HOMBRE DE 64 AÑOS CON HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

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1 HOMBRE DE 64 AÑOS CON HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO JUNIO 2014 MEDICINA INTERNA II D A N I E L L A C O B E Ñ A aciente masculino de 64 años de edad que ingresa a emergencias por presentar cuadro clínico de aproximadamente 48 horas de evolución, caracterizado por deposiciones oscuras melena en cantidad moderada y en frecuencia de 8 aproximadamente, acompañadas de dolor abdominal tipo cólico localizado en hipogastrio de gran intensidad que no cede con analgésicos orales, además de náuseas, malestar general, astenia y disnea de moderados esfuerzos que cede al reposo. Niega la presencia de patología previa, fiebre, pérdida de peso o algún signo de infección en las últimas semanas. Entre sus antecedentes patológicos personales resalta la presencia de gastritis crónica y ulcera gástrica hace 7 años, artritis gotosa hace 10 años, mientras que entre sus familiares es referido cáncer de estómago en padre e hija. No son mencionados antecedentes quirúrgicos. Niega el consumo de tabaco y alcohol pero especifica que ingiere desde hace muchos años medicación para el alivio del dolor articular (AINEs) no refiere dosis -, e inhibidores de la bomba de protones (IBP) omeprazol a una dosis de 40 mg/día. Al examen físico, paciente hemodinámicamente estable, orientado en tiempo y espacio, con palidez generalizada y signos de deshidratación. Sus signos vitales fueron los siguientes: presión arterial, 125/78 mmhg; frecuencia cardiaca, 110 latidos/min.; temperatura axilar, 37 C; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones/min.; saturación de oxígeno al ambiente 99%. En la examinación abdominal los ruidos hidroaéreos estaban conservados, el abdomen estaba timpánico, blando depresible y doloroso, con ausencia de hepatoesplenomegalia. El examen cardiovascular así como la auscultación pulmonar no mostró nada que llamara la atención. El resto del examen físico fue normal. 1. Cuál de las siguientes es la conducta inmediata más apropiada a seguir en este paciente? a. Colocar dos vías IV para reponer líquidos en gran cantidad. b. Realizar videoendoscopía digestiva alta. c. Colocar una sonda nasogástrica para investigar rápidamente el origen del sangrado. d. Colocar una vía IV para hidratar según las necesidades, administrar analgésico, IBP y obtener una muestra. Usualmente en los casos de hemorragia digestiva, a pesar de que se requiere de una rápida identificación del origen de la misma, se debe priorizar el estado hemodinámico del paciente, que en la mayoría de los casos suele estar comprometido especialmente si se trata de hematemesis o de enterorragias masivas y en las cuales la reposición de líquidos es la base fundamental para evitar complicaciones antes que cualquier método diagnóstico. (1) En el caso de este paciente, no existió una inestabilidad hemodinámica que hiciera que la conducta terapéutica fuera tan agresiva. Aun así lo primero que se busca en estos casos es la hidratación del paciente (sí tenía signos de deshidratación), además de la toma de una muestra sanguínea lo más pronto posible para conocer el estado hematológico del paciente. Esto incluye un hemograma completo, tiempos de protrombina y RIN, creatinina sérica, enzimas 1

2 hepáticas y tipificación sanguínea (por posible necesidad de transfusión sanguínea) -entre los más importantes inicialmente. Los valores obtenidos en el hemograma fueron: tiempo de protrombina 8 seg.; RIN 0,7; recuento de glóbulos rojos 4,05 M/uL; hemoglobina 12,2 g/dl; hematocrito 35 %; el recuento leucocitario, los niveles de urea y creatinina y las enzimas hepáticas estaban entre los valores normales. Los datos de laboratorio indicaron que el paciente presentaba anemia, el cual es un signo de alarma que obliga al médico a descubrir cuál es el origen del sangrado. La aspiración con sonda nasogástrica (sng) no es un procedimiento de rutina pero puede ser útil como medida inicial en pacientes en