3. NEONATOLOGÍA APNEA

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1 APNEA 3. NEONATOLOGÍA d e f i n i c i ó n Uno de los dos: Pausa respiratoria >20 seg. Pausa más corta asociado con signos: Cianosis Palidez Hipotonía Bradicardia. En prematuros: la causa puede ser apnea central, obstructivo, o mixto (7% en prematuros en mayores a 34 semanas). c a u s a s Infección: Sepsis, Meningitis, Enterocolitis necrotizante. Prematurez: Metabólico: Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hipernatremia, Hiperamonemia. Disminución de entrega de Oxígeno: hipoxemia, anemia, choque, shunt derecho - izquierdo (ej. Ducto Arterioso Persistente). Inestabilidad Térmica Problemas SNC: asfixia, edema cerebral, hemorragia, convulsiones, malformaciones Medicamentos: maternos/fetales. m a n e j o 1. Identificar Causa 2. Oxígeno (Oxihood) 3. Teofilina Bolo: 5mg/Kg/Dosis VO x 1, Mantenimiento: 3-6mg/Kg/24horas VO TID. 4. Considerar Transferencia a 3º nivel para ventilación mecánica si no evoluciona favorablemente. 5. Sospecha de sepsis, iniciar antibióticos. 210 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 211

2 t i p o s de ictericia ICTERICIA NEONATAL Ictericia patológica: Una ictericia en las primeras 24 horas de vida que puede señalar una enfermedad sistémica (Infección, metabólico) Requiere tratamiento específico dirigido a la enfermedad y no a la ictericia. Ictericia no patológica (fisiológica): Elevaciones fisiológicas de bilirrubina que generalmente no requieren terapia agresiva En caso de elevaciones que superen los límites establecidos, existe un riesgo de daño neurológico y requiere tratamiento. t i p o s de bilirrubina Indirecta/no conjugada: Es Pre-hepática Elevada en caso de hemolisis e hiperbilirrubinemia fisiológica de Recién Nacido (RN). Directa/conjugada: Es Intra o Post-hepática Sus elevaciones no son fisiológicas, sino patológicas en RN. s i g n o s/hallazgos de ictericia no pat o l ó g i c a Historia normal Examen físico normal Empezó luego de 24 horas de edad Bilirrubinas: Total <13md/dl (<15 en lactantes) Directa < 2.0mg/dl (<10% total). No persiste más de 2 semanas (no más de 1 mes en lactantes). s i g n o s/hallazgos de ictericia pat o l ó g i c a Ictericia que inicia antes de las 24 horas del nacimiento se considera patológica. Infección materna, DM materna. Prematuros. Retraso en alimentación VO, emesis, acolia, no meconio. Se ve enfermo, examen físico anormal. Bilirrubinas: Total > 15mg/dl Directa (conjugada) > 20% de total (o > 2mg/dl). d i a g n ó s t i c o diferencial de hiperbilirrubinemia no- c o n j u g a d a Poliglobulia Hemolisis Infección Hematoma Obstrucción Intestinal. l a b o r at o r i o Bilirrubina total y fracciones Coombs directo ALT/AST. i c t e r i c i a s no pat o l ó g i c a s y su manejo ICTERICIA FISIOLÓGICA Se observa a los 2-5 días de edad por algunas condiciones del RN: Masa de glóbulos rojos y vida media reducida (mucho menos de los 120 días que vive un glóbulo rojo) Capacidad reducida de ligar bilirrubina con albumina. Absorción reducida de bilirrubina de parte del hígado inmaduro Más circulación entero hepática de bilirrubina que conjuga 212 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 213

