2016 Over-the-Counter (OTC) Order Form

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1 2016 Over-the-er (OTC) Order Form 2016 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) / TTY 711 Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m. lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED

2 Plan Name y OTC Simply Complete (HMO SNP) Miami-Dade $52.50 Monthly Simply Complete (HMO SNP) Polk $50 Monthly Simply Complete (HMO SNP) Orlando $30 Monthly Simply More (HMO) Miami-Dade $34 Monthly Simply More (HMO) Polk $20 Monthly Simply More (HMO) Orlando $15 Monthly ORDER BY MAIL: 1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID number in the space at the top of the form. Your shipping address must be the same as the address in your member record. We cannot fill your order if your address is not the same. 2. Check ( ) items you want on the order form that add up to your benefit amount or less. 3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage stamp on the envelope and send it to: OTC Health Solutions, 9400 NW 104 Street, Medley, FL ORDER BY PHONE: To place your order by phone, call , TTY 711, from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern, Monday through Friday. ORDER BY FAX: Fax the completed order form to at any time. PICK UP AT ANY OF THE NAVARRO DISCOUNT PHARMACY & SELECT MIAMI-DADE CVS/pharmacy y más STORES Eligible Items: Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or used for treatment of a condition which is addressed by a medicine, ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items will not be covered. *Dual-Purpose items: Prior to order/purchase (1) the member must have appropriate conversations with the member s Primary Care Physician, and (2) the member s Primary Care Physician orally recommends the OTC item for a specific diagnosable condition. Other items on this order form are classified as eligible. These eligible items may be ordered/purchased by the member without further action. Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please allow 2-3 weeks for delivery. This product list is subject to change. This benefit is only available if your plan offers the OTC service as a benefit. Please review your Evidence of Coverage document for more information. This information is available for free in other languages. Please call Member Services toll-free at (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week, from 8 a.m. 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. Plan Name y OTC Simply Level (HMO SNP) Miami-Dade $27 Monthly Simply Level (HMO SNP) Polk $20 Monthly Simply Level (HMO SNP) Orlando $15 Monthly Simply Care (HMO SNP) Miami-Dade $66 Monthly Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $50 Monthly PEDIDO POR CORREO: 1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su número de afiliado en el espacio indicado. Su dirección debe coincidir con la dirección que tenemos en su archivo de afiliado. No se completaran aquellas solicitudes en que no coincidan las direcciones. 2. Marque ( ) los artículos que desee y sumen hasta la cantidad establecida de su beneficio o menos. 