IBD vs linfoma felino

Transcripción

1 IBD vs linfoma felino Luis Feo Bernabé Residente de ECVIM-CA (Medicina interna) Hospital Ars Veterinaria C/ Cardedeu nº3 Barcelona

2 Introducción IBD y el linfoma intes5nal de células pequeñas son causas Muy frecuentes de enteropa6as crónicas en el gato. La historia clínica, signos clínicos, analí5cas y pruebas de imagen suelen ser poco específicas y muy frecuentemente se superponen.

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4 IBD Inflammatory bowel disease (IBD) es un grupo de enfermedades idiopá5cas que se caracterizan por un cuadro gastrointes5nal persistente o recurrente, e inflamación del tracto gastrointes5nal. E5ología mul5factorial

5 Etiología multifactorial IBD Sistema inmune de la mucosa intestinal Ambiente Factores genéticos del individuo IBD Microbiota intestinal

6 IBD La ausencia de hallazgos específicos a nivel clínico, diagnós5co, histopatológicos y terapéu5cos han causado que el el diagnós5co y tratamiento de este grupo de enfermedades pueda ser complicado. WSAVA ha publicado en 2010 una guía para el correcto diagnós5co y tratamiento de IBD J Vet Intern Med 2010;24:84 89 Effect of Tissue Processing on Assessment of Endoscopic Intestinal Biopsies in Dogs and Cats M.D. Willard, G.E. Moore, B.D. Denton, M.J. Day, J. Mansell, T. Bilzer, B. Wilcock, M. Gualtieri, D. Olivero, P. Lecoindre, D.C. Twedt, M.G. Collett, E.J. Hall, A.E. Jergens, J.W. Simpson, R.W. Else, and R.J. Washabau

7 IBD J Vet Intern Med 2010;24:84 89 Effect of Tissue Processing on Assessment of Endoscopic Intestinal Biopsies in Dogs and Cats M.D. Willard, G.E. Moore, B.D. Denton, M.J. Day, J. Mansell, T. Bilzer, B. Wilcock, M. Gualtieri, D. Olivero, P. Lecoindre, D.C. Twedt, M.G. Collett, E.J. Hall, A.E. Jergens, J.W. Simpson, R.W. Else, and R.J. Washabau

8 J Vet Intern Med 2010;24:84 89 IBD Box 2. Suggested Workup for Cats With GI Tract Disease Before Biopsy Effect of Tissue Processing on Assessment of Endoscopic Intestinal Biopsies in Dogs and Cats M.D. Willard, G.E. Moore, B.D. Denton, M.J. Day, J. Mansell, T. Bilzer, B. Wilcock, M. Gualtieri, D. Olivero, P. Lecoindre, D.C. Twedt, M.G. Collett, E.J. Hall, A.E. Jergens, J.W. Simpson, R.W. Else, and R.J. Washabau fpli ftli

9 Linfoma en gatos Es claramente el tumor más frecuente en gatos. Factores de riesgo: FeLV o/y FIV Inflamación crónica La exposición reiterada a humo de cigarrillos Aunque la mayoría de GI linfomas son FeLV/FIV nega5vos Las infecciones con Helicobacter quizás juegan un papel en la patogénesis de la enfermedad. La localización intes5nal es la más frecuente y posiblemente su prevalencia está aumentando.

10 Linfoma intes5nal en gatos Clínica e histopatológicamente el linfoma se divide: ü Linfoci5co, de bajo grado, de células pequeñas. ü Linfoblás5co, de alto grado, de células grandes ü Large granular lymphocyte lymphosarcoma

11 Linfoma intes5nal de bajo grado El linfoma de bajo grado se caracteriza por un infiltrado bien diferenciado de linfocitos pequeños. Estos gatos suelen tener signos clínicos desde hace semanas o meses. Linfoma de bajo grado 3 veces mas frecuente que el de alto grado. (Fondacaro JV et al.1999)

12 IBD vs Linfoma de bajo grado Reseñas del paciente No hay sexo, edad o predisposición racial en LSA. Posiblemente LSA más frecuente en animales más mayores (9-13 años). Posiblemente Siamés y razas asiá5cas mayor predisposición a IBD. Signos clínicos y examen `sico Perdida de peso Anorexia- hiporexia Vómitos Diarreas Letargia Atrofia muscular Y el famoso mi gasto esta raro (sin cuadro GI aparente)

