Vigilancia y Respuesta ante brote de EDA y Cólera. Dirección General de Epidemiología MINSA -PERÚ

Transcripción

1 Vigilancia y Respuesta ante brote de EDA y Cólera Dirección General de Epidemiología MINSA -PERÚ

2 Introducción Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela En la vigilancia de las enfermedades diarreicas se requieren diferentes estrategias, entre las cuales tenemos: a) Vigilancia de Enfermedades Diarreicas Agudas b) Vigilancia de casos de Cólera por Definición de Caso c) Vigilancia Centinela de Cólera d) Vigilancia Ambiental Vigilancia Ambiental

3 Vigilancia de la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Las enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en todo el país se incluyen en la Directiva Sanitaria Nº 046-MINSA/DGE-V.01, aprobada con Resolución Ministerial Nº /MINSA, que especifica el tipo y la periodicidad de notificación de cada evento. Los casos de EDA son de notificación consolidada y semanal de haberse identificado los casos. Los casos probables o confirmados de cólera son de notificación obligatoria e inmediata (dentro de las 24 horas) de haberse identificado el caso. La notificación obligatoria de los casos de EDA y Cólera, siguen el flujograma de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE).

4 Vigilancia de la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Definiciones de caso utilizadas para la vigilancia de EDAs Definiciones operativas EDA Acuosa EDA Disentérica Hospitalización por EDA Defunciones por EDA Descripción Todo paciente que presenta aumento en frecuencia (3 o más veces en 24 horas), fluidez y/o volumen de las deposiciones en comparación a lo habitual, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días. Todo paciente que presenta aumento en frecuencia y fluidez de las deposiciones, de volumen escaso o moderado y que además evidencia en las heces sangre visible y moco. Paciente internado con diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda,con permanencia igual o mayor a 24 horas. En la clasificación se debe especificar si se trata de una EDA Acuosa o Disentérica según la Definición Caso que fallece a causa de diarrea o cualquier gastroenteritis de origen presumiblemente infeccioso o no y, que puede o no contar con identificación del agente etiológico

5 Vigilancia de la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela En el Perú la vigilancia de EDA se realiza en todos los grupos de edad,la notificación es de forma consolidada y semanal. Sin embargo el personal de salud deben notificar e investigar inmediatamente los siguientes casos: Todo incremento inesperado de casos de enfermedad diarreica acuosa. Todo caso de enfermedad diarreica con deshidratación severa en mayores de 5 años. Toda muerte por enfermedad diarreica a cualquier edad. En la búsqueda de casos probables, el equipo de salud de nivel primario actuará como radares sanitarios que vigilen la posible circulación de V. cholerae. Vigilancia Ambiental

6 Vigilancia de la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental

7 Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Vigilancia de Cólera por definición de caso En la Directiva Sanitaria Nº 046-MINSA/DGE-V.01, se establece la obligatoriedad de la notificación de todo caso de cólera. Los casos probables o confirmados de cólera son de notificación obligatoria e inmediata (dentro de las 24 horas) de haberse identificado el caso. El cólera es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica internacional y de notificación obligatoria e inmediata en el Perú. La vigilancia en el país ha permitido conocer la evolución de la epidemia que se inició en En el Perú la vigilancia del cólera se justifica por el riesgo de reaparición de epidemias nuevas por el serogrupo O1 y por la introducción del serogrupo O139, por el impacto económico y social en la población.

8 Definiciones de caso Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Caso Sospechoso de Cólera: Persona de cualquier edad que presenta un cuadro de diarreas acuosas de aparición brusca que lleva rápidamente a la deshidratación. Esta definición tiene mayor utilidad durante un brote o epidemia con el fin de captar precozmente los casos. Caso Probable de Cólera: Persona de cualquier edad que presenta bruscamente un cuadro clínico de diarrea acuosa con o sin vómitos, con deshidratación severa o shock, y sin presencia de fiebre o Persona de cualquier edad que muere por un cuadro de enfermedad diarreica aguda acuosa. Esta definición tiene mayor utilidad en ausencia de actividad epidémica o cuando la incidencia es baja, cada caso debe ser investigado. Caso Confirmado de Cólera: Todo caso sospechoso o probable con aislamiento de Vibrio Cholerae.