3 bilirrubina directa a bilirrubina indirecta. Tratamiento: fomentar alimentación y observación. ICTERICIA POR LACTANCIA Se nota a partir de la 2 semana de edad por mecanismos desconocidos. Tratamiento: suspender leche materna por horas y luego reintroducirla. t r ata m i e n t o más ava n z a d o de la hiperbilirrubinemia Hay dos formas de tratamiento para la hiperbilirrubinemia patológica o que supera niveles aceptados: La fototerapia: es el primero que se usa y el más común La exanguinotransfusión: se reserva cuando ha fracasado la fototerapia intensiva, cuando los niveles iniciales son muy altos o si hay signos de encefalopatía desde el ingreso. CLASIFICACIÓN POR RIESGO: Se refiere a la mayor probabilidad que tiene un recién nacido en particular de sufrir una encefalopatía bilirrubínica. p e r l a s Recién Nacidos sanos con peso normal, sin evidencia de un proceso hemolítico, que presentan ictericia, generalmente no es patológica. Ictericia no patológica en la primera semana de vida requiere más seno materno, pero si la ictericia se presenta en la segunda semana, hay que suspender la leche materna y sustituir por leche de fórmula. Ictericia no patológica que puede llegar a niveles alarmantes requiere tratamiento con fototerapia o Exanguinotransfusión. Ictericia patológica que puede indicar otra enfermedad sistémica requiere tratamiento específico para esa enfermedad. Kernicterus es una complicación neurológica grave con niveles de bilirrubina mayores a 25 mg/dl. La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos maternos en los glóbulos rojos del RN y sirve para descartar hemolisis. El uso agresivo de fototerapia se utiliza para evitar Kernicterus. NIVEL DE RIESGO Bajo 38 semanas, sanos Medio Alto CRITERIOS CLÍNICOS DE LOS RECIÉN NACIDOS 38 semanas, con factores de riesgo (enfermedad hemolítica isoinmune, déficit de G6FD, asfixia, letargia importante, inestabilidad térmica, septicemia, acidosis, o hipoalbuminemia [<3 g/dl]) semanas semanas, con factores de riesgo Cuando el paciente tiene la presencia de signos de encefalopatía, o un valor de bilirrubinemia > 5 mg/dl por sobre la recomendación de exanguinotransfusión, ésta debe iniciarse de inmediato. Si el exceso es menor, se puede iniciar una fototerapia intensiva y reevaluar en 3 horas. 214 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 215

4 s i g n o s SEPSIS NEONATAL Son sutiles, variables, y a veces no específicos. GENERALES: Inactividad o mala succión Apnea, bradicardia, fiebre o hipotermia Distres respiratorio o hipoxia Ictericia temprana Emesis, diarrea o distensión abdominal. ESPECÍFICOS: Distres respiratorio similar al Síndrome de Distres Respiratorio Omfalitis eritema o secreción periumbilical Convulsión u opistotonos que sugiere meningitis Disminución de movimiento de una extremidad con edema, calor y eritema que puede sugerir osteomielitis o artritis piogénica Distensión abdominal con diarrea sangrienta que sugiere enterocolitis necrotizante. m i c r o b i o l o g i a No tenemos datos de estudios realizados en Ecuador. SEPSIS TEMPRANA (<7DÍAS): Estreptococo Grupo B, E. coli, Listeria, Clamidia trac., Neumococo, Klebsiella, Haemophilus. SEPSIS TARDÍA: Estáfilococo aureus, Estáfilococo epidermidis, Estreptococo, E. coli, Klebsiella. l a b o r at o r i o Hemocultivo es diagnóstico, de ser disponible. BH con fórmula manual: Leucocitos: < 4,000 y > 25,000 es anormal Proporción de Cayados al Total PMN: debe ser menor a 0.2 y tiene un alto valor predictivo negativo. EMO con Sonda: urocultivo es diagnóstico Evidencia presuntiva de IVU/Sepsis: > 5 leucocitos/campo en sedimento urinario Ausencia de piuria no descarta IVU i m a g e n RX de Tórax: infiltrado vs. patrón de retículo granular fino y difuso (similar a Síndrome de Distres Respiratorio). t e r a p i a 1. Vía 2. Oxígeno ( Oxihood) 3. Antibióticos (RN > 2 Kg): Ampicilina: 200mg/Kg/día BID IV/IM, y Gentamicina: 5mg/Kg/día BID IV/IM en RN de más de 34 semanas de edad gestacional. 4. Duración de tratamiento: En RN de bajo riesgo (presenta signos inespecíficos, con examen físico y laboratorio normales), se realiza hemocultivos e iniciar antibióticos por horas. Si existe mejoría clínica y no hay opción de hemocultivo, y la BH de control es normal a las horas se puede considerar suspender antibióticos. La alternativa es tratar por días a todos los RN. p e r l a s Hay que tener un alto nivel de sospecha e iniciar agresivamente el tratamiento de sepsis neonatal porque una demora puede ser fatal. Fiebre está presente en solo el 50% de los pacientes con sepsis. La falta de hemocultivos hace el diagnóstico y manejo menos preciso, 216 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 217

