2017 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2017 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC)

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1 b 2017 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2017 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) / TTY 711 Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m. lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. Plan Name / Nombre del plan County / Condado OTC Simply Complete (HMO SNP) Miami-Dade $51 Monthly / al mes Simply More (HMO) Miami-Dade $35 Monthly / al mes Simply Level (HMO SNP) Miami-Dade $35 Monthly / al mes Simply Care (HMO SNP) Miami-Dade $46 Monthly / al mes Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $41 Monthly / al mes Simply Complete (HMO SNP) Broward $25 Monthly / al mes Simply More (HMO) Broward $25 Monthly / al mes Simply Level (HMO SNP) Broward $15 Monthly / al mes Simply Care (HMO SNP) Broward $20 Monthly / al mes Simply Comfort (HMO SNP) Broward $42 Monthly / al mes Simply Complete (HMO SNP) Orange/Osceola/Seminole $30 Monthly / al mes Simply More (HMO) Orange/Osceola/Seminole $15 Monthly / al mes Simply Level (HMO SNP) Orange/Osceola/Seminole $15 Monthly / al mes Simply Complete (HMO SNP) Polk $40 Monthly / al mes Simply More (HMO) Polk $20 Monthly / al mes Simply Level (HMO SNP) Polk $20 Monthly / al mes Simply Complete (HMO SNP) Hillsborough/Pinellas $30 Monthly / al mes Simply More (HMO) Hillsborough/Pinellas $15 Monthly / al mes Simply Level (HMO SNP) Hillsborough/Pinellas $15 Monthly / al mes Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. We do not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability in our health programs and activities. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call / TTY:711. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al / TTY:711. ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele / TTY:711. Y0114_17_28788_U Accepted

2 ORDER BY MAIL: 1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID number in the space at the top of the form. Your shipping address must be the same as the address in your member record. We cannot fill your order if your address is not the same. 2. Check ( ) items you want on the order form that add up to your benefit amount or less. 3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage stamp on the envelope and send it to: OTC Health Solutions, 9675 NW 117th Avenue, Suite 202 Miami, FL ORDER BY PHONE: To place your order by phone, call , TTY 711, from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern, Monday through Friday. ORDER BY FAX: Fax the completed order form to at any time. PICK UP AT ANY OF THE NAVARRO DISCOUNT PHARMACY & SELECT MIAMI-DADE CVS/pharmacy y más STORES Eligible Items: Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or used for treatment of a condition which is addressed by a medicine, ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items will not be covered. *Dual-Purpose items: Prior to order/purchase (1) the member must have appropriate conversations with the member s Primary Care Physician, and (2) the member s Primary Care Physician orally recommends the OTC item for a specific diagnosable condition. Other items on this order form are classified as eligible. These eligible items may be ordered/purchased by the member without further action. Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please allow 2-3 weeks for delivery. This product list is subject to change. This benefit is only available if your plan offers the OTC service as a benefit. Please review your Evidence of Coverage document for more information. PEDIDO POR CORREO: 1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su número de afiliado en el espacio indicado. Su dirección debe coincidir con la dirección que tenemos en su archivo de afiliado. No se completaran aquellas solicitudes en que no coincidan las direcciones. 