Rehabilitación Respiratoria. Lic Mauricio Ivan Guevara IADT 2018

Transcripción

1 Rehabilitación Respiratoria Lic Mauricio Ivan Guevara IADT 2018

2 IADT

3 Objetivos Aportar la mirada del Kinesiólogo para la indicación de Técnicas Kinésicas en la práctica Clínica y que los recursos sean dirigidos a los pacientes más apropiados.

4 Técnicas de Higiene Bronquial en Pacientes con Ventilación espontánea. Rehabilitación Respiratoria.

5 Técnicas de Higiene Bronquial Indicación : Aumento en la producción de moco. Patologías : Bronquiectasias en patologías no FQ. Fibrosis Quística. Diskinesia Ciliar Primaria.

6 Objetivos Suplementar el Clearance mucociliar para su traslado a las vía aérea proximal para ser espectorada.

7 Clearance Mucociliar Comprende la capa líquida de moco y periciliar, el epitelio ciliar y la tos. La tasa de clearance está influenciada por el estado de hidratación, viscocidad y elasticidad del moco. Cuando este sistema se altera el pulmón es susceptible a infecciones.

8 Técnicas de Clearance Mucociliar Drenaje Postural. Espiración Forzada o Huffing. Acapella.

9 Drenaje Postural Posicionamos al paciente según el sitio afectado. Se puede combinar con otras maniobras para contribuir a la eliminación de las secreciones. Escasa evidencias científicas que avalen su uso.

10 Espiración forzada o Huffing Esta maniobra se lleva a cabo con la glotis abierta. Genera un aumento del flujo espiratorio que desplaza el moco hacia la vía aérea proximal donde puede ser espectorado. El flujo debe ser de por lo menos 60 l/min para sobrepasar la fuerza adhesiva del moco a las paredes bronquiales.

11 Acapella Es un sistema oscilatorio con frecuencias de 13 a 30 Hz, con PEP variable.

12 Acapella

13 Evidencia científica en Bronquiectasias La evidencia es débil ya que los estudios son pequeños y no son comparables, pero la mayoría muestran aumento en el volumen de esputo. Eur Respir J 2017, 50 : Guidelines for the management of Adult Bronchiectasis.

14 Rehabilitación Respiratoria : definición Es una intervención integral basada en una completa evaluación del paciente seguida por tratamientos que incluyen pero no están limitados al entrenamiento físico, educación, y cambios de comportamiento diseñados para mejorar la condición fisica y psiquica de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y adherencia a cambios de conducta que promuevan estilos de vida saludables.

15 Rehabilitación Pulmonar :evidencia Mejora la Calidad de Vida, la capacidad de realizar ejercicio y la disnea. Calidad de evidencia : Alta

16

17 Richard Casaburi, COPD:Journal of Chronic Pulmonary Disease,in press.

18 Componentes de la Rehabilitación Pulmonar Cesación tabáquica. Entrenamiento físico. Nutrición. Psicoterapia. Educación.

19 EPOC Afecta fundamentalmente a los pulmones pero tiene manifestaciones extrapulmonares que la convierten en una enfermedad sistémica. El síntoma principal es la Disnea, crónica y progresiva fundamentalmente asociada a la actividad física.

20 Manifestaciones Extrapulmonares Alteraciones cardiovasculares, cor pulmonar. Alteraciones nutricionales. Osteoporosis. Psicosociales : ansiedad, depresión.

21 Limitación al Ejercicio en EPOC Causas Pulmonares. Causas Musculares.

22 Limitación Respiratoria Aumento de cargas elásticas para respirar. Desventaja de los músculos inspiratorios. Reducida capacidad inspiratoria. Alteraciones del intercambio gaseoso.

23 Curva Flujo-Volumen

24 Curva Presión-Volumen

25 Relación IC-Disnea

26 Debilidad muscular en EPOC Es prevalente. La atrofia Muscular y la debilidad limitan la actividad física diaria, y generan intolerancia al ejercicio, pobre Calidad de Vida y mortalidad prematura.

27 Alteraciones musculares en EPOC Disminución de enzimas aeróbicas. Disminución de fibras tipo 1 ( aeróbicas ). Disminución de la capilaridad. Alteraciones mitocondriales. Disminución del área de sección. Aumento de apoptosis.

28 Causas de alteraciones musculares en EPOC Inactividad. Inflamación. Miopatía esteroidea. Stress oxidativo.

29 Vogiatzis y col ; Chest 2011

30 Test de 6 Min pre y post Rehabilitación

31 Capacidad de Ejercicio pre y post Rehabilitación

32 Rehabilitación y adaptación de fibras musculares

33 Distancia capilar-fibra y capilar-área

34 Area media e individual de sección cruzada

35 Conclusiones La Rehabilitación Pulmonar mejora la tolerancia al ejercicio, la Cal. de Vida, la morfología y tipología de las fibras musculares aún en los pacientes más graves.

36 Rehabilitación La Rehabilitación Pulmonar no mejora la mecánica ventilatoria o el intercambio gaseoso, sino que optimiza la función de otros sistemas orgánicos para minimizar la disfunción pulmonar.

