«Modelos Innovadores en Salud en América Latina: la experiencia de Guatemala» Lidia Morales Instituto de Salud Incluyente Lima, 18 de agosto de 2,013

Transcripción

1 «Modelos Innovadores en Salud en América Latina: la experiencia de Guatemala» Lidia Morales Instituto de Salud Incluyente Lima, 18 de agosto de 2,013

2 CONTENIDO 1. Caracterización del SS en Guatemala y consecuencias de la Reforma Sectorial de Salud 2. El modelo de atención: las modalidades en el primer nivel 3. La experiencia del Modelo Incluyente en Salud MIS-. 4. Avances y aprendizajes

3 1. CARACTERIZACION DEL SISTEMA DE SALUD EN GUATEMALA Y CONSECUENCIAS DE LA REFORMA SECTORIAL

4 COMPONENTES DEL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA Subsector público Subsector privado Subsector comunitario Prestador de servicios MSPAS IGSS Hospitales militares y policía Municipalidades Privados no lucrativos Privados lucrativos Modelo de Medicina Indígena Maya Otros modelos alternativos Autoatenc ión y camino del enf Principal población que atiende Población abierta (gral. escasos recursos) Afiliados y familia Fuerzas de seguridad Local (saneamiento ambiental) Población de escasos recursos Población abierta con capacidad de pago Población abierta Población abierta Familiares y redes Impuestos, préstamos, donaciones Financiamiento Contribuciones Presupues to asignado Presupuesto municipal Cooperación externa, donaciones Pago directo de bolsillo, aseguramiento privado Pago directo de bolsillo, pago en especie Pago directo de bolsillo, pago en especie Sin pago Tomado de: Hernández, Lucrecia. 2,011.

5 COBERTURA DE ATENCION Cobertura de atención en salud es difícil de determinar Existencia de datos de fuentes diversas Cobertura se calcula de manera distinta Institución Cobertura institucional en porcentajes, por subsector Guatemala, años seleccionados Año 1989 (a) 1992 (b) 1995 (c) 2000 (d) 2003 (d) 2007 (e) MSPAS IGSS Entidades privadas ND Sin cobertura ND Fuentes: Hernández, Lucrecia con base en: (a) SEGEPLAN, 1991; (b) MSPAS, 1993; (c) FES, 2000; (d) MSPAS, 2005; (e) MSPAS/CNE, 2007

6 MSPAS. Niveles de atención Nivel de Atención I: servicios básicos de salud Puestos de salud Centros comunitarios (o de convergencia) del Programa de Extensión de Cobertura Nivel de Atención II: servicios ampliados Centros de Salud Centros de Atención Materno-Infantil Hospitales Generales (departamentales) Nivel de Atención III: servicios de alta complejidad Hospitales Regionales Hospitales Nacionales Hospitales Especializados de Referencia Nacional Referencia y contrarreferencia Nivel I Nivel II Nivel III

7 Elemento más importante de la Reforma Sectorial: Programa de Extensión de Cobertura Préstamos del BID: Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (PMSS I y II) Inicia en 1997, para ampliar cobertura en I nivel de atención Contratación de ONG para la administración y/o prestación de servicios

8 MSPAS. Programa de Extensión de Cobertura Paquete básico de servicios: Atención en salud reproductiva. Embarazo, parto, puerperio, lactancia materna, consejería a las parejas, enfermedades de transmisión sexual, detección de cáncer cérvico uterino y de la mama. Atención a niños y niñas. Prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes: prevenibles, por vacuna, diarrea, infecciones respiratorias, deficiencias nutricionales y promoción del crecimiento. Atención a las enfermedades prevalentes y urgencias. Control del dengue, malaria, tuberculosis, enfermedades transmisión sexual y VIH/SIDA, y atención a urgencias para la población en general. Atención al medio. Control de vectores, zoonosis, disposición de excretas y basuras, de calidad del agua y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda. Listado básico de medicamentos (22)

9 MSPAS. Programa de Extensión de Cobertura Centro comunitario o de Convergencia (espacios provistos por la población) Equipo básico de salud (EBS) para 10,000 personas Personal institucional Médico(a) o Enfermero(a) Ambulatorio(a) Facilitador institucional Personal comunitario Facilitador comunitario Guardianes o Vigilantes de Salud Comadronas

10 Modelo de atención Programa de Extensión de Cobertura Población Pobres Pobres extremos Rurales Municipios seleccionados Mujeres y niños MEF y <5 años Intervenciones mínimas Fuente: Hernández Mack 2,011 con base en Estrada Galindo, 2008