5 pero aun con ese limitante se puede manejar estos RN en 2º nivel. La BH es útil pero no definitiva para diagnosticar o descartar sepsis. Punción Lumbar es recomendable en 2º nivel en manos experimentadas. Si la sospecha clínica es Sepsis, es mejor asumir el diagnóstico de meningitis y tratar con antibióticos a dosis altas por 14 días. Sepsis es más común en niños que niñas (2:1). Sepsis es más frecuente en RN de baso peso, con depresión respiratoria y factores de riesgo maternos y perinatales. Factores de riesgo perinatales son: Ruptura Prematura de Membranas prolongada, placenta previa, desprendimiento placentario, pre-eclampsia, IVU materna, corioamnionitis. Hay que administrar Ampicilina IV intraparto en cuadros de IVU materna, corioamnionitis, fiebre materna, o RPM prolongada (>18 horas) para prevenir Sepsis en RN. Sepsis neonatal de inicio temprano (<7días), >50% ocurren en las primeras 6 horas; >85% en las primeras 24 horas. Sepsis neonatal de inicio tardío por Estáfilococo (50%), la causa es contaminación de vías intravenosas. Distres Respiratorio puede producirse por: Taquipnea Transicional del Recién Nacido Síndrome de Distres Respiratorio (SDR) Sepsis. Taquipnea transitoria del RN mejora en menos de 24horas. Síndrome de Distres Respiratorio se empeora a las 24 horas. Sin embargo, debemos utilizar antibióticos empíricos inicialmente para estas condiciones, hasta poder descartar el diagnóstico de Sepsis. prematurez LEVE & bajo PESO: t é r m i n o s MANEjo GENERAL Prematurez leve: semanas de edad gestacional. Bajo Peso: < 2500g (5.5lbs). Generalmente pueden ser manejados en 2º nivel. t e m p e r at u r a Tienen dificultades en mantener temperatura corporal, por lo cual necesitan termocuna. Hipotermia puede provocar hipoglicemia. n u t r i c i ó n RN pueden tener dificultades con succionar por falta de fuerza. Enfermería tiene que estar presente con la madre para evaluar la succión y fomentarla. Si la frecuencia respiratoria es >70 (normal 40-60), no pueden succionar. Hay que iniciar alimentación con sonda a las 48 horas si no hay buena succión. REQUISITOS CALÓRICOS (prematuros): Para producir crecimiento adecuado: kcal/kg/día Crecimiento adecuado (después de 10 días): 15-20g/día FORTIFICADORAS: Ciertos RN de bajo peso (especialmente <34 semanas) no crecen porque la leche materna no contiene suficientes calorías. Hay que considerar suplementar (a partir de la tercera semana) con leche de tarro para prematuros (que contiene más calorías/onza). HIERRO: Como los almacenes de hierro se establecen en el último trimestre, estos RN necesitan hierro suplementado (Fer-in-Sol gotera) 2mg de hierro elemental/kg/día a partir de la cuarta semana de vida. 218 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 219

