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Víctor Montes Torregrosa
hace 8 años
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1 I. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama (CaMa) ocupa el primer lugar en causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial, con más de 410,000 defunciones cada año (Ferlay et al., 2001). En México y según los sondeos más recientes realizados por la Secretaría de Salud, la misma tendencia se observa en territorio nacional (SINAIS, 2007). La morbi-mortalidad por CaMa se concentra principalmente en los estados de la frontera norte del país (Nuevo León, Coahuila, Chihuahua, Sonora y Baja California Norte) en donde se diagnostican cerca del 30% del total de casos anuales. Es decir, en México cada hora se diagnostica una mujer con CaMa, de las cuales menos del 5% se encuentra en etapa in situ, por lo que la mayoría de las mujeres son diagnosticadas con tumores en etapas avanzadas, situación que reduce la sobrevida a dicha enfermedad (Secretaría de Salud, 2002). El estado de Sonora subió al puesto 10 en mortalidad por cáncer en el 2005 tras haberse postulado en el puesto 9 un año antes y mantenido los cuatro años previos en el puesto número 12 (SINAIS, 2005). Con el fin de incrementar el índice de supervivencia y la calidad de vida de las pacientes, la detección temprana de cáncer de mama se ha convertido en una estrategia importante de salud pública (Thomson et al., 2004). Los programas de mastografías permiten la detección temprana, pero su sensibilidad se ve influenciada por muchos factores, incluyendo la densidad del seno y la histología del cáncer (Berg et al., 2004). Actualmente la posibilidad de detectar las primeras manifestaciones de la enfermedad antes de ser reconocibles en un examen mastográfico o físico ha esperanzado a los científicos. Desde el siglo la hiperplasia ductal atípica (ADH) y el carcinoma ductal in situ (DCIS) fueron sugeridos como los estadios neoplásicos reconocibles más temprano en la progresión del cáncer de mama (Dupont y Page, 1985, Lakhani, 1999). Dicha relación directa y aparentemente precursora entre carcinoma ductal in situ y carcinoma ductal invasivo (IDC) fue sustentada por análisis de IDC sincrónico asociado con DCIS (Buerger et al., 1999). 1

La morbi-mortalidad por CaMa se concentra principalmente en los estados de la frontera norte del país (Nuevo León, Coahuila, Chihuahua, Sonora y Baja California Norte) en donde se diagnostican cerca

2 Recientemente, Moulis y Sgroi (2008) revisaron un modelo modificado de progresión del cáncer de mama de dos vías diferentes para la evolución de DCIS a IDC, sustentado por estudios basados en hibridación genómica comparativa (CGH) e índices de expresión genética generados de ADH, DCIS e IDC. Ellos dividieron los DCIS en tres categorías: DCIS de bajo, intermedio y alto grado. Los tumores de bajo grado expresan un único set de genes que es raramente visto en tumores de alto grado, y viceversa; por otro lado, los tumores de grado intermedio expresan el panel de genes -ya sea de tumores de bajo o alto grado- y son divididos dentro de cada vía de acuerdo al patrón de alteración genética que incluye ganancia de 1q y perdida de 16q. Ésto sugiere que no todos los DCIS son iguales, que DCIS tempranos y tardíos son programados de manera diferente y que utilizando el modelo correcto es factible la detección de aquellos DCIS que cuentan con el potencial de progresar a IDC. En la actualidad los científicos abordan la problemática anterior empleando biomarcadores, es decir biomoléculas producidas ya sea por el tumor o por el organismo en respuesta a la presencia de éste. Incluso se pretende poder utilizarlos como método de escrutinio para el cáncer de mama, a reserva de ser comparado con el estándar de oro, la biopsia (Fackler et al., 2009; Reinholz et al., 2005). El uso de biomarcadores ha cobrado auge y se ha sumado a la información del expediente médico del paciente que puede ser examinada para determinar la extensión de la enfermedad, como: examen físico, procedimientos radiológicos, exámenes patológicos y reportes quirúrgicos. De dicha información, el estadio del cáncer mamario es el indicador simple más confiable para el pronóstico y el estado de los ganglios linfáticos axilares y resulta ser el factor pronóstico aislado de mayor utilidad al momento de elegir tratamiento (una vez obtenido el reporte patológico) (Lyman et al., 2005). Con el fin de alcanzar la máxima supervivencia, recientemente la asignación del tratamiento se auxilia en biomarcadores, como receptores de estrógenos (ER), receptores de progesterona (PR), el receptor del factor de crecimiento epidermal 2 (HER2/neu) y la proteína Ki67, para asignar a la paciente un tratamiento individualizado y óptimo (Lemieux et al., 2008; Esteva y Hortobagyi, 2004; Osborne et al., 2003; Ross y Fletcher, 1998a). Aún cuando normalmente se habla del cáncer de mama como una sola enfermedad, de manera histológica pueden identificarse múltiples subtipos patológicos de cáncer mamario, los cuales se 2

Los tumores de bajo grado expresan un único set de genes que es raramente visto en tumores de alto grado, y viceversa; por otro lado, los tumores de grado intermedio expresan el panel de genes -ya