9 Vigilancia de Cólera por definición de caso Introducción Ficha de notificación individual de cólera Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental

10 Vigilancia de Cólera por definición de caso Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Ficha clínico epidemiológica para la investigación de casos de cólera. 1. Datos generales 2. Datos del paciente 3. Datos epidemiológicos 4. Datos clínicos 5. Exámenes de laboratorio 6. Clasificación Final 7. Observaciones 8. Datos del investigador Instrumento utilizado para la investigación individual de casos de cólera.

11 Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Vigilancia centinela de Cólera Este componente de la vigilancia está dirigido a identificar la circulación del Vibrio cholerae en pacientes con EDA, que pueden o no reunir los criterios de la definición de caso probable de Cólera, lo que ayudaría a determinar precozmente la circulación del Vibrio cholerae. Para realizar la vigilancia centinela es necesario que los establecimientos de salud seleccionados tomen muestra fecal para coprocultivo a un porcentaje (2%) de aquellos casos de EDA que demanden atención médica y que no cumplan definición operacional de caso probable de Cólera. Esta vigilancia se implementa en escenarios donde aún no se ha identificado transmisión de cólera. En cuanto se aísla V. cholerae en alguna muestra fecal obtenida de algún paciente, se deberá reportar de inmediato para que se inicien las acciones de prevención y control.

12 Vigilancia Ambiental Introducción Vigilancia de EDA Vigilancia de Cólera Vigilancia Centinela Vigilancia Ambiental Se ha demostrado la circulación de Vibrio cholerae en aguas residuales y aguas de ríos, lagos, lagunas, especialmente cuando éstos son contaminados por desagües de las ciudades. Son puntos críticos para la vigilancia ambiental del cólera: Colectores, afluentes y efluentes de las principales plantas públicas de tratamiento de aguas servidas domésticas existentes en cada región. Principales cursos y cuerpos de aguas superficiales utilizados para el riego de frutos y hortalizas que crecen a ras de suelo y de habitual consumo crudo, en donde se viertan aguas servidas. Cursos de aguas superficiales continentales (canales, ríos, etc.) o marinas en donde se descarguen efluentes de plantas de tratamiento públicas o particulares. Es importante realizar estudios periódicos para vigilar la circulación de cepas toxigénicas de Vibrio cholerae en el ambiente, ya que muchas veces suele anteceder a la aparición de epidemias.

13 Situación Actual del Cólera Dirección General de Epidemiología MINSA -PERÚ

14 Casos de cólera, nivel mundial Situación Actual Mundial Situación Actual Américas Situación Actual Perú Fuente: Organización Mundial de la Salud

15 Casos de cólera, nivel mundial Situación Actual Mundial Situación Actual Américas Situación Actual Perú Fuente: Organización Mundial de la Salud

16 Situación Actual Mundial Situación Actual Américas Situación Actual Perú Casos de cólera, Haití y República Dominicana En Haití, desde el inicio de la epidemia (octubre 2010) hasta la SE 44 se registraron casos de cólera, de los cuales (56%) fueron hospitalizados y 8646 fallecieron. La tasa de letalidad acumulada se mantiene en 1,2%, aunque con variaciones que oscilan entre el 4,4% en el departamento de Sud Est y el 0,6% en Port-au- Prince. En República Dominicana, desde el inicio de la epidemia (noviembre de 2010) hasta la SE 41 de 2014, se registraron casos de cólera, de los cuales 472 fallecieron. Entre la SE 1 y la SE 41 del 2014, se registraron 209 casos de cólera y 05 defunciones. Fuente: Organización Panamericana de la Salud

