Tonometría de rebote para la. medida de la presión intraocular

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1 Artículo científico Tonometría de rebote para la medida de la presión intraocular y su relación con el género y el error refractivo en un país en vías de desarrollo, Mozambique Javier Ruiz Alcocer 1 O.C David Madrid Costa 2 O.C Leticia Isla Paradelo 1 O.C Departamento de Óptica y Optometría, Universidad Europea de Madrid. España. 2 Grupo de Investigación en Optometría, Departamento de Óptica, Universidad de Valencia. España. 3 Departamento de Optometría II, Escuela de Óptica y Optometría. Universidad Complutense de Madrid. España. 4 Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad Complutense de Madrid. España. Francisco Barra Lázaro 3 O.C Margarita Romero Martín 4 La búsqueda de tecnologías fáciles, de bajo coste, precisas y no invasivas es uno de los objetivos más importantes de los programas de screening visual masivos. El tonómetro de rebote Icare (Tiolat Oy, Helsinki, Finland) puede considerarse como un instrumento de medida de presión intraocular (PIO) adecuado para poblaciones en vías de desarrollo, ya que no requiere de mucho entrenamiento ni instilación de anestésico, y emplea sondas desechables, lo cual es esencial en países con alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. El objetivo de este estudio es el de evaluar la PIO en una población universitaria de Mozambique usando tonometría de rebote (TR). La PIO de los participantes se evaluó con el tonómetro de rebote Icare. PALABRAS CLAVE Presión intraocular, tonometría de rebote, Mozambique, países en vías de desarrollo. INTRODUCCIÓN E xiste una larga lista de métodos de medida de la presión intraocular (PIO), pero uno de ellos es considerado como el gold standard para la aplicación clínica desde que fue introducido hace más de 50 años: la tonometría de aplanación de Goldmann (TAG). 1 Se han desarrollado varios métodos y dispositivos para la medida de la PIO con el fin de superar las limitaciones de la TAG, a sabiendas de su relativo carácter invasivo y la necesidad de uso de anestésicos tópicos y entrenamiento. La mayoría de los dispositivos introducidos en la práctica clínica se han comparado con la TAG para estudiar su fiabilidad y repetibilidad. 2 La tonometría de rebote (TR) está incrementando su uso. Algunos estudios han comparado el tonómetro

2 ÓPTICA OFTÁLMICA de rebote Icare (Tiolat Oy, Helsinky, Finland) con el TAG, proporcionando una buena repetibilidad y fiabilidad de las medidas. 3-5 Al mismo tiempo, dentro de los métodos de rebote, Icare presenta una mayor precisión respecto a otros métodos para la medida de la PIO. 6 De este modo, Icare puede ser considerado uno de los métodos de TR más fiables y precisos. Icare es un tonómetro portátil que permite realizar medidas de PIO de forma rápida y sin la necesidad de utilizar anestésicos tópicos. Una pequeña sonda desechable impacta en la superficie corneal y rebota. De este modo, el instrumento detecta ese movimiento y da el valor de PIO. Debido al pequeño tamaño de las sondas, el Icare permite obtener medidas en diferentes áreas de la superficie corneal. 7 El relativo bajo coste y el fácil y rápido proceso de medición con el Icare hacen de este instrumento una herramienta útil para exámenes optométricos en países con una asistencia médica deficiente, donde el personal cualificado escasea. Al mismo tiempo, el hecho de que las sondas sean desechables constituye una ventaja determinante para poder aplicar esta técnica en un país con un alto riesgo de transmisión de enfermedades, como Mozambique, que presenta una elevada prevalencia de VIH. 8 El objetivo de este estudio fue ofrecer datos de PIO obtenidos en una población universitaria de una región urbana de Mozambique y su relación con el género y el error refractivo. Hasta donde nosotros sabemos, este es el primer estudio que muestra datos sobre la PIO en Mozambique. En él tratamos de demostrar la utilidad de la TR y sus ventajas en la medida de PIO en estas poblaciones. MÉTODOS El presente estudio fue realizado durante el curso académico 2008/2009, con una muestra de 422 sujetos (197 hombres y 225 mujeres) de entre 17 y 26 años (23.00 ± 2.18 años). De acuerdo con las estimaciones de Krejcie y Morgan, 