2. Marque ( ) los artículos que desee y sumen hasta la cantidad establecida de su beneficio o menos. 3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla de Primera Clase y envíenosla a: OTC Health Solutions, 9675 NW 117th Avenue, Suite 202 Miami, FL PEDIDO POR TELEFONO: Para realizar su pedido por teléfono, llame al , TTY 711 de 8 am a 8 pm, hora del este, de lunes a viernes. PEDIDO POR FAX: Envíe por fax el formulario completado a en cualquier momento. RECOGER EN CUALQUIER FARMACIA NAVARRO Y CIERTAS FARMACIAS CVS/pharmacy y más EN MIAMI DADE Artículos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, una medicina, o una pomada, o un aerosol, o se usa para tratar una enfermedad que se trata con un medicamento, una pomada o un aerosol que tienen ingredientes medicinales activos. Los suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de deportes) también son elegibles. Los productos que no son elegibles no estarán cubiertos. *Productos de Doble Propósito: Antes de hacer el pedido/ compra (1) el afiliado debe tener las conversaciones apropiadas con su Médico de cabecera, y (2) su Médico de cabecera debe recomendar verbalmente el producto OTC para una condición diagnosticable específica. Otros productos en este formulario están clasificados como elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin ninguna otra acción adicional. Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 2-3 semanas para la entrega. Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este beneficio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

3 Name: (Nombre): Address: (Dirección): Member Id: (Numero De Membresia): 2017 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2017 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Vitamins and Minerals Dual Purpose Items* / Vitaminas y Minerales Producto de doble propósito* *Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item. *Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito. V2 Vitamin C 500mg Vitamina C 500 mg 100 ct $6.99 V3 Calcium Carbonate + D Carbonato de calcio 600 mg + D 60 ct $4.49 V5 Coenzyme Q-10 50mg Coenzima Q-10 50mg 30 ct $5.49 V6 Adult Daily Spectravite Multivitamin Multivitaminas Diarias de adultos Centrum 130 ct $6.99 V7 Adult Senior Spectravite Vitaminas completas para Multivitamin personas mayores Centrum Silver 125 ct $9.99 V10 Glucosamin/Chondroitin Glucosamina/Condroitina Osteo Bi-Flex 80 ct $13.99 V16 Vitamin E 400 IU Soft Gel Vitamina E 400 mg IU Capsulas de gelatina 100 ct $11.99 V17 Folic Acid 800mcg Tablet Ácido fólico 800 mg 100 ct $3.49 V18 Iron Supplement 65mg Suplemento de hierro 65mg 90 ct $5.49 V19 Fish Oil Omega mg Aceite de pescado Omega mg Puritan 120 ct $8.99 V26 Vitamin D 400 IU Vitamina D 400 mg IU 100 ct $2.99 V32 Vitamin D 1000 IU Vitamina D 1000 mg IU 100 ct $3.49 V35 Magnesium 500mg Magnesio 500 mg 100 ct $4.49 V36 Zinc Gluconate 50mg Gluconato de zinc 50 mg 100 ct $4.49 V41 Chewable Multivitamins Vitaminas masticables Flinstones Complete 60 ct $6.99 V45 Probiotic Adult Probiotico Para Adultos 15 ct $13.49 V46 Adult Daily Multi Vitamin Gummy Vitaminas De Goma Para Adulto 50 ct $7.99 V47 Prenatal + Minerals Vitaminas prenatales y minerales 100 ct $9.99 V48 Biotin 10000Mc Soft Gel Biotina mcg capsulas de gelatina 60 ct $12.49 V49 Melatonin Gummy 5mg Melatonina Gomitas 5 mg 60 ct $9.49 V51 Turmeric Cúrcuma 400 mg 100 ct $10.49 V52 Probiotic Acd W/Pectin Probiotico con pectina Enzymatic Therapy Probiotic Pearls 30 ct $10.99 Acidophilus V54 Calcium Supplement Gummy Suplemento de calcio en gomitas 50 ct $9.99 V56 Vitamin A 8,000 IU Nat Vitamina A 8,000 IU 100 ct $4.99 V57 Vitamin B12 500mcg Vitamina B mg 100 ct $ Y0114_17_28788_U Accepted Phone: (Telefono):

