DOLOR ABDOMINAL SUBAGUDO

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1 DOLOR ABDOMINAL SUBAGUDO Autores: Esteban-Zubero, Eduardo (1); Baquer- Sahún, Cristina Ana (1); Asín- Corrochano, Marta Olga (2); Flamarique-Pascual, Álvaro (1); Centro de trabajo: 1. Servicio de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) 2. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) de contacto del autor principal: ANTECEDENTES PERSONALES nivel de L4-L5, L5-S1 y lobectomía inferior derecha por tuberculosis a la edad de 18 años. No toma fármacos. HISTORIA CLÍNICA Acude a Urgencias de nuestro hospital remitido desde su Centro de Salud por cuadro de dolor abdominal a nivel epigástrico rebelde a tratamiento analgésico, irradiado a espalda, de 4 horas de evolución, sin náuseas, vómitos o fiebre termometrada. No clínica miccional ni alteraciones del ritmo deposicional. Previamente asintomático. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente consciente, orientado, ligera palidez de piel y mucosas. TA: 220/110. Cuello: No ingurgitacion yugular. No adenopatias. No se palpa tiroides. Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos ni extrasístoles a 80 latidos por minuto. Auscultación pulmonar: Normoventilación. Abdomen: Blando y depresible, doloroso a la palpación de epigastrio. No se aprecian masas ni visceromegalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Soplo abdominal a nivel epigástrico. Puñopercusión renal bilateral negativa. EEII: No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios conservados y simétricos. Paciente varón de 60 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes personales de hernias discales a Pág. 1 de 6

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analítica de Urgencias: Bioquímica sin alteraciones leucocitos/mm 3 con desviación izquierda (84,6% de neutrófilos). Troponina y amilasa dentro del rango de normalidad. - Radiografía de tórax: No alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. - Radiografía de abdomen: Heces en marco cólico sin otras alteraciones reseñables. - Electrocardiograma: Rítmico, sinusal, a 68 latidos por minuto. Sin alteraciones de la repolarización. - TAC TORACO-ABDOMINAL: Voluminosa formación aneurismática de 10 mm de diámetro, con fisuración y presencia de trombo mural, dependiente de tronco celíaco. Aorta presentando calibre dentro los límites de la normalidad. Voluminoso hematoma localizado alrededor de citado aneurisma, así como hematoma localizado a nivel de espacio pararrenal anterior izquierdo y con progresión por fascia pararrenal anterior, así como presencia de hematoma periesplénico, perihepático y peripancreático. Riñones dentro de límites de la normalidad (Figura 1). Pág. 2 de 6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - Síndrome coronario agudo - Abdomen agudo (pancreatitis aguda, isquemia intestinal, oclusión intestinal, peforación de víscera hueca ) - Rotura de aneurisma abdominal EVOLUCIÓN Ante las cifras elevadas de tensión arterial y la importante sintomatología dolorosa, se administra al paciente captopril 25mg sublingual y analgesia (Metamizol IV) con escasa respuesta. Dada la persistencia de la sintomatología de intenso dolor a nivel abdominal y la normalidad de las pruebas de laboratorio, se realiza TAC toraco-abdominal para diagnóstico diferencial de abdomen agudo. En el mismo, se objetiva rotura de un aneurisma a nivel del tronco celiaco, por lo que se realiza embolización de la lesión con implante de cuff aórtico de urgencia bajo anestesia general por vía femoral. En angiografía de control se observa correcta exclusión del aneurisma así como arteria mesentérica superior permeable con vascularización hepato-pancrática, esplénica e intestinal, dependiente de arteria mesentérica superior. Tras la intervención, el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados intensivos (UCI) con buena evolución postoperatoria, pudiendo así pasar a planta de Cirugía

