Trastornos del sueño en la niñez secundarios a alteraciones en las vías respiratorias superiores

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1 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Trastornos del sueño en la niñez secundarios REV MED a alteraciones UNIV NAVARRA/VOL en las vías 49, respiratorias Nº 1, 2005, superiores Trastornos del sueño en la niñez secundarios a alteraciones en las vías respiratorias superiores M. Suárez, M. Martín, C. Reynoso, R. Sánchez-Carpintero Dpto. de Pediatría. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Correspondencia: Rocío Sánchez Carpintero Dpto. de Pediatría Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Avda. Pío XII, Pamplona Resumen Los trastornos del sueño son un problema prevalente en la atención primaria infantil. La alteración de la calidad y de la cantidad del sueño puede tener repercusiones físicas y cognitivas en el niño. El Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño (SAOS) es un proceso que se produce como consecuencia de una obstrucción prolongada (durante al menos 10 segundos) de la vía aérea superior. Puede dar lugar al desarrollo de alteraciones físicas y cognitivas. Sus manifestaciones clínicas son sutiles en la niñez. La polisomnografía nocturna es la técnica recomendada para diagnosticar los trastornos del sueño. Se han sugerido otros métodos, que pueden servir como screening para el estudio del SAOS. Existen tres tipos de abordaje terapéutico: el quirúrgico, el médico y el farmacológico. Dado que la principal causa de SAOS en los niños es la hipertrofia adenoamigdalar, la adenoamigdalectomía es el tratamiento más utilizado. Es importante realizar un seguimiento a largo plazo de los niños con SAOS, con el fin de detectar recidivas del cuadro clínico en la adolescencia o en la edad adulta. Palabras clave: Síndrome de apneas obstructivas del sueño. Sueño. Trastornos respiratorios. Polisomnografía. Alteraciones cognitivas. Déficit de atención e hiperactividad. Summary Introduction: Sleep disorders are frequent in infancy and childhood. Although obstructive sleep apnoea (OSA) is not as prevalent as other sleep disorders in childhood, this review is focused on OSA as it has a larger impact on children's health than other sleep disturbances. Obstructive sleep apnoea: OSA is caused by a prolonged upper respiratory airway obstruction during sleep. Symptoms in children are subtle and may pass unrecognised. Subsequent changes in quality and quantity of sleep may have an impact on children's cognitive and physical growth. Diagnosis: Polysomnography is the gold standard technique for OSA diagnosis, although other methods can be used as screening tools. Treatment: Treatment may be surgical, medical or pharmacological. Surgical approach with adenotonsillectomy is the most frequently indicated, as adenotonsillar hypertrophy is the commonest cause of OSA in childhood. Prognosis: Outcome of childhood OSA in adulthood is not well known. Long term follow-up of treated patients throughout adolescence and adulthood is indicated to detect relapses. Conclusions: OSA in childhood may have an impact on physical and cognitive development. Early diagnosis and treatment and adequate follow up are important to prevent physical disturbances secondary to chronic hypoxemia and to avoid cognitive deficits associated with disrupted sleep architecture. Key words: Sleep disorders. Obstructive sleep apnea. Polisomnography. Cognition. Learning difficulties, attention deficit hyperactivity disorder. Introducción Los trastornos del sueño son un problema prevalente en la atención primaria pediátrica, que afecta a un 30% de la población infantil. Los más frecuentes son los trastornos del hábito del sueño y las parasomnias [somniloquia (32%), pesadillas (31%), sonambulismo (28%), terrores nocturnos (7%)], el insomnio (23%), la enuresis (17%), el bruxismo (10%), los ronquidos (7%), los movimientos automáticos de mecimiento (3%) y el síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (3%) 1. En los últimos años, se ha puesto de manifiesto la importancia de la detección y el tratamiento precoz de los trastornos del sueño en el niño, ya que se ha demostrado que la alteración de la calidad y de la cantidad del sueño puede tener repercusiones físicas y cognitivas 2. Así, los trastornos del sueño se han visto implicados en retraso del crecimiento, disfunción ventricular, alteraciones de rendimiento académico y problemas conductuales 2. Dentro de los trastornos del sueño, un grupo importante por sus repercusiones son los secundarios a patologías o alteraciones de las vías aéreas superiores 3. La primera vez que se hace referencia a este trastorno fue en 1892, cuando Carpenter describió las alteraciones intelectuales y de la memoria en un paciente con rinitis hipertrófica 4. Posteriormente, destaca el estudio descriptivo de Wells, en 1898, que reflejaba cómo la corrección de la patología obstructiva nasal traía consigo la resolución de los trastornos del sueño secundarios a la misma 5. Las conclusiones obtenidas en estudios más recientes son similares a las de estos autores. 