Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis

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1 E A-10 Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis M. François Los cuerpos extraños (CE) en las fosas nasales se ven casi exclusivamente en los niños. El diagnóstico es fácil si un adulto es testigo de la inserción del CE o si el propio niño lo refiere. En caso contrario, el diagnóstico se establece por la presencia de una semiología nasal persistente o por una complicación. La extracción suele realizarse por las vías naturales, con técnicas más o menos sofisticadas dependiendo de la forma y del tipo del CE, así como del material disponible. Este incidente carece de consecuencias, salvo en caso de pilas de botón, de imanes o de CE muy antiguos, que pueden lesionar las paredes de las fosas nasales, causar sinequias o perforación del tabique nasal. La rinolitiasis es una complicación tardía de un CE nasal no diagnosticado que, con el paso del tiempo, se rodea de sales minerales y puede alcanzar un tamaño que requerirá su fragmentación para extraerlo de la fosa nasal Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Cuerpo extraño; Fosa nasal; Rinolitiasis; Imán; Pila de botón; Rinorrea; Gancho Plan Introducción Introducción 1 Epidemiología 1 Frecuencia 1 Edad 1 Contexto 2 Tipos y características de los cuerpos extraños de las fosas nasales 2 Fisiopatología 3 Penetración del cuerpo extraño 3 Localización del cuerpo extraño 3 Consecuencias de la presencia de un cuerpo extraño en las fosas nasales 3 Diagnóstico 3 Clínica 3 Pruebas de imagen 4 Complicaciones de los cuerpos extraños de las fosas nasales 4 Infección locorregional 4 Perforación septal 4 Sinequias 4 Rinolitiasis 4 Diagnóstico diferencial 5 Tratamiento 5 Métodos de extracción 5 Cuidados posteriores a la extracción del cuerpo extraño 6 Conclusión 6 En este artículo sólo se describirán los cuerpos extraños (CE) introducidos en las fosas nasales por las narinas. Los CE introducidos a través del seno maxilar, como las armas blancas o los proyectiles de arma de fuego corresponden a otro contexto [1] y los CE introducidos por la coana, como algunos restos alimentarios que pueden penetrar en las fosas nasales durante el vómito, son excepcionales y apenas plantean problemas en la práctica corriente, al eliminarse fácilmente mediante un lavado nasal con suero fisiológico. Epidemiología Frecuencia Es difícil conocer la frecuencia de los CE de las fosas nasales, porque, por una parte, muchos se expulsan en el domicilio al sonarse la nariz o con otras maniobras realizadas por los niños por iniciativa propia o sugeridas por sus progenitores y, por otra parte, porque son incidentes habitualmente benignos que pocas veces se notifican y mucho menos se publican. Algunos servicios han recopilado sus series de CE nasales (Cuadro 1) [2 6]. Edad El promedio de edad de los niños que se introducen un CE en la nariz es del orden de 3 años [2, 3, 5, 6]. Los niños 1 Volume 45 > n 4 > noviembre

2 E A-10 Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis Cuadro 1. Cuerpos extraños en las fosas nasales, según varias series publicadas en la literatura: datos demográficos. François et al [2] Claudet et al [3] Cetinkaya et al [4] Yaroko y Baharudin [5] Abou-Elfadl et al [6] Servicio de ORL pediátrica Urgencias pediátricas Dos servicios de ORL Servicio de ORL Servicio de urgencias ORL Años Número de casos 68 0,3% de niños que consultan en ORL 388 0,2% de niños vistos en urgencias ,3% de niños vistos en urgencias de ORL pediátrica pediátricas Edades 18 meses-12,5 años 16 meses-14 años 1-9 años 1-16 años Media 41 meses 42 meses 3 años Mediana 36 meses 36 meses 3 años Niños (%) 58, ,9 60,5 58,3 Fosa nasal derecha 65% 58,1% ORL: otorrinolaringología Cuadro 2. Tipo de cuerpos extraños de las fosas nasales (en porcentajes). Autor François et al [2] Yaroko y Baharudin [5] País Francia Malasia Perlas 20,6 0 Vegetal 5,9 23,3 Plástico 23,5 0 Caucho 0 16,3 Papel 14,7 0 Algodón 10,3 4,7 Espuma, esponja 20,6 13,9 Metal 1,5 0 Pilas de botón 0 16,3 más pequeños tienen 1 año, pero no existe ningún límite de edad superior. Contexto Figura 1. Perla en una fosa nasal. La inserción de un CE en una fosa