4 ( ) Product Producto F1 Bandage Self Adherant 4" x 1.8yds Vendas auto-adherentes Futuro Elastic Bandages 1 ct $3.99 F2 Muscle Rub Crema muscular Bengay 3 oz $5.99 F3 Bandage Antbtc Hd Fab One Size Vendaje De Tejido Antibacterial 20 ct $3.49 F4 Calamine Lotion Plus Loción de calamina Caladryl 6 oz $4.99 F5 Hydrocortisone Crm 1% Hidrocortisona en crema al 1% Cortizone 1 oz $4.99 F7 Triple Antibiotic Ointment Pomada triple antibiótica Neosporin.5 oz $4.49 F9 Bandage Clear Plastic Asstorted Sizes Vendas transparentes tamaños surtidos 45 ct $3.99 F11 Anti Itch Cream Crema contra la picazón Extra Strength Benadryl 1 oz $4.99 F12 Bandage Sheer One Size Vendajes un solo tamaño 40 ct $2.49 F21 Iodine Yodo 1 oz $2.49 F22 First Aid Antiseptic Merthiolate Mertiolato antiseptico 2 oz $3.99 F25 Lice Treatment Tratamiento contra los piojos RID Lice Killing Shampoo 8 oz $15.99 F26 Ringworm Treatment Tratamiento de la tiña Lotrimin.5 oz $7.99 F29 Anti Itch Gel Gel contra la picazón Benadryl 4 oz $4.99 F34 Hot/Cold Multi Compress Compresa frio y caliente 1 ct $9.99 F36 Reusable Ice Pack Paquete de hielo reutilizables 1 ct $4.99 F61 Bacitracin Bacitracina 1 oz $5.99 F62 First Aid Tape Cinta para primeros auxilios 1 ct $1.99 F65 Gauze Pad 2X2 Gaza Estéril 2X2 25 ct $3.49 F66 Bandage Liquid Vendaje Líquido Skin Shield.3 oz $4.99 F68 Petroleum Jelly Jalea de petróleo Vaseline 2.5 oz $3.99 M45 Alcohol Prep Pads Almohadillas de alcohol BD 100 ct $3.99 M53 Gauze Roll 2" X 2 yds Gasa 1 ct $1.99 M57 Gloves Nitrile Large Guantes de nitrilo grandes 50 ct $7.49 Código First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios Adult Incontinence / Incontinencia X74 Pads-Bladder Control Moderate Almohadillas para incontinencia Poise 20 ct $5.99 X75 Underwear Women S/M Calzones absorbentes pequeños/medianos para mujeres Depends 20 ct $13.99 X76 Underwear Men LG Calzones absorbentes grande para hombre Depends 18 ct $13.99 X77 Underwear Men S/M Calzones absorbentes pequeños/medianos para hombres Depends 18 ct $13.99 X78 Underwear Women LG Calzones absorbentes grandes para mujer Depends 18 ct $13.99 Y0114_17_28788_U Accepted - 2 -

5 Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir Compare to Comparado a Count Price Precio H2 Hemorrhoidal Suppositories Supositorios Hemorroidales Preparation H 12 ct $4.99 H3 Hemorroidal Ointment Ungüento para hemorroides Preparation H 2 oz $7.49 M6 Sleep Aid Somnífero Tylenol Simply Sleep 24 ct $3.99 M7 Baby Teething Gel Gel para la denticion de bebe Baby Orajel.33 oz $3.99 Azo Standard M46 Urinary Relief Max Strength Alivio Urinario fuerza maxima Maximum Strength 12 ct $4.99 Cantidad P1 Ibuprofen Tabs 200mg Ibuprofeno 200 mg Advil 50 ct $4.49 P2 Aspirin 325mg Aspirina 325 mg Bayer 100 ct $2.49 P3 Low Dose Enteric Aspirin 81mg Aspirina enterica y recubierta de 81mg Ecotrin 32 ct $2.49 P4 Low Dose Enteric Aspirin 81mg Aspirina enterica y recubierta de 81mg Ecotrin 120 ct $5.49 P6 Acetaminophen Acetaminofeno 500mg en tabletas Tylenol 100 ct $ mg Tablets Aspirin Chewable 81mg Orange Aspirina P8 masticable 81mg Bayer Chewable Aspirin con sabor a naranja 36 ct $2.49 P9 Headache Pain Relief Alivio para dolor de cabeza Excedrin Extra Strength 24 ct $1.99 Children's P11 Child Non Aspirin Chew 80mg Acetaminofeno de niños masticable 80mg Tylenol Meltaways 30 ct $3.99 P12 Child Ibuprofen Suspension Berry Ibuprofeno en suspension para niños Children's Motrin 4 oz $6.49 P13 Child Non Aspirin Suspension Tylenol Oral Cherry Acetaminofeno en suspension para niños