000 consultas al año. Mantiene un porcentaje de urgencias reales de un 70 %. Esta dividido por zonas en las que destacan Área de Medicina, Área de Cirugía, Salas de Críticos, Observación y Consulta Extemporánea. En el primer semestre del presente año la consulta ha sido de 45,300 pacientes. (Tabla 1) Medicina Cirugía Obstetricia Extemporánea Tabla 1. Pacientes valorados por área Emergencias Hospital México 1er semestre 2009 En el Servicio de Emergencias no existe un sistema de valoración de pacientes antes de su registro. Posterior a realizar el registro se procede a realizar una clasificación por áreas de acuerdo a la condición clínica tomando en cuenta si se 9

10 trata de un padecimiento médico, quirúrgico u obstétrico. Además, a criterio del médico se puede derivar el paciente al área de Consulta Extemporánea si se establece una condición clínica que no impresiona ser una emergencia. Una vez establecida el área adonde el paciente va a ser valorado se evalúan de acuerdo a la hora de llegada. Ocurre priorización solamente para pacientes que evidentemente tengan una condición de emergencia. Este proceso impacta directamente en la atención de pacientes y provoca que el Servicio de Emergencias carezca de: - Identificación rápida y eficaz de todos los pacientes en situación de riesgo - Facilitación para la estructura organizativa en función de la demanda y la oferta - Información a los pacientes y familiares del tipo de atención que necesita y el tiempo probable máximo de espera - Identificación de pacientes con potencial riesgo biológico para otros pacientes y personal - Sistema de información que genere indicadores de los diferentes motivos de consulta - Sobresaturación de las diferentes áreas con patologías no urgentes - Educación a la población para la adecuada utilización de los servicios - Inadecuada utilización de los servicios por el personal de la institución - Medición de los estándares mínimos de rendimiento para un servicio de emergencias ESCALA DE TRIAGE ESTRUCTURADO Luego de una revisión de la literatura internacional y por el tipo de organización que tiene el Servicio de Emergencias del Hospital México, valorando las ventajas y desventajas de cada uno de los principales sistemas de Triage se identifico que para la aplicación del modelo se utilizara al CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale). 10

11 DESCRIPCIÓN Al inicio de los 90 ante el aumento en el número de pacientes que se presentaban en emergencias el Dr. Robert Beyeridge en Canadá lidero el desarrollo de una escala basada en los trabajos hechos en Australia. La CTAS original fue una escala que proveía guías básicas para la clasificación de acuerdo a motivos de consultas y diagnósticos de egreso en adultos. La escala ha sido adoptada en la mayoría de los Departamentos de Emergencias desde su publicación en La CTAS ha sido revisada y actualizada continuamente. Además ha incorporado sistemas informáticos que mejoran los datos administrativos entre ellos el CEDIS (Canadian Emergency Department Information System) que describe los principales motivos de consulta a los servicios de emergencias. En la actualidad la CTAS incorpora además de los niveles de urgencias y los principales motivos de consulta el concepto de modificadores clínicos. GLOSARIO DE TERMINOS Triage de Emergencia: Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica de acuerdo a: Nivel de Urgencia; Cualidad Médica, Quirúrgica u Obstétrica; y Riesgo Biológico para pacientes y personal del Servicio de Emergencias. Triage de Emergencias Masiva: Sistema utilizado para establecer las prioridades de atención en casos de emergencias masivas según el grado de urgencia. (ROJO, AMARILLO, VERDE) Hora de llegada: Es el primer registro de tiempo del paciente al llegar a emergencias Hora de Triage: Es la hora en que se inicia el triage del paciente Hora de Ingreso: Es la hora de ingreso en la Hoja de puerta del paciente Hora de Valoración: Es la hora en que se valora el paciente luego de haber sido clasificado Tiempo de espera para Triage: Diferencia entre Hora de llegada y Hora de Triage Tiempo de espera: Diferencia entre la Hora de Triage y la Hora de Valoración Tiempo en Emergencias: Diferencia entre la Hora de Ingreso y la Hora de Salida 11