3 Vascular. Durante su estancia, el paciente no presenta complicaciones, y en estudio ecodoppler se visualiza el aneurisma trombosado sin señal doppler en su interior, por lo que se decide el alta hospitalaria. DIAGNÓSTICO FINAL - Disección aneurismática a nivel de tronco celiaco DISCUSIÓN La disección aórtica a nivel del tronco celiaco es una entidad rara que supone menos del 4% del total de los aneurismas abdominales arteriales. Es el cuarto en prevalencia de estas características detrás de los sucedidos a nivel de la arteria esplénica, hepática, y de la mesentérica superior. Atendiendo al total de los aneurismas, su incidencia oscila entre el 0,005% y el 0,2% (1). Debido a ello, el diagnóstico de esta patología es muchas veces casual, y entre el 15% y el 20% de los casos debuta con la ruptura del aneurisma, que tiene una tasa de mortalidad del 80% (2). Su prevalencia es mayor en hombres que en mujeres (5:1) y la edad media de presentación es a los 55 años (3). Los casos recogidos en la bibliografía, muestran una etiología variante. Puede ser debido a yatrogenia o secundario a ateroesclerosis, hipertensión arterial, tabaquismo, traumatismo, embarazo, displasia fibromuscular, enfermedad inflamatoria o infecciosa, enfermedad congénita a nivel de la Pág. 3 de 6 pared vascular (síndrome de Ehlers-Danlos), degeneración quística de la capa media (síndrome de Marfan), conectivopatías, y vasculitis (arteritis de células gigantes, síndrome de Takayasu, y poliarteritis). Además, se ha observado que antecedentes de cirugía abdominal o de síndrome peritoneal pueden favorecer este cuadro debido a alteraciones en la pared vascular por fenómenos de microtraumatismos debido a las elevadas presiones abdominales que se generan durante estos procesos (4, 5). Cabe destacar que en el 18% de los casos, estos pacientes presentan aneurismas a nivel aórtico, el 38% a nivel de otra arteria abdominal, y entre el 18% y el 67% presentan patología a nivel periférico (2, 6). En la mayoría de las ocasiones, la presentación es asintomática debido a la circulación colateral que se origina a partir de la arteria mesentérica superior (7). Dentro de las manifestaciones clínicas, la sintomatología más frecuente (60% de las ocasiones) es dolor a nivel epigástrico de inicio agudo o subagudo que puede irradiarse a espalda. Así mismo, el cuadro puede asociarse a náuseas y vómitos (21%), diarreas, dolor torácico, disfagia, anorexia, pérdida de peso e ictericia. Otras formas de debut del cuadro pueden ser en forma de síncope, shock (5), e incluso emulando a un cuadro de pancreatitis aguda con aumento de la amilasemia por alteraciones añadidas a nivel de la arteria

4 pancreática (8) Boerhaave (9). o emulando un síndrome de se ha extendido debido a la disminución de sus costes (1, 4). La exploración física es poco específica y depende del tamaño del aneurisma, pero cabe destacar la presencia de cifras elevadas de tensión arterial (aunque puede presentarse con normotensión), intenso dolor abdominal de difícil control con analgésicos habituales (aunque puede ser asintomático como ya hemos visto anteriormente), la aparición de una masa pulsátil a nivel epigástrico (en el 30% de las ocasiones) y la auscultación de un soplo sistólico a nivel abdominal (1, 2, 4). Dentro de las técnicas de imagen que se pueden utilizar para el diagnóstico, la radiografía de abdomen es de escasa utilidad. En ella se puede objetivar, en ocasiones, la calcificación de la pared del aneurisma. La ecografía-doppler otorga más información ante el diagnóstico de sospecha, pero no lo suficiente. La tomografía axial computerizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) a nivel abdominal con contraste aportan mucha más información acerca del tamaño y localización del aneurisma. Pese a todo, el diagnóstico definitivo requiere en muchas ocasiones de la arteriografía para determinar con mayor exactitud la extensión de la lesión, la valoración de la circulación colateral y la presencia de características clínicas predisponentes. Es por ello que el estudio angio-tac se ha mostrado como el más específico y, en los últimos años, su uso Pág. 4 de 6 El tratamiento se basa en evitar la progresión del hematoma disecante, controlar la hipertensión y prevenir las complicaciones tromboembólicas. Las opciones posibles dentro del tratamiento médico se basan en el uso de anticoagulantes, antiagregantes y analgesia (antiinflamatorios) para evitar las complicaciones tromboembólicas (10). El tratamiento definitivo es la reconstrucción quirúrgica, aunque esta opción solo es plausible en pacientes hemodinámicamente estables. La mortalidad intraoperatoria cuando se objetiva rotura del aneurisma es del 40% (5% si en el momento del diagnóstico no se ha producido la disección) (2, 10). Cuando el paciente presenta contraindicaciones quirúrgicas o no se encuentra hemodinámicamente estable, otras opciones terapéuticas son el tratamiento endovascular mediante el uso de stents o la embolización del aneurisma (4). Debido a que en la literatura se recogen pocos casos de esta patología, la evolución de esta patología es difícil de preveer, aunque dentro de las complicaciones destacan el infarto esplénico, la hemorragia intraabdominal y la isquemia intestinal. Debido a ello, el tratamiento de elección aceptado clásicamente es quirúrgico, aunque se aprecian series de casos tratados de formas médicas y seguidas estrechamente con resultados parcialmente seguros, aunque estos estudios son de escasa