nasal la realiza el propio paciente, a diferencia de lo que sucede en el oído, por ejemplo, donde en ocasiones la realiza un compañero de juegos [2]. Suele tratarse de niños pequeños que juegan con objetos pequeños. Los cuerpos extraños son infrecuentes después de la edad de la razón (fijada tradicionalmente a los 7 años). Después de esta edad, se trata de pacientes que tienen un perfil psíquico particular, con o sin retraso mental, o de adolescentes y de adultos jóvenes adeptos a la moda actual de los falsos piercings del ala nasal (imanes) [7, 8] o de algunas adicciones (bolitas de opio o de otra sustancia) [9]. Algunos niños recidivan [2, 3]. Tipos y características de los cuerpos extraños de las fosas nasales Los CE que se observan en las fosas nasales son muy variados. Puede tratarse de CE inertes y orgánicos (alimentos, vegetales, animales) (Cuadro 2). Algunos CE, como los garbanzos, son hidrófilos. Se hinchan en la fosa nasal, lo que impide su expulsión natural sonándose la nariz y provocan rápidamente una reacción de la mucosa con rinorrea, en ocasiones fétida, a partir del 2. día. En cambio, la mucosa tolera mejor los CE inorgánicos, como las perlas (Fig. 1) o los tornillos [10]. Debe señalarse el caso particular de los fragmentos de espuma que se usan de relleno de cojines: cuando el niño se suena y se apoya sobre las alas nasales, la espuma se colapsa y el niño respira muy bien durante unos minutos, lo que puede ser engañoso y hacer pensar erróneamente que no hay obstáculos en Figura 2. Radiografía estándar en proyección frontal que muestra un cuerpo extraño metálico en la fosa nasal. El aspecto en escalón es muy característico de una pila de botón. las fosas nasales. Las pilas de botón (Fig. 2) plantean un problema particular, porque pueden inducir rápidamente una necrosis de las paredes de la fosa nasal. Por último, puede tratarse de un CE iatrogénico, como un fragmento de algodón [5], de mecha de gasa o de apósito hemostático, olvidado en una fosa nasal mucho después de que se haya resuelto la epistaxis que motivó su colocación. 2

3 Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis E A-10 Figura 3. Tomografía computarizada en corte sagital (A) y coronal (B) que muestra un cuerpo extraño radiopaco en la fosa nasal derecha (flecha), en la posición más habitual de estos cuerpos extraños. A B Fisiopatología Penetración del cuerpo extraño El CE lo introduce el niño en el vestíbulo nasal, tras lo que se bloquea en una situación más o menos posterior en la fosa nasal. Localización del cuerpo extraño En la inmensa mayoría de los casos, el CE se bloquea en la parte media de la fosa nasal, entre el cornete inferior y el tabique nasal (Fig. 3). Sin embargo, una maniobra intempestiva puede rechazar el CE más hacia atrás o, en menos ocasiones, hacia la parte superior de la fosa nasal. En tal caso, será más difícil tanto de ver como de extraer. Los CE son un poco más frecuentes en la fosa nasal derecha que en la izquierda [3, 5]. Esto se atribuye al hecho de que hay más diestros que zurdos, pero esta explicación no es satisfactoria porque, aunque el 80% de los niños son diestros, sólo dos tercios de los CE nasales están en la fosa nasal derecha. El CE suele ser único, pero se debe comprobar después de la extracción que no haya otro detrás o en la otra fosa nasal, así como en los conductos auditivos externos [2, 3, 5]. Consecuencias de la presencia de un cuerpo extraño en las fosas nasales Las lesiones provocadas por la presencia del CE en la fosa nasal son variables dependiendo de su tipo y de la duración de su permanencia. La presencia del CE provoca (rápidamente si se trata de un CE orgánico de tipo alubia o garbanzo y mucho más despacio si es un CE inerte de tipo tornillo o fragmento de plástico) un edema de la mucosa pituitaria tanto por irritación como por reacción inflamatoria. El cuadro evoluciona hacia la sobreinfección local con supuración nasal, lo que puede causar una ulceración de la mucosa, que provocará hemorragias mínimas y la formación de tejido de granulación. En los CE muy antiguos, puede producirse una infección de las cavidades sinusales, una rinitis atrófica y costrosa e incluso una anomalía del desarrollo del