Avances en el manejo de la EPOC. Avances

Transcripción

1 Avances en el manejo de la EPOC Dra Carmen Lisboa B. Departamento de Enfermedades Respiratorias. PUC. Avances Conocimiento de prevalencia nacional Definición universal Enfermedad con compromiso sistémico Evaluación y manejo centrado en el paciente Rol de las exacerbaciones Nuevos tratamientos Medidas para evitar progresión 1

2 Importancia de la EPOC Actualmente 4º causa de muerte en Estados Unidos. Prevalencia en Chile 6,3 % en población mayor de 40 años empleando criterios de GOLD. ( Estudio Platino Chile). Igual frecuencia de acuerdo al género? Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( EPOC). Definición ATS/ERS, 2004 Entidad prevenible y tratable, caracterizada por limitación del flujo aéreo (LFE) no completamente reversible. La LFE es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas y gases nocivos, especialmente al humo de cigarrillo Además de comprometer el pulmón produce alteraciones sistémicas. 2

3 Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (ATS/ERS) Gravedad VEF 1 / CVF VEF1 % T En riesgo >70 %! 80 Leve < 70 %! 80 Moderada < 70 % Grave < 70 % 30-50* Muy grave < 70 % < 30 Espirometría Diagnóstico y gravedad: VEF 1 /CVF y VEF 1 Requiere espirometría confiable Existen normas ATS /SER para la realización de la espirometría Los resultados no son confiables si no se siguen estas normas. 3

4 Alteraciones histológicas en EPOC Principales trastornos funcionales en la EPOC Limitación del flujo espiratorio. Hiperinflación pulmonar Alteración del intercambio gaseoso 4

5 EPOC ENFISEMA " Retracción elástica DAÑO BRONQUIOLAR # Resistencias vías aéreas LIMITACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO HIPERINFLACIÓN DINÁMICA CPT Ejercicio Normal CV CI EELV VR CPT CV EELV Ejercicio " CI EPOC VR 5

6 HIPERINFLACION PULMONAR CARGA INSPIRATORIA UMBRAL RESISTIVA ELASTICA FUERZA MUSCULAR INSPIRATORIA ZONA APOSICION CURVATURA DEMANDA VENTILATORIA DISNEA Diagnóstico de EPOC. En quienes plantearlo? Síntomas ( tos, expectoración, DISNEA). Exposición a factores de riesgo ( tabaco, exposición a combustión de biomasa, inhalantes y gases ocupacionales) VEF 1 /CVF <0,7 post broncodilatador o bajo el límite inferior de lo normal. 6

7 EPOC: Manifestaciones Clínicas Disnea de esfuerzos progresiva Disminución de la tolerancia al ejercicio Alteración de la calidad de vida Insuficiencia respiratoria Hipertensión pulmonar Corazón pulmonar crónico Exacerbaciones frecuentes. Mortalidad precoz. Función Pulmonar - VEF 1 - CI - Gases Arteriales Síntomas - Disnea * MRC * TDI Ejercicio - Carga máx. de ejercicio - 6MWD Calidad de Vida - SGRQ - CRDQ EPOC Nutrición - IMC Exacerbaciones - Número - Gravedad Co- morbilidades 7

8 Variables asociadas a mortalidad en EPOC VEF 1 Post broncodilatador Disnea Capacidad de Ejercicio Compromiso nutricional Hiperinflación pulmonar Calidad de vida Insuficiencia respiratoria Hipertensión pulmonar Exacerbaciones Co-morbilidades Escala de disnea MMRC Grado 0: Sin disnea, excepto con ejercicios extenuantes. Grado 1: Disnea al caminar rápido o subir una pendiente. Grado 2: Camina más lento que sus pares o tiene que detenerse por disnea al caminar a su propio paso en plano. Grado 3: Se detiene por disnea al caminar 100 metros o a los pocos minutos de caminar en plano. Grado 4: Tiene demasiada disnea como para salir de su casa o la tiene al vestirse o desvestirse. 8