46 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 1, 2005,

2 Suárez M, Martín M, Reynoso C, Sánchez-Carpintero R Si bien es importante el diagnóstico y el tratamiento precoz de todos los trastornos del sueño en la niñez, en este artículo nos centraremos en el estudio del Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño (SAOS), ya que, aunque la prevalencia de esta patología en la población infantil es inferior a la de otros trastornos 1, sus repercusiones físicas y cognitivas son importantes. Tabla 1. Etiología del SAOS Factores anatómicos que estrechan la vía respiratoria superior Hipertrofia adenoamigdalar. Síndromes o patologías asociadas con: Hipoplasia de la línea media facial. Nasofaringe pequeña. Micrognatia o retrognatia. Atresia o estenosis de coanas. Macroglosia. Fisura palatina. Tejido faríngeo redundante. Glosoptosis (Síndromes de Down, de Pierre -Robin, de Treacher -Collins, de Klipel -Feil, de Prader-Willi y Acondroplasia). Obesidad. Obstrucción nasal (rinitis alérgica). Laringomalacia. Reparación de colgajo velofaríngeo. Factores neurológicos que alteran la actividad dilatadora de la musculatura laríngea Fármacos: sedantes o anestesia general. Trastornos troncoencefálicos: Malformación de Chiari, asfixia perinatal. Enfermedades neuromusculares. Reflujo gastro-esofágico. Figura 1. Fisiopatología del SAOS Sedación anestésica Obesidad Inicio del sueño Disminución del tono muscular VRS Estenosis VRS Apnea obstructiva e hipoventilación Disminución del flujo aéreo Disminución del intercambio gaseoso VRS: Vías respiratorias superiores Enfermedad neuromuscular Hipertrofia adenoamigdalar Hipoxemia Hipercapnia Corrección hipoxemia e hipercapnia Restablecimiento flujo aéreo Cese obstrucción Despertar Aumento trabajo respiratorio Síndrome de apneas obstructivas del sueño en el niño La apnea obstructiva del sueño/hipoventilación es un proceso frecuente en la niñez que se produce como consecuencia de una obstrucción prolongada, durante al menos 10 segundos, de la vía aérea superior. En función de que la obstrucción sea parcial o completa, se habla de hipopnea o apnea 3-6. La prevalencia de apneas obstructivas del sueño oscila entre el 1 y el 3 % de la población infantil. Su incidencia máxima se da entre los 2 y los 5 años de edad 1-3. Es en este período cuando se observa una mayor frecuencia de infecciones respiratorias altas y cuando aparece la hiperplasia linfática fisiológica. En cuanto a la distribución por sexos, no hay diferencias significativas en la infancia, al contrario de lo que ocurre en la edad adulta, en la que este proceso es más frecuente en el sexo masculino 7. Hay diversos factores que predisponen al desarrollo de SAOS, que se pueden englobar en dos grandes grupos, los factores anatómicos y los factores neurológicos. Dentro del primer grupo el más importante, por su frecuencia, es la hipertrofia adenoamigdalar. Entre los neurológicos destacan aquellos mecanismos que disminuyen la actividad dilatadora de la musculatura orofaríngea (Tabla 1) 8,9. Aunque se desconoce el grado de implicación de cada uno de los grupos en la fisiopatología de la apnea, se sabe que la combinación de ambos es determinante en su desarrollo 8. La apnea se produce cuando se colapsan las vías respiratorias superiores, situación que es más frecuente durante el sueño, aunque en casos severos puede manifestarse también durante la vigilia. Durante el sueño aparecen cambios importantes en la respiración. Se produce una reducción del volumen minuto de aproximadamente un 15%. En los niños, además, se ha observado una disminución de la frecuencia respiratoria y, debido a la aparición de movimientos tóraco abdominales paradójicos durante la inspiración, un aumento del trabajo respiratorio. Por otra parte, también se produce una