esqueleto nasal. Las pilas de botón y los imanes son casos aparte. La presión mecánica de los imanes puede causar una necrosis del tabique nasal si, por desgracia, dos imanes se encuentran uno frente al otro [11, 12]. Las pilas son particularmente peligrosas, porque además de la presión mecánica que la pila ejerce sobre las paredes de la fosa nasal, pueden liberarse componentes químicos de la pila que son agresivos para la mucosa y producirse una reacción electroquímica de bajo voltaje que induce una necrosis por coagulación alrededor del cátodo y una coloración negruzca de los tejidos alrededor del ánodo [13, 14] La administración intempestiva de suero salino puede acelerar este proceso [13]. En un estadio posterior, se produce una perforación septal por necrosis del cartílago, necrosis del cornete inferior y rinitis vestibular. Diagnóstico Clínica Circunstancias de la exploración Los casos más sencillos son aquéllos en los que el niño dice a sus progenitores que se ha introducido algo en la nariz o cuando un adulto ha sido testigo de dicha introducción. En caso contrario, la exploración sólo se realiza por la presencia de signos clínicos: ruido nasal (debido a que el CE crea turbulencias durante el paso de aire por las fosas nasales), obstrucción nasal, rinorrea anterior unilateral (sobre todo si es fétida), a veces cacosmia, olor nauseabundo percibido por los allegados y, en pocas ocasiones, rinorrea serosanguinolenta o incluso estornudos recientes [5]. Todos estos signos son poco específicos, lo que puede retrasar el diagnóstico [15], pero dirigen la atención hacia la nariz. Por último, el CE puede descubrirse de forma fortuita durante una exploración otorrinolaringológica (ORL), porque algunos CE son asintomáticos, al menos los primeros días. Exploración física Suele ser suficiente con levantar la punta de la nariz para visualizar el CE en la parte anterior de la fosa nasal, cuando el CE se ha introducido hace poco y aún no hay secreciones que lo oculten. En caso contrario, el niño debe sonarse la nariz o han de aspirarse las secreciones que obstruyen las fosas nasales, con una sonda de gran calibre (mínimo 10 Ch) y realizar una rinoscopia anterior. Si la mucosa está muy congestiva, se puede retraer mediante la aplicación durante 3 minutos de algodón hidrófilo embebido de lidocaína con nafazolina. 3

4 E A-10 Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis Es infrecuente tener que utilizar un nasofibroendoscopio o una óptica recta, si la obstrucción nasal es posterior y no se visualiza nada en el tercio anterior de la fosa nasal. Pruebas de imagen Las pruebas de imagen suelen ser innecesarias si el CE se ha visualizado en la rinoscopia anterior. Por el contrario, un CE radiopaco puede descubrirse fortuitamente en las radiografías de los senos o en las radiografías dentales, sin que haya semiología rinológica [10, 16]. Complicaciones de los cuerpos extraños de las fosas nasales Infección locorregional La presencia de un CE en la fosa nasal provoca una hipersecreción de la mucosa y una retención de las secreciones nasales que, más o menos deprisa, se vuelven opacas y coloreadas, por la presencia de células en las secreciones. En la mayoría de los casos, se trata más de una reacción mucosa que de una infección. Por tanto, no hay signos sistémicos, como fiebre o escalofríos. Esta rinorrea purulenta puede volverse fétida en ocasiones, debido a la colonización de las secreciones por microorganismos particulares. Los antibióticos, tanto tópicos como por vía sistémica, son ineficaces para este tipo de rinorrea, que desaparece enseguida tras la extracción del CE. Es excepcional que un CE provoque una rinosinusitis unilateral. Perforación septal Las pilas de botón que permanecen más de unas horas en una fosa nasal pueden causar una necrosis mucosa y después cartilaginosa del tabique nasal, con un riesgo de perforación septal como secuela [14]. Los imanes también pueden provocar estas perforaciones [11, 12]. Sinequias Las pilas de botón, así como los cuerpos extraños orgánicos si permanecen mucho tiempo en una fosa nasal, pueden originar una necrosis de la mucosa nasal con la que contactan. Esto puede causar, después de la extracción del