CANALIZACIÓN DE UNA VÍA CENTRAL

Transcripción

1 Canalización de una vía central Página 1 de 17 CANALIZACIÓN DE UNA VÍA CENTRAL Pedro Martí Siles. DUE de la UCI del Hospital Universitario de Ceuta. Mª de los Ángeles Montes Escámez. DUE de la UCI del Hospital Universitario de Ceuta. I.- INTRODUCCIÓN. La canalización vascular venosa con propósitos clínicos, fue descrita por primera vez a principios de los años 50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en las unidades de cuidados intensivos, como paso esencial para la utilización de gran variedad de técnicas de monitorización y tratamiento. II.- INDICACIONES. La canalización venosa central (C.V.C) tiene como principales indicaciones: - Posibilidad de administrar grandes volúmenes de fluidos en poco tiempo. - La infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad imposibles de administrar por vía periférica. - Monitorización de importantes parámetros hemodinámicos como: P.V.C., P.C.P., saturación O2 intravascular (en yugular o arteria pulmonar) y gasto cardíaco. - Administración rápida de drogas vasoactivas en situación de riesgo vital (R.C.P.). - Posible realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis o plasmaféresis). - Pacientes con enfermedades crónicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T. prolongada, ciclos de quimioterapia, hemoderivados y fármacos de forma repetida. III. PREPARACIÓN DEL MATERIAL Antiséptico: clorhexidina acuosa 2%. Anestesia local. Jeringas de 10 cc. Agujas IM e IV. Gasas estériles. Apósitos estériles. Catéter venoso central (2 ó 3 luces). Hoja de bisturí. Paños estériles. Gorro y mascarilla para todo el personal participante. Bata estéril.

2 Canalización de una vía central Página 2 de 17 Guantes estériles. Seda de aguja recta del nº 0-1. Parche antimicrobiano de Clorhexidina. Set de curas estéril. Perfusiones endovenosas purgadas con sistemas de gotero y llaves de tres vías (tantas como luces tenga el catéter a introducir). Catéter de vía central. Apósitos estériles, anestesia local, jeringas de 10cc, agujas IV, aguja IM, parche de clorhexidina, seda con aguja recta.

3 Canalización de una vía central Página 3 de 17 Set de curas estéril. Componentes del set de curas: paño fenestrado, gasas, pinza de disección, pinza de Kocher, tijeras. En el caso de usarlo añadir seda con aguja curva. Conjunto de bata, paños y gasas estériles.

4 Canalización de una vía central Página 4 de 17 Guantes estériles. Fluidos con sistemas de un solo uso y llaves de tres vías. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento, su finalidad y pedir su colaboración. Crear un ambiente de tranquilidad e intimidad. Desinfectar la zona corporal dónde se va a introducir el catéter. IV. PRINCIPIOS GENERALES DE LA C.V.C. IV.- a) Posición del extremo del catéter: 1.- Idealmente debería quedarse situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la aurícula derecha por: - Menor número de complicaciones mecánicas. - Mayor seguridad en la medición de la P.V.C.

5 Canalización de una vía central Página 5 de 17 - Reduce la incidencia de arritmias. 2.- Los vasos situados por encima del diafragma son preferibles porque reducen la incidencia de: - Contaminación del catéter en la ingle. - Formación de trombos. - Medición imprecisa de la P.V.C. (las variaciones de la presión intrabdominal hacen difícil la interpretación: distress respiratorio, distensión abdominal, etc.). IV.- b) Métodos de acceso vascular: 1.- Por venotomía. Disección de una vena periférica o central. - Ventajas: * Disminuye el daño del vaso. * Disminuye el riesgo de daño a las estructuras adyacentes. * Facilita la inserción de catéteres de silicona. - Inconvenientes: * Requiere anestesia, a veces general. * Requiere incisión quirúrgica. * Aumenta la posibilidad de infección de la herida. * El catéter de silicona es difícil de fijar a piel. 2.- Técnica percutánea. Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a través de la que se introduce el catéter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurícula derecha. Posteriormente la guía es retirada. Esta técnica ha sido relegada por ser más traumática y difícil que la técnica de Seldinger que consiste en la punción del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible: - Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado, aspirando hasta obtener sangre. Habitualmente se obvia el paso de retirar esta aguja y sustituirla por otra de pared más fina, siguiendo la misma trayectoria. - Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud. - Retirar la aguja sujetando la guía. - Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada. En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de la misma. Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce. - Retirar la guía metálica y conectar un prolongador al catéter.