reducción de la capacidad residual funcional, así como un aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores 10. La mayor parte de estas alteraciones o cambios en la fisiología respiratoria se producen durante la fase REM del sueño en el niño. Esto explica el hecho de que la mayor parte de episodios de apnea se produzcan en esta fase que aparece, principalmente, durante la madrugada, cuando los padres también duermen, por lo cual muchos de los episodios de apnea pasan inadvertidos 10. La obstrucción de la vía aérea produce una alteración del intercambio alveolocapilar que origina una situación de hipoxemia e hipercapnia 11 (Figura 1). El organismo hace frente a este problema desarrollando mecanismos compensadores como son los despertares y el aumento del esfuerzo ventilatorio y de la actividad muscular de las vías respiratorias superiores 2. Esta reacción consigue un alivio de la obstrucción, el restablecimiento del flujo aéreo y la recuperación del sueño Este ciclo está muy bien definido en el adulto afecto de SAOS, el cual puede despertarse hasta 400 veces en una noche. Por el contrario, en los niños los despertares son mucho menos frecuentes a pesar de estar sometidos a situaciones de hipoventilación e hipoxemia severas 10. Esto es, quizá, el motivo por el cual las secuelas pueden llegar a ser más importantes en la población infantil. 54 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 1, 2005,

3 Trastornos del sueño en la niñez secundarios a alteraciones en las vías respiratorias superiores La hipoxemia crónica es la causa principal de las repercusiones físicas del SAOS. Entre ellas destacan el retraso en el crecimiento, la policitemia, la insuficiencia cardiaca derecha, la hipertensión pulmonar y las arritmias que en ocasiones se observan en estos niños 6. Los despertares frecuentes dan lugar a una alteración de la arquitectura del sueño y a una fragmentación del mismo que origina una serie de repercusiones cognitivas como somnolencia diurna, alteraciones del comportamiento, disminución del rendimiento escolar, aumento del riesgo de accidentes, alteraciones de la memoria y de la atención 1,2. Además, se ha observado que la fragmentación del sueño disminuye la capacidad de reaccionar con un despertar que restablezca la permeabilidad de las vías respiratorias y que normalice el intercambio gaseoso. De este modo se instaura un círculo vicioso que provoca un agravamiento de las pausas de apnea. Las manifestaciones clínicas del SAOS en la niñez son mucho más sutiles que en los adultos. Por eso, es conveniente que el pediatra esté familiarizado para poder llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento precoces. Ante todo niño con ronquidos, respiración bucal crónica, agitación durante el sueño, somnolencia diurna, posturas extrañas durante el sueño, etc., se debe sospechar un Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño 12,13. Diagnóstico La historia clínica y el examen físico son pobres predictores del SAOS. Las técnicas de despistaje como grabaciones en vídeo, oximetría de pulso nocturna y polisomnografía en una siesta de día pueden resultar útiles, siempre y cuando los resultados de las mismas sean positivos. En el caso contrario, los niños deben ser evaluados con técnicas más completas como la polisomnografía nocturna 12. Historia Clínica y Exploración Física El diagnóstico del SAOS debe comenzar con una sospecha clínica. Existen baremos clínicos, como el índice de Brouillette, utilizados para llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre SAOS y ronquido primario. Sin embargo, los estudios demuestran que su efectividad es muy limitada 14. El interrogatorio sobre el ronquido durante el sueño debe formar parte de los controles rutinarios llevados a cabo por parte del pediatra de atención primaria. Si el niño presenta una historia de ronquido habitual, se hará un interrogatorio más exhaustivo, tratando de encontrar síntomas o signos que nos orienten hacia un posible SAOS 12. Los hallazgos del examen físico en los niños con SAOS suelen ser normales. Pueden existir algunas alteraciones anatómicas como malformaciones craneofaciales, hipertrofia adenoamigdalar o retraso del crecimiento que, unidas a la clínica, nos hagan sospechar un SAOS 12. La polisomnografía nocturna es la técnica indicada para el diagnóstico de los trastornos del sueño 6,12,14 (Tabla 2). Se trata de una técnica incruenta que permite el registro simultáneo de una serie