CE, sinequias entre el cornete y el tabique nasal, que provocan a su vez obstrucción nasal [14] (Fig. 4). Figura 4. Tomografía computarizada en corte coronal que muestra una sinequia entre el tabique y el cornete, secundaria a una pila de botón. Rinolitiasis Las rinolitiasis o rinolitos son cálculos de las fosas nasales constituidos por la aposición de sales minerales alrededor de un CE endonasal endógeno (diente, secuestro óseo) o exógeno (fragmento de papel, fruta, perla, etc.) [9, 17 19]. Esta patología es muy rara, pero puede ser engañosa. Epidemiología Un rinolito puede formarse en unos meses: 6 meses en una observación publicada por Kharoubi [20], aunque a veces el rinolito no se diagnostica hasta varias décadas de la introducción del CE nasal: 44 años en un caso publicado por Pacheco [21], 50 años en un caso publicado por Kharoubi [20]. En algunos casos particulares, la familia ha logrado recordar la fecha probable de la inserción del CE inicial. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, es imposible encontrar mediante la anamnesis cuál es la fecha de inicio de los trastornos y aún menos el antecedente de la inserción de un CE en la fosa nasal. A veces, una vez extraído y analizado el rinolito, el paciente se acuerda del momento en el que se lo introdujo en la fosa nasal, como en el caso publicado por Bader, donde el paciente se acordó del episodio 64 años después [20]. Cuanto más antiguo es el rinolito, más voluminoso es. La lentitud de formación de los rinolitos explica que, incluso aunque los CE de las fosas nasales se observen esencialmente en la infancia, los rinolitos se observan casi exclusivamente en adultos. Serían más frecuentes en las mujeres [20, 22]. El tamaño de los rinolitos es muy variable, de unos milímetros a varios centímetros de diámetro [19], de unos gramos a 50 g. Abu-Jaudeh [19] ha descrito un rinolito de 116 g. Existen formas múltiples y formas bilaterales [20]. Fisiopatología La presencia de un CE enclavado en una fosa nasal favorecería una reacción inflamatoria crónica y una dificultad para la evacuación de las lágrimas y de las secreciones nasales con depósitos progresivos de sales minerales, esencialmente sales de calcio y de magnesio, alrededor del CE. En realidad, la patogenia de las rinolitiasis no está totalmente clara, porque esta patología es excepcional, mientras que los cuerpos extraños de las fosas nasales, en particular los que no se han detectado, son frecuentes. Síntomas La semiología está dominada por la obstrucción nasal y la rinorrea purulenta unilaterales [19, 21, 22]. La obstrucción y la rinorrea pueden ser bilaterales, lo que es motivo de error. Puede añadirse la presencia de cefaleas, rinosinusitis crónica, cacosmia, o epistaxis repetidas unilaterales [20, 21]. Por último, el descubrimiento del rinolito puede ser accidental, durante una exploración de rutina de las fosas nasales o en radiografías solicitadas por problemas dentales. Se han descrito casos de perforación septal o palatina [22]. Exploración física La exploración de la parte anterior de las fosas nasales, levantando la punta nasal o con un otoscopio, no permite establecer el diagnóstico. Para ver el rinolito, en primer lugar se debe preparar la fosa nasal, si es preciso aspirando las secreciones acumuladas y retrayendo la mucosa con mechas de algodón embebidas de lidocaína con nafazolina. A continuación, la exploración con una óptica recta o con un fibroendoscopio permite visualizar una masa que obstruye la fosa nasal, grisácea o negruzca y dura a la palpación [20, 23], que ocupa el piso de la fosa nasal: 4