9 Contenidos en línea SAVALnet Dra. Carmen Lisboa B. Disnea como predictor de mortalidad K. Nishimura et al. CHEST

10 Caminata en 6 minutos y Mortalidad en EPOC Pinto-Plata et al. Eur Respir J Índice multidimensional BODE Este índice incluye los siguientes componentes: IMC (body mass index): B VEF 1 (obstrucción bronquial): O Disnea (escala modificada MRC): D Ejercicio (caminata en 6 minutos): E 10

11 Celli, B et al NEJM 2004 Metas del tratamiento en EPOC Prevenir progresión de la enfermedad. Aliviar los síntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Mejorar la calidad de vida Prevenir y tratar complicaciones y exacerbaciones. Reducir mortalidad. 11

12 La suspensión del tabaco disminuye el deterioro FEV 1 (L) 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 Sustained quitters Intermittent quitters Continuous smokers Lung Health Study Years Anthonisen et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675_679 Tratamiento farmacológico _ 2 acción corta (salbutamol) Anticolinérgico de acción corta (Bromuro de ipratropio) _ 2 de acción prolongada (LABA) (Salmeterol) Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) Corticoides Inhalados + (LABA) ( Salmeterol + Fluticasona; Budesonida +Formoterol) Teofilina 12

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14 Evaluación de las medidas terapeúticas Sobre VEF 1 Hiperinflación Disnea Ejercicio Calidad de vida Reducción de exacerbaciones Hospitalizaciones Mortalidad Efecto de broncodilatadores sobre resultados centrados en pacientes Nº Fármaco Disnea Ejercicio Calidad de Vida 15 LABA 4/8 0/3 4/11 6 LABA/ Cort. Inhalatorios 5/5-6/6 9 Tiotropio 5/6 4/4 5/5 14

15 Cambios clinicamente importantes en calidad de vida E. Wouters Proc Am Thorac Soc

16 Efecto del tiotropio sobre la disnea en pacientes EPOC nunca tratados 2,0 Tiotropium (n=113) Placebo (n=76) TDI Focal score 1,5 1,0 * * * 0,5 0, Day *P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006 Terapias no farmacológicas Rehabilitación pulmonar Nutrición Entrenamiento muscular inspiratorio Cirugía de reducción de volumen Transplante pulmonar 16

17 La rehabilitación pulmonar disminuye la mortalidad en EPOC C. Cote Eur.Respir J Efecto del tiotropio en ejercicio Tiempo de endurance (min) Rehabilitación Fármaco do estudo * 5,35 min (32%) Tiotrópio 6,60 min (42%) * % Placebo Semanas de tratamiento *p < 0,05 Casaburi et al. Chest 2005;127:

18 Respuesta a entrenamiento muscular inspiratorio Control group Trained patients Ramirez-Sarmiento et al Sánchez-Riera et al Scherer et al MCSD 54 m * Lisboa et al Lisboa et al * * $ 6MWD (m) Exacerbaciones Definición: empeoramiento sostenido de los síntomas basales del paciente (disnea, tos o esputo) más allá de la variación diaria, de aparición aguda y que requiere de tratamiento adicional. Consecuencias: deterioro de la calidad de vida, alta morbilidad y mortalidad, costos elevados en salud, progresión de la enfermedad. 18

19 Exacerbaciones aumentan mortalidad No exacerbations p < p < % 2 exacerbations p = 0.069! 3 exacerbations Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925 Efecto de salmeterol/fluticasona en exacerbaciones Número/paciente/ano * 0.46 * * PLA SAL F SALF * p< 0,001 vs PLA Calverley. Lancet 2003;361:449 19

20 Exacerbations/year Efecto del tiotropio sobre número de exacerbaciones % reduction* 35% reduction* Placebo (n=506) Tiotropium (n=497) All exacerbations Moderate & severe exacerbations Dusser et al. Eur Respir J 2006;27: *p<0.01 CONCLUSIONES La EPOC altera diferentes aspectos clínicos y funcionales y no solo el VEF 1 Estos aspectos determinan cambios en calidad de vida y en pronóstico Estos aspectos o variables son fáciles de medir Son susceptibles de intervenciones evaluables Las intervenciones producen cambios en los índices que se traducen en mejoría clínica, de la calidad de vida y en el pronóstico. 20