de variables tanto cardiorespiratorias (flujo naso-oral, movimientos tóraco-abdominales, saturación de oxígeno, ronquido, posición corporal, ECG) como neurofisiológicos (EEG, Electromiograma, electrooculograma y duración y calidad del sueño 10 ). La polisomnografía es una técnica cara, no siempre disponible y en ocasiones difícil de realizar 14. Por ello, se han sugerido otros métodos que pueden servir como despistaje para el estudio del SAOS. Entre ellos destacan la poligrafía cardiorrespiratoria, sin variables neurofisiológicas, la monitorización audiovisual del sueño, el registro sonoro del sueño y la oximetría nocturna. Es importante tener en cuenta que un resultado negativo en una de estas técnicas no permite descartar un SAOS, por lo que el paciente deberá ser evaluado mediante una polisomnografía 12. Grabaciones en audio y vídeo Las técnicas de audio y vídeo presentan una sensibilidad del 71% al 94% y una especificidad del 29 al 80% en comparación con la polisomnografía. Los valores predictivos positivos oscilaron entre un 50 y un 75% en el caso de las grabaciones de audio y 83% en los videos 12. Los sonidos de lucha en las grabaciones de audio fueron más predictivos de SAOS que las pausas. El valor predictivo negativo fue del 73 al 88%. Las discrepancias existentes entre los estudios realizados indican la necesidad de llevar a cabo otros estudios adicionales 12. Polisomnografía abreviada a. Oximetría de pulso nocturna. La oximetría de pulso nocturna puede ser útil si el paciente presenta un patrón de desaturación cíclico. Los estudios revelan que al comparar dicha técnica con la polisomnografía nocturna, se obtuvo un valor predictivo positivo del 97% y un valor predictivo negativo del 47%. Por lo tanto, la Tabla 2. Indicaciones de realización de polisomnografía en los niños 10 Diagnóstico diferencial entre SAOS y ronquido primario. Presencia de respiración dificultosa durante el sueño con pausas o respiración paradójica, observados por personal sanitario, documentada con video, etc. Aparición de posibles complicaciones del SAOS (somnolencia diurna, patrones de sueño alterados, déficit de atención, policitemia, hipertensión pulmonar, retraso del crecimiento...), habiendo descartado previamente otras posibles etiologías. Niños con factores de riesgo postquirúrgico (menores de dos años, SAOS grave, presencia de enfermedades neuromusculares o malformaciones de la línea media). Patologías con factores de riesgo (drepanocitosis con crisis venooclusivas nocturnas, laringomalacia, obesidad, broncodisplasia). Control evolutivo de niños con CPAP, con persistencia de síntomas REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 1, 2005,

4 Suárez M, Martín M, Reynoso C, Sánchez-Carpintero R oximetría resulta útil, para el diagnóstico del SAOS 15 cuando los resultados obtenidos son positivos. Por el contrario, un resultado negativo requiere ser confirmado mediante una técnica más específica, como la polisomnografía nocturna 16. b. Polisomnografía en la siesta. La realización de la polisomnografía durante la siesta es más cómoda, tanto para la familia del paciente como para el equipo médico. Los estudios realizados para determinar la validez de dicha prueba, han demostrado un valor predictivo positivo que oscila entre el 77 y el 100% y un valor predictivo negativo entre el 17 y el 49%. Se ha demostrado también que, en los niños con SAOS, las polisomnografías nocturnas muestran apneas más severas que las detectadas en los estudios realizados durante la siesta. Estas diferencias entre una técnica y otra son probablemente atribuibles a la disminución del sueño REM durante la siesta, así como a un menor tiempo total de sueño 12. Tratamiento El objetivo del tratamiento es mantener una estructura del sueño adecuada, evitar las desaturaciones nocturnas y, sobre todo, evitar la aparición de complicaciones a largo plazo. Existen tres vías de actuación dirigidas al tratamiento del SAOS: la quirúrgica, la médica y la farmacológica. Dado que la principal causa de SAOS en los niños es la hipertrofia adenoamigdalar, la adenoamigdalectomía es la técnica terapéutica más utilizada 6,10,12. Con este tratamiento, en niños sin otras patologías asociadas, se produce una normalización en la polisomnografía nocturna en un %. En los niños obesos los resultados son menos satisfactorios, aunque muchos responden adecuadamente a este tratamiento 17. Se trata de un procedimiento muy efectivo, aunque no está