DISTRITO ESCOLAR METROPOLITANO DEL MUNICIPIO DE LAWRENCE Forma de Inscripción

Transcripción

1 DISTRITO ESCOLAR METROPOLITANO DEL MUNICIPIO DE LAWRENCE Forma de Inscripción Nombre LEGAL del Estudiante (favor de escribir con letra de molde): Lenguaje Nativo (Apellido o Apellidos) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Favor de escribir el nombre del estudiante exactamente como aparece en el acta de nacimiento) Género: M F Fecha de Nacimiento: / / Edad: Mes Día Año Raza/Etnicidad: Nativo de Alaska/Indio Americano (1) tribu Hispano (4) país Africano Americano (2) Blanco (5) Asiático (3) país Multirracial (6) (marque todas las razas) Hawaiano/Islas del Pacífico (7) Lugar de Nacimiento: (ciudad) (estado) (país) Office Only Grade Sch Home School STN ID# Entry Date Tiene su hijo(a) un IEP (Plan Individual de Educación)? SI NO (Por ejemplo: Ha recibido su estudiante algún servicio de Educación Especial? Iniciales del Padre/Tutor Legal Esta su hijo(a) actualmente suspendido, expulsado o está en el proceso de ser expulsado? SI NO Iniciales del Padre/Tutor Legal El estudiante vive con: Familia principal (donde vive el estudiante y tomará el autobús) Padre/ Tutor Legal: Si no es el padre cuál es su relación con el estudiante? Celular Trabajo Ocupación /Compañía Dirección Electrónica Madre/ Tutor Legal: Si no es la madre cuál es su relación con el estudiante? Celular Trabajo Ocupación /Compañía Dirección Electrónica Información de segunda familia (si es aplicable en su caso, como por ejemplo: padres separados que viven en otro domicilio) Padre/Madre /Tutor Legal: Relación con el estudiante: Celular Trabajo Ocupación /Compañía Dirección Electrónica Teléfono Casa: Dirección Núm. de Apartamento/Lote Ciudad Estado Código Postal Cómo le gustaría que se le envíen notificaciones del distrito? Inglés Español Ambos Teléfono Casa: Dirección Núm. de Apartamento/Lote Ciudad Estado Código Postal Cómo le gustaría que se le envíen notificaciones del distrito? Inglés Español Ambos Favor de continuar en la parte de atrás>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

2 Distrito Escolar Metropolitano del Municipio de Lawrence Nombre del Estudiante # Seguro Social - - del estudiante Ha sido su hijo(a) anteriormente inscrito(a) en nuestro distrito escolar de Lawrence? SI NO Cuál fue la última escuela que su niño(a) atendió? Nombre de la Escuela Teléfono Dirección Ciudad Estado Código Postal Nombre de hermanos y hermanas y las escuelas a las que asisten en nuestro Distrito de Lawrence: Nombre: Escuela: Nombre: Escuela: Nombre: Escuela: CONTACTOS PARA CASOS DE EMERGENCIAS: Por favor, liste los nombres y números de teléfonos de los adultos que están autorizados a discutir cuestiones de su hijo(a) y/o a recogerlo/a de la escuela: Yo doy permiso para que a mi hijo(a) se le evalúe la dicción y audición, para detectar problemas del habla y oído. Yo doy permiso al personal administrativo del distrito para que le den evaluaciones informales, pruebas para medir los estándares académicos, observaciones en el salón de clase y tomar videos y/o grabar las interacciones de mi hijo(a). Yo doy permiso para que mi hijo(a) viaje en los autobuses escolares del distrito escolar del Municipio de Lawrence en excursiones de estudios que su salón de clases llevará a cabo durante el año escolar. Yo entiendo que su maestro(a) me notificará con tiempo si se planificara alguna excursión. Yo doy permiso que fotografías y/o el nombre de mi hijo(a) sean usados en publicaciones (periódico, televisión, Internet, libro anual de la escuela, etc.). Yo entiendo que soy financieramente responsable del pago de las cuotas de la renta de los libros de texto y cualquier otro cargo que la escuela considere necesario, como: cuotas por la pérdida de libros de texto, pérdida de libros de la biblioteca, cargos de la cafetería, cuotas para actividades extracurriculares, colegiatura, etc. Así como también, seré responsable por todos los costos razonables que se ocasionen si el distrito tiene que usar una agencia de colecciones, lo cual podría incluir: cuotas por pagar tarde un balance, cuotas que cobra la agencia de colecciones, honorarios a abogados, cargos de una corte o cualquier otro balance que tenga pendiente con el distrito. Firma del Padre o Tutor Legal Favor de comunicarnos alguna restricción LEGAL acerca de la CUSTODIA del estudiante: -SE LES PEDIRÁ QUE PRESENTEN DOCUMENTOS LEGALES DE LA CORTE SI EXISTE: Custodia Compartida, Órdenes con Restricciones, Tutores con custodia del estudiante, etc.) Firma del Padre o Tutor Legal Fecha Al firmar usted esta indicando que toda la información es verdadera La inscripción del estudiante en la escuela será inmediatamente cancelada si se encontrara que cualquier información proporcionada en las formas de inscripción no es verdadera. Parte o toda la información proveída en esta forma será puesta en la Base de Datos del Distrito Revised: 3/15