17 Situación Actual Mundial Situación Actual Américas Situación Actual Perú Casos de cólera, Cuba y México En Cuba, el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) reportó que entre la semana epidemiológica (SE) 35 de 2013 y la SE 8 de 2014 continuaron investigando casos sospechosos, de los cuales se confirmaron 23 casos adicionales de cólera. Con este dato, el total de casos de cólera confirmados en Cuba desde el inicio del brote en la SE 27 de 2012 a la SE 8 del 2014 asciende a 701, incluyendo tres defunciones. En México, en el presente año se han presentado 14 casos entre la SE 25 a 34 no reportándose nuevos casos desde la fecha. Fuente: Organización Panamericana de la Salud

18 Casos de cólera según notificación, Perú Situación Actual Mundial Situación Actual Américas Situación Actual Perú Fuente: Dirección General de Epidemiología

19 Investigación Epidemiológica Dirección General de Epidemiología MINSA -PERÚ

20 Introducción Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Cuando se detecte un caso probable, se activarán los equipos de Alerta Respuesta para realizar la investigación. El objetivo principal es identificar la posible fuente de infección y de los factores asociados con la infección por cólera. El protocolo de investigación de brote deberá adaptarse tomando en cuenta los hallazgos particulares aportado por los análisis de datos de vigilancia. Al inicio de la epidemia, por cada caso sospechoso detectado el servicio de epidemiologia correspondiente realizará una investigación clínico-epidemiológica exhaustiva para determinar si existen nuevos casos relacionados y los posibles mecanismos de transmisión de la infección. En situación de epidemia solo serán investigados los brotes que ocurran en nuevas áreas de transmisión según sea los patrones de distribución del problema y sus posibles factores de riesgo a través de análisis epidemiológico estadístico.

21 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Algoritmo para la vigilancia epidemiológica en ausencia de epidemia Prevención y Prevención y Control

22 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Algoritmo para la vigilancia epidemiológica en situación establecida Prevención y Prevención y Control

23 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Notificación Los casos probables de cólera deben ser notificados en forma individual e inmediata (dentro de las 24 h de tener conocimiento del caso) por la vía más rápida (teléfono, fax o correo electrónico) a la oficina de epidemiología correspondiente, bajo responsabilidad de las autoridades regionales y nacionales en el formato de notificación individual.

24 Datos Epidemiológicos Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Prevención y Control Determinar la fecha de inicio de síntomas, Lugar probable de contagio antecedente de viaje en los últimos 5 días, Contactos previos en los últimos 5 días, Tratamiento previo recibido.

25 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Diagnóstico de laboratorio La confirmación de casos sospechosos de cólera se realiza por aislamiento de cepas de Vibrio cholerae o por evidencias serológicas de infección reciente. Se obtendrá materia fecal con el fin de realizar cultivo para Vibrio cholerae, idealmente recogida en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas y antes de empezar el tratamiento, o en la búsqueda activa para vigilancia epidemiológica del Vibrio cholerae. Si el paciente recibió tratamiento antes de tomar la muestra,se debe informar al laboratorio con el envío de la muestra.no se requiere disponer de diagnostico de laboratorio para el manejo clínico de los casos. La toma de muestra para el aislamiento del Vibrio cholerae, puede resultar un mecanismo de transmisión al hacer contacto con las heces o vómitos de los pacientes por lo que se requiere utilizar equipos de protección personal tales como guantes, batas y delantales impermeables desechables. Lavarse las manos con agua y jabón antes y después de tomar la muestra.

26 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Fuentes de infección Investigar tipo de alimentos consumidos, fuentes de abastecimiento de agua para el consumo, higiene personal, manipulación de alimentos, disposición de excretas y basuras. Para identificar las fuentes de infección se deben diseñar estudios de casos y controles. Después del inicio de un brote puede existir también transmisión secundaria a través de la contaminación de agua y alimentos en el hogar por las heces y vómitos de los casos índices familiares.