carente de riesgos, por eso es importante que el niño sea evaluado previamente por un especialista en otorrinolaringología 3,18. Las complicaciones potenciales de la adenoidectomía son fundamentalmente las derivadas de la anestesia, el dolor y la hemorragia. Además, los pacientes con SAOS pueden desarrollar complicaciones respiratorias tales como empeoramiento del SAOS o edema pulmonar en el postoperatorio inmediato. Los niños de alto riesgo deben permanecer en observación tras la cirugía, estando indicada la monitorización continua mediante oximetría de pulso 10,12. En los niños con riesgo de fracaso quirúrgico, con índice de apnea superior a 15, enfermedades neuromusculares, síndrome de Down y malformaciones craneofaciales, está indicada la realización de la polisomnografía tras la cirugía para valorar la necesidad de tratamiento adicional 10. En caso de que la adenoamigdalectomía fracase o no esté indicada, el tratamiento de elección es la aplicación de presión positiva continua sobre la vía respiratoria nasal durante el sueño (CPAP) 3,10,18. La elección de este método requiere una polisomnografía para determinar el grado de presión adecuada para cada caso. La corrección quirúrgica de las malformaciones craneofaciales constituye el tratamiento de elección en los pacientes con estas anomalías, aunque se suele posponer hasta que finaliza el crecimiento de la cara 3. Otras medidas que pueden ayudar a controlar la sintomatología del SAOS son evitar el tabaquismo pasivo y los alergenos, el tratamiento sintomático de la rinitis, la pérdida de peso en pacientes obesos, etc. Sin embargo, esto no debe retrasar el tratamiento específico del SAOS 10,12. El tratamiento farmacológico tiene un papel muy limitado en los niños con SAOS 3. El tratamiento con corticoides inhalados parece ser eficaz en niños que asocian rinitis y SAOS. En estos casos se ha observado una disminución del tamaño de las adenoides y una mejoría de la clínica, pero son necesarios más estudios antes de recomendar esta pauta de tratamiento Pronóstico La historia natural y el pronóstico a largo plazo del SAOS en niños es desconocido; no hay estudios que indiquen si el SAOS infantil es un precursor del SAOS en adultos, o si se trata de dos entidades diferentes. Existen pocos estudios longitudinales realizados en niños afectos de esta patología. Guilleminault et al. 22 realizaron una reevaluación en adolescentes que habían sido tratados satisfactoriamente mediante adenoamigdalectomía durante la infancia. Observaron que un 13% de los adolescentes reevaluados presentaban crisis de apnea durante el sueño. Además, encontraron que todos los pacientes con recurrencias eran varones. Gozal et al. 23 sugieren que algunos niños con SAOS, además de la hipertrofia adenoamigdalar, presentan otros factores que predisponen a la aparición de apneas como alteraciones del centro de control de la ventilación, del tono neuromuscular de la vía aérea superior u otras alteraciones anatómicas. Estos niños suelen mantenerse asintomáticos tras la adenoamigdalectomía, pero es posible que al llegar a la edad adulta, la adquisición de otros factores de riesgo, ganancia de peso, secreción de andrógenos durante la pubertad, precipite la aparición de nuevas manifestaciones clínicas. Por todo esto, es recomendable que los pacientes con síntomas o signos persistentes, SAOS severo u obesidad, sean evaluados mediante polisomnografía tras la cirugía, para determinar si necesitan, o no, terapia adicional. Se recomienda esperar unas 6 u 8 semanas tras el tratamiento quirúrgico para llevar a cabo dicha reevaluación 12. Función cognitiva en los trastornos del sueño (TS) Los TS, especialmente los de origen respiratorio, se han puesto en relación con el funcionamiento cognitivo en niños, en estudios que generalmente emplean cuestionarios para el despistaje de los TS. El cuestionario de sueño pediátrico PSQ (pediatric sleep questionarie) se ha validado usando polisomnografía y demostrado una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91% 24. Después de la validación de los cuestionarios se han realizado estudios transversales. Fallone et al. 25 estudiaron a escolares, entre 11 y 12 años de edad, y midieron la atención sostenida tras la restricción del sueño prolongada, por 72 horas, sin encontrar efectos significativos en la atención. Parece que la restricción del sueño no afecta las funciones cognitivas. 56 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 1, 2005,