9 la muestra representa la población joven-adulta estudiante de educación superior, la cual vive en zonas urbanas de Mozambique, teniendo en cuenta una población encuestada de estudiantes en este rango de edad. Se seleccionó a todos los pacientes de forma randomizada. Los criterios de exclusión del estudio incluyen enfermedades oculares anteriores o actuales, cirugías con repercusión en la agudeza visual o en la fisiología corneal e historia de cirugía corneal. Se realizó una historia médica completa, seguida de la valoración de la agudeza visual sin corrección y una exploración de polo posterior y del segmento anterior para descartar condiciones excluyentes. Dos pacientes fueron excluidos del estudio por presentar una severa infección ocular con afectación corneal. Las autoridades locales (Instituto Superior de Ciências da Saúde de Maputo, Mozambique) dieron su consentimiento para llevar a cabo el estudio, así como para la participación de todas las personas que formaron parte de dicho proyecto. Los participantes firmaron un consentimiento informado para todos los métodos de exploración, beneficios y riesgos potenciales, que fueron explicados previamente. Este estudio cumple los principios de la Declaración de Helsinki. Tras superar la primera parte del protocolo para la evaluación de los criterios de inclusión de los participantes, cada sujeto fue sometido a un examen optométrico. Un optometrista experimentado realizó todas las mediciones. En el examen optométrico se incluyeron la retinoscopía estática no cicloplégica y la refracción subjetiva no ciclopégica. El valor obtenido de la retinoscopía estática se tomó como punto de partida de la refracción subjetiva para modificarla hasta obtener la mejor corrección para la máxima agudeza visual. 10 El criterio de máximo positivo para la mejor agudeza visual se empleó para determinar el valor de la esfera. La técnica de los cilindros cruzados se utilizó para determinar el eje y la potencia del astigmatismo. El error refractivo final se convirtió al equivalente esférico (M). El punto de corte fue elegido en M = -0.50D (incluido) para miopía y +0,50 D (incluido) para hipermetropía. La emetropía se consideró entre M>-0.50D y <+0.50D. Esta clasificación se usará para compa- Abril 2013

3 Tonometría de rebote para la medida de la presión intraocular y su relación con el género y el error refractivo en un país en vías de desarrollo, Mozambique rar los valores de PIO entre los diferentes grupos refractivos. Artículo científico Tras el examen optométrico se midió la PIO con un tonómetro portátil Icare. El protocolo de medida de PIO con el Icare se realizó en concordancia con otros estudios. 3,4 Icare utiliza sondas desechables. Cada sonda consta de un eje de alambre de acero magnetizado cubierto con una punta redonda de plástico en su extremo. De este modo, se reduce al mínimo el riesgo de lesión en la córnea por el impacto de la sonda durante la adquisición de la medida de PIO. Al paciente se le indicó que mirase a un punto lejano, mientras que el examinador alineaba el instrumento con el ojo del sujeto. La distancia desde la punta de la sonda a la córnea fue de 4 a 8 mm. Icare tiene un apoyo frontal para ajustar la distancia entre el tonómetro y el ojo. Una vez estaba alineado correctamente, se procedía a realizar la toma de valores de PIO. El instrumento permite tomar seis medidas consecutivas y el valor promedio de estas es el valor resultante de PIO. Se realizaron dos series de 6 medidas registrando como medida final de PIO el promedio entre ellas. Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS para Windows v.17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). La distribución normal de las variables se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Debido a la falta de normalidad en la distribución de los valores de PIO, se utilizaron pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis y Mann-Whitney) para medir una diferencia estadísticamente significativa de los datos de la PIO en función de la refracción y del género. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando p <0,05. RESULTADOS Debido a la alta correlación entre ambos ojos (Rho de Spearman = 0,756), solo el ojo derecho de cada sujeto se utilizó para su posterior análisis con el fin de evitar la duplicación de datos que podrían afectar al significado de los resultados. 