27 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Búsqueda de casos Realizar la búsqueda de contactos de hace 5 días Visitar la vivienda del caso probable, se debe aplicar una encuesta epidemiológica y toma de muestra a los casos sospechosos, además de actividad de educación de la salud. Visitar la escuela / centro laboral, además de realizar actividades de promoción y educación de la salud. Se debe visitar todas las viviendas,en áreas urbanas visitar 5 manzanas a la redonda, en áreas rurales en un radio de 5 kilómetros, buscando activamente casos con el fin de cortar la cadena de transmisión, hacer un diagnóstico sanitario y definir acciones de intervención. La búsqueda de casos debe realizarse por 15 días posterior a la fecha de inicio de síntomas del último caso confirmado.

28 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Educación La educación estará dirigida a: Viviendas de los casos probables y confirmados, Escuela procedente del caso o contacto, Centro laboral del caso o contacto. La educación estará basada en: Signos de alarma, Uso de sales de rehidratación oral, Uso de hipoclorito de sodio, Higiene personal, Uso de agua segura, Desinfección de alimentos, Manejo y disposición de excretas y basuras.

29 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Salud Ambiental Tomar muestras de alimentos y/o agua sospechosos. Intensificación de la vigilancia y control en la producción, almacenamiento y expendio de alimentos, especialmente los productos de la pesca, con análisis bacteriológico para la detección del Vibrio. Medición rutinaria de cloro residual en agua proveniente del acueducto.

30 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Medidas de prevención y control Medidas de prevención: El mejoramiento del sistema comunal de abastecimiento de agua y saneamiento básico son las medidas de mayor eficacia y de mayor sostenibilidad para la prevención y protección del cólera. El Ministerio de Salud debe vigilar permanentemente la calidad del agua de consumo. En lugares que no cuentan con suministro continuo de agua, donde se abastecen de pilones públicos o donde se distribuye el agua a través de camiones cisterna y la población está obligada a almacenar el agua, debe de educarse a la población sobre las formas para proteger el agua y mantenerla potable recomendándose su cloración o hervido, previo al consumo.

31 Medidas de prevención y control Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control En los lugares donde no se cuenta con sistemas de suministro de agua doméstico o público, y la población se abastece de fuentes naturales: ríos, acequias, pozos, manantiales, debe de mantenerse programas permanentes de supervisión de descontaminación del agua con tabletas de cloro, asociadas a programas de letrinización, medidas de higiene personal y de higiene de los alimentos. Deben educarse sobre los modos de transmisión del cólera, la importancia de la desinfección del agua, las medidas de higiene personal (lavarse las manos después de las deposiciones, y antes y durante la preparación de alimentos) en la escuela y en las poblaciones con déficit de saneamiento ambiental como parte de información sobre salud.

32 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Medidas de prevención y control Reducir el riesgo de enfermar en grupos de mayor riesgo: Identificar el vehículo y las circunstancias de la transmisión y en base a los datos obtenidos, plantear adecuadamente las medidas de control. Se recomiendan estudios de casos y controles transversales analíticos. Garantizar que el agua que dispone la población para consumo está adecuadamente desinfectada, la manera más práctica es a través de la cloración. Puede utilizarse hipoclorito de calcio en tabletas o granulado o hipoclorito de sodio (lejía o blanqueador). En un brote la desinfección del agua debe de ser supervisada por técnicos sanitarios entrenados y organizar a la comunidad para la supervisión posterior a la intervención.

33 Introducción Flujograma de notificación Inv. Epidem. de campo Prevención y Control Medidas de prevención y control Abastecer a la población afectada de jabón para el lavado de manos y de información adecuada para evitar la transmisión intrafamiliar, en especial cuando hay enfermos en la casa, generalmente, las personas que atienden a los enfermos son las mismas que preparan los alimentos. Los muertos por cólera deben de enterrase lo más pronto posible, recomendar a los familiares la desinfección de las ropas o utensilios contaminados con heces o vómitos por hervido o con lejía. Es muy difícil suspender los ritos funerarios como el lavado del cadáver y sus ropas en los ríos en las regiones andinas.en lo posible personal de salud pública debe realizar la desinfección general, cloración del agua y recomendar consumo de alimentos recién cocinados.