5 Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis E A-10 Figura 5. Tomografía computarizada que muestra un rinolito en la fosa nasal izquierda. meato inferior o espacio interturbinoseptal. Sin embargo, con frecuencia las granulaciones que rodean el rinolito sangran al tocarlas, lo que hace que la exploración sea laboriosa. En este estadio, se sospecha un diagnóstico de tumor de las fosas nasales, en especial un tumor maligno, que además puede asociarse al CE, como en el caso descrito por Özdemir et al [24]. En estas circunstancias, se solicita una prueba de imagen. Pruebas de imagen En la tomografía computarizada (TC), el diagnóstico de rinolito sólo se sospecha cuando la masa que obstruye la fosa nasal está parcial o totalmente calcificada (Fig. 5). En todos los casos, esta prueba de imagen permite precisar el volumen y la localización de la masa [23], lo que guiará al médico para escoger la estrategia terapéutica: biopsia, resección completa, elección de la vía de acceso, dificultades previsibles. La TC también permite visualizar una rinosinusitis asociada y posibles complicaciones: deformación septal y lisis del tabique nasal, del paladar o del tabique sinusonasal. Diagnóstico diferencial El problema sólo se plantea si la introducción del CE en la fosa nasal ha pasado desapercibida. En los niños, cualquier supuración y cualquier obstrucción nasal unilateral se deben a un CE hasta que se demuestre lo contrario. Podría tratarse de una rinosinusitis unilateral, de un tumor endonasal o de una atresia coanal unilateral. La exploración de las fosas nasales tras la retracción de la mucosa con un endoscopio rígido (óptica) o flexible (fibroendoscopio) permite descartar la presencia de un CE y muestra el origen de la supuración o de la obstrucción nasal. Los diagnósticos diferenciales son los tumores nasosinusales con densidad cálcica, como el fibroma osificante, odontoma, osteoma, osteosarcoma y condrosarcoma, así como un pólipo nasal calcificado, un secuestro óseo de osteomielitis (sífilis, radionecrosis) o incluso una tuberculosis nasal con calcificación [25]. Tratamiento Métodos de extracción La extracción de un CE de las fosas nasales se realiza por las vías naturales. Antes de comenzar, hay que asegurarse de tener a mano todo el material necesario [26] : iluminación adecuada que deje ambas manos libres (p. ej., un espejo de Clar o un microscopio), espéculo nasal de Vacher y separadores de Palmer del tamaño adecuado a las narinas infantiles, aspirador de mucosidad con sondas flexibles (10 y 12 Ch) o Figura 6. Esquema que muestra el método de extracción de un cuerpo extraño redondeado, deslizando un gancho por encima y por detrás del cuerpo extraño para hacerlo rodar a continuación hacia delante. una cánula de aspiración rígida para fosas nasales, gancho romo y micropinzas, pinza de Politzer, sonda con balón (tipo sonda urinaria) [27]. La extracción puede realizarse con el niño sentado en un sillón de exploración, manteniendo su cabeza fija hacia atrás para que no pueda retroceder. Sin embargo, es más fácil llevarla a cabo en decúbito supino en una camilla de exploración [28]. Algunos niños son muy razonables y no necesitan sujeción, aunque, por lo general, para evitar cualquier movimiento intempestivo de rotación o de retroceso de la cabeza, o bien que el niño ponga sus manos en el campo de visión del cirujano, suele ser preferible que un adulto mantenga los codos del niño contra la camilla de exploración y que otro ayudante mantenga la cabeza recta, un poco inclinada hacia atrás. La inhalación de una mezcla equimolar de oxígeno y de protóxido de nitrógeno por la boca puede ayudar a que el niño se relaje y facilitar el procedimiento. Es infrecuente tener que recurrir a una anestesia general, que complica considerablemente el procedimiento (consulta de anestesia, suspensión de la vía oral, disponibilidad simultánea de un quirófano, de un anestesista y de un ORL), y después un período de recuperación antes de que el niño pueda volver a su domicilio [5, 10, 29]. Cuando se visualiza el CE, hay dos posibilidades [30] : el CE es redondeado (perla, garbanzo, pila de botón): la solución más sencilla es introducir un gancho por encima y después por detrás del CE y hacerlo rodar hacia el vestíbulo nasal (Fig. 6); el CE es aplanado (fragmento de papel o de plástico): el cirujano puede cogerlo con una pinza y extraerlo hacia el exterior. Algunos cuerpos extraños friables y muy voluminosos se fragmentan durante los intentos de extracción (productos hemostáticos, cuerpos extraños alimentarios, rinolitos). Sólo las pilas de botón requieren una extracción urgente. Todos los demás cuerpos extraños pueden esperar a que se reúnan las condiciones óptimas de extracción (material, personal). Se han descrito otros muchos métodos, que se citan porque pueden ser de utilidad en casos particulares. En los niños pequeños (al contrario que en los lactantes), la espiración forzada nasal (es decir, sonarse la nariz), puede bastar [31]. Se puede aplicar una presión positiva por un adulto insuflando la narina opuesta directamente con un catéter conectado a una fuente de oxígeno, con un flujo elevado (15 l/min) [32], o incluso soplando directamente en la boca del niño («beso parental») [33] o con un balón de ambú, mientras se tapona la narina opuesta [34]. Esto requiere 5