11 Cobertura del Programa de Extensión de Cobertura. Guatemala, Fuente: elaboración propia en base a información de SIAS

12 El sistema de salud, previo a la RSS Instituciones Funciones MSPAS IGSS Sector privado no lucrativo Sector privado lucrativo Rectoría Prestación de servicios Financiamiento Administración Población objetivo Pobres Trabajadores formales Pobres Clases media y alta Verdugo, 2000

13 Lo que se esperaba, después de la RSS Funciones Instituciones Rectoría MSPAS Prestación de servicios Financiamiento Administración MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas o Paquetes básicos para el primer, segundo y tercer nivel Impuestos generales y específicos Bipartito (patronal y laboral Pago directo Cooperación externa Seguridad pública ampliada omspas oigss Entidades privadas lucrativas o Paquetes de cobertura, según riesgo de enfermar y capacidad de pago Bipartito (patronal y laboral) Co-pagos Pago directo Seguros privados o Empresas privadas de aseguramiento servicios prepago Población objetivo Verdugo, 2000 Aseguramiento para población de alto riesgo y bajo ingreso Población pobre Aseguramiento de población de bajo riesgo y alto ingreso Clases media y alta

14 Lo que resultó de la RSS Instituciones Funciones MSPAS IGSS Sector privado no lucrativo Sector privado lucrativo Rectoría Prestación de servicios Principales cambios o Contratación de entidades privadas o Paquete básico de servicios Principales cambios o Contratación de entidades y profesionales privados Financiamiento Principales cambios o Pago directo y recuperación de costos Administración Principales cambios o Convenios y contratación de entidades privadas Población objetivo Pobres Trabajadores formales Pobres Clases media y alta En base a Verdugo, 2000

15 Red de servicios Se mantiene segmentación y fragmentación Red de servicios públicos de salud no crece proporcionalmente a población o necesidades Remozamientos a establecimientos se dan a partir de Mitch o Stan En primer nivel de atención Aumento en centros de convergencia (PEC) - infraestructura no formal Estancamiento de construcción de puestos de salud En segundo nivel de atención Nuevas modalidades que sustituyen a centros de salud (misma infraestructura): CAP, CAIMI, CENAPA En tercer nivel de atención 43 hospitales Préstamos BID con dificultad en ejecución para construcción de hospitales nuevos IGSS Aumento poco significativo Red privada de servicios con crecimiento

16 Porcentaje del PIB Presupuesto devengado del MSPAS como porcentaje del PIB. Guatemala, Fuente: con datos de INDH, 2010 Año

17 Porcentaje Gasto directo en salud de hogares, como porcentaje del gasto privado en salud. Guatemala, Año Fuente: elaboración propia en base a MSPAS, Informe del estado de salud y su financiamiento

18 Situación actual Observaciones y tendencias Estado mantiene una respuesta restringida ante condiciones de salud evidentes que afectan al país Enfermedades crónicas-degenerativas Otros grupos de población: hombres, adultos(as) mayores, adolescentes y mujeres por aspectos no reproductivos Determinantes de la salud y discriminaciones históricas de clase, género y etnia Financiamiento y gasto inequitativos

19 MSPAS. Niveles de atención Nivel de Atención I: servicios básicos de salud Puestos de salud Centros comunitarios (o de convergencia) del Programa de Extensión de Cobertura Nivel de Atención II: servicios ampliados Centros de Salud Centros de Atención Materno-Infantil Hospitales Generales (departamentales) Nivel de Atención III: servicios de alta complejidad Hospitales Regionales Hospitales Nacionales Hospitales Especializados de Referencia Nacional Referencia y contrarreferencia Nivel I Nivel II Nivel III

20 Énfasis en asistencia individual: limitada prevención y promoción de la salud. Creciente brecha entre necesidades y red insuficiente de servicios. No hay posibilidades de cobertura y acceso reales y sostenibles a programas prioritarios. Ausencia de política de recursos humanos que innove la gestión y la atención. Inversión en salud inequitativa y bajo financiamiento. Necesidad de poner en práctica ideas diferentes para lograr la universalización y el derecho a la salud.

21 Estrategia de fortalecimiento institucional a través del Modelo Incluyente de Salud MIS en el primer nivel de atención

22 EL MODELO INCLUYENTE EN SALUD COMO PROCESO TRANSGUBERNAMENTAL Estudios previos Formulación del MIS (INS-MMN) Validación y extensión del , en coordinación con el MSPAS: Negociación de territorios para pilotajes. Distrito de Salud de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Distrito de Salud de Guineales, Sololá,. Proceso permanente de reformulación-validación. Extensión del MIS a otros distritos de salud.