34 Investigación de Enfermedad Transmitida por Alimentos Dirección General de Epidemiología MINSA -PERÚ

35 Introducción Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) son producidas por la ingestión de alimentos o agua, contaminados con agentes químicos o microbiológicos en tales cantidades que, afecten la salud del consumidor a nivel individual o en grupos de población y que la contaminación puede deberse a la deficiencia en el proceso de elaboración, manipulación, conservación, transporte, distribución, comercialización y expendio de alimentos y agua.

36 Conceptos generales Etiología de las ETA: Se relaciona a microorganismos patógenos y/o toxinas provenientes de microorganismos, sustancias químicas y/o sus residuos, que habiendo sido vehiculizados y transmitidos a través de la ingesta de alimentos y agua contaminados han sido capaces de producir efecto adverso para la salud.

37 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Infección vs Intoxicación Infección alimentaria: Es la ETA producida por la ingestión de alimentos contaminados con agentes infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas. Intoxicación alimentaria: Es la ETA producida por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de micro-organismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo.

38 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Consideraciones La presentación de una ETA generalmente obedece a múltiples factores, por lo que el abordaje para su investigación y control debería centrarse en aspectos multidisciplinarios y multisectoriales, en base a sus determinantes ya conocidos. En función de estos requerimientos, en el nivel local, el equipo de investigación y control del establecimiento de salud se conformará con personal de epidemiología, laboratorio clínico, salud ambiental y atención de pacientes, entre otros. Este equipo multidisciplinario puede complementar sus actividades de investigación con el nivel regional y nacional según la complejidad del brote, debiendo desarrollarse inmediatamente después de la notificación. Si ésta comienza con retraso, se pueden perder datos importantes para el análisis.

39 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Utilidad de la Investigación de brotes Los objetivos de la investigación del brote son: Verificar la existencia del brote, Determinar las causas o factores relacionados con su inicio, Implementar las medidas de control para reducir su impacto en la salud de la población y reducir el riesgo de diseminación del brote a nuevas áreas geográficas, Conocer mejor las características clínico-epidemiológicas de la enfermedad, y Mejorar el conocimiento de la comunidad. La investigación del brote debe ser planificada y conducida por el área local de epidemiología con el apoyo de la Dirección Regional de Epidemiología. Antes de iniciar la investigación del evento, éste debe ser notificado a la Dirección General de Epidemiología (DGE).

40 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Acciones ante la sospecha del brote de ETA Ante la sospecha de la ocurrencia de un brote de ETA, es necesario la notificación urgente al nivel inmediato superior e iniciar la investigación del mismo. Se recogerán datos sobre: Fecha de inicio del brote, Descripción del brote, Tiempo:Fecha de inicio y evolución del brote, Espacio: Ubicación de ocurrencia del brote, Persona: Población afectada, características clínicas y epidemiológicas. Establecimiento de salud de referencia. Estos datos serán ingresados al portal WEB de notificación de brotes, emergencias y desastres, según Directiva Sanitaria 047-MINSA/DGE-V-01

41 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Acciones ante la sospecha del brote de ETA Información básica: Información demográfica, Información socioeconómica y cultural, Saneamiento básico, Distribución, manipulación y consumo de alimentos, Contaminación ambiental e industrial, y Antecedentes de casos y brotes en la zona. Junto con la notificación del brote, se debe remitir un reporte inicial.