12 NIVELES DE URGENCIA MEDICINA DE EMERGENCIAS HOSPITAL MEXICO La CTAS divide el nivel de urgencia en 5 niveles. (Tabla 2) Nivel Color Descripción Tiempo para revaloración I AZUL Pacientes que requieren reanimación inmediata, riesgo vital inmediato Continuo II ROJO Se adjudica a las situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo. Generalmente son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso Cada 15 minutos III AMARILLO Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes Cada 30 minutos con estabilidad fisiológica. IV VERDE Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de complejidadurgencia significativa, constituyéndose en estándares de la atención en los servicios de urgencias. Generalmente necesitan una exploración diagnóstica y/o terapéutica. Cada 60 minutos V BLANCO Son las situaciones menos urgentes o no urgentes. Son en general problemas clínicoadministrativos, que no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica y que nos pueden permitir una espera de hasta 4 horas para ser atendidas sin riesgo para el paciente Cada 120 minutos 12

13 Los niveles de urgencia deben ser vistos de acuerdo al objetivo de Triage que es identificar que pacientes necesitan verse primero y que pacientes pueden esperar con la seguridad que su condición clínica no se verá afectada. Es importante hacer notar al paciente y familiares que deben reconsultar al Triage de forma inmediata si su condición empeora. Además se debe instruir en los tiempos recomendados para reconsultar en Triage en caso de no haber sido valorados. Este proceso es dinámico y es posible que exista una re-asignación de nivel en cualquier momento. MOTIVO DE CONSULTA Y MODIFICADORES Motivo de consulta: El Motivo de Consulta es determinado por el personal de Triage de acuerdo la lista del CEDIS (Canadian Emergency Department Information System). Esta determinación origina automáticamente un nivel de CTAS mínimo específico para ese motivo de consulta. Este nivel de CTAS puede verse modificado según los Modificadores de 1er o 2do Orden. Modificadores de 1er Orden: Luego de clasificar el paciente de acuerdo al Motivo de Consulta el Nivel de CTAS puede verse afectado por los modificadores. Los modificadores de 1er orden evalúan indicadores clínicos de inestabilidad, severidad de dolor, mecanismo de lesión y sangrado anormal. Los modificadores de 1er orden son: (VER TABLAS EN ANEXOS) a. Signos Vitales: i. Estabilidad hemodinámica ii. Hipertensión iii. Temperatura b. Severidad de dolor: iv. Nivel de conciencia v. Insuficiencia respiratoria i. Periférico ii. Central 13

14 iii. Agudo iv. Crónico c. Mecanismo de lesión: i. Bajo Riesgo ii. Alto Riesgo d. Sangrado Anormal Modificadores de 2do Orden: Sirven principalmente para estratificar pacientes de riesgo cuando los modificadores de 1er Orden no son definitivos. (VER TABLAS EN ANEXOS) DETERMINACION DE LA DEMANDA Población Adscrita Directa e Indirecta: Distrito La Merced: Distrito La Uruca: Distrito Tibás: Distrito Calle Blanco: Sub-TOTAL: Alajuela: Heredia: Guanacaste: Puntarenas: Sub-TOTAL: TOTAL: 14

15 Proyección de consultas diarias al Servicio de Emergencias del Hospital México: Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Consultas diarias 250 Proyección 4% Proyección 6 % Tabla N. 3 Aumento de consultas por año según crecimiento de población Tendencia de la Demanda según jornada laboral en el Servicio de Emergencias del Hospital México: Demanda según jornada laboral Porcentaje am - 4 pm 4 pm - 10 pm 10 pm - 7 am Jornada Tabla N. 4 Demanda de la consulta según jornada laboral del Servicio de Emergencias del Hospital México Proyección de la utilización del Consultorio de Triaje según el número de consultas y jornada: 1er Turno 2do Turno 3er Turno 50% 35% 15% Consultas por día 250 Pacientes por turno Pacientes por hora Tabla N. 5 Pacientes por hora según jornada laboral 15

16 DETERMINACION DE LA OFERTA Recurso Humano: 1er Turno 2do Turno 3er Turno Médico Especialista 4 2 Médico General 4 1 Médico Residente Enfermeras Profesionales Auxiliar de enfermería Asistente de pacientes Recepcionista Infraestructura: El Servicio de Emergencias cuenta actualmente con aproximadamente 1050 m² distribuidos de la siguiente manera: 12 consultorios (2 extemporánea, 3 medicina, 3 cirugía, 2 obstetricia, 1 clasificación, 1 psicología) 1 sala de yesos 1 sala de cirugía menor 2 salas de shock Sala de Rx, Laboratorio, Recepción y Validación de Derechos Sala de Material Contaminado 1 sala de espera 18 camas Aula de Docencia Bodega Comedor 16