3 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DE INDIANA Programa de Educación Migrante 115 W. Washington Street, South Tower, Suite 600 Indianapolis, IN Línea gratuita : El Programa de Educación Migrante (MEP) provee, a través de fondos federales, educación y servicios suplementarios a niños que califican. El propósito de MEP es asegurar que todos los estudiantes migrantes tengan éxito académico y que se gradúen de la preparatoria (o que completen el GED). ENCUESTA DE TRABAJO Gracias por contestar las siguientes preguntas. Si su hijo(a) resulta elegible para el Programa de Educación Migrante, podría recibir apoyo educativo adicional. La información es totalmente confidencial. Nombres de los Padres: Dirección: Ciudad: Teléfono: ( ) Fecha: Firma de los padres: 1. Cuánto tiempo han vivido en esta ciudad/distrito escolar? 2. Durante los últimos tres años, Se han mudado sus hijos o han cambiado de distrito escolar dentro de los Estados Unidos, solos, con un padre o pariente, para que esa persona pudiera buscar trabajo temporal o de temporada en algo relacionado con la agricultura? SI NO Sí contestó NO, favor de terminar aquí. Sí contestó SI, favor de continuar. 3. Cuándo fue la última vez que usted o un miembro de su familia se mudó para trabajar en la agricultura? Mes Año 4. Por favor, marque en la parte abajo la actividad agrícola en la cual usted buscó trabajo o trabajó. En planta de procesamiento de patos, pavos, pollos, cerdos o vacas Desgranando maíz Cultivando tabaco Granja avícola (pollos y huevos) Plantando o cosechando verduras o frutas En un criadero de peces En plantas de enlatado o congelamiento de verduras o frutas Sembrando o cosechando césped/zacate Plantando, emparejando o cortando árboles Granja lechera Cultivando y cosechando flores/gladiolas En invernaderos o viveros Por favor, escriba los nombres de todos los niños menores de 22 años de edad, que viven con usted. Nombre del niño(a) Fecha de Nacimiento Please, send a copy of marked yes forms to Celia Canaday at LECC Revised 4/8/2015

4 MSD del MUNICIPIO DE LAWRENCE INVENTARIO DE SALUD DEL ESTUDIANTE STUDENT HEALTH INVENTORY El aprendizaje de su hijo(a) depende de mantener una buena salud. Para ayudarnos a proveerles servicios de salud en la escuela, por favor complete esta forma y regrésela a la enfermera de la escuela. Nombre Fecha de Nacimiento Apellido(s) Primer Nombre Segundo Nombre mes-día-año Grado Escuela Niño Niña Padre/Madre/Tutor Legal Teléfono Lugar de trabajo del Padre Teléfono Madre Teléfono Número de Teléfono Celular: Padre Madre Dirección de correo electrónico Padre Madre Contactos de Emergencia (que no sea el de los padres) Nombre Teléfono Nombre Teléfono Última escuela que asistió Nombre Ciudad Estado Nombre de Doctor Hospital de preferencia Nombre de Dentista Estudiante va a un ortodoncista? Sí No Nombre del ortodoncista Por favor marque con una si el estudiante padece alguna de las siguientes condiciones: Alergias a medicinas, comida, otro? Por favor anótelas aquí Qué ocurre? Usa medicina de emergencia para alguna alergia? Sí No Nombre de medicina Alergia a picaduras de abejas? Qué ocurre? Necesita medicina de emergencia para picaduras de abeja? Sí No Nombre de Medicina Asma Usa un inhalador? Sí No Frecuencia? Fecha de diagnóstico Anote medicina que toma para asma Asma causada por: Diabetes Usa insulina? Sí No Se revisa el nivel de azúcar en la sangre en la escuela? Sí No Problemas de huesos/articulaciones-describa Tiene alguna restricción física? Convulsiones/Ataques epilépticos Describa Fecha del último ataque Medicamentos Condición del Corazón-Describa Tiene alguna restricción física? Anemia de células falciformes Hospitalización reciente para exacerbación? Restricciones dietéticas (no de tipo alérgico). Favor de describir las razones (religiosas, no puede comer carne de cerdo, de res, es vegetariano, etc.) Por favor, marque con una si su estudiante tiene alguna de las siguientes condiciones: Problemas de visión Problemas del oído Hemorragia nasal Dolores de cabeza Lentes Audífono Enfermedad de la piel Migrañas Lentes de contactos Infecciones frecuentes del oído Enfermedad de la sangre ADD/ADHD Anote otros problemas médicos/de salud, cirugías o preocupaciones que le gustaría que la enfermera tenga conocimiento: Qué medicamentos toma su hijo regularmente? SI SU ESTUDIANTE NECESITA TOMAR MEDICINAS EN LA ESCUELA, POR FAVOR OBTENGA LAS FORMAS NECESARIAS EN LA ENFERMERÍA DE LA ESCUELA. CUANDO SEA NECESARIO Y PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD DE SU ESTUDIANTE, ESTA INFORMACIÓN MÉDICA PODRÍA SER COMPARTIDA CON EL PERSONAL DE LA ESCUELA. Fecha Firma del padre o madre o tutor legal Reviewed 3/2015