37 Rehabilitación IADT :componentes Evaluación inicial. Componentes : Entrenamiento de Miembros Inferiores, Superiores, Entrenamiento de Músculos Respiratorios

38 Evaluación previo a realizar Rehabilitación Historia Clínica. Espirometría pre y post broncodilatadores. Prueba de Caminata de 6 minutos. Evaluación de Calidad de Vida. Evaluación Cardiológica con Ergometría u otro Test de Stress Cardiovascular. Evaluación de Peso y Talla. Disnea (MRC). Test de pararse y sentarse.

39 Evaluación Cardiovascular Los pacientes con EPOC son hospitalizados por Enfermedad Cardiovascular 1,89 veces más que la población gral. y tres veces más por Insuficiencia Cardíaca. ( Chest 2005; 128: ). También las tasas de mortalidad por enfermedad Cardiovascular son dos veces más altas que la población gral. ( Chest 2005; 128: ).

40 Test de Marcha de 6 Minutos 53 metros. ( Redelheimer, Am Journal of Respir Crit Care Med 1997 : ). 25 metros. ( Eur. Respir. Journal 2011;

41 Test de Calidad de Vida de St. George Muestra los cambios con la RP. Diferencia clínica mínimamente significativa : 4 puntos. Puede haber un porcentaje variable de pacientes que no muestran mejoría

42 Disnea : MRC Escala de 0-4. Predice mortalidad. Diferencia clínica mínimamente significativa 1 punto.

43 Test de Pararse y Sentarse Se utiliza una silla standard ( 46 a 48 cms de altura ). Un minuto. Se solicita que realicen la mayor cantidad de repeticiones posibles. La diferencia mínima importante : tres (3) repeticiones. Crook S, Eur Respir J 2017;49

44 Criterios de Inclusión EPOC en estado estable. Bronquiectásicos,Enfermedad Fibroquística. Asma Crónico. Prequirúrgicos de Tórax, Reducción de Volumen Pulmonar o Transplante. Fibrosis pulmonar.

45 Componentes del Plan de Rehabilitación Entrenamiento aeróbico de los miembros inferiores : Se realiza en cinta deslizante, bicicleta, escaleras : Nivel de evidencia Alto

46 Intensidad Intensidad alta cercana a su valor pico o entre 60 y 80 % de su máxima capacidad de trabajo lograda en un Test incremental. Intensidad baja : entre 40 y 50 %. Ambas intensidades producen beneficios clínicos : evidencia 1 A. Las intensidades Altas producen mayores efectos fisiológicos : evidencia 1 B.

47 Componentes de Plan de Rehabilitación Ejercicios sin soporte de miembros superiores : evidencia 1 A.

48 Entrenamiento de Músculos Inspiratorios Entrenamiento con carga Umbral. Pacientes con Pimax < 60 %. Dos veces por día, 30 % de la Pimax.

49 Threshold

50 Caso Clínico GC, mujer de 54 años, EPOC GOLD 3 comienza RP en Agosto 2018, se revalúa en Noviembre. Espirometría post B2 : CVF : 2,72 L (95%) VEF1 : 0,89 L ( 39%) VEF1/CVF : 33% DLCO : 8,26 (36%) RV : 3,25 ( 199%) TLC : 5,6 ( 129%)

51 Test de Marcha de 6 min Distancia : 416 metros. Disnea : 3 ( moderado ) Saturación inicial / final : % Frecuencia inicial/final :

52 Disnea MRC Agosto : tres ( 3), falta el aire para caminar 100 metros. Noviembre: uno (1) falta el aire si apura el paso o sube una pendiente suave. Mejoría significativa

53 Test de Pararse y Sentarse Agosto 2018 : 25 repeticiones. Noviembre 2018 : 28 repeticiones. Mejoría significativa

54 Test de Calidad de Vida Agosto 2018 : Noviembre 2018 Síntomas : 79,38 66,22 Actividades : 73,51 47,61 Impacto : 39,72 12,72 Total : 56,55 32,18 Mejoría significativa

55 Test en Cinta con oxígeno suplementario : agosto 2018 Basal 3 km/h 4 km/h 4km/h +6% Saturación 98% 96% 95% Frecuencia Cardíaca 90 x min 104 x min 105 x min Disnea No tolera Disnea : 8 ( entre muy severo y muy muy severo ) Piernas : 8.

56 Test en cinta : noviembre 2018 con oxígeno suplementario Basal 3km/h 4km/h 4km/h+ 6% incl 4km/h+ 12% incl 5km/ h+12 % incl 5km/h+12 %incl Saturación 97% 97% 98% 96% 95% 94% Frecuencia Cardíaca Disnea ( Borg ) Disnea : 10 (máximo) Piernas ( 8 entre muy severo y muy muy severo )

57 Conclusiones La Rehabilitación Respiratoria mejora la Calidad de Vida, la Disnea y la capacidad de realizar ejercicios fundamentalmente en pacientes con EPOC. El componente que nosotros realizamos en IADT es el entrenamiento físico. Los métodos que asisten a la eliminación de secreciones se indican en pacientes con aumento de la producción.