13 IBD vs Linfoma de bajo grado Analí5cas sanguíneas: Generalmente NO especificas. La hipoalbuminemia es más frecuente en gatos con LSA (al contrario que en perros) que con IBD. La hipocobalaminemia es frecuente en ambas patologías y es un importante punto terapéu5co. ü 78% de los gatos con LSA bajo grado 5enen hipocobalaminemia (Kiselow et al,2008)

14 IBD vs linfoma de bajo grado Ecogra`a abdominal Hallazgos comunes: Linfadenopaha mesentérica o gástrica regional Aumento del grosor intes5nal Disminución de la mo5lidad Hallazgos mas suges5vos de neoplasia: Perdida de la estra5ficación intes5nal Engrosamiento muy marcado de la muscular Efecto masa local Asci5s

15 FELINE IDIOPATHIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASE What we know and what remains to be unraveled Albert E Jergens Table 1 Comparative features of feline IBD, food-responsive enteropathy and alimentary lymphoma Signalment Clinical signs of illness Feline IBD Food-responsive enteropathy Alimentary lymphoma Predominantly middle-aged cats Siamese breed at risk? Lethargy, weight loss, inappetence, vomiting, diarrhea Young cats No breed predisposition Large bowel diarrhea, ± weight loss, ± cutaneous lesions (alopecia) Middle-aged to older cats No breed predisposition Clinical course Progessive signs or cyclical flares Progessive signs or cyclical flares Progessive signs Physical examination findings May be normal, ± thickened bowel loops, abdominal pain (cholangitis/pancreatitis) Often normal, ± alopecia Lethargy, weight loss, inappetence, vomiting, diarrhea, ± icterus May be normal, thickened bowel loops, ± palpable masses Diagnostic evaluation Rule out non-gi causes for clinical signs; FNA cytology of mesenteric lymph nodes or masses; intestinal biopsy for definitive diagnosis Rule out GI parasites, perform dietary trial Rule out non-gi causes for clinical signs; fine-needle aspirate (FNA) cytology of mesenteric lymph nodes or masses; intestinal biopsy for definitive diagnosis Potential pitfalls of diagnostic testing False negatives when enlarged lymph nodes are present; differentiation from alimentary lymphoma may be difficult; cholangitis or pancreatitis may be concurrent None; clinical response to elimination diet confirms diagnosis False negatives when enlarged lymph nodes are present; differentiation from feline IBD may be difficult; may require immunophenotyping or PCR for confirmation

16 Biopsia e histopatología Antes de realizar la biopsia es CRUCIAL descartar otras causas!! (protocolo me5culoso y ordenado) A nivel histopatológico se pueden superponer ambas en5dades (IBD vs LSA bajo grado) debido a: Diferentes opiniones entre patólogos Muestreado inadecuado El proceso patológico es segmental y se ha realizado una obtención de muestra insuficiente IBD y LSA pueden coexis5r!!

17 Biopsia e histopatología Las células neoplásicas frecuentemente infiltran las capas más haya de la mucosa, destruyendo la arquitectura normal, a diferencia de IBD. Por lo que biopsias que se limitan a la mucosa son di`ciles de interpretar para el patólogo.

18 Biopsia e histopatología Que 5po de muestras prefieres tu? endoscopia o laparotomía exploratoria?

19 Endoscopia vs laparotomía Beneficios de la endoscopia: Visualización directa de las lesiones Obtención de múl5ples muestras por segmento Instauración de tratamiento terapéu5co justo después del procedimiento sin necesidad de esperar a cicatrización.

20 Endoscopia vs laparotomía Beneficios de la laparotomía exploratoria: Obtención de muestras transmurales Obtención de íleo proximal, yeyuno, duodeno distal. Obtención de otros órganos (páncreas, linfonodo, hígado, etc.)

21 Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats Sarah E. Evans, DVM; Jennifer J. Bonczynski, DVM, DACVS; John D. Broussard, DVM, DACVIM; Eveline Han, VMD, DACVIM; Keith E. Baer, DVM, DACVP 22 gatos con linfoma o IBD Se obtuvieron muestras por laparotomía y por endoscopia de los 22 gatos. Mediante laparotomía se diagnos5caron 10 gatos con linfoma intes5nal de bajo grado en duodeno. De esos 10 gatos las muestras obtenidas por endoscopia mostraron: ü 1 se diagnos5co de LSA ü 3 suges5vo de LSA ü 5 diagnos5co de IBD El LSA se diagnos5co en el íleo y yeyuno de los 10 gatos

22 Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats Sarah E. Evans, DVM; Jennifer J. Bonczynski, DVM, DACVS; John D. Broussard, DVM, DACVIM; Eveline Han, VMD, DACVIM; Keith E. Baer, DVM, DACVP Limitaciones del estudio: En 8 de 22 no puso pasarse el píloro mediante endoscopia y se obtuvieron muestras a ciegas De los 5 casos diagnos5cas incorrectamente por endoscopia; en 3 se obtuvieron las muestras a ciegas.