42 Acciones ante la sospecha del brote Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA

43 Acciones ante la sospecha del brote Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA VIGILANCIA DE RUMORES EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN PARA DETECTAR BROTES, EPIZOOTIAS, DESASTRES Y OTRAS EMERGENCIAS SANITARIAS Se acaba de detectar: Otras Noticias de Salud de: Departamento: Provincia: Distrito: Localidad: Enferm. trans por alimentos LAMBAYEQUE CHICLAYO Fecha del evento: Hora del evento: Personas afectadas: Personas heridas: 0 Personas fallecidas: 0 Resumen: Fuente: Enlace: JOSE LEONARDO ORTIZ Ocho niños de un colegio inicial del distrito chiclayano de José Leonardo Ortiz, en la región Lambayeque, se intoxicaron nuevamente tras consumir pan con atún del programa de alimentación escolar Qali Warma. Radio Programas del Perú - Nacional Consultas o comentarios al correo: area_alerta@dge.gob.pe Atentamente, Oficina de Comunicaciones y Equipo Técnico de Alerta Respuesta Dirección General de Epidemiología - Ministerio de Salud

44 Paso 1: Preparación para el trabajo de campo Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Realizar la planificación inicial inmediatamente (1 hora aproximadamente) Reunión con personal del establecimiento: Médico asistente; Vigilancia Sanitaria; Laboratorio; Otros actores. Se brindará facilidades para la disponibilidad inmediata de recursos para el equipo de investigación y control: vehículos, combustible, formatos, equipos para toma y transporte de muestras, entre otros. En caso de localidades alejadas o con poca accesibilidad se deben realizar los trámites para el desplazamiento del personal (autorizaciones, papeletas de comisión de servicio, viáticos, pasajes).

45 Paso 2: Establecer la existencia del brote de ETA Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Al haberse tomado conocimiento del probable brote o al haberse recibido la notificación, el responsable de epidemiología del establecimiento de salud evalúa la confiabilidad de la fuente y si la información es canalizada por medios oficiales o habituales por los servicios de salud. El equipo de investigación y control debe analizar rápidamente si el contenido de la información corresponde a un proceso compatible a ETA. También debe analizar la asociación entre la información clínica y epidemiológica con un probable brote de ETA (coherencia). Es importante tener en cuenta los criterios de temporalidad, asociación causal, signos y síntomas, entre otros. En el caso de no contar con información suficiente o precisa puede ser necesario que el equipo se desplace al lugar de los hechos para complementar con los datos pertinentes.

46 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Paso 3: Verificación del diagnóstico de brote Cuando aparecen dos o más casos clínicamente similares y que a su vez están ligados por nexo epidemiológico, se verifica la existencia de éste. En esta etapa se inicia el trabajo de campo. Entrevistarse con autoridades o líderes de las comunidades o instituciones afectadas. La investigación del brote de ETA debe ser realizada a la brevedad posible, luego de notificado el brote, con el fin de recolectar la información clínica y epidemiológica básica. Los lugares a desplazarse serán previamente identificados para la distribución simultánea de los equipos: Locales donde se encuentran las personas expuestas (enfermos o no), incluyendo servicios de salud (Epidemiología). Locales donde se procesaron y/o prepararon, almacenaron y consumieron los alimentos sospechosos (Salud Ambiental). Se debe visitar a 1 o más pacientes con la enfermedad para verificar el diagnóstico clínico. El equipo de investigación debe garantizar la integración de la información clínica, epidemiológica y laboratorial para configurar el diagnóstico de brote de ETA.

47 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Paso 4: Definir e identificar los casos Con la información proporcionada por la comunidad, los pacientes y el personal de salud, el equipo de investigación construirá una definición operacional de caso de ETA que permita discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo son. Se debe estructurar una definición de caso adecuadamente sensible y específico para cada brote de ETA. Dicha definición tendrá en cuenta los siguientes criterios: Clínico Epidemiológico Laboratorial Si bien es importante usar definiciones de caso estandarizadas, éstas se deben estructurar para cada evento y pueden modificarse de acuerdo a nuevos hallazgos en el transcurso de la investigación.

