Nº de R.I.F. País. (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Ciudad. Municipio Urbanización/Sector

Transcripción

1 J SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS RAMOS A ASEGURAR: Gastos Funerarios Hospitalización, Cirugía y Maternidad Servicios Funerarios DATOS DEL TOMADOR PROPUESTO Vida Accidentes Personales Nombre y Apellido/Denominación Social Nombre Comercial/Siglas Nº de R.I.F. Tipo de Persona Natural Jurídica Sexo Civil Fecha de Nacimiento País F M S C V D Actividad Económica Profesión Ocupación Ingreso Anual Datos del Registro Mercantil Tomo: Número: Fecha: Nombre del Registro Circunscripción Judicial (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) País Ciudad Municipio Urbanización/Sector Ave./Calle/ Transversal Casa/Quinta/Local/C.C./Torre Piso/Nivel Apartamento/Oficina Zona Postal Teléfono Correo Electrónico DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO Nombre y Apellido/Denominación Social Nombre Comercial/Siglas Sexo Civil Fecha de Nacimiento F M S C V D Estatura Peso Deporte que Practica Actividad Económica Profesión Pais Nº de R.I.F. Tipo de Persona Natural Jurídica Derecho Zurdo Ocupación Cargo Ingreso Anual Dirección de Habitación: Persona Natural País Ciudad Municipio Urbanización/Sector Piso/Nivel Apartamento/Oficina Ave./Calle/ Transversal Zona Postal Teléfono Casa/Quinta/Local/C.C./Torre Correo Electrónico País Dirección de Cobro: Persona Natural/Persona Jurídica Ciudad Municipio Urbanización/Sector Piso/Nivel Apartamento/Oficina Ave./Calle/ Transversal Zona Postal Teléfono Casa/Quinta/Local/C.C./Torre Correo Electrónico Caracas: (0212) / Valencia: (0241) / Maracaibo: (0261) / Punto Fijo: (0269) / Acarigua: (0255) / Barquisimeto: (0251) / Puerto la Cruz: (0281) / Porlamar (0295) / Maracay (0243) / Valera (0271) / San Felipe (0254) / San Cristóbal (0276) / Maturín (0291) / Puerto Ordaz (0286) Seguros Federal C.A.; Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 71.

2 ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓN Si alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a la realidad, absténgase de firmar. Los datos declarados en el presente documento son parte integrante de la Póliza, por lo que el Asegurado Propuesto declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que: 1. SEGUROS FEDERAL C.A. (anteriormente denominada SEGUROS LA FEDERACIÓN C.A.) en lo adelante denominada El Asegurador, se reserva el derecho de rechazar, aceptar o limitar cualquier Solicitud de Seguros. La Cobertura otorgada por El Asegurador entrará en vigor una vez sea aprobada la solicitud. 2. Al firmar la presente Solicitud de Seguro usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en el CLÁUSULA FALSEDADES O RETICENCIAS EN LA SOLICITUD de las condiciones Generales de la Póliza, de la cual este documento es parte integrante y podrá liberar a El Asegurador de toda obligación derivada de ésta. 3. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Seguros autoriza a cualquier profesional de la medicina, centros o instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro, a suministrar a El Asegurador toda la información por éste requerida sobre mi estado de salud física y/o mental, así como cualquier información relacionada con el uso de drogas, sustancias estupefacientes, psicotrópicas o alcohol, incluyendo copias de los registros relacionados con consejos, cuidados o tratamientos que me hubieren sido o proporcionados, sin limitaciones algunas. COBERTURAS A CONTRATAR HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD El Tomador o el Asegurado Propuesto podrá solicitar alguna o todas las Coberturas de seguro abajo indicadas en esta Solicitud. Suma Asegurada Deducible Básica Maternidad Gastos Médicos Mayores Asistencia Médica Primaria Otras Coberturas Otras Coberturas Beneficio Adicionales por Muerte Accidental Beneficio por Incapacidad Total y Permanente VIDA Vida Entera Temporal Fijo Temporal Decreciente Beneficios Opcionales Si No Muerte Accidental Gastos Medicos Incapacidad Temporal Gasto de Entierro Cobertura y Beneficios: Gastos Funerarios Cobertura y Beneficios: Servicios Funerarios ACCIDENTES PERSONALES Invalidez Permanente Beneficios Opcionales Si No GASTOS FUNERARIOS Si No SERVICIOS FUNERARIOS Si No

3 PERSONAS A ASEGURAR HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a sus Padres y a sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar constancia de estudios a nivel superior). Familiar N Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Sexo F M Peso Estatura GASTOS FUNERARIOS Fecha de Nacimiento SERVICIOS FUNERARIOS Fecha de Nacimiento BENEFICIARIOS VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES Porcentaje % Vida AP GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado) Porcentaje %