23 J Vet Intern Med 2010;24:84 89 Effect of Tissue Processing on Assessment of Endoscopic Intestinal Biopsies in Dogs and Cats M.D. Willard, G.E. Moore, B.D. Denton, M.J. Day, J. Mansell, T. Bilzer, B. Wilcock, M. Gualtieri, D. Olivero, P. Lecoindre, D.C. Twedt, M.G. Collett, E.J. Hall, A.E. Jergens, J.W. Simpson, R.W. Else, and R.J. Washabau Conclusions and Clinical Importance: Substantial inconsistency between pathologists remains despite use of pictorial template because of differences in slide processing. Distinguishing between mild and moderate lesions might be important source of the disagreement among pathologists.

24 Diagnostic Algorithm to Differentiate Lymphoma From Inflammation in Feline Small Intestinal Biopsy Samples M. Kiupel 1, R. C. Smedley 1, C. Pfent 1, Y. Xie 2, Y. Xue 2, A. G. Wise 1, J. M. DeVaul 1, and R. K. Maes 1 Posiblemente las muestras obtenidas por laparotomía permiten una mejor valoración y diagnós5co de LSA, ya que un criterio importante de LSA consiste en la infiltración de los linfocitos en capas mas profundas (submucosa, muscular). Aunque este infiltrado solo se produce en el 59% de los LSA

25 J Vet Intern Med 2011;25: Utility of Endoscopic Biopsies of the Duodenum and Ileum for Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease and Small Cell Lymphoma in Cats K.D. Scott, D.L. Zoran, J. Mansell, B. Norby, and M.D. Willard Results: Eighteen of 70 cats (26%) were diagnosed with SC-LSA in duodenum, ileum, or both. Of these 18 cats, 7 (39%) were diagnosed with only duodenal SC-LSA, 8 (44%) were diagnosed with only ileal SC-LSA, and 3 (17%) had SC-LSA in both duodenum and ileum. There was poor agreement on diagnosis between duodenal and ileal biopsies (kappa = 0.23). La muestra de ÍLEO es fundamental para un correcto diagnós5co!!!

26 Kiupel et al. 2011

27 Can clinical signs, clinicopathological findings and abdominal ultrasonography predict the site of histopathological abnormalities of the alimentary tract in cats? Journal of Feline Medicine and Surgery 1 11 ISFM and AAFP 2015 Reprints and permissions: sagepub.co.uk/journalspermissions.nav DOI: / X jfms.com Valerie Freiche 1, Mathieu R Faucher 2 and Alexander J German 3 Abstract Objectives Many cats with gastrointestinal signs have coexisting abnormalities in the intestine, liver and pancreas. Investigations typically involve clinicopathological tests, diagnostic imaging and biopsy, either at coeliotomy or by non-invasive means. While exploratory coeliotomy enables all organs to be sampled simultaneously, it is invasive and might not be necessary. The aim of the current study was to assess the performance of preliminary clinical information in predicting the histopathological presence of abnormalities in alimentary tract organs in cats. Methods The records of 38 cats with alimentary tract signs, which had ultimately undergone exploratory coeliotomy and surgical biopsy, were reviewed. The clinical signs, clinicopathological findings, diagnostic imaging findings and histopathology results were reviewed. Results On histopathological analysis, lesions were detected in 29/37 (78%) liver biopsies, in 29/35 (83%) gastrointestinal biopsies and in 17/37 (46%) pancreatic samples, the majority of which were inflammatory in nature. Clinical signs were generally poor markers of the presence of lesions in the alimentary tract. Further, while liver enzyme activity was relatively specific (88 100%) for detecting histopathological abnormalities in the liver, sensitivity was poor (11 50%). Pancreatic histopathological abnormalities were present in 1/3 of the cats with a positive pancreas-specific lipase result, and in 6/8 cats with a negative result. While relatively specific (57 100%) for both intestinal (57 100%) and hepatic (71 80%) histopathological abnormalities, abdominal ultrasonography lacked sensitivity for both organs (intestine 50 80%; liver 20 25%). In contrast, ultrasonography was relatively sensitive (50 80%), but not specific (17 22%) for detecting pancreatic lesions. Conclusions and relevance Clinical signs, and clinicopathological and ultrasonographic abnormalities lack precision for hepatic and pancreatic histopathological lesions in cats with alimentary tract signs, and cannot reliably predict from which organs biopsies should be collected. Arguably, therefore, exploratory coeliotomy is necessary to determine the site of histopathological abnormalities in feline alimentary tract disorders.