los cuales se sospeche que el origen de la hemorragia activa es de tracto digestivo superior. La aspiración de sangre roja o en posos de café, confirma que el origen del sangrado es alto, aunque en 10% de los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) tienen aspirado no hemático, especialmente en sangrados de origen duodenal. (1) En este paciente, se pudo haber colocado una sng pero el sangrado no estaba activo por lo que las probabilidades de que saliera negativo eran muy altas. La videoendoscopía digestiva alta (VEDA) es el procedimiento de elección no solo para identificar el origen de la lesión sino también para determinar el riesgo de resangrado y de ser necesario para tomar conductas terapéuticas como hacer hemostasis por cauterización, inyecciones o colocación de clips. A este paciente se le realizó una VEDA, 24 horas después del ingreso; el reporte presentado por gastroenterología indicó la presencia de una cicatriz ulcerosa lineal en cara superior de antro rodeada de mucosa moderadamente congestiva y sin estigmas de sangrado reciente, además de una gastropatía congestiva corporoantral moderada. La mucosa duodenal estaba normal. Esto indica que el sangrado digestivo no tuvo origen en estómago ni en duodeno. A las 48 horas de ingreso, el paciente volvió a presentar melena en dos ocasiones y en gran cantidad. Los exámenes de laboratorio mostraron: recuento de glóbulos rojos 3,27 M/uL; hemoglobina 9,6 g/dl; hematocrito 28,8 %; por lo que se decide realizar una transfusión de una unidad de glóbulos rojos. 2. Cuál de estos procedimientos es la siguiente prueba diagnóstica más apropiada? a. Video colonoscopía. b. Arteriografía mesentérica. c. Colonografía por TAC. d. Rectosigmoideoscopia. La arteriografía mesentérica selectiva es útil cuando hay hemorragia activa >0,5 ml/min. Suele ser de primera elección en pacientes con sangrados masivos, o es una alternativa cuando la hemorragia persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer un diagnóstico. En este paciente no parece haber un sangrado significativo por lo que el uso de este método diagnóstico puede resultar poco útil. Aunque en ocasiones en las que no existe hemorragia activa, también se pueden identificar lesiones potencialmente sangrantes como la angiodisplasia. (2) En la actualidad, existen otras técnicas más útiles para observar lesiones con sangrado activo, como la angiografía con tomografía computarizada helicoidal, mediante la cual se realiza una exploración no invasiva que no requiere preparación previa y puede realizarse rápidamente tras el inicio de la hemorragia y sin los riesgos que implica la punción arterial. (2) La colonografía por TAC es un método utilizado con el fin de detectar básicamente pólipos o cáncer (3), por lo cual no es de utilidad a no ser de que se tenga una alta sospecha de la presencia de estas lesiones, y aun así otros métodos como la video colonoscopia siguen siendo el procedimiento de elección inicialmente. 2

3 No se usa la rectosigmoideoscopia porque como su nombre lo indica la limitación y el alcance que esta tiene no permite ver lesiones que pueden encontrarse a lo largo de todo el colon y el cuadro clínico de este paciente no indica que el sangrado se origine en recto ni sigmoides. La colonoscopia es el método de elección para la exploración inicial por su sensibilidad, seguridad y potencial terapéutico. Por lo tanto fue el siguiente procedimiento que se realizó en este paciente y en este se observó una mucosa de aspecto normal con restos hemáticos y se avanzó hasta íleon terminal sin lograr identificar la causa aparente del sangrado activo. Al quinto día de internación el paciente presentó un nuevo episodio de melena en gran cantidad y los valores del hemograma habían descendieron nuevamente. 