48 Paso 4: Definir e identificar los casos Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Búsqueda activa de casos: Una vez establecidas las definiciones de caso, el siguiente paso consiste en realizar la búsqueda activa de los mismos con el propósito de determinar la magnitud del brote. Visita a instituciones sanitarias y otros lugares de atención: Como parte de la búsqueda activa de casos y de la ampliación de la investigación de casos, ante la identificación del brote de ETA, debe visitarse todos los lugares donde el caso recibió atención sanitaria tradicional y no tradicional. La visita debe realizarse independientemente de si el paciente murió o fue dado de alta.

49 Paso 5: Caracterización del Brote Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Una vez establecida la existencia del brote y considerando la información obtenida, se puede iniciar la caracterización del brote en tiempo, espacio y persona (epidemiología descriptiva), para determinar el alcance del brote desde el punto de vista geográfico (mapeado de casos) y temporal (distribución de los casos en el tiempo mediante curvas epidémicas), se describen las características epidemiológicas de los expuestos, enfermos y sanos (sexo, edad, residencia, viaje reciente o asistencia a eventos, entre otros), tiempo probable de exposición de los casos a los alimentos contaminados, periodo de incubación y el modo de transmisión del agente causal y la fuente. Además, se deberá calcular: Tasa de Ataque = ó 100 Tasa de letalidad = 100 Tasa de Internamiento = h 100

50 Paso 6: Implementar medidas de control transitorias Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Las medidas de control transitorias en brotes de ETA tienen por objetivo impedir la extensión del brote y limitar su impacto en la población y deben iniciarse tan pronto como las investigaciones preliminares confirmen la existencia del brote y no debe esperarse la confirmación por laboratorio. Las medidas inmediatas incluyen: Manejo y tratamiento clínico de casos. Quimioprofilaxis a grupos vulnerables, de ser necesario. Acondicionamiento de los servicios de salud (emergencia, hospitalización). Medidas administrativas o legales (clausura temporal del local, inmovilización de alimentos sospechosos, entre otros). Comunicación de riesgo a la población. Capacitación a manipuladores de alimentos Intensificar la promoción del lavado de manos. Manejo y eliminación de desechos contaminados en forma adecuada.

51 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Paso 7: Plantear la hipótesis En este momento de la investigación es procedente hacer una evaluación preliminar de los datos colectados y elaborar una hipótesis de factores causales. Se pueden organizar todos los datos recolectados hasta el momento, para el análisis subsiguiente. Este análisis requiere: Caracterizar el brote para determinar: el tiempo probable de exposición de los casos a los alimentos contaminados, el modo de transmisión del agente causal y la fuente ya sea única o múltiple. Identificar a los grupos humanos expuestos a riesgo según tiempo, lugar y persona. Es de utilidad determinar el período de incubación aproximado para los casos encuestados. Sobre la base de los datos analizados se determinará el probable agente causal, la gravedad de la enfermedad y el pronóstico, el número de comensales expuestos y el de enfermos, el alimento sospechoso, los factores determinantes y otros.

52 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Paso 8: Evaluar las hipótesis Luego de plantearse las hipótesis que tratan de explicar la configuración del brote, es necesario evaluarlas a fin de verificarlas o descartarlas. En la investigación de campo, se pueden evaluar las hipótesis de dos maneras: Comparando la hipótesis con la información obtenida, o Usando la epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar.

53 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Paso 8: Evaluar las hipótesis Comparando la hipótesis con la información obtenida Se usa cuando la evidencia clínica, de laboratorio, del ambiente o epidemiológica da tanto apoyo a la hipótesis que no es necesario hacer una evaluación estadística. Por ejemplo, si como hipótesis se plantea que el agente causal de un brote de ETA es el Vibrio cholerae, la confirmación por los resultados de laboratorio sumado a las características clínico epidemiológicas, es suficiente para confirmar nuestra hipótesis. Para efectos de la evidencia laboratorial se considerará a las muestras en pacientes, manipuladores y superficies inertes. Asimismo, para la evidencia ambiental se considerarán las muestras de agua, suelos y aire.