3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla de Primera Clase y envíenosla a: OTC Health Solutions, 9400 NW 104 Street, Medley, FL PEDIDO POR TELEFONO: Para realizar su pedido por teléfono, llame al , TTY 711 de 8 am a 8 pm, hora del este, de lunes a viernes. PEDIDO POR FAX: Envíe por fax el formulario completado a en cualquier momento. RECOGER EN CUALQUIER FARMACIA NAVARRO Y CIERTAS FARMACIAS CVS/pharmacy y más EN MIAMI DADE Artículos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, una medicina, o una pomada, o un aerosol, o se usa para tratar una enfermedad que se trata con un medicamento, una pomada o un aerosol que tienen ingredientes medicinales activos. Los suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de deportes) también son elegibles. Los productos que no son elegibles no estarán cubiertos. *Productos de Doble Propósito: Antes de hacer el pedido/ compra (1) el afiliado debe tener las conversaciones apropiadas con su Médico de cabecera, y (2) su Médico de cabecera debe recomendar verbalmente el producto OTC para una condición diagnosticable específica. Otros productos en este formulario están clasificados como elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin ninguna otra acción adicional. Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 2-3 semanas para la entrega. Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este beneficio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise su Evidencia de Cobertura para obtener más información. Esta información esta disponible de gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicios al Afiliado sin cargo al (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m, hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

3 2016 Over-the-er (OTC) Order Form 2016 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Name: (Nombre): Address: (Dirección): Member Id: (Numero De Membresia): Phone: (Telefono): Vitamins and Minerals Dual Purpose Items* / Vitaminas y Minerales Producto de doble propósito* *Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item. *Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito. Cantidad Price V1 Vitamin B-Complex 100%* Complejo vitamínico B 100%* B-Complex 100 ct $4.49 V2 Vitamin C 500 mg* Vitamina C 500 mg* Nature Made 100 ct $6.99 V3 Calcium Carbonate 600 mg +D* Carbonato de calcio 600 mg + D* Caltrate 60 ct $4.49 V6 Daily Multi Vitamin* Multivitaminas Diarias* One a Day 100 ct $5.99 V7 Complete Senior Vitamins* Vitaminas completas para séniors* Centrum Silver 100 ct $9.99 V10 Glucosamin/Chondroitin* Glucosamina/Condroitina* Nature s Bounty 50 ct $10.99 V11 Calcium 500 mg + D* Calcio 500 mg + Vitamina D* Citracal 75 ct $5.49 V14 Vitamin A 10,000 IU Natural* Vitamina A 10,000 IU natural* Nature's Bounty 100 ct $4.99 V15 Multivitamins (Chewable)* Multivitaminas (masticables)* Flintstones 100 ct $6.99 V16 Vitamin E 400 mg IU* Vitamina E 400 mg IU* Nature Made 100 ct $12.99 V17 Folic Acid 800 mg* Ácido fólico 800 mg* Folic Acid 100 ct $3.49 V18 Iron Supplement* Suplemento de hierro* 100 ct $5.49 V19 Omega 3 Fish Oil 1000 mg* Aceite de pescado Omega mg* Puritan 100 ct $7.99 V26 Vitamin D 400 mg IU* Vitamina D 400 mg IU* Nature Made 100 ct $2.99 V32 Vitamin D 1000 mg IU* Vitamina D 1000 mg IU* Nature Made 100 ct $3.49 V33 Vitamin B mcg* Vitamina B mcg* Nature Made 100 ct $8.99 V35 Magnesium 500 mg* Magnesio 500 mg* Nature s Bounty 100 ct $4.49 V36 Zinc Gluconate 50 mg Chelated* Zinc Gluconate 50 mg Chelated* FDC 100 ct $4.49 V38 Coenzyme Q mg* CO- Q10 10 mg* Nature s Bounty 90 ct $9.99 V45 Probiotic Adult 20 Billion Probiotic Para Adulto 15 ct $13.49 V46 Adult Gummy Vitamins Vitaminas De Goma Para Adulto Oad Reg Gummies 50 ct $7.49 V48 Biotin mcg Biotina mcg NB Biotin mg 60 ct $10.99 V49 Melatonin Gummies 5 mg Melatonina Gomitas 5 mg 60 ct $9.49 V50 L-Lysine 500 mg Vitamin Vitaminia L -Lisina 500 mg 100 ct $5.49 V51 Turmeric 400 mg Cúrcuma 400 mg 100 ct $ H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED

4 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios X71 Blood Presure Monitor Semi Digital Monitor de presión arterial semi digital Each $24.99 X72 Blood Pressure Monitor Monitor de presión arterial Each $17.99 C8 Digital Thermometer Termómetro digital Each $4.99 F1 Elastic Bandages Vendas auto-adherentes 1 ct $3.99 F3 Antibac Heavy Duty Fabric Bandage Vendaje De Tejido Antibacterial 20 ct $3.49 F7 Triple Antibiotic Ointment Pomada triple antibiótica Neosporin.5 oz $4.49 F9 Clear Bandages Vendas transparentes 45 ct $3.99 F12 Sheer Bandages Vendajes Transparente Bandaid Sheer Strp 40 ct $2.49 F21 Iodine Yodo 1 oz $2.49 F22 Merthiolate 2 oz $3.99 F24 First Aid Kit Kit de primeros auxilios Each $6.99 F61 Bacitracin Ointment 1 oz $5.99 F62 First Aid Tape Cinta para primeros auxilios Each $1.99 F65 First Aid Sterile Gauze Pads 2X2 Gaza Estéril 2X2 25 ct $3.49 F66 Liquid Bandage Vendaje Líquido.3 z $4.99 M45 Alcohol Prep Pads Almohadillas de alcohol 100 ct $3.99 P20 Glucose Tabs Orange Tabletas de Glucosa masticables 10 ct $1.99 M52 Benzocaine topical Benzocaina topica Anbesol Gel.33 oz $5.99 M53 Gauze Gasa 1 ct $1.99 Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir A1 Effervescent Pain Relief Analgésico efervescente Alka-Seltzer 36 ct $4.49 F2 Muscle Rub Crema muscular Bengay 3 oz $5.99 F34 Hot/Cold Patches (Reusable) Parches calientes/fríos reutilizables 1 ct $8.49 H2 Hemorrhoidal Suppositories Supositorios Hemorroidales Preparation H 12 ct $4.99 M46 Azo Urinary Relief Azo Alivio Urinario Azo Standard 12 ct $4.99 M6 Sleep Aid 25 mg Somnífero 24 ct $3.99 P1 Ibuprofen Pain Relief 200 mg Ibuprofeno, calmante 200 mg Advil 50 ct $4.49 P2 Aspirin 325 mg Aspirina 325 mg Bayer 100 ct $2.49 P3 Asprin 81 mg low dose Bayer 81 mg 32 ct $2.49 P4 Enteric Low Dose 81 mg Aspirina con revestimiento en dosis baja Bayer 81 mg 120 ct $5.49 P6 Acetaminophen 500 mg Acetaminofeno 500 mg Tylenol 100 ct $6.99 P8 Aspirin 81 mg (Chewable) Aspirina masticable 81 mg Bayer 36 ct $2.49 P9 Headache Relief Coated Tablets Alivio de la migraña Excedrin Extra 24 ct $1.99 P14 Hot/Cold Patches Parches calientes/fríos Icy Hot 5 ct $6.99 P17 Headache Relief Alivio de la migraña Exedrin Extra 100 ct $7.49 P19 Naproxen 220mg Naproxen 220 mg Aleve 24 ct $3.99 P44 Muscle Therapeutic Blue Gel Gel terapéutico azul 8 oz $7.49 P45 Acetaminophen Pain Reliever PM Acetaminofeno PM Tylenol PM 24 ct $3.99 H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED - 2 -

5 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Nicotine Replacement Therapy / Terapia De Reemplazo De Nicotina M60 Nicotine Replacement Therapy Terapia De Reemplazo De Nicotina Uncoated Gum Original Flavor 4 mg Goma Masticable Sabor Original 4mg M61 Nicotine Replacement Therapy Gum 4 mg FR Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable 4 mg FR M62 Nicotine Replacement Therapy Uncoated Gum Original Flavor 2 mg Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable Sin Cubrimiento 2 mg M63 Nicotine Replacement Therapy Gum 2 mg FR Terapia De Reemplazo De Nicotina Goma Masticable 2 mg FR M64 Mini Mint Lozenge 4 mg