23 S I S T E M A D E I N F O R M A C I Ó N PROGRAMA COMUNITARIO DE SALUD (PCOS) PROGRAMA FAMILIAR DE SALUD (PFAS) PROGRAMA INDIVIDUAL DE SALUD (PIAS) VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SOCIO CULTURAL

24 Relación entre modelos de salud: Articulación y complementación entre modelos de salud, reconociendo que existen transacciones culturales. Interacción positiva y relaciones horizontales (no de subordinación) entre las personas, terapeutas y grupos socioculturales Conocimiento-comprensión del modelo de autoatención y reforzamiento de prácticas saludables Identificación de otros problemas de salud (no visibles en el modelo biomédico) Inclusión de elementos de medicina maya y popular en el diagnóstico y la terapéutica

25 Reorganización y reordenamiento de la red de servicios de primer nivel Distrito de salud Incluye varios territorios Territorio Abarca varios sectores y se asigna Equipo de Apoyo de Primer Nivel (EAPAS) Sector Se asigna población según variables de cantidad, dispersión, topografía, vías de comunicación, formas de transporte, entre otras. Se asigna un Equipo Comunitario de Salud (ECOS).

26 Fortalecimiento institucional del primer nivel de atención -MIS- Cuilco Chajul San Juan Ostuncalco Cubulco Rabinal La Unión Territorios en Distritos de salud Nahualá Santa María Chiquimula Santa Catarina Ixtahuacán (Guineales)

27 IMPLICACIONES EN LA POLÍTICA DE SALUD Recupera y da racionalidad a la red de servicios. Mejora la gestión local. Hace eficiente y eficaz al primer nivel de atención. Reduce costos del MSPAS y de la población. Fortalece el sistema de información. Subsistema de SIGSA - SIMIS Contribuye a la formación pertinente de RRHH: Diplomado Auxiliares de Enfermería Comunitaria Medicina de la URL

28 ESTRATEGIA OPERATIVA DE HORIZONTALIZAR E INTEGRAR PROGRAMAS VERTICALES PROGRAMAS VERTICALES Aplicación operativa de 18 programas a puestos, centros y áreas de salud. HORIZONTALIZA E INTEGRA NORMAS PNI PCO S PFAS PIAS SSR TB VECTORES ZOONOSIS IRAS ETAS SEG. ALIMENTARIA ETS VIH/SIDA CRÓNICAS NIÑEZ Y ADOL. ADULTO MAYOR MEDICINA TRADICIONAL SALUD MENTAL

29 Ejemplo de horizontalización programática por nivel de análisis-acción Programa Nacional de Salud Mental META/PRIORIDAD INDIVIDUAL FAMILIAR COMUNITARIO Identificación y atención clínica de VBG y VIF Atención integral de la Violencia Basada en Género (VBG) y Violencia Intrafamiliar (VIF) Referencia a médico/a del EAPAS para evaluación integral. Referencia a Programa Familiar para seguimiento Referencia a otro nivel o institución para atención psicosocial y/o seguimiento legal (según el caso) Registro, notificación y seguimiento como caso especial individual (En reunión de vigilancia semanal) Vigilancia activa y captación de casos de VBG y VIF en Visita Familiar Integral Consejería de primera respuesta, información sobre denuncia y oferta de referencia Visita de seguimiento familiar inmediata (antes de 8 días) para dialogar plan y compromisos familiares Registro, notificación y seguimiento como caso especial familiar (En reunión de vigilancia semanal semanal) Visitas familiares de seguimiento según el caso. Vigilancia y captación de casos por fuente indirecta o rumor comunitario Trabajo educativopreventivo sobre género y violencia con grupos de jóvenes Abordaje de violencia en salas situacionales con COCODES Análisis, seguimiento y coordinación con terapeutas mayas y populares y abuelas comadronas

30 ESTRATEGIA PROGRAMÁTICA OPERATIVA PROGRAMAS Y SUBPROGRAMAS Programa individual de salud P I A S Programa familiar de salud P F A S Programa comunitario de salud P C O S Subprograma Infantil Subprograma Preescolar y escolar Subprograma Adolescentes Subprograma Mujeres Subprograma Hombres Subprograma Personas adultas mayores Curación/prevención Atención continua a demanda en PS a todos los ciclos de vida Atención preventiva intra y extra muros Integralidad de la consulta mediante aplicación de Hojas Guía Detección y seguimiento de casos especiales (intra y extra muros) Referencia y contrarreferencia Visitas para establecer Planes de emergencia familiar Visitas para Investigación de muertes por cualquier causa Prevención/promoción Visita familiar integral (Diagnóstico familiar y vigilancia de riesgos) Visita familiar integral para intercambio educativo con la familia sobre los riesgos celestes detectados Visita de seguimiento familiar en el caso de diagnostico rojo, anaranjado y amarillo. Actividades educativas con grupos de familias Actividades educativas con jóvenes (género y MA) Reuniones comunitarias en coordinación con PCOS Promoción/prevención Censo, croquis y línea basal Fortalecimiento de organización comunitaria COCODES-. ambiental Planes de Emergencia a partir de COPECS y COLREDS Intercambio de experiencias con terapeutas mayas y populares Trabajo educativo con grupos (jóvenes, mujeres, hombres) Agua, saneamiento y zoonosis