3. Cuál de estos procedimientos es la siguiente prueba diagnóstica más apropiada? a. Enteroscopia de doble balón b. Cápsula endoscópica c. Enteroclisis por TC d. Enteroscopia transoperatoria Hasta 5% de los episodios agudos de hemorragia gastrointestinal baja, provienen del intestino delgado, eludiendo la evaluación diagnóstica con endoscopia alta y colonoscopia. Debido a la dificultad para examinar el intestino delgado y lo relativamente raro que puede ser que ahí se encuentre el origen del sangrado, su evaluación no se hace durante el episodio inicial. (4) La enteroclisis por TAC es en la actualidad uno de los primeros métodos de imágenes de elección para patologías tumorales y no tumorales de intestino delgado. Es un procedimiento que combina las ventajas de la enteroclisis tradicional (distensión de asas intestinales) con la TC multicorte, de forma que permite observar de forma simultanea alteraciones intraluminales, murales y extraintestinales. Existen ciertas desventajas con respecto a esta técnica entre las cuales es el mayor costo y tiempo de realización del procedimiento, potencial de riesgo de perforación intestinal y aspiración del medio de contraste enteral. (5) La enteroscopía transoperatoria o intraoperatoria, como su nombre lo indica es un método invasivo que se realiza en el curso de una laparotomía exploratoria, mediante la endoscopia a través de una o más enterotomías. El endoscopio avanza con la ayuda del cirujano que va plegando el intestino sobre en endoscopio y va examinando la serosa por transiluminación. Está indicada en casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente pero que no ha podido ser diagnosticada por métodos no invasivos. Puede identificar las lesiones hasta en un 70% de los casos, sin embargo su elevada morbilidad (hematoma de pared intestinal, hemorragia mesentérica, íleo prolongado, isquemia intestinal, perforación) limita su utilización. (2) La capsula endoscópica, por el contrario, es un método no invasivo diseñado para proveer imágenes diagnósticas de intestino delgado. Como su movimiento es pasivo, se dice que realiza una endoscopia fisiológica, ya que no distiende el intestino y da imágenes de la mucosa en su estado normal. Está indicada en principalmente para el diagnóstico del origen de hemorragia gastrointestinal oscura en adultos, sospecha de enfermedad de Crohn y tumores de intestino delgado. Es un procedimiento relativamente sencillo de realizar, brinda imágenes de todo el trayecto del tubo digestivo y puede obtenerlas sin necesidad de que la cápsula salga del organismo. Tiene ciertas limitaciones como la incapacidad de obtener biopsias y el no poder realizar procedimientos terapéuticos. (6) Es por eso que se suele complementar el estudio de cápsula endoscópica con la enteroscopía de doble balón, un procedimiento relativamente nuevo que permite la exploración 3

4 directa de la totalidad del intestino delgado, obtención de biopsias y realización de cualquier medida terapéutica necesaria. El paciente del presente caso, fue dado de alta, con buen estado general y se lo programó para realizarse un estudio con cápsula endoscópica en otra institución médica. Los resultados de la misma indicaron que la causa del sangrado estaba en intestino delgado. 4. Cuál es la causa más probable del sangrado en intestino delgado? a. Ulcera relacionada al consumo de AINE b. Poliposis intestinal c. Neoplasia d. Enfermedad de Crohn El divertículo de Meckel es la malformación congénita más común del intestino delgado y afecta aproximadamente al 2% de la población. La mayoría son asintomáticos pero cuando dan sintomatología, la presentación clínica habitual consiste en hemorragia digestiva baja que afecta al 25-50% con complicaciones como obstrucción intestinal. (7) No es usual que se presente con hemorragia digestiva alta y la edad del paciente no es usualmente común para presentar divertículo de Meckel, por lo que se piensan en otras causas de acuerdo a los antecedentes del mismo. La enfermedad de Crohn no es una causa frecuente de sangrado digestivo en forma de melena, usualmente lo hace como sangre oculta en heces. Aunque si puede afectar a intestino delgado, suele presentarse en mayor frecuencia a edades tempranas y acompañarse de otra sintomatología como dolor abdominal, diarrea pérdida de