11 La distribución de frecuencias de los valores de PIO para toda la muestra se Figura 1. presenta en la Figura 1. El valor medio de la PIO para toda la muestra fue 14,32 ± 3,30 mmhg. Los valores extremos de PIO fueron 28 mmhg (máximo) y 8 mm Hg (mínimo). Sin embargo, la distribución de la PIO para esta población mostró que, en la mayoría de la muestra, se encontraba dentro de los valores considerados como normales. El valor medio de la PIO fue de 14,45 ± 3,54 mmhg para los hombres y ± 3.08 mmhg para las mujeres. La Figura 2 muestra los valores de PIO distribuidos por género. Cuando la PIO se comparó entre hombres y mujeres, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (U de Mann-Whitney, p = 0,564). No hubo correlación entre el error refractivo y la PIO (Rho de Spearman = 0,07, p = 0,115). Los valores de PIO para los diferentes grupos refractivos se presentan en la Figura 3. El error refractivo medio para el grupo de miopes, hipermétropes y emétropes fue -1,12 ± 1,08, 0,61 ± 0,15 y -0,07 ± 0.13D, respectivamente. Dentro de los tres grupos de refracción, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Kruskall Wallis, p = 0,725). DISCUSIÓN El presente estudio es el primero en analizar los valores de la PIO con un método mínimamente invasivo en la población de Mozambique. Esto de-

4 ÓPTICA OFTÁLMICA Figura 2. muestra que este enfoque podría ser beneficioso para mejorar los exámenes de salud visual primaria mediante la medición de la PIO en países donde el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas es elevado, la asistencia médica es muy escasa y la falta de personal capacitado limita la realización de los exámenes visuales con otros instrumentos más complejos como la TAG. El glaucoma es considerado la segunda causa de ceguera en el mundo después de las cataratas Se ha estimado que más de 8,4 millones de personas padecerían ceguera bilateral secundaria a glaucoma primario en 2010, alcanzando la cifra de 11,1 millones en Estos datos ponen de manifiesto la importancia de la detección precoz, los controles de la población afectada y el tratamiento del glaucoma. El glaucoma puede ser considerado como una enfermedad tratable, con consecuencias reducidas si se detecta temprano. Sin embargo, si no se trata puede conducir a una ceguera irreversible. La PIO es el factor de riesgo más común en la población glaucomatosa, teniendo una gran relevancia en la gran mayoría de los estudios debido a la relación directa demostrada. 16,17 A pesar de que actualmente existen diferentes investigaciones que estudian la importancia de otros factores de riesgo, el objetivo principal para el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo disminuir la PIO. 18 Al mismo tiempo, la raza negra es considerada un factor de riesgo importante para el glaucoma, debido a los altos niveles de PIO presentes en las poblaciones negras en comparación con las demás. 19,20 A su vez, varios trabajos que han estudiado diferentes factores de riesgo y su relación con el glaucoma han demostrado que las poblaciones negras a nivel mundial presentan un mayor riesgo de padecer glaucoma que otras poblaciones. 17,21-24 En el presente estudio se muestran los datos de PIO en una población del África subsahariana, medidos con el tonómetro de rebote Icare. Nuestros resultados en una población negra africana muestran un valor medio de la PIO de 14,32 ± 3,30 mmhg, que puede considerarse dentro del rango normal y que podría explicarse por el hecho de que se trata de una población joven (17 a 26 años) sin enfermedad ocular conocida. Del mismo modo, un gran número de estudios han demostrado que el espesor corneal de los individuos de raza negra es menor que el de raza caucásica o asiática, 25,26 y el hecho de que las córneas más gruesas presenten valores más altos de PIO si se mide con el tonómetro de rebote Icare, como fue reportado por Jorge et al, 27 podría ser otra explicación para la interpretación de nuestros resultados. Sin embargo, no podemos atribuir los valores de PIO relativamente bajos al espesor corneal, puesto que no hemos medido ese parámetro. Además, existe cierta controversia respecto a la influencia de las propiedades