Terapia De Reemplazo De Nicotina Pastilla 4 mg M65 Mini Mint Lozenge 2 mg Terapia De Reemplazo De Nicotina Pastilla 2 mg M9 Cotton Swabs Double Tipped Plastic Stick Hisopos De Algodon Doble Punta De Plástico 375 ct $2.49 M23 Hand Sanitizer Desinfectante De Manos 2 oz $.99 M39 Unisex Foam Insoles Plantillas De Aire De Espuma each $2.49 M43 Tweezers Pinza De Cejas each $1.99 M44 Nail Clipper Cortauñas each $2.49 M51 Weekly Pill Planner Large Pastillero de 7 dias each $2.49 M55 Hearing Aid Batteries 312 Baterias Para Audifonos 312 D H-AID ct $ 6.99 M56 Gentle Tape 2 Pack Cinta Adhesiva Delicada (2 Por Paquete) each $ 5.99 M57 Vinyl Disposable Gloves Guantes Desechables De Vinilo 50 ct $ 7.49 Miscellaneous / Misceláneo Skin Care / Cuidado para la piel X18 Vitamin E Cream Vitamina E en crema 4 oz $4.99 F4 Calomine Plus Itch Relief Loción de calamina 6 oz $2.99 F5 Hydrocortisone Cream 1% Hidrocortisona en crema al 1% Cortizone 10 1 oz $4.99 F10 Diaper Rash Ointment Ungüento para erupciones en la piel 2 oz $3.99 F11 Anti Itch Cream Crema contra la picazón Benadryl 1 oz $4.99 F29 Anti- Itch Gel Gel contra la picazón 4 oz $4.99 F35 Liquid Corn & Callus Remover Eliminador medicinal de callos.5 oz $3.99 F64 Benzoyl Peroxide 10% Peroxido de Benzoilo 1 oz $4.99 H3 Hemorrhoidal Ointment Ungüento para hemorroides Preparation H 2 oz $7.49 M1 Sunscreen Ultra Sheer SPF 45 Protector solar SPF 45 Neutrogena Ultra 3 oz $6.99 M3 Lip Balm Balsamo Para Labios.15 oz $1.99 M11 Baby Powder with Cornstarch Talco J&J 4oz $1.99 M12 Baby Wipes Toallitas Húmedas J&J 20 ct $1.99 O1 Antifungal Cream 1% (Clotrimazole) Clotrimazol en crema antimicótica Lotrimin 1 oz $9.99 O2 Athlete s Foot Cream Crema para el pie de atleta Tinactin 1 oz $6.99 M30 Miconazole Nitrate Miconazol Nitrado Monistat oz $ Nicor Frt Chill Nicorette Fruit Chill Ncrtt Mini Loz 4 mg H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED

6 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia C1 Nasal Spray Regular Espray nasal regular 1 oz $5.49 C2 Allergy Diphenhydramine Benadryl Cápsulas contra la alergia Capslues Allergy U-Tab 24 ct $3.99 C3 Liquid Cold Flu Sore Throat Medicina Para La Gripe Y Dolor De Garganta Mucnx FM Maximum Strength Fuerza Máxima C/F & ST 6 z $8.99 C4 Non Aspirin Day/Night Combo Medicina Para Resfriado Sin Aspirina PE Cold Multi (Día Y Noche) 24 ct $5.99 C7 Chest Rub-Medicated Fricción medicinal para el pecho Vick's Vaporub 3.53 oz $5.99 C10 Allergy Loratidine 10 mg Loratidina 10 mg Claritin 10 ct $7.99 C11 Sore Throat Lozenges Pastillas para la irritación de la garganta Cepaccol 18 ct $3.99 C12 Tussin Expectorant Expectorante Tussin 4 oz $4.99 C13 Tussin DM Cough-liquid Medicina para la tos Tussin DM Robitussin 4 oz $4.99 C14 Cold Multi - Symptom Mapap para varios síntomas del resfriado 24 ct $4.99 C16 Nasal Decongestant Tabs Tabletas descongestionantes nasales 18 ct $4.49 C19 Chest Congestion Relief 400 mg Descongestionante del pecho 400 mg 60 ct $9.49 C24 Cold Gels PE Daytime Fenilefedrina en cápsulas de gelatina Dayquil diurnas para resfriado Liquicaps 16 ct $4.49 C52 Saline Nasal Spray Espray nasal salino 1.5 oz $3.49 C53 Allergy Cetirizine 10 mg Tabs Cetirizina 10 mg tabletas para alergia Zyrtec 14 ct $9.99 C54 Sinus Congestion Nighttime Descongestión nasal nocturna 16 ct $4.49 C55 Childrens Allergy Diphenhydramine Difrenhidramina de Alergia Para Ninos 18 ct $4.49 C56 Sinus Acetamenophin