peso, fiebre, entre otras. (8) El paciente es un consumidor crónico de AINEs, lo cual no descarta la posible presencia de ulceras inducidas por medicamentos. Una gran variedad de tumores, malignos y benignos, pueden afectar el intestino delgado. El diagnóstico de los mismos en ocasiones es difícil Fig 1. Imagen del estudio por cápsula endoscópica. Se observa lesión submucosa en intestino medio, sin ulceración o signos de sangrado. debido a lo poco comunes que son estas lesiones y a la presentación clínica inespecífica y variable, por lo que generalmente se los descubre en etapas tardías y cuando ya quedan pocas alternativas terapéuticas. El uso de la cápsula endoscópica ha ayudado a la detección temprana de estas lesiones. Una vez que son detectadas, lo más recomendado es que el paciente se someta a estudios más específicos, desde exámenes de laboratorio hasta estudios de imágenes (TAC) o endoscópicos (enteroscopía de doble balón). (9) El resultado de la capsula endoscópica indicó la presencia de una lesión submucosa en intestino medio (fig. 1), compatible con GIST por compresión extrínseca, sin ulceración o signos de sangrado reciente. Para conocer la etiología exacta del tumor, es necesario realizar una biopsia del mismo o simplemente la resección quirúrgica una vez que se identifique bien la ubicación del mismo. Se le solicitó al paciente que se realice una enteroscopía de doble balón y una TC abdominal para conocer mejor el origen de la lesión. Están pendientes los resultados de estos estudios. 4

5 DISCUSIÓN La hemorragia digestiva de origen oscuro, se refiere a aquel sangrado de origen desconocido que persiste y recurre después de la evaluación endoscópica inicial con endoscopia alta y colonoscopia. Se pueden clasificar en dos tipos, la hemorragia oscura evidente que se manifiesta por evidencia de sangrado digestivo visible persistente o recurrente (hematemesis, hematoquezia o melena); y la hemorragia oscura oculta que se refiere a aquel sangrado que no es evidente pero que se manifiesta con positividad para sangre oculta en heces o anemia por deficiencia de hierro recurrente. (4) Esta hemorragia, ya sea evidente u oculta, comúnmente proviene de lesiones del intestino delgado (ID). La etiología de la misma, depende principalmente de la presentación clínica del cuadro y de la edad del paciente. Las causas más comunes de sangrado del intestino delgado en pacientes menores de 40 años son las neoplasias (tumores estromales, linfomas, adenocarcinomas, carcinoides), enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca y divertículo de Meckel. Estos también pueden ocurrir en mayores de 40, pero en ellos las angioectasias y las ulceras inducidas por AINEs son mucho más comunes. (4) El manejo de todo paciente con hemorragia de origen oscuro debe comenzar con la repetición de una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia para buscar alguna lesión que no haya sido identificada. Si estos estudios no revelan el origen, el estudio con cápsula endoscópica debe ser realizado para evaluar el ID. El uso de la cápsula y la enteroscopia de doble balón son superiores a los estudios radiográficos (enteroclisis, enterografía TC, tránsito intestinal) para la detección de anomalías de ID, demostrando posibles fuentes de sangrado oculto en 60% de los pacientes, más comúnmente anomalías vasculares (30%), úlceras (25%) y neoplasias (<1-5%). (12) La enteroscopia de doble balón (EDB), también conocida como de doble burbuja es una relativamente nueva técnica endoscópica que permite una examinación pan-entérica del ID. Es una técnica complementaria a la cápsula endoscópica ya que las anomalías encontradas por la misma, son investigadas por la EDB ya que esta puede tomar biopsias en caso de ser necesario. Son técnicas muy útiles, no invasivas y con baja probabilidad de complicaciones. (13) El manejo del cuadro depende de los hallazgos mostrados por la cápsula endoscópica. En el caso de las neoplasias de intestino delgado, deben ser tratadas de acuerdo al tipo de la misma. Muchos tumores pueden