17 MEDICINA DE EMERGENCIAS HOSPITAL MEXICO 4 Oficina Administrativas (jefatura médica, jefatura enfermería, recepción, validación) REQUERIMIENTOS CONSULTORIO DE TRIAGE Recursos de Infraestructura: El Consultorio de Triage debe contar con: a. Camilla de exploración b. Mueble para anotaciones c. Mueble para insumos d. Lavatorio e. Punto de red f. Computadora 17

18 g. Monitor de signos vitales h. Equipo diagnóstico i. Teléfono j. Salida de emergencias k. Insumos de consultorio l. Reloj Marcador Recursos Humanos: 1 Médico General (1er y 2do turno) 1 Médico Residente (3er turno) 1 Auxiliar de enfermería Médicos: El Consultorio de Triage debe contar con médico las 24 horas del día. Durante el 1er y 2do turno podría haber un médico general y durante el 3er turno dividir el triage entre los médicos residentes de cirugía y medicina, de 11 PM a 03 AM y de 3 AM a 7 AM. Para los días sábados, Domingos y Feriados en que no hay médico general se debe dividir la jornada entre los residentes de medicina y cirugía con los siguientes horarios: 07 AM 11 AM 11 AM 03 PM 03 PM 07 PM 07 PM 11: PM Enfermería: El Consultorio de Triage debe contar con personal de enfermería para toma de signos vitales. Necesariamente la implementación de este consultorio necesita aumentar el personal del Servicio de Emergencias. Indicadores de Producción del Consultorio de Triage: La producción y nivel de calidad de este consultorio estará basada en los siguientes indicadores: - Número de Consultas 18

19 - Número de Consultas por turno - Número de Consultas por Nivel de Urgencia - Número de Consultas por Zona de Adscripción - Consultas por Zona de Adscripción y Turno - Tempo de Espera para Triage - Tiempo de Espera - Tiempo en Emergencias - Motivos de Consulta - Diagnósticos de Egreso - Número de quejas relacionadas con tiempo de espera o triage Capacitación personal: Todo sistema de Triage debe tener validez y ser reproducible para considerarlo seguro en términos de calidad. Por tal motivo se utilizará CTAS como la Escala de Niveles de Urgencia, y CEDIS para la identificación de los motivos de consulta. Además se utilizará como ayuda informática el Complaint Oriented Triage (COT) English-Canada-v Este sistema ayuda a que la clasificación de los pacientes sea completamente reproducible. Toda persona debe conocer y haber practicado estos sistemas (CTAS, CEDIS y COT-2008-v01.04) para realizar Triage. Por tal motivo se estará entrenando al personal médico de la siguiente manera: - Todo residente de medicina y cirugía de ingreso debe recibir la Charla de Inducción al Sistema de Triage Estructurado de Emergencias del Hospital México - Todo residente de medicina y cirugía de ingreso debe hacer una rotación en el Consultorio de Triage - Todo residente de ingreso de medicina y cirugía que no tenga rotación asignada al servicio de emergencias debe realizar un entrenamiento planificado. (Debe consultar con la Jefatura de Emergencias y Jefaturas de Residentes para coordinar fechas) 19

20 - Todo médico general debe revisar y familiarizarse con el sistema con antelación. Para esto realizará prácticas supervisadas con los asistentes del servicio por 4 horas diarias durante una semana. 20

21 CRONOGRAMA DEACTIVIDADES PARA IMPLEMENTACION Semana 1 16 al 20 de Junio Actividades: a. Presentación a la Dirección b. Presentación a Centro de Información y solicitud de insumos (compu) c. Presentación en el Servicio de Emergencias Semana 2 23 al 27 de Junio Actividades: a. Presentación en el Consejo Técnico b. Definición de grupos para capacitación Semana 3 30 al 04 de Julio Actividades: a. Capacitación Residentes de Medicina y Cirugía Semana 4 07 al 11 de Julio Actividades: b. Continuación de capacitación Residentes de Medicina y Cirugía Semana 5 14 al 18 de Julio Actividades: c. Practica de implementación Servicio de Emergencias Jornada Ordinaria Semana 6 21 al 24 de Julio Actividades: d. Practica de implementación Servicio de Emergencias Jornada extraordinaria 21

22 Semana 7 29 al 01 de Agosto Implementación Agosto Implementación Setiembre Análisis de Indicadores y Plan de Mejora 22

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