Suspension 4 oz $4.49 P14 Hot/Cold Patch Parches calientes y frios Icy Hot Medicated Patch 5 ct $6.99 P17 Headache Pain Relief Alivio de dolor de cabeza Excedrin Extra Strength 100 ct $7.49 P19 Naproxen 220mg Naproxen 220mg Aleve 24 ct $3.99 P44 Therapeutic Blue Gel Gel terapéutico azul Therapeutic Mineral Ice 8 oz $7.49 P45 Pain Acetaminophen Reliever PM Acetaminofeno nocturno PM Extra Strength Tylenol PM 24 ct $3.99 P50 Menstrual Pain Relief Max Alivio de dolor menstrual Midol 24 ct $4.99 Eye and Ear Care / Ciudado de la Vista y Oido E1 Dry Eye Relief Alivio para ojos resecos Visine Tears.5 oz $4.49 E2 Eye Drops Redness Relief Gotas para el alivio de ojos rojos Visine Original.5 oz $3.49 E4 Eye Itch Relief Gota Para El Picor De Los Ojos Zaditor.17 oz $10.99 E10 Contact Lens Case Estuche para lentes de contacto 2 ct $2.99 X16 Ear Wax Removal Gotas para la cera en los oídos Murine Kit $ Y0114_17_28788_U Accepted

6 Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia C1 Nasal Spray Regular Aerosol nasal regular Afrin Sinus 1 oz $5.49 C2 Allergy Relief Tablets Tabletas para el alivio de alergia Benadryl Allergy Ultratab 24 ct $3.99 C3 Cold Flu & Sore Throat Max Medicina Para La Gripe Y Dolor De Garganta Mucinex Fast-Max 6 oz $9.99 C7 Medicated Chest Rub Fricción medicinal para el pecho Vicks VapoRub 3.5 oz $5.99 C8 Thermometer Digital Termómetro digital 1 ct $4.99 C10 Loratidine 10mg Loratidina 10 mg Claritin 10 ct $7.99 C11 Sore Throat Lozenges Pastillas para la irritación de la garganta Cepacol 18 ct $3.99 C12 Tussin CF Tussin CF Robitussin CF 4 oz $4.99 C13 Tussin DM Medicina para la tos Tussin DM Robitussin DM Max 4 oz $4.99 C16 Nasal Decongestant Pseudo Free Tabletas descongestionantes nasales seudo libre Sudafed PE 18 ct $4.49 C19 Chest Congestion Relief 400mg Descongestionante del pecho 400 mg 60 ct $9.49 C20 Child Allergy Elixir Pseudo Free Alivio de alergia en liquido para niños Children's Benadryl 4 oz $4.99 C24 Daytime Cold/Flu Pseudo Free Softgels Capsulas de gel para la gripe de dia Vicks DayQuil 16 ct $4.49 C52 Nasal Spray Saline Aeresol nasal de agua salina Ocean 1.5 oz $3.49 C53 Allergy Cetirizine 10mg Tabs Cetirizina 10 mg tabletas para alergia Zyrtec Tablets 14 ct $9.99 C54 Nighttime Cold & Flu Medicina para el resfriado y la gripe nocturna Vicks NyQuil 16 ct $4.49 C55 Child Allergy Diphenhydramine Difrenhidramina de Alergia Para Niños Children's Benadryl 18 ct $4.49 C56 Sinus Acetamenophen Acetaminofen Sinusal Tylenol Sinus 24 ct $4.99 C57 Sore Throat Spray Spray para dolor de garganta Chloraseptic 6 oz $4.49 C60 Cough Cold (HBP) Antihistamínico Para Resfriado Coricidin 16 ct $5.99 Nicotine Replacement Therapy / Terapia De Reemplazo De Nicotina M60 Nicotine Gum 4mg Goma masticable de nicotina 4mg Nicorette 20 ct $10.99 M61 Nicotine Gum 4mg Sugar Free Goma masticable de nicotina 4mg sin azucar Nicorette 20 ct $10.99 M62 Nicotine Gum 2mg Goma masticable de nicotina 2mg Nicorette 20 ct $10.99 M63 Nicotine Gum 2mg Sugar Free Goma masticable de nicotina 2mg sin azucar Nicorette 20 ct $10.99 M64 Nicotine Mint 4mg Lozenges Menta de nicotina 4mg Nicorette 20 ct $10.99 M65 Nicotine Mint 2mg Lozenges Menta de nicotina 2mg Nicorette 20 ct $10.99 M66 Nicotine Transdermal 21mg Patch Parche de nicotina transdérmica 7 ct $19.99 Y0114_17_28788_U Accepted - 4 -