de la córnea en la medición de la PIO con TR, 28,29 por lo que deberían realizarse más estudios para aclarar esta situación. Sería interesante señalar que, aunque la mayor parte de los participantes de nuestro estudio se encontraban dentro de valores normales de PIO, algunos de ellos tenían valores de PIO de hasta 28 mmhg, medida que se encuentra muy por encima de los valores considerados como normales. Estos pacientes fueron remitidos al servicio de oftalmología a fin de evaluar otras evidencias clínicas y descartar la presencia de alguna patología. Como mencionamos antes, la PIO ha demostrado ser un importante factor de riesgo en el glaucoma. Al mismo Abril 2013

5 Tonometría de rebote para la medida de la presión intraocular y su relación con el género y el error refractivo en un país en vías de desarrollo, Mozambique Artículo Científico tiempo, las potencias más elevadas de miopía han demostrado una relación directa con una mayor prevalencia de glaucoma. 30,31 Además, en un reciente estudio realizado por nosotros en la misma región, hemos encontrado un nivel más alto de miopía de lo esperado para esta región. 32 Aunque nuestro estudio no pretende detectar los sujetos afectos de glaucoma, la investigación muestra el papel de la hipertensión ocular como un importante factor de riesgo para el glaucoma entre los grupos refractivos. No se observaron diferencias significativas en la PIO entre los grupos refractivos (p = 0,727). La ausencia de valores extremos y una menor variedad de los valores de PIO en el grupo hipermétrope (Figura 3) se deben al menor número de sujetos hipermétropes en la muestra total. Nuestros resultados están de acuerdo con otras investigaciones. Por ejemplo, en la importante investigación The Blue Mountains Eye Study, realizada por Mitchell et al. en 1999, se observó que los valores de PIO solo fueron el 0,5% superiores en ojos miopes que en los no miopes, mostrando que no existe una relación directa entre la miopía y la PIO. Al mismo tiempo, ellos tomaron intervalos miópicos superiores para la definición de la miopía. 31 Así, teniendo en consideración sus resultados y el error de refracción medio de nuestro grupo miope (-1,12 ± 1.08D), es posible sugerir que nuestros resultados de miopía y los valores de PIO obtenidos estén de acuerdo con este estudio. Igualmente, cuando la PIO se comparó entre hombres y mujeres, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,564). En otros estudios se pueden observar diferentes resultados. Por ejemplo, un reciente estudio realizado por Medina- García et al muestra diferencias entre géneros, siendo los valores de PIO ligeramente superiores en hombres que en mujeres. 33 Sin embargo, el rango de edad evaluado es mayor (20 a 40 años) que el evaluado en nuestro estudio (17 a 26 años), por lo que, debido al limitado rango de edad evaluado en nuestro estudio, encontrar diferencias entre ambos grupos parece difícil. A pesar de los valores relativamente bajos de la PIO y la falta de relación Figura 3. entre el error refractivo y la PIO (r = 0,077, p = 0,115), es necesario realizar mejores exámenes y continuar con el seguimiento de estas poblaciones a medida que envejecen. Debido a la edad y al error de refracción, sobre todo si la prevalencia de la miopía también aumenta, junto con su carga étnica y genética, podría aumentar el riesgo de problemas de salud ocular de esta población. Mozambique es un país del África subsahariana en el cual cualquier enfermedad es dramáticamente peligrosa. Al mismo tiempo, debemos sumar la escasez de personal cualificado en atención primaria de salud. Tanto el riesgo de enfermedades infecciosas como la ausencia de servicios de salud competentes hacen más importante la presencia de dispositivos de evaluación de la salud ocular sencillos y asépticos a la hora de realizar estudios en estas regiones. La TAG es el gold standard para la medición de la PIO desde su aparición en la práctica clínica hace más de 50 años. 1 Sin embargo, la TAG presenta una serie de dificultades en su utilización, por lo que se han desarrollado otros métodos y se han comparado con la TAG para superar estos pro-