5 Authorization Autorización HIPAA Enfermería Escolar Nombre de la Escuela: I. Divulgación de Información: Por medio de la presente autorizo a la enfermera escolar a liberar la PHI (Información de Salud Protegida por sus siglas en inglés) de (nombre del estudiante) de la siguiente manera: La PHI del estudiante que puede ser liberada por medio de esta Autorización incluyen los registros e informes de servicios médicos proporcionados al estudiante en la clínica, incluyendo pero no limitado a la evaluación, diagnosis y tratamiento de las lesiones y enfermedades del estudiante. La PHI puede ser divulgada para propósitos de administración de la clínica, al correspondiente personal escolar o administrativo para evaluar la elegibilidad del estudiante con respecto a su participación en actividades escolares, o resolver quejas. Además, doy mi consentimiento al personal de la clínica escolar a tener acceso a los registros escolares de mi hijo(a), incluyendo su asistencia escolar, para proporcionar información que pudiera ser de ayuda al personal de enfermería de la clínica para ayudar a mi hijo(a). Entiendo que la enfermera escolar no pondrá restricciones de servicio a mi estudiante si decido no firmar esta Autorización, pero también comprendo que mi estudiante quizás no pueda participar en ciertas actividades patrocinadas por la escuela sin esta autorización debidamente firmada. II. Privacidad de Información: Hemos preparado un AVISO detallado DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD para ayudarle a entender mejor nuestras normas relativas a la información de salud protegida (PHI) de su hijo(a). Usted tiene el derecho de recibir este aviso antes de firmar este consentimiento. Este aviso será publicado en la escuela de su hijo(a), en la página Internet de Community y habrán copias disponibles adicionales bajo solicitud del personal de la clínica. (Iniciales) Afirmo que tengo acceso a una copia del AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD de Community Health Network por medio de la página del Internet. Vencimiento de esta Autorización: La autorización permanecerá vigente durante el tiempo que el estudiante está matriculado en la escuela indicada en la parte superior. Comprendo que puedo revocar esta Autorización por escrito en cualquier momento enviando una revocación escrita a un miembro del personal de la clínica salvo si se han tomado medidas por parte del personal de la clínica en virtud de esta Autorización. Comprendo que la PHI divulgada por la clínica puede estar sujeta a ser divulgada nuevamente por cualquier persona que lo reciba dejándola así desprotegida de las leyes federales o estatales. Firma del Padre, Tutor Legal o Estudiante de 18 años de edad o mayor Fecha:

6 Indiana State Department of Health Children & Hoosiers Immunization Registry Program CHIRP Yo,, autorizo a para que Nombre de la Escuela libere la siguiente información relacionado a mi hijo(a),, al Nombre del hij(a) Indiana State Department of Health s Children and Hoosiers Immunization Registry Program (CHIRP): EL NOMBRE DEL HIJO, INFORMACIÓN SOBRE LAS VACUNAS, SEXO, ETNICIDAD, NOMBRE DE LOS PADRES, DOMICILIO Y NÚMERO TELEFÓNICO. Comprendo que la información del registro puede ser usada para verificar que mi hijo(a) ha recibido las vacunas correspondientes y averiguar sobre el estado de las vacunas, o para informarnos qué es tiempo de recibir una vacuna de acuerdo al calendario de vacunas recomendadas. Comprendo además que la información de mi hijo puede ponerse a la disponibilidad del registro de datos de inmunizaciones de otro estado, de un proveedor de salud o a un designado por el proveedor, de un departamento de salud local, de una escuela elemental o secundaria, de un centro de salud de la niñez, de la oficina de Medicaid policy and planning o de un contratista de la oficina de Medicaid, de una agencia con licencia para la colocación de niños y una universidad. También entiendo que otras entidades puede ser agregadas a la lista por medio de la enmienda a I.C Por medio de este documento autorizo la liberación de tal información. Firma Fecha Nombre impreso del Padre o Tutor Legal Domicilio Número telefónico Nombre del Hijo(a) Escuela Fecha de nacimiento Grado