7 Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes A1 Effervescent Pain Relief Analgésico efervescente Alka-Seltzer 36 ct $4.49 A2 Dairy Relief Chewable Alivio De Lácteos Acción Rápida Masticable Lactaid Fast Act 60 ct $12.49 A4 Antacid Calcium E/S Tab Mixed Fruit Antiácido de calcio extra fuerte en tabletas Tums E-X 96 ct $3.99 A7 Ranitidine 75mg Ranitidina 75mg Zantac ct $7.99 A8 Heart Burn Relief Tablets Tabletas antiácidas Gaviscon 100 ct $6.49 A13 Antacid Calcium E/S Smooth Mixed Fruit Antiacidos con calcio sabor a mezclas de frutas extra fuerte TUMS Smoothies E-X 60 ct $3.99 A14 Acid Controller Tabs Alivio de acidez estomacal Pepcid AC 30 ct $6.99 A15 Motion Sickness Tablets Compromidos Dramamina Dramamine Original Formula 12 ct $3.99 L1 Bisacodyl Laxative Tabs Bisacodilo en tabletas laxantes Dulcolax 25 ct $4.49 L2 Stool Softner Ablandador de heces Colace 100 ct $9.99 L4 Laxative Natural Vegetable Laxante vegetal natural Senokot 50 ct $7.99 L6 Glycerin Suppository Adult Supositorios de glicerina Fleet 25 ct $3.49 L7 Fiber Capsules Cápsulas de fibra Metamucil 160 ct $10.99 P20 Glucose Chewable Tab Orange Tabletas de Glucosa masticables 10 ct $1.99 Q1 Anti Diarreheal Caplets Tabletas antidiarreicas Imodium 12 ct $5.49 Q3 Pink Bismuth Chewable Tabs Bismuto rosado (subsalicilato de bismuto) en tabletas masticables Pepto-Bismol 30 ct $3.99 Q4 Gas Relief E/S Soft Gel Tabletas para aliviar los gases, extra fuerte Extra Strength Gas-X 30 ct $4.49 Q8 Gas Relief Infant Alivio de gases para bebes MYLICON Gas Relief.5 oz $6.49 Miscellaneous / Misceláneo M23 Hand Sanitizer Desinfectante De Manos 2 oz $1.49 M43 Tweezers Pinza De Cejas 1 ct $1.99 M44 Deluxe Nail Clippers Cortauñas 1 ct $2.49 M49 Tablet Cutter Cortador de tabletas Each $6.49 M51 7 Day Pill Box Pastillero de 7 dias Each $2.49 M75 Mosquito Repellant w/30% Deet Repelentes de mosquitos con 30% de dietiltoluamida 6 oz $6.49 M90 Sugar Substitute Sustituto de azucar 100 ct $3.99 X71 Blood Pressure Monitor Semi Auto 8.7" x 16.5" Monitor de presión arterial semi auto 8.7" x 16.5" Each $24.99 X72 Blood Pressure Monitor Manual 8.7" x 12.6" Monitor de presión arterial 8.7" x 12.6" Each $17.99 X81 Maxi Reg Toallas sanitarias regular Always Maxi 24 ct $ Y0114_17_28788_U Accepted

8 Dental Care / Ciudado Dental M2 Toothbrush Cepillo dental Each $0.99 M3 Lip Balm Original SPF 15 Balsamo Para Labios.15 oz $1.99 M4 Sens Tooth Paste Wht Pasta Dental Blanqueadora Sensodyne 4 oz $4.99 M35 Dental Floss Waxed Hilo Dental Encerado Johnson & Johnson 100 yd $2.49 M52 Oral Pain Relief alivio del dolor oral Anbesol.33 oz $5.99 M70 Night Time Mouth Guard Protector de boca nocturna The Doctor's Night Guard 2 ct $24.99 X2 Denture Clnser Tab Anti Bacteria Mint Tabletas para la limpieza de dentaduras con sabor a menta Polident 84 ct $5.49 X5 Denture Cleanser Tab Anti Bacteria Tabletas para la limpieza de dentaduras Efferdent 40 ct $2.99 X6 Denture Adhesive Regular Pegamento para prótesis dentales regular Poligrip 2.4 oz $4.49 Foot Care / Cuidado de los pies F35 Corn & Callous Remover Kit Eliminador medicinal de callos Dr. Scholl's.5 oz $3.99 M39 Insoles Air Foam Plantillas De Aire De Espuma Dr. Scholl's 1 pr $2.49 O1 Clotrimazole Crm Clotrimazol en crema Lotrimin AF 1 oz $9.99 O2 Tolnaftate Athelete's Foot Crm Crema para el pie de atleta tolnaftato Tinactin Antifungal Cream 1 oz $6.99 O3 Wart Removal Eliminacion de verrugas Compound W.5 oz $7.99 ( ) Product Producto F10 Diaper Rash Ointment Ungüento para erupciones en la piel Desitin 2 oz $3.99 F64 Acne Treatment 10% Tratamiento de acne 10% Clearasil Daily Clear 1 oz $4.99 M1 Sunblock SPF 45 Protector solar SPF 45 3 oz $6.99 M9 Cotton Swab Hisopos De Algodon 375 ct $2.49 M11 Baby Powder Talco 4 oz $1.99 M20 Unscented Wipe Toallas humedas sin fragancia 20 ct $1.49 M29 Condoms Ultra Sensitive Condones ultrasensibles LifeStyles 14 ct $14.99 M30 Miconazole 7 Day Vaginal Cream Miconazol en crema vaginal de 7 dias Monistat 7 ct $7.99 M48 Oil Of Beauty Locion hidratante con proteccion solar Olay 6 oz $6.99 Código Personal Care / Cuidado personal Y0114_17_28788_U Accepted - 6 -