6 ÓPTICA OFTÁLMICA blemas. Babalola et al. introdujeron la importancia de una vía alternativa a la TAG en algunas condiciones especiales, principalmente para superar las dificultades cuando la PIO es requerida en poblaciones que viven en lugares en los que la TAG es imposible de realizar, y que presentan un alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. 25 Por ejemplo, la hepatitis, el virus del herpes simple (VHS), el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y algunas enfermedades oculares como la conjuntivitis adenovírica pueden propagarse por el uso de TAG sin una esterilización completa. 34 De hecho, varios estudios han tratado en los pasados años la importancia de la esterilización de los instrumentos de contacto en la práctica clínica. 35,36 La TR es el método utilizado para la medición de la PIO en este estudio, y en los últimos años se ha comparado con los métodos de TAG y otros métodos. 4,37,38 El tonómetro de rebote Icare ha mostrado una ligera sobreestimación de la PIO en comparación con la TAG y una buena repetibilidad y fiabilidad. 3,5 En un estudio reciente de Jorge et al. en 2010, se compararon los valores obtenidos con el Icare y otros tonómetros de rebote tomando como referencia los valores de TAG. El Icare demostró una precisión superior a la del resto de tonómetros al medir la PIO. 6 Por lo tanto, Icare sigue siendo el método más fiable y preciso dentro de los diferentes métodos de TR. Aparte de estos factores, las características más importantes de este tonómetro de rebote que nos planteamos para este trabajo fueron la necesidad de no emplear anestésicos tópicos, la forma fácil y rápida de realizar mediciones, el costo reducido en comparación con otras técnicas no invasivas y, sobre todo, la eliminación del riesgo de contagio entre pacientes. Los resultados de nuestro estudio muestran valores normales de la PIO en esta población de jóvenes adultos. Pese a ello, se sugiere que deberían realizarse estudios de medición de la PIO en una población adulta mayor en esta región. Al mismo tiempo, debido a la relación relativa entre las propiedades de la córnea y los resultados de la TR, los datos de espesor corneal central deberían ser un parámetro interesante a considerar en los estudios que incluyan TR para medición de la PIO. Un correcto diagnóstico del glaucoma depende de una consecución de evidencias clínicas basadas en otras estructuras y variables más allá de la PIO. Sin embargo, algunos estudios indican que un simple control de la PIO basal es una herramienta útil para el seguimiento de la progresión del glaucoma a largo plazo. 39 El dramático impacto del glaucoma y su mayor prevalencia en poblaciones negras deben animar a los profesionales a aumentar el número de estudios para detectar y controlar más parámetros en estas regiones con escasos recursos. El fin es ayudar a la población negra bajo un control más estricto y, de esta forma, evitar la progresión de los daños glaucomatosos y la consecuente pérdida irreversible de visión. Como se ha mencionado en el presente trabajo, hay estudios que comparan los valores de PIO obtenida con diferentes métodos en poblaciones desfavorecidas 25, y en los últimos años es posible encontrar en la literatura científica estudios que utilizan TR con el fin de demostrar la fiabilidad del instrumento para la medición de la PIO. 4,6,38 Sin embargo, no hay estudios en los que se utilice la TR en poblaciones y condiciones similares a las analizadas en este trabajo. Por lo tanto, es difícil comparar nuestros resultados con otros, debido a las diferencias sustanciales en los procedimientos empleados. Consideramos que debería ser interesante disponer de más estudios y resultados para confirmar las conclusiones de nuestro estudio sobre la TR. A pesar de las limitaciones del estudio por incluir una población joven y valores relativamente bajos de PIO, las conclusiones mostraron que la TR es un método útil para medir la PIO en condiciones de ausencia de personal especializado y en poblaciones con alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Al mismo tiempo, nos gustaría destacar que este estudio presenta los primeros datos de PIO medida con TR en una población del África subsahariana y el primer informe de los datos de la PIO en Mozambique, estableciendo un perfil de valores para futuros estudios. Abril 2013

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