Nuevos aspectos terapéuticos.

Transcripción

1 Nuevos planteamientos en EPOC: Nuevos aspectos terapéuticos. JC Martín Escudero Hospital Universitario Río Hortega Valladolid

2 Grandes estudios publicados EPOC TORCH: Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in COPD. Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007 Feb. INSPIRE: The prevention of COPD exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med Jan. Risk for Death Associated with Medications for Recently Diagnosed COPD. Lee TA. Ann Intern Med Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With COPD. A Systematic Review and Metaanalysis. Sing S. JAMA Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in COPD: results from the TORCH study. Celli BR, et al. Am J Respir Crit Care Med Aug. UPLIFT: A 4-Year Trial of Tiotropium in COPD. Tashkin DP. N Engl J Med Oct. CLIMB: ATS 2009

3

4 TORCH 6000 EPOC moderada-severa a 3 años. Estudio muy ambicioso y exigente. Excluye pacientes con test broncodilatador + 4 ramas paralelas (S, Fc,, S-FcS vs placebo). Análisis por Intención de Tratar. Análisis interino, que le penalizó. P= 0,052

5 Pacientes Vivos Probabilidad de muerte (%) TORCH: mortalidad HR 0.825, p= 0,052 Reducción del riesgo:17.5% Reducción absoluta 2.6% 4 Placebo 15.2% 2 SFC 12.6% Tiempo hasta la muerte (semanas) Calverley et al. NEJM 2007

6 Terapia Combinada S-FcS Por demostrar efecto sobre mortalidad: P= 0,052 Brazos monoterapia ningún efecto. Efecto favorable: Penalizado por excluir P.brocodilatadora + Cálculo para una mortalidad mayor Alta tasa de abandonos Análisis por ITT Análisis de apoyo demostró diferencias significativas.

7 Causas de muerte en pacientes con EPOC Otras 10% Desconocida 7% Respiratorias 35% Cáncer 21% Cardíacas 27% Calverley PM, et al. New Engl J Med 2007;356: ; Rabe KF. New Engl J Med 2007;356:

8 Causas de muerte en pacientes con EPOC Otras 10% Desconocida 7% Respiratorias 35% Cáncer 21% Cardíacas 27% Calverley PM, et al. New Engl J Med 2007;356: ; Rabe KF. New Engl J Med 2007;356:

9 Efecto favorable sobre la mortalidad de la terapia combinada Salmeterol-Fluticasona en EPOC moderada y grave.

10 LABA-Corticoides Efecto favorable sobre la mortalidad de la terapia combinada Salmeterol-Fluticasona en EPOC moderada y grave.

11 LABA-Corticoides Efecto favorable sobre la mortalidad de la terapia combinada en EPOC moderada y grave.

12 INSPIRE Study Enero pacientes, dos ramas, dos años. Fracaso en el objetivo principal: no previene más exacerbaciones Salmeterol/Fluticasona (50/500µg 2 veces dia dia) vs vs Tiotropio (18 (18µg una vez dia). Pero la curva de mortalidad se disocia.

13 INSPIRE Study Reducción de la mortalidad por cualquier causa con Salmeterol-Fluticasona vs Tiotropio durante 2 años (p=0.012) 7 Probabilidad del evento (%) % P=0.012 Tiotropio Seretide Tiempo al evento (Semanas) Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

14 Dudas sobre seguridad Anticolinérgicos Risk for Death Associated with Medications for Recently Diagnosed COPD. Lee TA. Ann Intern Med Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With COPD. A Systematic Review and Meta-analysis. Sing S. JAMA

15

16

17 UPLIFT: diseño o del estudio Run in Periodo de tratamiento 2 semanas 4 años 30 días seguimiento Tiotropio 1v/d Permitidas todas las medicaciones respiratorias previamente prescritas (excepto anticolinérgicos inhalados) Stop: Tiotropio 1v/d Start: Ipratropio 4v/d Placebo 1v/d Screening Día 1 Randomización Día 30 Cada 6 meses 4 años Final del estudio Final del seguimiento Espirometría Espirometría + SGRQ Espirometría Espirometría + SGRQ Espirometría + SGRQ Espirometría

18 UPLIFT: diseño o del estudio Casi 6000 EPOC durante 4 años. EPOC moderada-muy muy grave. No se excluye si test broncodilatador +. Esfuerzo para garantizar espirometría de calidad. No compara con placebo realmente, ambos grupos están tratados 80% Beta corta 71% LABA 74% Corticoides inhalados 54% Corticoides sistémicos

19 UPLIFT: resultados Fracaso en objetivo principal: Tiotropio no redujo tasa de caída del FEV1. Objetivos secundarios: Reduce exacerbaciones Mejora Calidad de Vida Mortalidad.

20

21 Tto según Protocolo: RR 0,87 (IC95%: 0,76-0,99)

22 TORCH Study: Efecto de la Farmacoterapia en el declive de la Función Pulmonar en EPOC 13 ml/año 16 ml/año Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:

23

24 Grandes estudios publicados EPOC TORCH: Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in COPD. Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007 Feb. INSPIRE: The prevention of COPD exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med Jan. Risk for Death Associated with Medications for Recently Diagnosed COPD. Lee TA. Ann Intern Med Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With COPD. A Systematic Review and Metaanalysis. Sing S. JAMA Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in COPD: results from the TORCH study. Celli BR, et al. Am J Respir Crit Care Med Aug. UPLIFT: A 4-Year Trial of Tiotropium in COPD. Tashkin DP. N Engl J Med Oct. CLIMB: ATS 2009

25 Que hay en horizonte próximo?

26 Estudio CLIMB Aleatorización Preinclusión Período de tratamiento Spiriva 18 µg od +Symbicort Turbuhaler 320/9 µg g bid Reclutamiento Spiriva 18 µg od Spiriva 18 µg od + Placebo en Turbuhaler bid Terbasmin Turbuhaler 0,5 mg/dosis como medicación de rescate Visita Semana> Resultados en el Congreso de la ATS de 2009

27 Estudio CLIMB Doble ciego a 12 semanas Objetivo Primario: mejoría del FEV1 prebroncodilatador. Objetivos Secundarios: mejoría FEV1 postbroncodilatador,, exacerbaciones graves, score de síntomas diarios. Resultados en el Congreso de la ATS de 2009

28 CONCLUSIONES

29 CONCLUSIONES En EPOC Mod-Severa es dificil sostener terapia aislada con Tiotropio. En EPOC Mod-Severa Salmeterol-Fluticasona + Tiotropio mejoran calidad de vida, exacerbaciones y muy posiblemente la mortalidad.

30 Por Resolver Acción LABA-Corticoide es un efecto de clase? Pueden evitar el declive en la evolución del FEV1? Muchas más

31