6 Canalización de una vía central Página 6 de 17 - Ventajas: * Menos probable que requiera anestesia general. * Al no ligar el vaso, puede ser reutilizable. * Disminuye la posibilidad de infección de la herida. * Inserción más rápida del catéter. * Los catéteres de PVC son más fáciles de fijar a piel, facilitando los cuidados de enfermería. - Inconvenientes: * Es una técnica a ciegas. * Aumenta el riesgo de daño en los órganos adyacentes. * Los inconvenientes de los catéteres de P.V.C. IV. c) Precauciones generales: 1.- Es obligada la técnica estéril, porque la sepsis es la complicación más común. 2.- La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad esté asegurada. 3.- El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se esté monitorizando la P.V.C. 4.- Si el catéter es usado para alimentación parenteral debería: - No usarse para otro propósito (medicación o productos sanguíneos).

7 Canalización de una vía central Página 7 de 17 - No conectar a llave de tres pasos. IV.- d) Lugares de inserción del catéter: 1.- Vena yugular externa: - Fácilmente accesible. - Inconvenientes: * Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo en el lado izquierdo. * La angulación de la unión a la subclavia, puede dificultar su ajuste. * El movimiento la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumáticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermería. 2.- Vena yugular interna: - Inconvenientes: * La técnica percutánea pone en peligro la carótida. * Aumenta la incidencia de hidrocefalia o síndrome de la vena cava superior, especialmente si el vaso se trombosa bilateralmente. * Movilidad de la punta del catéter con los movimientos de la cabeza. 3.- Venas basílica o cefálica: - Inconvenientes: * Son vasos de pequeño calibre. * Se requiere un catéter largo 4.- Vena subclavia: - Inconvenientes: * Se requiere experiencia. * Es una técnica ciega. * Riesgo de neumotórax. * Se requiere catéter de PVC. 5.- Vena femoral: - Inconvenientes: * Inserción en la ingle. * Catéter situado en vena cava inferior, pasando cerca del flujo renal. * El catéter no puede ser usado fiablemente para medir la P.V.C., en presencia de presión intraabdominal aumentada.

8 Canalización de una vía central Página 8 de 17 V. CANALIZACIÓN VENOSA PERCUTÁNEA. V. -a) Yugular interna. 1.- Posición del paciente: Trendelenburg ligero entre 15 y 25 grados. Hiperextensión del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros. Cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar. 2.- Habón anestésico intradérmico en los pacientes conscientes. 3.- Técnica. La basada en los caracteres anatómicos válidos para cualquier edad y peso, es la de Daily que consiste en abordar la vena yugular interna en el triángulo de Sedillot, formado por la clavícula y las dos ramas del esternocleidomastoideo. Se dirige la aguja a través de él, en un plano sagital y caudal, formando un ángulo de 30º con la piel, como si se intentase pasar por detrás de la rama esternal del músculo. Se aconseja utilizar la yugular interna derecha, ya que su trayecto hacia la vena cava es más corto y directo, no existe conducto torácico en ese lado y la cúpula pleural está más baja. 4.- Incidencias y complicaciones que pueden producirse. La canalización de la vena yugular interna tiene menos complicaciones que la subclavia, por lo que se debe preferir, salvo en casos de: edema cerebral, hipertensión intracraneal o cirugía de cuello. Como complicaciones pueden producirse: - Punción de la arteria carótida: se efectúa hemostasia local y se pasa a canalizar la otra yugular interna. - Otras: trombosis o embolia gaseosa, lesión del plexo braquial, punción de linfáticos, etc. V -b) Vena subclavia. 1.- Colocación del paciente: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa. - Inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la punción.