6 E A-10 Cuerpos extraños en las fosas nasales, rinolitiasis mucha destreza y la colaboración del niño y no debería aconsejarse como método estándar de extracción de un CE endonasal [3, 35]. Con el ambú y el oxígeno aplicado mediante una cánula endonasal, existe un riesgo de enfisema subcutáneo, periorbitario y mediastínico [36]. El lavado de las fosas nasales introduciendo líquido en la fosa nasal contralateral permite empujar hacia delante los cuerpos extraños pequeños, como los restos de alimentos [35, 37]. No obstante, el lavado se desaconseja con las pilas de botón, porque favorece las reacciones electroquímicas, así como con los cuerpos extraños hidrófilos, como los garbanzos o judías secas, que se hinchan aún más. Nunca hay que lavar directamente en la fosa nasal donde se sitúa el CE, porque la corriente de agua hace que se desplace más hacia atrás en la fosa nasal. Se puede introducir una sonda con balón, como una sonda urinaria de Foley del calibre 5, 6 u 8, o una sonda de Fogarty, en la fosa nasal, por encima y por detrás del CE. A continuación, se hincha el balón con 2-5 ml de aire o de agua. Una tracción suave sobre la sonda permite llevar el CE hacia delante [27, 35]. Si el CE está vivo (larva, gusano, insecto), hay que matarlo o al menos anestesiarlo antes de su extracción [30]. Giourgos et al [38] han descrito la extracción de un CE nasal mediante un nasofibroendoscopio cuyo extremo acodaron por detrás del CE. Asimismo, se ha descrito la extracción de cuerpos extraños metálicos con un imán [39]. La extracción de imanes puede ser difícil y requerir un material especial [40]. Algunos autores han usado la litotricia para la fragmentación y extracción de rinolitos [41]. La cirugía sólo se utiliza en los rinolitos antiguos de grandes dimensiones [17], o bien para reparar una perforación septal o de una fístula oronasal [22]. Un intento de extracción en malas condiciones conlleva el riesgo de impactar un poco más el CE, o de dirigirlo hacia el cavum [10], desde donde podría ser deglutido (es un riesgo muy bajo, porque para ser inhalado los mecanismos de protección de la laringe deberían fallar). Cuidados posteriores a la extracción del cuerpo extraño No suele ser necesario prescribir nada más que lavados nasales tras la extracción del CE. La rinorrea cede en unos días. Si se observan lesiones de la mucosa nasal después de la extracción del CE, bien debido a su tipo (pila de botón), o bien porque el CE sea antiguo o las maniobras de extracción sean laboriosas, se deja colocada una lámina de silicona unida al tabique nasal durante unos 10 días para evitar una sinequia turbinoseptal [14]. Conclusión La posible evolución hacia la rinorrea unilateral crónica, la perforación septal y la rinolitiasis explica la necesidad de un manejo adecuado desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico de los pacientes jóvenes que, a menudo de forma inadvertida, introducen CE de tipo muy variado en sus fosas nasales. Bibliografía [1] Ryu CH, Jang YJ, Kim JS, Song HM. Removal of metallic foreign body embedded in the external nose via open rhinoplasty approach. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37: [2] François M, Hamrioui R, Narcy P. Nasal foreign bodies in children. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;225: [3] Claudet I, Salanne S, Debuisson C, Marechal C, Rehkroukh H, Grouteau E. Corps étranger nasal chez l enfant. Arch Pediatr 2009;16: [4] Cetinkaya EA, Arslan İB, Cukurova İ. Nasal foreign bodies in children: types, locations, complications and removal. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79:1881. [5] Yaroko AA, Baharudin A. 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