5 Trastornos del sueño en la niñez secundarios a alteraciones en las vías respiratorias superiores Gozal et al. 26, aplicando el PSQ, encontraron que los trastornos cognitivos se presentan en un 20% de los niños con trastornos respiratorios mientras que en los sujetos sanos se detectan en un 3%, especulando que la etiología de las disfunciones cognitivas tiene relación con los trastornos del sueño. En busca de más relaciones entre los padecimientos respiratorios durante el sueño y las disfunciones cognitivas, se han realizado estudios longitudinales en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). O`Brien et al. 27 realizaron un estudio en niños de edad escolar a los que se les aplicó el PSQ para evaluar la calidad del sueño y el cuestionario de Conners para valoración de TDAH. Únicamente se les realizó polisomnografía a 100 niños de forma aleatorizada. Se encontró que los niños con SAOS moderada o grave tenían puntuaciones por encima de la media en el área de inatención del cuestionario de Conners. Además, los pacientes que fueron diagnosticados con TDAH por el cuestionario de Conners, presentaron, en un 77% de los casos, un TS diagnosticado por el PSQ. En los pacientes con TDAH a los que se realizó la polisomnografía se diagnosticó un SAOS en el 20% de los casos. Además, en este estudio se encontró que los pacientes diagnosticados de SAOS con o sin TDAH tenían una puntuación significativamente menor que los pacientes sin SAOS en la escala de Weschler para la evaluación de inteligencia, con mayor afectación en las habilidades verbales. Las repercusiones que esto puede tener en el rendimiento académico se evaluaron en un estudio que midió el desempeño escolar en un grupo de niños en edad escolar diagnosticados con SAOS, comparándolos con un grupo control del mismo colegio, encontrando que los pacientes con los TS de origen respiratorio tenían las calificaciones escolares del centro educativo en el percentil 10 respecto a sus compañeros controles 26. Buscando una explicación a los resultados obtenidos por los diferentes estudios encontramos que las variables de la polisomnografía que más difieren entre los niños sanos y los pacientes con TDAH son aquellas que evalúan la continuidad del sueño, lo cual apoya la teoría de que la disrupción del sueño, con la consiguiente alteración de su arquitectura, es el mecanismo por que se producen las alteraciones de atención 28. La restricción pura de sueño durante 72 horas en niños de 11 y 12 años, no parece afectar la atención sostenida, por lo que se concluye que es la alteración de la arquitectura durante periodos prolongados de tiempo lo que tiene un efecto más deletéreo 25. Además, se ha encontrado en los pacientes con TDAH una disminución del porcentaje de sueño REM y en esta fase del sueño se piensa que ocurren los procesos de consolidación de la memoria, aprendizaje y la organización de las tareas visoespaciales 28. El TDAH es el padecimiento cognitivo que se diagnostica con mayor frecuencia y con relación a los TS es el más estudiado; pero hay otras funciones cognitivas, además de la atención, que han sido evaluadas. Respecto a la memoria, encontramos que las interrupciones en el sueño REM en pacientes con SAOS son importantes en los resultados obtenidos en las pruebas que miden la consolidación de la memoria implícita en niños, aunque la memoria explícita no se ve afectada. Conclusiones El SAOS tiene repercusiones importantes físicas, cognitivas y neurofisiológicas. Por ello, es importante un diagnóstico y tratamiento precoz del mismo. Aunque las técnicas de despistaje pueden ser útiles en un primer momento, la polisomnografía nocturna es la técnica diagnóstica más específica. La causa más frecuente de SAOS en la población infantil es la hipertrofia adenoamigdalar, de ahí que el tratamiento más efectivo de esta patología en los niños sea la adenoamigdalectomía. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados obtenidos con dicho tratamiento, es importante realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para detectar recidivas del cuadro clínico en la adolescencia o en la edad adulta. Bibliografía 1. Idiazábal MA, Estivill E. Tratamiento del insomnio en niños: aspectos farmacológicos. An Pediatr 2003; 59: Marcus CL. Evaluating the Upper Airway during Wakefulness. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: Wynne C, Clete AK. 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