9 Canalización de una vía central Página 9 de 17 - Hiperextensión del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros. - Brazo homolateral pegado al tronco. 2.- Preparación del campo: - Gorro, mascarilla, bata y guantes. - Limpieza cuidadosa de la zona con antiséptico. - Aislamiento quirúrgico del campo con paños estériles. - Anestesia local en punto medio infraclavicular. - Purgar el catéter con suero fisiológico heparinizado. - Medir con el catéter la distancia entre el punto de entrada y la aurícula derecha, siendo el trozo de catéter a introducir. 3.- Técnica de punción e introducción del catéter. - El lado a canalizar debe ser el de mayor compromiso pulmonar, en el caso de un problema pulmonar asimétrico. - Lugar de punción: punto medio infraclavicular. - Introducir la aguja correspondiente al catéter, conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml de suero fisiológico heparinizado, con el bisel hacia abajo y hacia atrás, rozando la clavícula y como "abrazando" a la misma. - Dirigir la punta de la aguja, tangencialmente a la 1ª costilla (casi paralela a la clavícula) en dirección a un punto imaginario situado 1 cm. por encima del manubrio esternal. - Aspirar hasta obtener sangre en la jeringa. A continuación, reinyectar la sangre para distender la vena. - Retirar la jeringa e introducir la guía. A continuación introducir el catéter hasta la longitud preestablecida y retirar la guía. - Rotar la cabeza hacia el lado de la punción. - Fijar el catéter a piel. - Efectuar un control radiológico para determinar la posición del catéter y descartar posibles complicaciones como el neumotórax. 4.- Incidencias y complicaciones: - El catéter puede penetrar en yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurícula derecha. - Complicaciones: hemotórax, neumotórax, punción de la arteria subclavia, introducción extravascular por perforación de la subclavia, etc.

10 Canalización de una vía central Página 10 de 17 V. -c) Vena femoral. 1.- Colocación del paciente. Para realizar la punción de la vena femoral, se recomienda colocar una almohada dura debajo de la región lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localización de las referencias anatómicas: espina ilíaca anterosuperior por fuera y sínfisis del pubis por dentro. Trazando una línea imaginaria que una ambos puntos, podremos palpar la arteria femoral a 1 cm. del arco crural y por dentro de ella, aproximadamente a 1 cm., se encuentra la vena. 2.- Técnica: - Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo, con una inclinación de unos 30 º, sobre el plano de la piel y en dirección cefálica. - Se retira poco a poco la aguja, hasta ver refluir sangre a través de su luz. - Se introduce la guía y se retira la aguja. - Se introduce el catéter alrededor de la guía hasta la longitud deseada, sin forzar y se aspira con la jeringa debiendo obtener sangre en ella. - Se fija el catéter, a ser posible con un apósito transparente para vigilar un posible sangrado. - Hacer comprobación radiológica de la posición del catéter. 3.- Precauciones: - Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y rítmicamente, coincidiendo con el latido cardíaco, se tratará de la arteria femoral, en cuyo caso, habrá que retirar la aguja y hacer compresión, hasta que deje de sangrar. - Si la guía no avanza suavemente, reinsertar la aguja.

11 Canalización de una vía central Página 11 de 17 Arteria y vena femoral VI. CATETERIZACION EN EL NIÑO Hay que distinguir entre el uso de las mismas vías del adulto o las propias del niño. Cuando se utilizan las primeras la técnica y complicaciones son las mismas pero hay que adaptar el material a la talla del niño. Hay dos vías específicas del niño: VI. 1. Seno longitudinal superior Utilizable solo en los primeros meses de vida cuando está abierta la fontanela anterior. Está estrictamente reservada para situaciones de extrema urgencia con imposibilidad de otras vías alternativas. Para realizarla se coloca al bebe en decúbito supino con la cabeza y los 4 miembros alineados con el eje del cuerpo, se punciona en el ángulo posterior de la fontanela con una aguja de bisel corto y con un ángulo de 60 º respecto a la parte anterior del cráneo. Se debe seguir estrictamente la línea media y una vez atravesada la piel se disminuye el ángulo para encontrarse en el trayecto del vaso.

12 Canalización de una vía central Página 12 de 17 Entre las complicaciones, cabe destacar la meningitis, meningoencefalitis, absceso cerebral, trombosis del seno longitudinal, tromboflebitis cerebral y fístula del LCR. Seno longitudinal superior VI. 2. Vena umbilical Durante las primeras semanas de vida es permeable por el canal de Arancio. Su uso ha de ser lo más breve posible. Se corta el cordón umbilical a 1centímetro de su implantación abdominal. Habitualmente es ancha, única, superior. Con ayuda de pequeña pinza de disección sin dientes se introduce un catéter unos cm. Esta vía se puede trombosar con relativa facilidad y provocar, incluso, infartos hepáticos si se perfunden solutos hipertónicos.

13 Canalización de una vía central Página 13 de 17 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Para la elaboración del plan de cuidados nos basamos en las taxonomías enfermeras NANDA, NIC y NOC. A) Diagnósticos de Enfermería: *00148 Temor. *Déficit de autocuidados: Alimentación Baño / Higiene Uso del WC. *00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. B) Problemas de Colaboración: *Riesgo de infección. *Dolor.

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17 Canalización de una vía central Página 17 de 17 BIBLIOGRAFÍA colo_29.pdf ENTRAL.pdf