54 Paso 8: Evaluar las hipótesis Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar. En muchas situaciones las cosas no son tan claras y es necesario recurrir a la epidemiología analítica para evaluar las hipótesis. Existen dos medidas de asociación de enfermedad (riesgo relativo y riesgo atribuible) que son comúnmente usadas. El riesgo relativo (RR) se calcula en estudios de cohorte, mientras que el Odds Ratio o riesgo atribuible (OR) se calcula en estudios de casocontrol. La selección para el tipo de estudio depende de las circunstancias en que se presente el brote. Por ejemplo, en brotes en que es posible identificar a toda la población potencialmente expuesta se puede utilizar un estudio de cohortes y en aquellos donde no es posible obtener datos de todos los que estuvieron expuestos al peligro potencial se usa un estudio de caso - control.

55 Paso 9: Redefinir la hipótesis planteada Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Sólo considerar este paso en el caso de que la información disponible no responde a las hipótesis planteadas. Por lo general,este paso no se emplea debido a que los elementos de juicio nos acercan a la corroboración de las hipótesis. Por ejemplo, cuando luego de la investigación no se define el agente o se demuestra que los alimentos sospechosos no estaban involucrados en el brote, la hipótesis debe ser reconsiderada buscando nuevos agentes, vehículos o mecanismos de transmisión. La revisión bibliográfica puede ser de mucha utilidad. Una nueva visita a los casos o la revisión cuidadosa de la información recopilada puede ayudar.

56 Paso 10: Implementar medidas de control definitivas Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA La principal medida estándar de prevención y control para reducir la posibilidad de transmisión de las ETA, lo constituyen el control estricto del lavado de manos. Esta medida también es importante en la preparación y manipulación de alimentos. La información a la población acerca del brote, prevención del daño y el inicio de estrategias de movilización social deben estar de acuerdo con las conclusiones y recomendaciones del equipo de investigación y control. Los equipos técnicos correspondientes deben implementar las medidas definitivas de prevención y control.

57 Paso 11: Implementar protocolo de vigilancia y manejo de caso Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA El sistema de vigilancia mejorada con la experiencia adquirida en el brote, proporcionará alerta temprana respecto a la ocurrencia de un rebrote o nuevos brotes de ETA. Para la implementación de la vigilancia mejorada es necesario que se capacite al equipo de salud para permanecer en alerta ante eventos de enfermedades diarreicas inusuales o inesperadas como brotes de ETA.

58 Paso 12: Comunicación de los hallazgos Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Terminado el trabajo de campo, el responsable de epidemiología debe hacer un informe verbal y escrito a las autoridades locales de salud, en la cual se darán también las recomendaciones iniciales. El jefe del establecimiento de salud será el vocero oficial o delegará tal función para comunicar los hallazgos y la información. El informe final debe ser preparado cuidadosamente adjuntando los datos de laboratorio y el análisis complementario. La información final debe difundirse a los niveles correspondientes. Asimismo, es recomendable que el equipo de investigación del establecimiento de salud sistematice y publique su experiencia en el brote, con la finalidad de desarrollar mejoras continuas de procesos similares. Es imprescindible que el jefe del establecimiento de salud informe a la comunidad sobre los hallazgos, con la finalidad de mantener la calma y brindar educación sanitaria.

59 Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA Ficha epidemiológica de investigación de casos de ETA

60 Brotes de ETA por SE, Perú 2014* Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA * Hasta SE 44

61 Brotes de ETA por Departamento, Perú 2014* Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA * Hasta SE 44

62 Brotes de ETA por número de personas afectadas, Perú 2014* Introducción Conceptos Generales Pasos de la Investigación Situación de las ETA * Hasta SE 44

63 Gracias Lic. Luis Angel Ordóñez Ibargüen GT Materno Infantil Dirección General de Epidemiología MINSA -PERÚ