originarse en el ID, tanto malignos (adenocarcinoma, carcinoide, linfoma y sarcoma) como benignos (adenoma, leiomioma, lipoma). (9) En este grupo también se incluyen las neoplasias estromales o mesenquimales que afectan al tracto gastrointestinal, y típicamente se presentan como neoplasias subepiteliales. Estas están divididas en dos grupos; el grupo más común consiste en tumores gastrointestinales estromales (GIST, por sus siglas en inglés) frecuentemente localizados en el estómago e intestino delgado proximal, pero pueden ocurrir en cualquier porción del tracto GI, incluyendo mesenterio y peritoneo. El otro grupo menos común está compuesto por un espectro de tumores idénticos a los que se pueden aparecer en cualquier otra parte del cuerpo, es decir lipomas, liposarcomas, leiomiomas, shwannomas, tumores de la vaina nerviosa periférica, entre otros. El paciente del presente caso clínico presentó un GIST. El pronóstico de estos tumores y el comportamiento clínico es altamente variable. Muchos de ellos suelen ser asintomáticos y son descubiertos incidentalmente durante endoscopia o TC. Comúnmente suelen presentar síntomas no específicos (saciedad temprana, hinchazón abdominal) al menos que se ulceren, sangren, o crezcan lo suficiente para causar 5

6 dolor u obstrucción. Dos tercios de pacientes presentan hemorragia gastrointestinal oculta evidente. (14) El pronóstico de los GISTs de intestino delgado depende de la adecuada resección, tamaño del tumor, actividad mitótica y localización en el ID. El tratamiento con inhibidores de la tirosin kinasa (imatinib) ha probado aumentar la supervivencia de GIST avanzado en varias investigaciones. (10) (11) Es importante tener en cuenta que en la actualidad existen nuevas técnicas que ayudan a realizar un diagnóstico temprano de patologías tumorales ocultas, lo cual cambia el pronóstico de la patología mientras más temprano se comience el tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Papadakis MA, McPhee SJ. Gastrointestinal Bleeding: Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. In Rabow MW, editor. Current. Medical Diagnosis and Treatment. USA: McGraw Hill. Lange; p Caballe FF, Franch ES. Hemorragia digestiva baja Julio; 34(III). 3. Pages Llinas M, Darnell Martin A, Ayuso Colella JR. CT colonography: what radiologists need to know. Elsevier July; 53(04). 4. Papadakis MA, McPhee SJ. Gastrointestinal bleeding: Obscure gastrointestinal bleeding. In Rabow MW, editor. Current Medical Diagnosis and Treatment. USA: McGraw Hill. Lange; p Besa C, Brien A, Cruz JP. Utilidad de la enteroclisis por tomografia computada en la deteccion de tumores de intestino delgado. Revista Chilena de Radiologia. 2008; 14(4). 7. Perez Folques JE, Fernandez Moreno J, Vasquez Ruiz J, Civera Munoz FJ, Mansilla Molina D, Guirao Manzano J, et al. Meckel's diverticulum as a cause of lower gastrointestinal bleeding in adults. Revista Española de Enfermedades Digestivas September; 100(9). 8. Peppercorn, Kane S. Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. UpToDate April. 9. Cusack J, Overman M. Epidemiology, clinical features, and types of small bowel neoplasms. UpToDate May. 10 Sanhueza E, Ibanez P, Araya R, Delgado I,. Quezada S, Jadue L, et al. Experience with capsule endoscopy diagnostic tool for the small intestine. Revista Medica de Chile March; 138(3). 11 The Wolfson Unit for Endoscopy. Double ballon. enteroscopy. [Online].; 201 [cited 2014 Junio 22. Available from: l. 12 Demetri G, Morgan J, Raut C. Epidemiology,. classification, clinical presentation, prognostic features, and diagnostic work-up of gastrointestinal mesenchymal neoplasms including GIST. UpToDate June. 13 Demetri G, Morgan J, Rault C. Local treatment for. gastrointestinal stromal tumors, leiomyomas, and leiomyosarcomas of the gastrointestinal tract. UpToDate April. 14 Demetri G, Morgan J. Tyrosine kinase inhibitor. therapy for advanced gastrointestinal stromal tumors. UpToDate April. 6. Cave D. Wireless video capsule endoscopy. UpToDate May. RESPUESTAS CORRECTAS: d, a, b, c. 6