4 CUESTIONARIO DE SALUD Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de las siguientes enfermedades? 1. Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio? Si No 2. Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades o desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Si No 3. Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del cerebro o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Si No 4. Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata, o enfermedades venéreas?. Si No 5. Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Si No 6. Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Si No 7. Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Si No 8. Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Si No 9. Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral (desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis?.si No 10. Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA?. Si No 11. Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico congénito adquirido? Si No En caso afirmativo detalle: 12. Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario, testículos, enfermedades de glándulas mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Si No 13. Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Si No 14. Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas? Si No En caso afirmativo especifique: 15. Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si No En caso afirmativo detalle: A.- Número de hijos que hayan tenido vivos muertos B.- Número de operaciones cesáreas C.- Fechas 16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico favor detalle Si No 17. Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y de detalles: 18. Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si No En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.) 19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El Asegurador. DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas Afirmativas) Si alguna de las respuestas en el anterior cuadro de preguntas fuere afirmativa, favor complementarla en el siguiente recuadro: Nombre de la persona a asegurar y Número de la pregunta Condición y Complicaciones (indique si fue operado) Fecha de comienzo de la afección Nombre y dirección de Médicos e Instituciones que le han atendido

5 Usted o algunas de las personas a asegurar: 1. Ha usado heroína, morfina u otra droga narcótica, LSD, marihuana u otra droga psicoterapéutica? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona(s) y de detalles: 2. Toma bebidas alcohólicas? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y cantidad diaria, semanal o mensual: 3. Ha sido arrestado o ha recibido tratamiento por el uso de alcohol o drogas? Si No En caso afirmativo, detalles: 4. Ha practicado o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa como aviación, pesca submarina o carreras de automóvil? Si No En caso afirmativo, detalles: 5. Realiza vuelos en aviones comerciales? Si No En calidad de: Pasajero Tripulante Piloto Indique Licencia Número: Horas de vuelo año: 6. Reside fuera de la dirección residencial declarada en esta solicitud? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s), motivo y dirección: 7. Le ha sido rechazada alguna Solicitud de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No En caso afirmativo, de detalles: 8. Le han anulado alguna Póliza de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No En caso afirmativo, de detalles: 9. Le han rechazado una reclamación de indemnización por Seguros de Salud? Si No En caso afirmativo, de detalles: 10. Utiliza (n) maquinaria, manipulan explosivos o preparados químicos.? Si No En caso afirmativo, detalles que tipo, con que fin y frecuencia de uso: 11. Mantienen alguna póliza de Seguro de Vida. Accidentes Personales, Gastos Funerarios u otro seguro de personas? SI No En caso afirmativo indique los datos que se solicitan a continuación: COMPAÑIA PÓLIZA N RAMO SUMA ASEGURADA Algún familiar cercano del Asegurado Propuesto ha padecido, o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial, enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro Edad, si vive Detalles Si falleció, indicar causa y edad al fallecer Padre Madre Hermano 1 Hermano 2 Hermano 3 ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

6 Si mediante la presente, se solicita seguro para el cónyuge del Asegurado Propuesto responder: Algún familiar cercano del cónyuge ha padecido, padece o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro: Edad, si vive Detalles Padre Madre Hermano 1 Hermano 2 Hermano 3 PARA USO DE LA COMPAÑÍA Si falleció, indicar causa y edad al fallecer Datos de la Solicitud: Completa Incompleta / Emisión Autorizada por: Otros recaudos adicionales solicitados DECLARACIÓN DE FE Yo,, C.I., en mi carácter de Tomador Propuesto de la Presente Póliza, declaro: Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la presente Póliza, proviene de una fuente lícita, por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o del delito de legitimación de capitales u otras conductas tipificadas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo en la Legislación Venezolana. DATOS DEL INTERMEDIARIO Firma de Tomador Propuesto: Fecha de la Solicitud Nombre del Intermediario Código RECAUDOS PARA LA SOLICITUD DE LA PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD, VIDA, GASTOS FUNERARIOS Y SERVICIOS FUNERARIOS Personas Naturales: 1. Formulario de Solicitud de Seguros Ramos de Personas 2. Original y fotocopia legible de la cédula de identidad del Asegurado Propuesto Personas Jurídicas: 1. Formulario de Solicitud de Seguros Ramos de Personas 2. Registro mercantil 3. Fotocopia del RIF 4. Carta de buena pro del Tomador Propuesto de la póliza (emisión colectiva) EL TOMADOR PROPUESTO EL ASEGURADO PROPUESTO EL INTERMEDIARIO Firma Pulgar Derecho y en su defecto, de la mano izquierda Firma Pulgar Derecho y en su defecto, de la mano izquierda Firma Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N de fecha 04 de Octubre de 2012