5 duración en el tiempo (11). Dentro de esta opción se ha observado que el control estricto de la tensión arterial puede disminuir la propagación de la disección (12). Además, en las series observadas, se recomienda el uso de anticoagulantes hasta un máximo de 6 meses, recomendando una vez sobrepasado este punto el tratamiento quirúrgico (13). Recientes estudios han comparado los resultados de la terapia endovascular con la quirúrgica convencional objetivando resultados muy similares a los obtenidos por cirugía abierta. Esto abre una nueva opción terapéutica dado que con este método se disminuiría la estancia hospitalaria y la morbimortalidad, aunque hacen falta mayores series de casos para poder obtener mayores conclusiones (5, 14, 15). En conclusión, el aneurisma disecante a nivel de la arteria celiaca es una entidad poco frecuente pero con una gran mortalidad. Tanto la sintomatología como la exploración física son poco específicas, por lo que ante la sospecha diagnóstica, la prueba de imagen de elección es el angio-tac. Dentro de las opciones terapéuticas, el tratamiento médico no obtiene malos resultados, aunque no es terapéutico y la anticoagulación no se recomienda prolongarla más de 6 meses. Debido a ello, el tratamiento de elección es el endovascular o quirúrgico, requiriendo mayores estudios para valorar cual de los dos es más efectivo y las posibles complicaciones a largo plazo que se puedan desencadenar a raíz de los mismos. Pág. 5 de 6 BIBLIOGRAFÍA 1. Vasconcelos L, Garcia AC, Silva e Castro J, Albuquerque e Castro J, Mota Capitão L. Celiac artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2010; 24: 554.e doi: /j.avsg Kamran A, Yaqoob N, Soomro R, Moizuddin. Coeliac artery aneurysm. J Pak Med Assoc. 2009; 59: Vaidya S, Dighe M. Spontaneous celiac artery dissection and its management. J Radiol Case Rep 2010; 4: Wang HC, Chen JH, Hsiao CC, Jeng CM, Chen WL. Spontaneous dissection of the celiac artery: a case report and literature review. Am J Emerg Med. 2013; 31: 1000.e3-5. doi: /j.ajem Neychev V, Krol E, Dietzek A. Unusual presentation and treatment of spontaneous celiac artery dissection. J Vasc Surg. 2013; 58: Stone WM, Abbas MA, Gloviczki P, Fowl RJ, Cherry KJ. Celiac arterial aneurysms: a critical reappraisal of a rare entity. Arch Surg. 2002; 137: Woolard JD, Ammar AD. Spontaneous dissection of the celiac artery: a case report. J Vasc Surg 2007; 45:

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