Acetaminofen Sinusal Tylenol Sinus 24 ct $4.99 C57 Sore Throat Spray Spray para dolor de garganta Chloraseptic 6 oz $4.49 C60 Cough Cold Antihistamine Antihistamínico Para Resfriado CORIC HBP C&C 16 ct $5.49 C61 Fexofenadine Tablet 180 mg Fexofenadina 180 mg Tableta ALGR ADL 24HR 30 ct $14.99 ( ) Código Product Producto X2 Denture Tabs Tabletas para la limpieza de dentaduras 84 ct $5.49 X5 Denture Cleanser Tablets Tabletas para la limpieza de dentaduras 40 ct $2.99 X16 Ear Wax Drops Gotas para la cera en los oídos Kit $5.99 X6 Denture Adhesive Regular Pegamento para prótesis dentales regular 2.4 oz $3.99 E1 Artificial Tears Lágrimas artificiales Visine Tears.5 oz $4.49 E2 Eye Drops Gotas para los ojos Visine Eye Drops.5 oz $3.49 E3 Ear Ache Drops Gotas para los oídos Similisan Ear Relief.33 oz $8.99 E4 Eye Itch Relief 12 Hour Gota Para El Picor De Los Ojos Zaditor 17 z $10.99 M2 Toothbrush Cepillo dental 1 ct $0.99 M4 Sensative Toothpaste Extra Whitening Eye, Ear and Dental Care / Ciudado de la Vista, Oido y Dental Pasta Dental Blanqueadora Para Dientes Sensibles Sensodyne Wht Tp 4 z $4.49 M35 Dental Floss Waxed Hilo Dental Encerado 100 yd $2.49 H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED - 4 -

7 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes A2 Dairy Relief Fast Acting Chewable Alivio De Lácteos Acción Rápida Masticable LCTD FST ACT CHW 60 ct $12.49 A4 Antacid Calcium ES Tablets Antiácido de calcio extra fuerte en tabletas Tums 96 ct $3.99 A7 Ranitidine 75 mg Ranitidina 75 mg Zantac 30 ct $7.99 A8 Antacid Tabs Tabletas antiácidas 100 ct $6.49 Q1 Anti -Diarrheal Tabs Tabletas antidiarreicas 12 ct $5.49 Q3 Pink Bismuth Chewable Tabs Bismuto rosado (subsalicilato de bismuto) en tabletas masticables Peptobismol 30 ct $3.99 Q4 Gas Relief Tabs E/S Tabletas para aliviar los gases, extra fuerte 30 ct $4.49 Q9 Gripe Water Colic Agua De Anis Carminativo Para El Cólico Bbliss Gripe Wtr 4 z $8.49 L1 Laxative Tabs (Bisacodyl) Bisacodilo en tabletas laxantes Dulcolax 25 ct $4.49 L2 Stool Softener Ablandador de heces 100 ct $9.99 L4 Senna Laxative Tabs Laxante vegetal natural Senokot 50 ct $7.99 L6 Glycerin Suppositories Adult Supositorios de glicerina 25 ct $3.49 L7 Fiber Capsules Cápsulas de fibra Metamucil 160 ct $10.99 L11 Colon cleanser Limpiador de colon FDC 120 ct $7.99 L13 Enema Single Enema (Una Unidad) 1 ct $1.49 A13 Antacid Chewable Tabs Antiacido/Anti-gas en tabletas masticables 60 ct $4.99 A14 Heartburn Relief Tabs Alivio de acidez estomacal Pepcid Acid 30 ct $6.99 A15 Motion Sickness Tabs Compromidos Dramamina Dramamine 12 ct $3.99 Adult Incontinence** / Incontinencia** **These items are only available to members enrolled in Simply Care (HMO SNP) and Simply Comfort (HMO SNP) **Estos productos estan disponibles solo para aquellos afiliados inscritos en Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP) X74 Bladder Control Pads Moderate Almohadillas para incontinencia X75 X76 X77 Womens Small/Medium Underwear Xtra Men Large/Extra large Underwear Max Men Small/Medium Underwear Max Calzones absorbentes pequeños/ medianos para mujeres Calzones absorbentes grandes/extragrande para hombres Calzones absorbentes pequeños/medianos para hombres Poise Pads Extra Absorbency 20 ct $ ct $ ct $ ct $ H5471_SHPM01K2356 ACCEPTED

8 / TTY 711 Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m. lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m.