6 l í q u i d o s/electrolitos Requisitos de agua (ml/kg/día) en RN con > de 1500g peso al nacer: (1º y 2º día de vida) 60-80ml/kg (3º al 7º día de vida) ml/kg (7º al 30º día de vida) ml/kg Requisitos de Electrolitos (no necesita antes de 48 horas de vida) Sodio: 3-5mEq/kg/día Potasio: 1-2.5mEq/kg/día. Asegure micción adecuada. g l i c e m i a Requisitos de glucosa: 5-6mg/kg/minuto para mantener euglicemia (40-100mg/dl). Fórmula para administrar glucosa intravenosa: Glucosa (mg/kg/min)= (% dextrosa en solución x 10) x (velocidad de infusión por hora) / 60 x peso (kg) GLUCOSA (MG/DL) GUÍA PARA TRATAR HIPOGLICEMIA ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO Leche materna o fórmula o Dx 5% Dx 5-10% IV/4-6mg/kg/min Dx 5-10%IV / 6-8mg/kg/min Dx 5-10%IV / 6-8mg/kg/min < 25 Dx10% 2ml/kg en Bolo* Dx10% 2ml/kg en Bolo* *y luego 6-8mg/kg/min b i l i r r u b i n a Bilirrubina indirecta (no conjugada) puede subir más en: RN prematuros RN de bajo peso (<2500g) Lactantes. Pueden requerir fototerapia a niveles más bajos (véase grafico). s e p s i s El riesgo de Sepsis es mayor en prematuros. La madre debe recibir antibióticos intraparto por labor pretérmino. Si existe infección materna (Corioamnionitis, IVU, Fiebre, Taquicardia) o Ruptura Prematura y Prolongada de Membranas, se debe tratar y evaluar a las horas. d i f i c u lta d e s respirat o r i a s Apnea: vigilancia porque es más frecuente en prematuros. Taquipnea Transitoria del RN: requiere oxígeno, evaluar para Sepsis, pero mejora rápidamente (24 horas). Síndrome Distres Respiratorio (SDR): Fisiopatología: Incapacidad de neumocitos tipo II para sintetizar surfactante Va empeorando rápidamente en 24 horas Rayos X de Tórax: imagen reticulonodular fino, broncogramas Condiciones de alto riesgo para desarrollo de SDR: <36 semanas Masculino No corticoides antenatal Diabetes materna. Requiere 3º nivel. e n t e r o c o l i t i s necrotizante Lesión inflamatoria intestinal debida a: isquemia, prematurez, infección, alimentación enteral. Más común en prematuros <2000g (4%) Signos: Similar a Sepsis Intolerancia a la alimentación Letargia 220 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 221

7 Inestabilidad térmica Apnea Mala perfusión Glucosa inestable Sangre en heces Distensión abdominal Rayos X abdomen: dilatación de asas intestinales, neumatosis intestinal, neumoperitoneo, aire en vena portal. BH: leucocitosis o leucopenia, plaquetopenia. Heces: sangre oculta o macroscópica. El manejo es en 3º nivel. Es riesgo es mínimo en RN > 34 semanas, pero es mejor no dar leche de tarro concentrada hasta la tercera semana de vida. RN que necesitan 3º nivel por prematurez u otras complicaciones no deben recibir alimentación enteral antes de su transferencia a 3º nivel. cianosis CENTRAL c i a n o s i s central vs. acrocianosis CENTRAL: Cianosis de tronco o cara (perioral) además de manos y/o pies. ACROCIANOSIS: Condición normal que se ve en las extremidades por falta de afinamiento de vasomotricidad. Excluye el tronco y la cara. s i g n o s Cianosis perioral. Saturación de oxígeno bajo. Grado de esfuerzo respiratorio aumentado puede significar causa o compensación respiratoria. R2 singular puede significar hipertensión pulmonar. Soplo cardiaco puede significar causa cardiaca. Tono neurológico. c a u s a s CARDIACA Transposición atresia tricuspidea Defecto Congénito Cardiaco (persistencia tronco arterioso) Tetralogía de Fallot Regreso venoso anómalo total (1-5)] Falla RESPIRATORIA Neumonía/ Neumotórax Atresia coanal Aspiración meconial Hipoplasia pulmonar Hernia diafragmática Síndrome de Distres Respiratorio Taquipnea transitoria del Neonato Hipertensión pulmonar persistente del RN SNC Apnea Central Hemorragia Intraventricular Meningitis METABOLICA/INFECCIÓN Choque Hipoglicemia Sepsis Hipotermia MEDICAMENTOSA Narcóticos HEMATOLÓGICA Poliglobulia Metahemoglobinemia 222 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 223

8 l a b o r at o r i o e imagen Prueba de 100% oxígeno (Oxihood): si la saturación <100%, piensa en shunt y causa cardiaca Glucosa BH RX Estándar de Tórax. p e r l a s Si RN es estable, y se sospecha una causa pasajera (TTN, medicamentosa), se le puede esperar horas para una respuesta clínica. Caso contrario, hay que considerar transferencia a 3º nivel. Los narcóticos administrados a la madre provocan una depresión respiratoria en el RN. 4. Obstetricia 224 GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES GUÍA CLÍNICA SALUDESA PARA HOSPITALES RURALES 225