28 Results On histopathological analysis, lesions were detected in 29/37 (78%) liver biopsies, in 29/35 (83%) gastrointestinal biopsies and in 17/37 (46%) pancreatic samples, the majority of which were inflammatory in nature. Clinical signs were generally poor markers of the presence of lesions in the alimentary tract. Further, while liver enzyme activity was relatively specific (88 100%) for detecting histopathological abnormalities in the liver, sensitivity was poor (11 50%). Pancreatic histopathological abnormalities were present in 1/3 of the cats with a positive pancreas-specific lipase result, and in 6/8 cats with a negative result. While relatively specific (57 100%) for both intestinal (57 100%) and hepatic (71 80%) histopathological abnormalities, abdominal ultrasonography lacked sensitivity for both organs (intestine 50 80%; liver 20 25%). In contrast, ultrasonography was relatively sensitive (50 80%), but not specific (17 22%) for detecting pancreatic lesions. Conclusions and relevance Clinical signs, and clinicopathological and ultrasonographic abnormalities lack precision for hepatic and pancreatic histopathological lesions in cats with alimentary tract signs, and cannot reliably predict from which organs biopsies should be collected. Arguably, therefore, exploratory coeliotomy is necessary to determine the site of histopathological abnormalities in feline alimentary tract disorders.

29 Tratamiento- El papel de la dieta La u5lización de una dieta muy diges5ble con proteína novel está recomendado en pacientes con sospecha de IBD, ya que probablemente disminuye la es5mulación an5génica de la mucosa intes5nal. Resolución de alrededor del 50 % de los casos. (Guilford WG et al.2001)

30 El papel de la dieta Mejoría de los signos clínicos tras 4-8 días del inicio de la dieta Posiblemente respuesta completa tras 8-12 semanas. Muy importante que sea una dieta exclusiva.

31 El papel de la dieta Aunque la dieta juega un papel muy importante, es posible que muchos de estos paciente con IBD necesiten la administración de glucocor5coides para un mejor control de los signos clínicos.(dennis JS et al.1992) Aunque generalmente antes de la administración de glucocor5coides se suele recomendar la obtención de biopsias.

32 El papel de la dieta Sorprendentemente algunos pacientes con Linfoma de bajo grado también se benefician de entrada de una dieta de eliminación Enfermedades concomitantes Necesidad de una dieta altamente diges5ble

33 Folato y Cobalamina En casos de enteropahas crónicas debe considerarse siempre la medición del folato y cobalamina, o en su defecto la suplementación, ya que puede tener un impacto importante en la respuesta al tratamiento

34 Table 1. Drugs Used for the Treatment of Feline Inflammatory Bowel Disease Drug Mechanism/Indication Dose Adverse Effects a IBD SCLSA

35 Table 2. Summary of Treatment Protocols and Response Rates for Cats With Small Cell Lymphosarcoma Starting Steroid Dose Chlorambucil Dose % Remission Median Survival 2 b c a 2 d

36 Pronós5co

37 Conclusiones IBD no se puede diagnos5car sólo en base a histopatología. Son necesarias pruebas diagnós5cas adicionales y trials terapéu5cos para descartar otras causas GI. El diagnos5co y diferenciación entre IBD y LSA de bajo grado puede ser realmente di`cil debido a: Diferentes interpretaciones entre patólogos Obtención inadecuada entre patólogos Coexistencia de IBD vs LSA Similitudes histopatológicas

38 Concluiones Obtener SIEMPRE muestras de duodeno e íleon! La inmunohistoquímica y PARR son herramientas tremendamente ú5les y de cada vez mas fácil acceso. Las dietas de eliminación reducirán o eliminarán los signos clínicos en la mayoría de pacientes con IBD pero es posible que sean necesario los glucocor5coides.

39 Conclusiones En casos de tener un IBD refractario debemos considerar: Administración inadecuada del tratamiento Otras enfermedades concomitantes Diagnós5co erróneo (LSA) La educación del propietario en estas patologías crónicas es fundamental.

40 Preguntas??