31 Horizontalización e integralidad Promoción Consejos Comunitarios de Desarrollo Gestión de proyectos Saneamiento ambiental Huertos Comisiones y Planes de Emergencia Comunitarios Terapeutas y Comadronas Información y comunicación Censo y croquis Prevención Seguimiento a riesgos de familias Visita familiar integral Planes de emergencia familiar Curación y rehabilitación Visita puntual y de seguimiento Investigación y seguimiento a muertes Consulta Controles clínicos Programa Comunitario de Salud P C O S Programa Familiar de Salud P F A S Programa Individual de Salud P I A S Enfoque poblacional Enfoque de riesgo

32 GESTION DE PERSONAL Auxiliares de enfermería comunitaria polifuncionales. Rotación semanal y trabajo en equipo. Equipo de apoyo de primer nivel. Personal local. Formación inicial: Curso de auxiliares de enfermería comunitaria Diplomado Capacitación en servicio. Formación continua o permanente.

33 ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE DE VIGILANCIA EN SALUD

34 Acciones de vigilancia integradas a la atención: Individual, familiar y comunitaria Desarrolladas sistemáticamente por los equipos de trabajo. Fortalecimiento gradual de competencias. Acciones programadas: Reuniones semanales de vigilancia Salas situacionales comunitarias Consejos técnicos Análisis de situación de salud anuales.

35 SISTEMA DE INFORMACIÓN Codificación de personas y familias referenciado a un croquis. Diseñado para la gestión local. Permite vigilancia epidemiológica inmediata. Diseñado para las prioridades nacionales. Compatible con SIGSA.

36 COBERTURA Y ACCESO UNIVERSAL Todos los ciclos de vida Atención: Individual Familiar Comunitaria

37 FINANCIAMIENTO EFICIENTE Y EQUITATIVO

38 La inversión en el primer es la más eficiente. Racionaliza el funcionamiento y la inversión en salud de todo el sistema. Genera un gran beneficio a la población. Reduce el gasto de bolsillo. La experiencia demuestra que es factible en el marco de financiamiento público. Hay posibilidades de recuperar la red de servicios en un marco estratégico del desarrollo del sistema.

39 Fortalezas y logros Reducción de muertes maternas, muertes por diarrea en menores de 5 años y muertes perinatales, además de beneficios en salud por ciclo de vida. Garantiza la atención continua intra y extra muros por los equipos operativos, con niveles de producción arriba del estándar nacional. Hace factible la operacionalizaciòn integral de las prioridades nacionales y las Metas del Milenio. Logra desarrollar acciones de curación, rehabilitación, prevención y promoción de salud por su estrategia programática y conformación de equipos. Reduce inequidades por su modelo organizativo (acceso y cobertura) y por la implementación ya validada de las perspectivas de interculturalidad y género. Articula, complementa y fortalece los diferentes modelos de atención, avanzando en el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT sobre el Derecho de los Pueblos Indígenas. Fortalece la vigilancia epidemiológica socio cultural y el sistema gerencial de salud desde los niveles operativos. Recupera progresivamente la brecha de la red pública de servicios a un costo admisible para el país.

40 Beneficios y efectos en el desarrollo del país (I) Desarrollo local y fortalecimiento de actores en el ámbito comunitario Formación inicial y permanente de personal local (generación de empleo, baja rotación, permanencia en localidad). Coordinación en paralelo con Terapeutas Mayas y Abuelas Comadronas Conformación de COPECS y establecimiento de PECS. Fortalecimiento de capacidades de gestión y negociación de organizaciones comunitarias Fortalecimiento de capacidades a nivel de unidades familiares

41 Posibles impactos en el desarrollo del país (III) Verificación del derecho a la salud Atención continua (preventiva y curativa) a nivel individual y familiar y comunitario. Universalidad, gratuidad Concreción de atributos: equidad, cobertura, acceso, calidad e integralidad Reducción del gasto de bolsillo de las familias Morbi-mortalidad Reducción de mortalidad materna Reducción de mortalidad infantil por diarreas

42 MUCHAS GRACIAS