3 diferencian por el aspecto histológico y el patrón de crecimiento del tumor, considerándose sólo cáncer verdadero al de característica invasiva (Giuliano, 2006; Fabbri et al., 2008). La notable heterogeneidad para cada tipo histológico establecido por diferencia en expresión genética ha dividido al cáncer de mama en varios subtipos con diferente resultado clínico. Así, se han distinguido cuatro subtipos: un subtipo positivo a receptores de estrógeno (ER+), que incluye células luminales A y B; un subtipo tipo-seno normal; otro ER-/HER2+; y un subtipo tipo basal que expresa genes característicos de células epiteliales basales y células mioepiteliales de seno normal y no expresan ER o HER2 (Sorlie et al., 2001; Perou et al., 2000; Sorlie et al., 2003; Sotiriou et al., 2003; Sorlie, 2009; Banerjee et al., 2006). De manera histórica el manejo del cáncer se ha fundamentado en tres tratamientos básicos: cirugía, quimioterapia y radioterapia, aunque actualmente existen dos alternativas más, la terapia hormonal y la biológica. Estos dos últimos tratamientos han conseguido aumentar la supervivencia de las pacientes, con el inconveniente de que no pueden administrarse en todos los casos. Tanto la quimioterapia como la radiación ionizante se enfocan en producir daño en el DNA con la finalidad de inducir apoptosis y en menor medida necrosis (Vogel et al., 2007). Sin embargo, su acción no sólo afecta al tejido tumoral sino también al tejido sano (Tierney et al., 1991; Partridge et al., 2001). Actualmente, tanto la terapia hormonal (ER y PR) como la biológica (HER2/neu) se utilizan como tratamientos dirigidos cuya acción es casi exclusiva sobre tejido tumoral (Brodowicz et al., 2001; Piccart- Gebhart et al., 2005). Mientras los subtipos ER+ y HER2+ pueden ser tratados con terapia hormonal antiestrógenos o trastuzumab, respectivamente, el subtipo tipo-basal actualmente carece de terapia dirigida. Quizá esta sea la razón por la cual los cánceres tipo basal se han asociado con una respuesta más corta al tratamiento y tiempo libre de recurrencia, al no contar con los beneficios de este tipo de terapias (Nielsen et al., 2004; Putti et al., 2005; Van de Rijn et al., 2002; Gradishar, 2005; Sotiriou et al., 2003). Por lo anterior, la posibilidad de detectar este subtipo de cáncer de mama podría mejorar la habilidad de predecir resultados clínicos con el fin de administrar terapias específicas e individuales para la paciente, debido a que pacientes 3

Así, se han distinguido cuatro subtipos: un subtipo positivo a receptores de estrógeno (ER+), que incluye células luminales A y B; un subtipo tipo-seno normal; otro ER-/HER2+; y un subtipo tipo basal

4 con cáncer tipo basal podrían requerir terapias sistémicas más agresivas (Gradishar, 2005; Neve et al., 2006). A la fecha, el cáncer de mama tipo basal puede ser identificado con paneles de marcadores inmunohistoquímicos, como ER-PR-HER2 negativos algunas veces llamados fenotipo triple negativo o TNP (Haffty et al., 2006), o más recientemente como ER/PR/HER2-negativo y EGFR/ Citoqueratina 5/6-positivo, lo que es de utilidad al pronosticar la supervivencia de pacientes (Cheang et al., 2008). Sin embargo, resulta importante contar con una clasificación molecular más fina, para lo que son necesarios nuevos biomarcadores. En el último par de décadas se ha demostrado que la hipermetilación de islas CpG en regiones promotoras de genes es un evento común y temprano en la carcinogénesis, incluyendo cáncer de mama (Esteller, 2007; Lo y Sukumar, 2008; Agrawal et al., 2007; Egger et al., 2004; Jones y Baylin, 2002) y se asocia frecuentemente con supresión de la expresión genética mediante un proceso llamado silenciación epigenética (Esteller, 2008; Herman y Baylin, 2003; Baylin y Herman, 2000; Jones y Baylin, 2002), lo que ha hecho de la metilación en el DNA un atractivo paradigma para la detección de cáncer a través de metilación genética diferencial entre tejido normal contra tejido tumoral (Visvanathan et al., 2006). El concepto de que la metilación genética puede ser usada para el diagnóstico del cáncer de mama ya ha sido probado por varios estudios (Evron et al., 2001; Fackler et al., 2004; Fackler et al., 2009; Fackler et al., 2006), por lo cual ahora la investigación debe orientarse a buscar si la metilación genética de los carcinomas ductales in situ puede predecir comportamiento clínico futuro al estar relacionado con estadios tempranos de cáncer de mama invasivo y el riesgo de métastasis distante, debido a que esta última es la principal causa de mortalidad en pacientes con cáncer y por lo tanto la habilidad de distinguir malignidad de cambios benignos sería de crucial importancia para incrementar los índices de supervivencia. A la fecha se cuenta con el modelo de Gail que permite predecir el riesgo de una mujer menor de 35 años de desarrollar la enfermedad (Bondy et al., 1994; Spiegelman et al., 1994), aunque sus resultados no pueden ser completamente extrapolables a la población mexicana 4

et al., 2006), o más recientemente como ER/PR/HER2-negativo y EGFR/ Citoqueratina 5/6-positivo, lo que es de utilidad al pronosticar la supervivencia de pacientes (Cheang et al., 2008).

5 pues se basan en estudios realizados con mujeres no hispanas. Es por eso que con este trabajo se pretende contribuir al conocimiento de las bases moleculares del cáncer mamario, mediante la utilización de una técnica novedosa como la metilación epigenética, que ayude al diagnóstico temprano de la enfermedad, así como a su pronóstico, en un estudio independiente de edad y etnia. 5

del cáncer mamario, mediante la utilización de una técnica novedosa como la metilación

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